Sunteți pe pagina 1din 51

ORBITELE

• cavităţi osoase situate de


o parte şi de alta a foselor
nazale;

• forma de piramidă cu
baza anterior;

• Septul orbitar:
– Delimitează marginea anterioara a
orbitei;
– Formează fata posterioara fibroasa a
pleoapelor;
ORBITELE

• conțin:

– globul ocular
– muşchii extraoculari
– grăsimea orbitară
– artera oftalmică
– venele orbitei
– vase limfatice
– nervii cranieni I-VI
Exoftalmia
• Exoftalmometria:
– masoara distanţa dintre marginea externă a orbitei şi vârful corneei (normal 12-20 mm);
– diferența între cei doi ochi > 2 mm = exoftalmie unilaterală

• Cauze:
– Inflamatorie (celulita)
– Vasculară (anevrisme, varice)
– tumorală
– Endocrină (Graves)
– Traumatică

• Clasificare
– acută/cronică
– permanentă/intermitentă
– dureroasă/nedureroasă
– uni/bilaterală
– axială/neaxială
– reductibilă/nereductibilă
– pulsatilă/nepulsatilă
Exoftalmia
• Dg dif cu “Pseudoexoftalmii”:
– ochi controlateral mic;
– asimetrie facială;
– glaucom congenital;
– miopia forte.

• Testele paraclinice completează diagnosticul:


– CT, RMN, ecografia orbitara
•  Tratamentul :
– Etiologic;
– Orbitotomie de decompresie in b.Graves
Infecţiile orbitei
• Interesează pereții sau conținutul orbitei;

• Celulita:

– preseptală:
• localizată în faţa septului orbitar:
– durere, edem, roşeaţă, ptoza;
• Rx: comprese calde, Ab.

– orbitară:
• infecţia ţesuturilor orbitare retroseptale;
• gravitate prin implicarea globului ocular, nervului optic, elementelor vasculare şi
nervoase;
• Etiologie endogena / exogena
• clinic:
– debut brusc, dureri violente, edem palpebral,
– chemozis, exoftalmie axială,
– diplopie, oftalmoplegie
• Urgenta terapeutica !
– depistarea şi tratarea cauzei
– antibiotice general, antiinflamatorii steroidiene, drenaj chirurgical
Oftalmopatia tiroidiană (Basedow-Graves)

– boală autoimună asociată disfuncţiei tiroidiene ce poate precede


hipertiroidismul !
– exoftalmia este cea mai frecventă manifestare clinică a bolii !
• F/B: 8/1;
• Este consecința hipertrofiei mușchilor extraoculari si infiltrației
țesutului orbitar;
Oftalmopatia tiroidiană (Basedow-Graves)
– Diagnostic clinic:

• lacrimare, fotofobie, chemozis, congestie, atingere corneana, creșterea Pio;

• retracţie palpebrală, exoftalmie bilaterala, axiala, nereductibila, nedureroasa,


neuropatie optică, miopatie restrictivă;

– Rx:
• Tratamentul de baza rezolva >70% dintre manifestările oculare !
• corticosteroizi oral, imunosupresoare;
• iradierea ţesutului orbitar, decompresie chirurgicală;
Inflamaţiile orbitei
• Pseudotumora inflamatorie orbitară:

– exoftalmie axială cu aspect tumoral şi


evoluţie relativ rapidă;
– Evoluție in pusee;

– Diagnostic paraclinic:
• CT / eco: mărirea densităţii ţesutului
orbitar;
• puncţia-biopsie orbitară: infiltrat
limfoplasmocitar;

– Rx:
• corticoterapie, radioterapie, ciclofosfamidă
PLEOAPELE
• Anatomie:

– Tegument;
– Muşchi:
• Orbicular (n.facial)
• ridicător al pleoapei superioare (n.III)
• tarsal superior şi inferior (filete simpatice)
– Tars (schelet de rezistenta)
– Conjunctiva:
• Contine glandele lacrimale accesorii
si celulele caliciforme;
Tulburări de poziţie şi formă
• Entropionul:

