Tumori benigne ale aparatului genital

feminin
 Tumori benigne ale vulvei si vaginului
Papiloamele ( condiloamele acuminate):
• sunt vegetatii ale vulvei aparute datorita unei infectii
locale insotita de o leucoree abundenta;
• sunt foarte bine vascularizate la nivelul pediculului;
• histologic reprezinta proliferarea stratului epitelial
Malpighi;
• pot ajunge la dimensiuni gigante cand obstrueaza
introitul vaginal;
• clinic sunt tumori dureroase, brazdate de santuri
profunde care secreta o serozitate fetida;
• tratamentul consta in badijonare cu solutie de podofilina
sau cauterizate sau ablatie chirurgicala ( in cazul
tumorilor mari).
Chistul glandei Bartholin: este o tumora chistica
benigna care se dezvolta lent in cativa ani, prin
obstruarea canalului de drenaj al secretiilor glandei ;
tratamentul consta in extirparea chirurgicala a glandei.
Chistul canalului Nuck: este similar hidrocelului la
barbat, localizandu-se in treimea superioara a labiilor si
se trateaza prin extirpare chirurgicala.
Chistul Gartner: se formeaza prin expansiunea unui
chist al canalului Wolf spre labia mare, avand structura
unui chist obisnuit.
Polipul meatului uretral: apare spontan sau dupa o
inflamatie localizata la nivelul uretrei, putand fi glandular,
mucos, fibros sau vascular. Determina tulburari de
mictiune, dureri si mici hemoragii iar tratamentul consta
in cauterizare sau extirpare chirurgicala.
 Chistul vaginal: se localizeaza pe peretele anterior al
vaginului, lateral de linia mediana si apare ca o tumora
chistica sesila cu un diverticul ce se intinde spre baza
ligamentului larg.
• Se dezvolta din resturile canalului Muller sau mai
frecvent din canalul Wolf ( canalul Gartner).
• Contine un lichid vascos, filant.
• Tratamentul este chirurgical, extirparea trebuind sa se
faca cu mare prudenta.
Afectiunile precanceroase ale vaginului: sunt boala
Paget ( se prezinta ca o ulceratie cu fondul neregulat) si
boala Bowen.
 Tumori benigne ale uterului ( Fibromul uterin):
• Denumirea corecta ar fi de leiomiofibrom, intrucat
fibromul uterin este o tumora care afecteaza consecutiv
miometrul, tesutul conjunctiv si vasele sanguine.
• Originea fibromului uterin pare a fi celulele uterine tinere
si putin diferentiate, cu potential de maturare si
proliferare, pe seama carora se produce in cursul sarcinii
hiperplazia miometrului.
• Stimulul declansator al proliferarii para a fi
hiperestrogenia, efectele mitogene ale estrogenilor fiind
mediate prin producerea locala a unor factori de
crestere, in special factorul de crestere epidermal.
 Etiologie:nu se cunoaste; se vorbeste de factori
favorizanti:
• virsta
• hiperestrogenia(cresterea peste normal al nivelului
sanguin al estrogenilor);
• factorul genetic.
Anatomie patologica:
• Fibroamele uterine pot fi unice sau multiple, de marime
variabila, rotunde sau polilobate, de coloratie alba si
ferme iar la periferie exista o condensare de tesut
conjunctiv care realizeaza o pseudocapsula, si intre
capsula si tumora un strat de clivaj ce permite cu usurinta
enucleerea fibromului.
Clasificare in raport cu diferitele parti ale uterului:
• Fibroame de corp uterin, frecvente spre fundul uterin;
• Fibroame de istm uterin,cu tendinta de a se include in
ligamentul larg deplasand in jos si in afara pediculul uterin
si ureterul;
• Fibroame de col uterin, cu dezvoltare in portiunea
supravaginala a colului.
In raport cu diferitele straturi, tunici ale uterului:
• Fibrom subseros: se gasesc la suprafata uterului, poate
fi confundat la examenul vaginal cu tumorile ovariene,
poate sa se torsioneze si chiar sa se detaseze in cavitatea
abdominala. Poate fi:
• pediculat
• sesil ( baza de implantare larga).
