AFECTIUNILE APARATULUI RESPIRATOR

CURSUL 2

AMG - MEDICINA INTERNA I

DR. LUCUTA DIANA

 NEOPLASMUL
BRONOPULMONAR

Definiţie- Incidenţa:
Cancerul bronhopulmonar este un proces tumoral
malign pulmonar cu punct de plecare (80%) la nivelul
epit. bronsic glandular, cu depistare tardiva datorita
evolutiei asimptomatice in perioada terapeutic eficienta.
Locul 1 - barbati
Locul 3 - femei
Media de supravietuire este 6-18 luni.
Etiologie:
La fel ca în majoritatea cazurilor de neoplasm etiologia
nu e pe deplin elucidatǎ.
Factori predispozanţi:
 Sexul şi rasa- Incidenţa e mai mare la bǎrbaţi si
la rasa neagra.
 Susceptibilitatea geneticǎ

Factori favorizanţi
 Fumatul
 Expunerea pasivǎ la fum de ţigarǎ
 Poluarea atmosfericǎ
Ocupaţia (azbest, uraniu, poloniu, arsen, crom, nichel,
hidrocarburi policiclice)
 BPOC
 Dieta
Clasificare:

Dupa localizarea la debut:

a. Cancerul bronhopulmonar cu debut

central

b. Cancerul bronhopulmonar cu debut

periferic
Clasificare:
Histopatologic - existǎ mai multe tipuri:
Adenocarcinomul – forma obisnuita la femei si
nefumatori;
Carcinomul epidermoid sau scuamos – e un carcinom
cu celule nediferenţiate, ce produce adesea substanţe
hormon-like şi este localizat cu predilecţie central.
Carcinomul cu celule mari este mai frecvent localizat
periferic
Carcinomul cu celule mici – de obicei localizat central,
cea mai agresivǎ formǎ.
Clasificarea prognosticā:

- carcinom cu celule mici, 20%

- agresiv, cu prognostic rezervat, care se
trateazǎ cu chimioterapie
- carcinom fǎrǎ celule mici, 80%
- mai puţin agresiv, cu prognostic mai bun
ce poate beneficia de tratament
chirurgical, chimioterapie şi radioterapie
în funcţie de stadiu.
Clasificare:

Radiologic:
a. cancerul hilio-central - origine in bronsiile
mari
b. cancerul periferic - origine in bronsiile
mici
c. cancerul mediastino- pulmonar - sindrom
mediastinal
d. cancerul apical (sdr. Pancoast- Tobias
cuprinde nevralgie brahiala, sdr. Claude-
Bernard-Horner, eroziuni costale, etc)
Sdr. Claude Bernard Horner
- mioza
- enoftalmie - ptoza palpebrala
Tabloul clinic:
Aproximativ 5% sunt asimptomatici in
momentul diagnosticarii.

Debutul poate fi atipic prin:

- bronhopneumopatii acute diverse, trenante clinic
si radiologic la tratament
- sindroame paraneoplazice
- metastaze
Perioada manifesta - tetrada:
- Tuse
- Hemoptizie
- Dispnee
- Durere toracica
Tabloul clinic:
Simptomatologia generala: paloare sclero-
tegumentara, inapetenta, scadere ponderala si
subfebrilitati.

Pacientii simptomatici prezinta manifestari

legate de:
 Tumora propriu-zisǎ
 Afectarea altor structuri intratoracice
 Metastaze la distanţǎ
 Sindroame paraneoplazice
Manifestǎri legate de tumora propriu-zisǎ:
 Tusea – e de obicei iritativǎ asociatǎ sau nu
hemoptizie
cu
Obstrucţia bronşicǎ- generatǎ de formele centrale
de NBP
 Sindromulcavitar si/sau supuraţia bronhopulmonarǎ
sau sindromul pleural.