– răsucirea marginii libere a pleoapei inspre interior;


– forme etiopatogenice:
• Senil (involuţional)
• Spastic
• Cicatricial
• Congenital

– Complicații:
• Trichiazis;
• Ochi roșu, Ulceratii corneene;

– Tratament :
• chirurgical
Tulburări de poziţie şi formă
• Ectropionul:

– răsucirea marginii libere a pleoapei inspre exterior


– Forme etiopatogenice:
• senil
• paralitic
• Cicatricial
• Congenital

– Complicatii:
• Epiforă;
• Conjunctivite repetitive;
• Hipertrofia conjunctivei;
• Keratita lagoftamica;

– Tratament chirurgical
Tulburări de motilitate ale pleoapelor
Blefaroptoza
• căderea pleoapei superioare prin defecte structurale sau
inervaţionale ale muşchiului ridicător al pleoapei superioare;

• Clasificare:
– Congenitale:

• Cele mai frecvente;


• Uni/bilaterale:
• Induc poziție vicioasa a
capului si ambliopie;
Tulburări de motilitate ale pleoapelor
Blefaroptoza
– Dobândite:
• Neurogena;
– paralizie de III, sindrom Claude-Bernard Horner (ptoza-mioza-enoftalmie);
• Miogena:
– miastenie
• Senila:
– Prin hipofuncția aponevrozei mușchiului ridicător la pleoapei
• Traumatica:
– plăgi palpebrale.

– O ptoza de apariție acuta ridica suspiciunea unui anevrism


intracranian !!!
Tulburări de motilitate ale pleoapelor
• Evaluare clinica esențiala:

– mărimea ptozei
– caracterul uni/bilateral
– impactul asupra funcţiei vizuale
– cercetarea etiologiei

• Tratament:

– !!! Urgent la copil ptr. a evita ambliopia:

– Chirurgical:
• întărirea forţei ridicătorului pleoapei superioare;
• reinserarea aponevrozei ridicătorului
• Suspensia pleoapei la m. frontal;
Inflamaţiile pleoapelor
• Blefaritele şi meibomitele

• afecţiuni cronice , recidivante, ale


marginii libere a pleoapelor
• Etiologie stafilococica / dermatita
seboreica

• Clinic:
– Hiperemia marginii libere palpebrale ±
scuame / ulcerații;
– Prurit, senzație de disconfort;

• Tratament:
– toaleta marginii ciliare;
– Căldura locala;
– antibiotice conform antibiogramei;
Inflamaţiile pleoapelor
• Orjeletul
– inflamaţia supurativă stafilococică a
glandelor Zeiss şi Moll;

– Leziunea este proeminenta si se


insoteste de roșeața si durere;

– Evolutie bistadiala:
• Stadiu inflamator – trat.
comprese reci şi instilații cu
antibiotice / CS;
• stadiu supurativ – comprese
calde, incizie şi drenaj
Inflamaţiile pleoapelor
• Chalazionul
– Inflamaţia cronică granulomatoasă a
glandelor Meibomius favorizata de:
• Tulburări de refracție;
• Diabet; Rozacee;

– Clinic:
• nodul de consistenţă fermă în grosimea
tarsului cu reacție inflamatorie minima fara
deschidere la tegument sau conjunctiva;

– Tratament :
• excizia chirurgicala;
• Antiinflamatoare local;
• Injecții intralezionale cu CS;
Tumorile pleoapelor
• Tumori benigne
– Papilomul:
• formaţiune proeminentă, neregulată, sesilă
sau pedunculată, centrată de un ax vascular

– Keratoacantomul :
• tumoră proeminentă cu vârful ombilicat

– Nevul pigmentar:
• tumoră pigmentată, plată / proeminentă
Tumorile pleoapelor
• Tumori benigne
– Xantelasma :
• depozit de material lipidic în porţiunea
internă a pleoapelor