• Fibrom interstitial: are dezvoltare in plin miometru,
produce compresiuni de vecinatate ( vezicale, uretrale sau
rectale), poate sa degenereze edematos, hialin sau
 poate necroza, mai ales daca sunt mari si apar tulburari
de irigatie.
• Fibrom submucos: proemina sub endometru, fiind cel
mai hemoragic si cel mai amenintat de infectie.
Endometrul supraiacent tumorii poate sa prezinte leziuni
distrofice sau chiar ulceratii. Poate fi:
• pediculat ( care se poate exterioriza prin traversarea
colului, ajungand in orificiul extern al colului- polip acusat
prin col)
• sesil ( baza de implantare larga).
Diagnostic pozitiv:
Semne subiective: femeile sunt de tip hiperestrogenic cu
pilozitate bine dezvoltata si glandele mamare bine
dezvoltate; troficitatea este buna; sterilitatea este
frecventa; polakiuriei aparuta prin compresiunea
fibromului asupra vezicii urinare.
 Semne functionale:
• Singerare menstuala anormala:
• hipermenore(pierdere mare de singe la menstruatie)
• polimenoree(menstruatii dese)ambele ducind in timp la
instalarea ANEMIEI
• Durere la menstuatie(dismenoree) sau in afara ei,
intesitate uneori mare,persistenta in timp
• Perceperea unei formatiuni tumorale,prin palpare
abdominala sau tuseu vaginal
• Leucoree-scurgere prin vagin,filanta,translucida sau
murdara
• Tulburare a organelor de vecinatate prin fenomene de
compresiune (atunci cind fibromul este mare)
• Vezica-retentie acuta sau cronica de urina
• tub digestiv-constipatie
• Ureter-ureterohidronefroza.
Semne obiective:
• La inspectie, la femeile slabe se poate observa o
bombare a regiunii suprapubiene;
• La palpare se constata o tumora de marime variabila,
situata median sau lateral, de forma rotunda sau ovalara,
uneori perfect regulata, de consistenta ferma;
• Examenul cu valve poate vizualiza un fibrom intravaginal
sau acusat prin col, sau un polip;
• Tuseul vaginal combinat cu palparea abdominala
argumenteaza apartenenta formatiunii tumorale la uter,
neexistand sant de separare intre aceasta si uter, iar
organele genitale externe sunt suple, turgescente,
suculente, tradand o impregnare estrogenica buna.
 Explorari:
• RIS-reactie imunologica de sarcina pentru diagnostic
diferential cu sarcina
• ecografia pelvina-exclude sarcina si evidentiaza uter
marit cu noduli bine delimitati ecogenitate asemanatoare
uterului.
• histeroscopia-metoda de vizualizare a cavitatii uterine cu
ajutorul unui instrument optic(histeroscop)
• chiuretaj uterin-hemostatic dar si explorator(biopsie)
pentru a exclude asocierea posibila cu un cancer de
endometru.
• colposcopia-metoda de studiu a colului uterin cu ajutorul
unui aparat optic care mareste imaginea,facandu-l mai
bine vizibil.
 Complicatii:
• Hemoragice
• Mecanice:
1.Fenomene de compresiune:
- uretrala, putand compromite rinichiul respectiv;
- vezicala( polachiurie, tenesme vezicale);
- rectala ( tenesme rectale);
- pe venele iliace, antrenand riscul bolii tromboembolice;
- nervoasa, determinand veritabile nevralgii sciatice
2.Fenomene de torsiune:
- torsiune acuta, cu simptomatologia unui abdomen acut
chirurgical, necesitand interventie chirurgicala de
urgenta;
- torsiune subacuta, manifestata prin crize dureroase
intermitente.
• Infectioase : infectiile utero-anexiale sunt favorizate de
tumorile submucoase cetind a fi avortate si mentin o
leucoree trenenta sicolul deschis favorizand aparitia
endometritelor, salpingitelor, ovaritelor si
metroanexitelor.
• Modificari de structura ale fibromului:
• Necrobioza aseptica: se manifestaprin triada
simptomatica: febra, dureri locale paroxistice si
modificari locale ale fibromului, care devine foarte
dureros, ramolit, dar cu mobilitate conservata.