Manifestǎri legate de afectarea altor structuri

intratoracice
 Extensia tumorii spre mediastin
 Extensia tumorii spre peretele toracic
 Paralizia
de nerv recurent, nerv frenic, sdr. vena
cava, invazia pericardica, Sdr. Pancoast- Tobias
Manifestǎri legate de metastaze la distanţǎ
cerebrale, mǎduva spinarii, hepatice,
osoase, ganglionare, suprarenale

Sindroamele paraneoplazice
Reprezintǎ tulburǎri sistemice extrapulmonare,
generate de substanţe produse de sau ca răspuns la
tumora pulmonarǎ:
Endocrine, neuromusculare, osoase, dermatologice,
vasculare, hematologice, generale.
Paraclinic:
Radiografia toracicǎ- policiclică neregulată
opacitate ce infiltrează țesutul
din jur.
 Tomografia computerizatǎ
 Rezonanţa magneticǎ nuclearǎ
 Examenul citologic al sputei
 Bronhoscopia
Explorǎrile biologice evidenţiazǎ accelerarea
VSH, markerii tumorali
Mediastinoscopia si biopsia ganglionara
traheobronsica
Stadializarea:
Este foarte utilǎ pentru conduita terapeutică şi e diferitǎ
în funcţie de tipul histopatologic.
Cancerul cu celule mici are 2 stadii:
a. Forma limitata cu extindere la un hemitorace şi la
ganglionii limfatici regionali
b. Forma extinsa cu afectare dincolo de aceste
limite.
Tumorile cu alte tipuri de celule decât celule mici sunt
stadializate dupǎ sistemul TNM.
Diagnostic diferential
Este facut in functie de localizare, forma anatomo-clinica
si radiologica, extensia formatiunii tumorale.
• Cancerul bronhopulmonar centro-hilar: - TBC, Limfom
Hodgkin, Tumori mediastinale, Sarcoidoza
• Cancerul cu opacitate lobara: pneumonii, infarct
pulmonar, atalectazia de alte cauze
• Cancerul cavitar: abces pulmonar, caverna TBC, Chist
hidatic pulmonar, metastaza.
• Cancerul periferic: tuberculom, granuloame
neexcavate, metastaza unica.
• Cancerul cu sindrom pleuritic: pleurezii serofibrinoase,
hemoragice sau chiliforme.
Tratament:

Profilaxia:
renunţarea la fumat e cea mai importantǎ.
reducerea poluǎrii atmosferice
 screening pentru depistarea precoce NBP (faza
premalignǎ)
a - examenul citologic al sputei şi examenul
radiologic.
chemoprevenţia - derivaţi de acid retinoic şi
carotenoizi, vit. A, C, Seleniu.
Tratament curativ:

Cuprinde: rezectia chirurgicala, radioterapia, chimioterapia,

bronhoscopia interventionala, imunoterapia si tratamentul
simptomatic paleativ.
Tratamentul chirurgical - beneficiaza pacientii in stadiul I-III.
Cele mai frecvente proceduri chirurgicale sunt: lobectomiile,
segmenectomiile sau chiar excizia limitata a tumorii.
E important tipul histologic!
VEMS <80% - mortalitate crescuta!!!

Radioterapia - curativ sau paleativ

Tratament curativ:

Chimioterapia nu imbunatateste supravietuirea

si toxicitatea ei e destul de mare.
Indicatii:
- cancer bronhopulmonar limitat, dar cu
contraindicatii chirurgicale
- cancer bronhopulmonar extins intratoracic
- posterezectie chirurgicala cu evolutie
nefavorabila
- combinatie cu radioterapia pt formele
avansate de cancer inoperabile, dar cu stare
generala buna si fara alta patologie asociata.
Tratamente combinate:

• Hemoptiziile repetate, tusea chinuitoare sau sdr. de

vena cava superioara - iradiere paleativa

• Metastazele solitare pulmonare pot fi rezecate, daca

tumora primitiva a fost eradicata

• Revarsate pleurale - toracocenteza si/sau simfizare

pleurale, evacuare, fistula pericardo-bronsica creata
chirurgical

• Metastaze osoase si compresiuni medulare -

radioterapie paleativa
 PNEUMONIILE
Definiţie:

Pot fi definite ca un proces de inflamatie acuta a

parenchimului pulmonar, distal de bronhiola
terminala constand in alveolita exudativa si/sau
infiltrat interstitial, frecvent cu coafectarea bronhiilor.
Agentii etiologici: infecţiosi şi neinfecţiosi
(iradiere, substante toxice, reactii alergice)
Pneumonia poate fi:
 lobarǎ – procesul inflamator e localizat la un
lob pulmonar,
 bronhopneumonia – focarele
sunt
pneumonice
diseminate, procesul inflamator
cuprinde mai mulţi lobuli
şi aferente, bronşiolele
 interstiţialǎ – leziunea inflamatorie e
localizatǎ interstiţial fǎrǎ
alveolelor. participarea
Etiologie:
 Infecţioasǎ:
bacterianǎ, viralǎ, Chlamidii, Ricketsii,
Mycoplasme, Fungi, Protozoare.
 Neinfecţioasǎ: pneumonii prin aspiraţie,
toxice,
pneumonii
prin iradiere, pneumonii alergice
Factorii favorizanţi sunt fumatul, alcoolul, poluarea
atmosfericǎ, frigul, obstrucţia bronşicǎ, boli debilitante:
ciroza hepaticǎ, diabetul zaharat, neoplasmele,
insuficienţa renalǎ, SIDA.
PNEUMONIILE BACTERIENE – PNEUMOCOCICǍ
Reprezintǎ 80-90% din totalul pneumoniilor bacteriene.
Tablou clinic:
Debutul este în plinǎ stare de sǎnǎtate cu febrǎ, frison
solemn, junghi toracic, tuse. Tusea iniţial este uscatǎ ulterior
cu expectoraţie ruginie aderentǎ de vas.
 Dispneea apare în caz de pneumonii extinse sau care
survin la bolnavi cu afecţiune pulmonară preexistentǎ.
La examenul obiectiv bolnavii au starea generalǎ alteratǎ,
sunt transpiraţi, adinamici, cu roşeaţa pometilor, herpes
nazolabial, limba uscatǎ cu depozite.
 La nivelul aparatului respirator se constata prezenţa
sindromului de condensare.
Examinǎri paraclinice
Examinǎrile de laborator: leucocitoza cu
neutrofilie, VSH crescut.
Examenul de spută: evidenţiazǎ prezenţa
pneumococului, polimorfonucleare neutrofile.
Examenul radiologic pulmonar: opacitate
omogenǎ bine delimitatǎ, cu intensitate
subcostalǎ, de formǎ triunghiularǎ cu vârful în
hil şi baza la periferie.
Complicaţii:

Pleurezia serofibrinoasǎ sau purulentǎ.

Abcesul pulmonar.
Pericardita, endocardita.
Glomerulonefrita.
Insuficienţa cardiacă
acută.
Tratament:
 Antibioticul de elecţie este Penicilina 1.600.000-
2.400.000 u.i. intramuscular la 8-12 ore, în medie 7-10
zile. Se mai pot utiliza Ampicilina, Cefalosporine,
Vancomicina sau tratamentul se poate face ţintit dupǎ
examenul de sputǎ şi antibiogramǎ.
Simptomatic: hidratare adecvatǎ, expectorante,
medicaţie antialgicǎ, antitermice; Aspirinǎ, Paracetamol,
oxigen dacǎ e necesar.
 Profilaxia se face cu vaccin antipneumococicla
persoanele cu risc înalt: vârstnici, boli
(ciroza, diabetdebilitante
zaharat, neoplasme, insuficienţǎ renalǎ,
BPOC, insuficienţǎ cardiacǎ).
PNEUMONIA STAFILOCOCICǍ
Apare în timpul epidemiilor de gripǎ, la bǎtrâni,
copii, taraţi, în condiţii de spitalizare
Debutul insidios cu febrǎ, tuse, astenie, frisoane
e dispnee marcatǎ,cianozǎ, expectoraţie
repetate, cu striuri sanguinolente, alterarea stǎrii
purulentǎ

generale. obiectiv: zone de submatitate, raluri

Examen şi subcrepitante diseminate, semne de
ul
afectare pleuralǎ, tahicardie, hipotensiune.
crepitant
e
Radiografia pulmonara:
• multiple opacitǎţi rotunde, diseminate în mai
multe zone pulmonare (bronhopneumonie).