– Angiomul

• capilar – plajă roşu-închis, dispare la


presiune;

• cavernos – tumoră roşu-închis,


turgescentă şi moale;
Tumorile pleoapelor
• Tumori maligne
– 1. Carcinomul bazocelular:

• mai frecvent la nivelul pleoapei


inferioare şi unghiului intern;
• 90% din total;
• clasificare clinică
– Infiltrativ;
– Nodular;
– Vegetant;
• progresie lentă, metastaze rare;

– Tratament chirurgical – excizie


completă şi reconstrucţie
Tumorile pleoapelor
• Tumori maligne
– 2. Carcinomul spinocelular:

• mai frecvent la nivelul pleoapei superioare şi unghiului


extern
• agresiv, metastazează rapid;
• Diagnostic de precizie - anatomopatologic
• Tratament chirurgical – excizie completă şi
reconstrucţie palpebrala;

– 3. Melanomul malign cutanat

• extensie rapidă, potenţial metastazant ridicat


• Tratament conservator
– Radioterapie;
– Crioterapie;
– Iradierea fotodinamică;
• Tratament chirurgical – excizie completă şi reconstrucţie
Traumatismele pleoapelor

– Contuzii:
• Frecvente;
• Echimoza / hematom;
• Comprese reci / urmărire;

– Arsuri:
• Termice / chimice;
• In explozii – examen atent al GO !!!
– Tratament specific al leziunilor cutanate;
Traumatismele pleoapelor
– Plagile palpebrale:

• frecvente;
• De verificat obligatoriu:
– Integritatea globului ocular:
» teoretic orice plaga palpebrala este
insotita de atingere oculara !!!
– Integritatea canaliculilor lacrimali:

– Tratament chirurgical in urgenta in centru


specializat;
APARATUL LACRIMAL
1. Componenta secretorie:

– Glanda lacrimală principală


• porţiune orbitară şi porţiune
palpebrală
• Filmul lacrimal – 3 straturi
1. lipidic
2. apos
3. Mucos

2. Componenta excretorie
(căile lacrimale):
– punctele lacrimale
– Canaliculii lacrimali
– sacul lacrimal
– canalul lacrimo-nazal
Anomalii congenitale
Obstrucţia canalului lacrimo-nazal

• defect de perforare a părţii inferioare a canalului lacrimo-nazal


(persistenţa membranei Hasner);

• lăcrimare persistentă, frecvent unilaterală (epifora), infecții locale


repetate;

• Risc de dacriocistita acuta / cronica

– Tratament:
• toaleta locala;
• tratamentul infecției asociate;
• masajul sacului lacrimal;
• cateterismul căilor lacrimale;
Sindromul ochiului uscat
• ansamblu de simptome cauzat de secreție lacrimala insuficienta sau anormala
calitativ;

• 15% dintre persoanele peste 60 de ani:

• Etiologie variata:

– Modificări hormonale:
– Sarcina, menopauza;
– Boli generale (10%):
– Astm, diabet, boli autoimune (PAR, lupus, sindrom Gougerot-Sjögren);
– Factori oculari:
– Blefarite, meibomite, astigmatism, lentile de contact;
– Factori de mediu:
– alergeni, fumat, vânt, climatizare,
– Medicamente:
– antihistaminice, antibiotice, antidiareice;
– Chirurgia refractiva corneana;
Sindromul ochiului uscat
• Clinic:
– usturime, senzaţie de corp străin, durere la deschiderea
pleoapelor, lacrimare excesiva paradoxala;
– Secreţie filamentoasă, eroziuni punctiforme corneene,
ochi roșu, inflamat;
Sindromul ochiului uscat

• Evaluarea ochiului uscat

1. Testul Schirmer I (n 10mm/5min)


2. Timpul de rupere a filmului
lacrimal (n15’’)
3. Testul cu roz Bengal, verde
lizamina
4. Teste de laborator ale secreției
lacrimale
Sindromul ochiului uscat
• Tratament:

– Formele usoare si moderate:


• Lacrimi artificiale ;
• Igiena locala;
• unguent cu vitamina A;
• Corecția factorilor agravanți;

– Forme severe:
• Coliruri cu imunosupresoare;
• ocluzia punctelor lacrimale;
Sindromul ochiului lăcrimos
1. Hiperlăcrimarea – consecutivă unor stimuli:

• Fiziologici (ex lumina excesiva);


• Paroxistici (paralizia de facial);
• Reflecşi (afectarea segmentului anterior);
• medicaţie colinergică sau anticolinesterazică;
• inflamaţii sau tumori ale glandei lacrimale;

2. Ineficienţa drenajului pe căile lacrimale


• tulburări de statică şi dinamică palpebrală (ectropion,
lagoftalmie)
• obstrucţia congenitală sau dobândită a căilor de drenaj;
Sindromul ochiului lăcrimos
• Semn principal = epifora;
Inflamaţiile aparatului lacrimal
• Dacriocistita acută

– inflamaţia sacului lacrimal şi conductului lacrimo-nazal;


– favorizata de obstrucția congenitala a conductului LN;

– Etiologie:
• Stafilococ, streptococ, pseudomonas;

– Clinic:
• Tumefiere dureroasă sub tendonul cantal intern;
• Apăsarea determina refluxul puroiului prin punctul lacrimal;

– Complicaţii grave:
• fistula sacului lacrimal la piele, celulita orbitară, ulcer cornean,
tromboza sinusului cavernos;
– Rx:
• antibiotice şi antiinflamatorii sistemic;
• local antiseptice şi antibiotice în coliruri şi unguente;
• în supuraţie incizie şi drenaj
Inflamaţiile aparatului lacrimal
• Dacriocistita cronica

– inflamaţia cronica a sacului lacrimal şi conductului lacrimo-nazal


favorizata de obstrucția congenitala a conductului LN;

– Etiologie:
• Stafilococ, streptococ, pseudomonas;

– Clinic:
• Dacriocistita cronica simpla:
– Epifora intermitenta;

• Dacriocistita cronica cu mucocel:


– Epifora permanenta;
– Apăsarea determina refluxul unui material gelatinos care se reface;

– Rx:
• local antiseptice şi antibiotice în coliruri şi unguente;
• Cateterism al cailor lacrimale, dacriocistorinostomie;
Inflamaţiile aparatului lacrimal
• Dacrioadenita acută

– inflamaţia lobului orbitar şi/sau palpebral al glandei lacrimale;

– Etiologie:
Boli generale (oreion, rujeolă, gripă, scarlatină);
Afectiuni locoregionale (sinuzită frontală, celulită orbitară, infecţii ale pleoapelor, erizipel,
traumatisme );

– Clinic:
• durere şi senzaţie de tensiune în
unghiul superoextern al orbitei,
exacerbată la palpare;
• Pleoapa superioară edemaţiată
• Ganglionul pretragian este mărit de
volum şi dureros;

– Rx:
• antibiotice şi antiinflamatorii sistemic, antiseptice şi antibiotice local în coliruri şi
unguente,
• incizie şi drenaj în cazul supuraţiei;
Inflamaţiile aparatului lacrimal

• Dacrioadenita cronica

– inflamaţia cronica a glandei lacrimale;

– Etiologie:
• tuberculoză, sifilis, sarcoidoză, boala Hodgkin;

– Clinic:
• deformarea pleoapei însoţită de ptoză;
• La palpare = formaţiune pseudotumorala,
dura, bine delimitate, mobilă, nedureroasă;
– Rx:
• Etiologic (după eliminarea prin RMN a
suspiciunii de tumora)
Conjunctiva
• Anatomie:
– Componenta a aparatului de protecție;
– Membrană mucoasă, subţire
şi transparentă:
• conjunctiva tarsală sau palpebrală
• conjunctiva bulbară
• Conectate de fornixurile conjunctivale