• Necrobioza septica: reprezinta sfacelarea unui polip
acusat prin col;
• Degenerescenta teleangiectatica, calcara, chistica,
edematoasa.
 Tratament:
• interventie chirurgicala cind este mare sau pacienta
singera abundent
Se practica:
• histerectomia totala(ablatia uterulului in totalitate);
• histerectomia subtotala(ablatia corpului uterin,colul
raminind pe loc)
• miomectomie(ablatia numai a nodulului fibromatos,uterul
se conserva).
• embolizare arteriala-tehnica moderna care consta in
cateterizarea sub ecran radiologic(abord femural)a
arterei care iriga nodulul fibromatos; se introduce in
artera mici bilute care obstuiaza vasul;rezulta o necroza
aseptica a nodulului cu micsorare sau disparitie.
Tratament medicamentos:
-antialgice(cind simptomul este durerea)
-antiinflamatorii
-antianemice
-hormonal -progestative
-antidonadotrofine
Aplicarea uneia din aceste metode depinde de:
-virsta pacientei
-marimea fibromului
-rasunetul asupra pacientei.
 Tumora benigna de ovar
Clasificare:
A.dupa aspectul macroscopic:
• chistica
• solida
• mixta
B.dupa aspectul microscopic:
• benigna
• maligna
• de granita (intre maligna si benigna)
C.dupa secretia hormonala:
• hormonosecretanta(secreta hormoni ovarieni)
• inactiva hormonal
 Simptomatologia clinica:
• Durerea – apare in cazul tumorilor voluminoase si se manifesta
ca o senzatie de plenitudine, de greutate si se datoreaza
compresiunii nervoase, tractiunii pe pediculi sau inflamatiilor
pelviene concomitente.
• Tulburari menstruale – pot apare sub forma de amenoree,
pubertate precoce, menstre in menopauza, hipermenoree.
• Semnele de compresiune – sunt caracteristice tumorilor
inclavate in pelvis, putand apare diverse tulburari in raport cu
organele comprimate ( urinare, digestive, nervoase, circulatorii)
• Ascita – este foarte rara in cazul tumorilor benigne.
• Faciesul ovarian – este exceptional in tumorile benigne, el
putand apare in cazul tumorilor mari cu ascita, consecutiv cu
aparitia unui sindrom casectic cu edem, astenie si geromorfism.
• el putand apare in cazul tumorilor mari cu ascita,
consecutiv cu aparitia unui sindrom casectic cu edem,
astenie si geromorfism.
Semne clinice:
• palpare abdominala
- tumora in portiunea inferioara a abdomenului
- consistenta chistica
- regulata
- mobila
• tuseu vaginal
- col si corp uterin normal;
- latero-uterin formatiune: bine delimitata,
regulata,mobila,rotunda,consistenta chistica;
 Paraclinic:
a) histerometria
• măsoară lungimea cavitatii uterine
b) chiuretaj uterin fracţionat- în scop hemostatic şi biopsic
avantaje:
• măsurarea lungimii cavităţii uterine (histerometria);
• recoltarea fragmentelor de mucoasă endocervicală pentru a
exclude uncancer de endocol;
• recoltarea fragmentelor endometriale din cavitatea uterină
pentru excludereaunui cancer de endometru (fibroamele se
pot asocia cancer endometrial).25
c) ecografia
• diferenţiază fibroamele uterine de tumorile ovariene
• fibroamele - tumori bine delimitate, heterogene cu multiple
ecouri
• chistele seroase – sunt transonice, bine delimitate, fără
ecouri şi cu semn de„amplificare posterioară” prezentă
d) radiografia abdominală pe gol– evidenţează eventuale
formaţiuni calcareale fibroamelor complicate;
e) urografia şi irigografia
• pentru fibroamele mari ce comprimă organele învecinate
f) urocultura
• infecţie urinară prin compresiune;
g) laparoscopie
• în scop diagnostic – pentru diagnosticul diferenţial cu
tumorile ovariene
• în scop terapeutic (histerectomie pe cale celioscopică)
h) frotiuri citovaginale – (PAP) şi colposcopia – obligatorii în
cazul fibroamelor asociate cu leziunile colului uterin.