Examenul sputei
• neutrofile, coci gram pozitivi
• culturile evidenţiazǎ stafilococul auriu
Evoluţia e severǎ, mortalitatea e ridicatǎ.

Complicaţii:
 empiemul pleural
 abcese pulmonare
 pneumotorax
 abces cerebral
 endocarditǎ
 şoc septic.
Tratament:
 Trebuie sǎ fie instituit urgent, sǎ fie intens şi
prelungit (minim 3 săptămȃni).
 Tratamentul antibiotic se bazeazǎ pe
antibiogramǎ, dar pânǎ la obţinerea rezultatelor
acesteia se pot administra: Oxacilinǎ, Nafcilinǎ,
Dicloxacilinǎ asociate cu Gentamicinǎ sau
Amikacin. Ca alternativǎ se pot administra
Cefalosporine, Meronem sau Vancomicinǎ.
 Tratament asociat: oxigen, combaterea
şocului,
evacuarea lichidului pleural.
PNEUMONIILE CU GERMENI GRAM NEGATIVI
Reprezintǎ 20-50% din pneumoniile contactate
în spital. Apar în special la
bolnavii taraţi, sau la nou-nǎscuţi.
imunodeprimaţi
Etiologie: Klebsiella Piocianic,
Pneumoniae, Haemophilus influenzae

PNEUMONIA CU ANAEROBI
Sunt relativ rare, germenii anaerobi pǎtrund cel
mai frecvent prin aspiraţie şi mai rar prin diseminare
limfaticǎ sau hematogenǎ. Evoluţia e gravǎ,
mortalitate 10%.
PNEUMONIILE VIRALE
Sunt produse mai recvent de virusurile gripale,
paragripale, virusul varicelei, rujeolei, virusul sinciţial
respirator, adenovirusuri, etc. Calea de pǎtrundere
este aerianǎ, determinǎ proces
virusurile modificǎri
variabile de alveolitǎ cu minimunexsudat.
inflamator predominant interstiţial şi
 ABCESUL PULMONAR

Definitie:
Reprezinta o colectie purulenta bine delimitata,
localizata la nivelul unei portiuni din parenchimul
pulmonar.

Etiologie:
• bacterii piogene aerobe ( Staf. aureu, Strep. din
grupa A, Klepsiella pneumoniae, pneumococul, bacilul
coli, Pseudomonas aeruginoasa, etc)
• bacterii piogene anaerobe
• fungi
• asociatii microbiene (anaerobi cu piogeni aerobi)
Etiopatogenie:

Formarea abcesului necesita 2 conditii:

a. existenta unei infectii periodontale-
gingivita, pioree - sursa de infectie
b. aspiratia - patrunderea microbilor in
plamani in contextul prezentei unor factori
favorizanti

Cel mai frecvent mecanism de producere a

abcesului pulmonar este cel bronhogen !!
Factori favorizanti:

- perturbarea mecanismelor de deglutitie si

respiratie (etilism, patologie neurologica, etc)

- scaderea mecanismelor de aparare locala

- preexistenta unor leziuni traheo-bronsice

- scaderea mecanismelor de aparare generala

Morfopatologie:

- Initial - colectie purulenta delimitata de tesut

densificat inflamator. Simptomatologia identica
cu cea a unei pneumonii.

- Evacuarea colectiei (vomica): deschiderea

abcesului in bronhie - eliminarea unei cantitati
masive de sputa purulenta, fetida, ciocolatie +
tuse, anxietate, lipotimie.

- Stadiul de focar deschis - bronhoreea

purulenta, febra oscilanta
Tabloul clinic:

Debut: poate fi acut sau subacut (poate insinua

TBC pulmonar).

Etapa evolutiei supuratiei inchise: febra, tuse

seaca iritativa, dispnee variabila.