• Histologic :
– stratul superficial:
• epiteliu pluristratificat scuamos nekeratinizat;
– Stroma:
• bogat vascularizată, conţine vase de sânge, limfatice, celule cu rol în apărarea
imunitară şi glande lacrimale accesorii;
Hemoragia subconjunctivala
– Spontana:
• frecventa, unilaterala, nedureroasa;
• Fara implicarea AV;
• Declanșata de HTA sau tulburări de
coagulare;
• Regresie spontana in câteva saptamani;

– Traumatica:
• Poate masca o plaga conjunctivala;
• Radiografia de orbita si CT sunt obligatorii
in suspiciunea de CSIO (!!! RMN
contraindicat);
Conjunctivitele

• Definitie:
– Inflamația conjunctivei;

• Clasificare etiologica:
– bacteriene;
– virale;
– Chlamydia Trachomatis;
– Alergice;
– Oftalmia Neonatorum;
Conjunctivitele bacteriene
• Patologie comuna, bilaterala;

• Etiologie:
– Staphylococcus epidermidis; Staphylococcus aureus,
Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae;

• Clinic:
– congestie conjunctivală, senzaţie de corp străin,
secreție abundenta ce aglutinează cilii;

• Obiectiv:
– hiperemie conjunctivală, secreţie muco-purulenta
abundenta, cruste;

• Tratament:
– igienă locală;
– coliruri / unguente cu antibiotice conform
antibiogramei de 3-4 ori/zi minim 2 saptamani;
Conjunctivitele virale
• 1. Conjunctivite adenovirale:

– Diagnostic:
• debut acut, bilateral, cu senzații de corp străin, secreție apoasa, congestie conjunctivala marcata, chemozis;
• !!! Foarte frecvente, contagioase, survin in epidemii

– Etiologie:
• Adenovirus;
• !!! Adenopatia pretrageana dureroasa evocatoare;

– Forme clinice:
• Conjunctivita foliculara acuta;
• Febra faringo-adeno-conjunctivala;
• Keratoconjunctivita epidemica;

– Tratament:
• Evoluție spontan favorabila in 2 saptamani;
• Masuri de igiena, evitarea anturajului;
• Lavaj cu ser fiziologic, coliruri antiseptice;

– !!! Posibila complicație corneana: keratoconjonctivita cu adenovirus;


Conjunctivitele virale
• 2. Conjunctivita hemoragica acuta:
– Enterovirus E70;
– secreţie seroasă masivă, bilaterală, foliculi
palpebrali şi hemoragii subconjunctivale;

• 3. Conjunctivita cu molluscum
contagiosum:
– Poxvirus;
– tumoretele ombilicate pe marginea liberă a
pleoapelor, foliculi conjunctivali, keratită punctată;
– excizie, crioterapie;

• 4. Conjunctivita herpetica:
– de primo-infecţie / recurentă ;
– Vezicule palpebrale, adenopatie preauriculară,
febra, conjunctivita foliculara ± keratita;
– topic cu antivirale;
Conjunctivitele cu chlamydia trachomatis
2 entitati:

• 1. Conjunctivita cu incluzii a adultului:

– serotipurile D-K;
– MTS asociata unei uretrite / vaginite;

– fotofobie, lăcrimare, edem palpebral


şi conjunctival, secreţie lacrimală
moderată;

– Foliculi conjunctivali, adenopatie preauriculară, infiltrate corneene,


keratită punctată superficială, panus cornean;

– azitromicina in monodoza;
Conjunctivitele cu chlamydia trachomatis
• 2. Trahomul:

– serotipurile A-C;
– Endemic in Africa / Asia – a 2-a cauza de cecitate;

– Evolutie in 4 stadii:
• De debut: foliculi la nivelul conj. tarsale superioare;
• De stare: falsă ptoza prin folicului giganti, debut neovascularizație
corneana;
• Precicatricial: cicatrizarea foliculilor deformează tarsul –
entropion; panus central;
• Cicatricial: cicatrici conjunctivale; leucom cornean;