 Diagnostic diferential:
• sarcina (în special la femeile cu viaţă sexuală activă);
• tumorile ovariene (pentru fibroamele subseroase
pediculate);
• boala inflamatorie pelvină (anexitele macrolezionale);
• tumori vezicale, rectosigmoidiene, rinichi ectopic pelvin
Forme clinice:
• fibroame pelviene:
-localizate în pelvis (fibrom al ligamentului larg) -
compresie ureterală;
-inclavate în Douglas - fixe.
• fibroame abdominale - uneori voluminoase (diagnostic
diferential cu sarcina;chistele de ovar voluminoase);
• fibroamele subseroase pediculate - diagnostic diferential
cu tumorileovariene;
• fibroamele submucoase - se pot exterioriza prin col în
vagin şi care se însoţesc de sângerare rebelă la
tratament;
• fibroame istmice - compresie ureterală
Tratament
• 1. Medical:
a) oprirea sângerării
• hemostatice:fitomenadion, adrenostazin, calciu;
• uterotonice: ergomet;
• chiuretaj uterin fracţionat hemostatic urmat de folosirea
progestativelor desinteză 3-6 luni
b) oprirea evoluţiei (creşterii)
• tratament progestativ (antiestrogenic şi
antigonadotrope) tip:
- medroxiprogesteron acetat tb 10mg 2tb/zi din ziua a
15-a pana in ziua 25 a ciclului menstrual
- linestrenol tb 5mg 2cmp/zi, duphaston tb 10mg 2tb/zi
• analogi GnRH -induc o stare de hipoestrogenism
asemanator nivelului din menopauza
- reduc dimensiunile fibroamelor după 8-12 saptamani de
la debutul administrarii
- reacţii adverse: valuri de căldura bufeuri, demineralizare
osoasa,stari depresive, uscăciuni ale mucoasei vaginale
- preparate comerciale: Goserelina (Zoladex) 3,6mg
implantsubcutanat administrat din 4 in 4 saptamani;
Leuprolerina (Enantone) LP;Triptorelina (Decapeptyl)
3,75 administrare intramusculara.
 Chirurgical:
a) indicaţii
• forme complicate cu hemoragii şi anemie secundară
rebele la tratament conservativ
• necrobioză + torsiune
• forme cu hiperplazie endometrială (adenomatoză
moderată, severă)
• forme voluminoase abdominale cu comprimarea
organelor vecine
• forme cu creştere rapidă (posibil risc de degerenescenţă
malignă)
b) Intervenţii conservatoare:
• miomectomia -ablaţia formelor interstiţiale fără
interesarea endometrului(pentru femeile tinere ce nu au
terminat planificarea familială (mai doresccopii)
• rezecţia histeroscopică a fibroamelor intracavitare şi a
polipilor mucoşi
• ablaţia prin torsionare a pediculilor acuşaţi în col cu baza
mică deimplantare, urmată de chiuretajul hemostatic al
bazei de implantarec)
Intervenţii radicale:
• Histerectomie subtotală la femeile sub 40 ani care nu
mai doresc copii: se efectuează în condiţiile unui col
„curat” din punct de vedere: clinic; citologic(ex. citologic
Babeş Papanicolaou); colposcopic. Femeile cu
histerectomie subtotală sunt dispensarizate şi urmărite
anual pentru prevenirea unui cancer de col pe bontul
restant
• Histerectomie totală cu anexectomie bilaterală pentru
riscul de cancer ovarian sau bont restant.
 Histerectomia se poate efectua pe cale:
• abdominală
• vaginală (la femei în vârstă cu prolaps genital total)
• laparoscopică
Chistul ovarian:
• Chistele funcţionale fac parte din tumorile ovariene şi apar
prin evoluţia anormală a unor foliculi sau corpi galbeni
(care suferă o transformare chistică).