Etapa evolutiei supuratiei deschise:

Simptomatologia - stare de rau, febra care
scade dupa evacuarea abcesului, tuse
productiva, sputa sero-muco-purulenta fetida,
scadere ponderala, alterarea starii generale.
Examinarile paraclinice

Examen de sputa

Examinari hematobiologice: teste inflamatorii,

hemoculturi

Examenul radiologic

Bronhoscopia

Examenul lichidului pleural

Evolutie:

• Vindecare: cicatrice fibroasa

• Deces

• Complicatii: hemoptizii, supuratii de

vecinatate, supuratii la distanta prin
metastaze septice, gangrena pulmonara

• Cronicizare: - amiloidoza secundara,

bronsiectazii, cord pulmonar cronic, etc.
Tratament:
Tratamentul profilactic:

- depistarea si tratarea tuturor afectiunilor gingivale,

dentare, amigdaliene si sinusale

- indepartarea conditiilor predispozante pentru

aspirarea secretiilor la pacientii cu risc (etilici,
neurologici, post anestezie)

- evitarea surmenajului, epuizarii, expunerii la

atmosfera poluanta,frig si umezeala

- administrarea profilactica de antibiotice la pacientii cu

focare septice in sfera ORL/BMF care urmeaza sa fie
supusi unor manevre chirurgicale traumatizante
Tratament:

Tratament igieno-dietetic:
- repaus la pat, minim 4-6 saptamani
- dieta normo/hipercalorica, aport hidric
abundent, vitaminizare.

Tratamentul medicamentos - obiective:

- drenajul focarului supurativ
- distrugerea germenilor cauzali

Tratamentul etiologic: - se incepe pe criterii de

probabilitate, desi este de preferat sa fie facut
in conformitate cu antibiograma.
Raspunsul pozitiv la antibiotic:

- ameliorarea starii generale cu regresia

simptomatologiei

- disparitia febrei in 7-15 zile

- disparitia sputei fetide

- modificarea aspectului radiologic in 2-3

saptamani

- durata tratamentului este de 3-8 saptamani,

uneori chiar 2-4 luni
Drenajul focarului supurativ

- drenaj postural
- bronhoaspiratia prin bronhoscop
- administrarea de fluidifiante, expectorante si
mucolitice
- administrarea de bronhodilatatoare

Punctia pleurala urmata de spalarea cu ser

fiziologic si administrare intrapleurala de
antibiotice, pleurotomie si drenaj chirurgical.

Tratament simptomatic: mucolitice

Tratament chirugical:

- absenta vindecarii supuratiei pulmonare dupa

un tratament corect
- tendinta la hemoptizii masive si repetate
- tendinta la evolutia spre fibroza pulmonara
mutilanta
- inlaturarea fondului cauzal in supuratiile
secundare (corpii straini, tumori)
- neoplasm pulmonar complicat cu abces
pulmonar

Interventia chirurgicala - lobectomie sau

pneumectomie.
 CHIST HIDATIC
Reprezinta o parazitoza, agentul etiologic fiind
Echinococcus granulosus
Apare mai frecvent in zonele cu traditie in cresterea
animalelor.

Parazitul - 2 forme- adulta - intestinul canidelor si felinelor

- larva (chistul hidatic) - in organele unei
gazde intermediare

Transmiterea - pe cale digestiva - echinococoza primitiva

(forma salbatica sau pastorala).
Echinococoza sec - spargerea chistului
Simptomatologia:

Chist hidatic necomplicat:

- asimptomatic in majoritatea cazurilor
- depinde de volumul chistului, de reactivitatea
organismului, etc.

Chistul hidatic complicat - eliminarea in cadrul

unui efort de tuse a membranei chistului sau a
lichidului hidatic pe cale traheobronsica
(dispnee, deces);
- efractia chistului in spatiul pleural -
hidropneumotorax sau piopneumotorax, febra,
urticarie, bronhospasm sau soc anafilactic.
Investigatii paraclinice:

Teste de laborator - eozinofilie

Examen de sputa - material hidatic
Bronhoscopie
Radiografie toracica
Computer tomograf
Rezonanta magnetica nucleara
Tratament:

- medical - paraziticide
- chirurgical - evacuarea chistului + rezolvarea
cavitatii restante.