– Tratament:
• antibiotice pentru boala activă – azitromicina
• Corectia complicatiilor: entropion şi trichiazis,
• Ameliorarea igienei faciale / a mâinilor ;
Oftalmia Neonatorum

• Definiție:

– Patologia conjunctivala la
nou născut:

• apăruta in primele 30 de zile;


• rezultata cel mai frecvent:
– Dintr-o infecție virala sau bacteriana legata sau nu
de pasajul vaginal ;
– De un răspuns local la un agent chimic;
Oftalmia Neonatorum
• 1. Conjunctivita gonococica:

– MTS (Neisseria gonorrhoeae) pe care femeia însărcinata bolnava o transmite


copilului la naștere;

– Debut precoce prin secreție muco-purulenta abundenta bilaterala si


tumefacție palpebrala;

– Prognostic rezervat fara tratament (leziuni corneene ulcerative ce pot perfora);

– Tratament:
• Profilactic:
– Prevenția infecției la mama;
– Instilare nitrat de argint la naștere; doza unica ceftriaxon;
• Curativ:
– Ceftriaxon / penicilina sistemic 7-10 zile;
Oftalmia Neonatorum
• 2. Conjunctivita cu incluzii:

– Chlamydia trachomatis serotipurile D-K;


– Mai frecventa decat Conjunctivita gonococica;

– Debut la 7-14 zile prin secreție muco-


purulenta bilaterala , reacție papilara si panus
cornean;
– Se asociază cu o pneumonie cu aspect
radiologic caracteristic:
– Tratament:
• Eritromicina sistemic;
Oftalmia Neonatorum
• 3. Conjunctivita chimica:

– Inflamația conjunctivei si secreție la 24 de


ore de la instilarea profilactica de nitrat de
argint;
– Autolimitativa;

– Prevenție prin îndepărtarea sistematica a


excesului de nitrat de argint;
Oftalmia Neonatorum

• 4. Conjunctivite infectioase:

– Produse de viruși (herpes) sau bacterii


(streptococ, staphylococ) cu care vine in
contact după naștere;

– Tratament local etiologic 7-10 zile;


Conjunctivitele alergice
• Survin pe un teren alergic / atopic;
• Forme clinice:

– Conjunctivita alergică sezonieră

• polen, praf, iarba, lâna;


• reacţie de hipersensibilizare de tip I mediată de anticorpii Ig E.;

• conjunctivită acută cu senzaţie de prurit intens, corp străin,


lăcrimare şi rinoree;

• chemozis / reacţie papilară difuză;

• Instilatii cu antihistaminice, stabilizatori ai degranularii


mastocitare, CS;
Conjunctivite alergice
• Keratoconjunctivita atopică

– La tineri cu dermatite atopice (modificări cutanate specifice);


– Papile conjunctivale mici, neovascularizație corneana periferica;
– Corticosteroizi topic si antihistaminice;

• Conjunctivita papilară gigantă

– La purtătorii de lentile de contact / anoftalmie protezată;


– reacţie de sensibilizare la substanţele din compoziţia lentilei ;
– papile mari însoţite de mucus în exces.
– utilizare corectă a lentilelor de contact;

• Keratoconjunctivita primavaratica:

– inflamaţie bilaterală, recidivantă, mai ales în perioada copilăriei;


– prurit, lăcrimare, fotofobie, senzaţie de corp străin, reactie papilară
conjunctiva tarsală şi/sau limbică , keratită punctată superficială;
Conjunctivite cronice
• = conjunctivite persistente:

– Caracterizate prin:
• sindrom iritativ redus si pusee de acutizare;
• secreţie minora; hiperplazie papilara;

– Cauze:
• Staphylococcus aureus, Moraxella;
• agenţi iritanţi (chimici sau fizici), lămpile cu ultraviolete, cosmeticele, colirurile utilizate timp
îndelungat;

• Timpul îndelungat la calculator ( “office eye syndrome” )

– Tratament:
• Preventiv:
• Curativ: dificil, simptomatic;