Caracteristci:
• reprezintă 2/3 din formaţiunile chistice ovariene
• dimensiuni: nu depăşesc 5-8cm in diametru
• simptomatologie ştearsă – tulburări menstruale
• complicaţii posibile redutabile: torsiune / rupturǎ cu
hemoragie peritoneală
• diagnosticul diferenţial cu patologia organicǎ ovarianǎ evitǎ
laparotomiile inutile
Chistul folicular 
• apare prin lipsa ruperii foliculului matur (lipsa pontei ovulare)
• dimensiuni 5-6 cm
• pereţi subţiri, conţinut serocitrin
• lichidul folicular conţine estrogeni
• lipsa corpului galben duce la scăderea secreţiei de
progesteron
• endometrul prezintă diverse grade de hiperplazie
(hiperestrogenism relativ,netamponat de progesteron)
Clinic:
• forme asimptomatice – depistarea chistului este apanajul
ecografiilor (descoperit la o ecografie de rutina)
• forme cu tulburări menstruale – amenoree, retenţie
hidrică, mastodinie
• hiperestrogenism : menometroragii, tulburări
menstruale, retenţie hidrică,mastodinii
Evolutie:
• ruptură - rareori cu inundaţie peritoneală
• rezoluţie
Chistul corpului galben
• se formează dintr-un corp galben menstrual /
gestaţional (avort precocce)
• dimensiuni: 3-5cm;
• lichid intrachistic – brun ciocolatiu.
Clinic: sindrom Halban (secreţie prelungită de
estrogeni şi progesteron) tradus prin:
• hemoragie;
• durere abdominală;
• amenoree;
• eliminare de lambouri de mucoasă uterină.
Evolutie si complicatii:
• hemoragii intrachistice
• ruperea chistului cu hemoperitoneu (diagnostic diferenţial
cu sarcinaextrauterină ruptă).
Chisturile luteinice multiple (distrofii chistice reacţionale)
• apar prin stimulăre ovarienǎ cu gonadotrofine endogene /
exogene;
• se întâlnesc în:
- mola hidatformă, coriocarcinom (hCG);
- sarcină complicată cu eclampsie, diabet zaharat,
izoimunizări (rar);
- sindrom de hiperstimulare ovariană (stimularea ovulaţiei
cu clomifen,hMG, hCG).
Clinic:
• ovare mari, boselate;
• tabloul clinic este dominat de boala de fond (molă,
coricarcinom);
• jenă în etajul abdominal inferior;
• Hemoragia şi ruptura (complicaţii) se însoţesc de semne
ale abdomenului acut chirurgical.
• Dispar după evacuarea molei / coriocarcinomului sau
după chimioterapie.
 Tratament:
Medical
• estroprogestative - dispar, de obicei, după un tratament cu
contraceptive orale timp de 3 luni.
• progestative: medroxiprogesteron
• analogi GnRH (buserelinǎ)
Chirurgical - indicaţii
• complicaţii (ruptură sau torsiune)
• diametru > 8cm
• chist persistent după 3 luni de tratament
• femei în menopauză cu chist ovarian / ovare palpabile în
menopauză
Chistele organice
• sunt reprezentate majoritar de chistademon
• au o simptomatologie dominată de fenomenele de
compresiune sau decomplicaţiile lor (torsiune, eclatare).
• diagnosticate clinic şi paraclinic, asemănător celor
descrise mai sus,
• necesită în primul rând un bun diagnostic diferenţial cu
tumorile maligne(conform celor enunţate în capitolul
următor)
• sancţiune chirurgicală – preferabil laparoscopică:
chistectomie (rar ovarectomie / anexectomie, în special
la pacientele vârstnice).
Boala polichistica ovariana:
• Sindromul Stein-Leventhal este cea mai reprezentativă
(nuşi cea maifrecventă) entitate clinică.
• Clinic
• Amenoree / spaniomenoree – 4-5 menstruaţii pe an
• infertilitate, sterilitate anovulatorie
• ± obezitate
• hirsutism
• examen genital: ovare mari, dure.
Tratament
Inducerea ovulaţiei
• Informaţiile sunt expuse în capitolul corespunzător terapiei
infertilitǎţii.
Combaterea hirsutismului:
• cyproterone – Diane 35 – 6 luni cel puţin.
Scăderea gradului de hiperplazie endometrială:
• progestative – medroxiprogesteron acetat 2tb/zi în zilele
15–25 ale ciclului menstrual
Hiperandrogenie: dexametazonă5.
Hiperprolactinemie– agonişti ai dopaminei