Sunteți pe pagina 1din 64

Naşterea naturală în

prezentaţie craniană
AMG III B
Curs Obstetrică – ginecologie şi
nursing
MĂSURI GENERALE DE ÎNGRIJIRE ÎN
TIMPUL TRAVALIULUI
 Sprijinul acordat femeilor în timpul travaliului activ și al nașterii
îmbunătățește semnificativ experiența nașterii, reduce utilizarea
medicamentelor și intervențiilor care au drept scop minimizarea durerii,
și sporește atitudinea pozitivă pe care femeile trebuie să o aibă în
perioada neonatală în ceea ce privește îngrijirea acordată copiilor lor.
Este nevoie de implicare în recunoașterea nevoii mamei în acordarea
sprijinului fizic și emoțional în timpul travaliului și nașterii.
 O analiză recentă a studiilor a constatat că femeile care au beneficiat de
un sprijin continuu în timpul travaliului erau mult mai mulțumite de
experiența lor în travaliu și au avut un travaliu mai scurt; incidența mai
mică a nașterilor operative sau asistate (de exemplu, cezariană, vid-
extracție sau forceps); și au fost mai puțin probabil să utilizeze
medicamente analgezice. Suportul continuu nu a fost asociat cu nici un
rezultat negativ.
 Suportul din timpul travaliului are drept scop asigurarea
confortului fizic, a prezenței continue, a informațiilor și a
sprijinului emoțional. Sprijinul ar putea fi asigurat de
personalul spitalului, de exemplu asistente medicale sau
moașe.
 Se recomandă ca femeile să aibă îngrijire suportivă care
implică prezența fizică continuă a unui membru al echipei
medicale în timpul travaliului activ și al nașterii. Îngrijirea
suportivă cuprinde suport fizic (măsuri de confort cum ar
fi masaje, încurajarea mobilității etc.); suport emoțional
(încurajare, prezență continuă, reasigurare); suportul
informațional.
Comunicarea
Femeile aflate în timpul travaliului trebuie tratate cu respect. Asigurați-vă că femeia este implicată și
are control asupra modului în care îi este oferită îngrijirea medicală; retineți faptul că modul în care
este oferită îngrijirea medicală este esențială pentru cele de mai sus. Pentru a facilita acest lucru, se
stabilește o conexiune cu femeia gravidă, se iau date cu privire la dorințele și așteptările sale asupra
travaliului, și se acordă atenție tonului și comportamentului precum și limbajului folosit. Aceste
informații se folosesc pentru o bună ghidare a gravidei în timpul travaliului.
Pentru a stabili comunicarea cu gravida:

− Întâmpinați gravida zâmbind, apoi prezentați-vă și oferiți detaliile cu privire la rolul pe care îl aveți
îi îngrijirea ei.
− Mențineți o abordare calmă și confidentă, astfel încât comportamentul dumneavoastră să o
liniștească.
− Bateți și așteptați înainte de a intra în salonul gravidei, respectând spațiul personal, și solicitați
același lucru personalului medical.
− Interesați-vă de modul în care se simte gravida și dacă există vreo îngrijorare deosebită a acesteia.
− Evaluați cunoștiințele gravidei despre metodele utilizate în diminuarea durerii și oferiți informații
echilibrate pentru a afla care dintre variantele disponibile sunt acceptabile pentru ea.
− Încurajați-o să se adapteze mediului pentru a-și satisface nevoile personale.
− Cereți-i permisiunea înainte de toate procedurile și observațiile, concentrându-vă mai degrabă
asupra femeii decât asupra tehnologiei sau a documentației.
− Explicați-i femeii cum să solicite ajutor și asigurați-o că poate face acest lucru oricând și de câte ori
are nevoie. Când părăsiți camera, anuntați-o când vă veți întoarce.
Mobilizare
 Încurajați și ajutați femeia să se mobilizeze și să adopte o poziție care
este cât mai confortabilă pentru ea în timpul travaliului.

Suport
 Parturienta trebuie încurajată să primească sprijin moral din partea unei
persoane care să o acompanieze la naștere, în funcție de alegerea ei și dacă
sunt îndeplinite anumite condiții - și anume existența unui număr suficient
de săli de naștere precum și a unor circuite corespunzătoare care să permită
desfășurarea nașterii în condiții optime de igienă.
Măsuri de igienă
 Sunt necesare măsuri de igienă obișnuite luate de personalul care îngrijește
gravida aflată în travaliu, inclusiv igiena standard a mâinilor precum și
folosirea mânușilor de unică folosință, cu scopul de a reduce contaminarea
încrucișată între gravidă, copil și asistența medicală.
 Selecția echipamentului de protecție trebuie să se bazeze pe o evaluare a
riscului de contaminare a femeii dar și a riscului de contaminare al
personalului medical de către sângele femeilor, fluidele corporale sau secreții.
FAZA LATENTĂ A PRIMEI PERIOADE A NAȘTERII
 Definiții ale fazei latente și fazei active a primei perioade a nașterii
(echivalent în literatură: primul stadiu al travaliului)
 Faza latentă a primei perioade a nașterii este o perioadă de timp, nu
neapărat continuă, când: − există contracții uterine dureroase și − apar
unele modificări ale colului uterin, inclusiv scurtarea și dilatația colului
până la 4 cm. −
 Faza activă a primului stadiu al travaliului, când: − există contracții
uterine dureroase (CUD) regulate și − există o dilatație progresivă a
colului de peste 4 cm.
Educație și informare precoce antenatal și la
debutul travaliului
 Oferiți tuturor femeilor nulipare informații antenatale despre:
− la ce să se aștepte în faza latentă a primului stadiu al travaliului
− cum sa abordeze durerea pe care o experimentează
− cum să contacteze echipa de îngrijire a moașelor și ce trebuie făcut în caz de urgență.
Oferiți tuturor femeilor nulipare informații despre semnele de travaliu, reprezentate de:
− cum să diferențieze contracțiile Braxton Hicks de contracțiile active ale travaliului
− informații cu privire la frecvența contracțiilor și a duratei lor
− recunoașterea “ruperii membranelor " și a caracteristicilor lichidului amniotic
− descrierea sângerărilor vaginale normale.
Dacă o femeie cere sfatul sau se prezintă cu contracții uterine dureroase într-o unitate de obstetrică
dar nu este în travaliu activ:
− trebuie știut faptul că o femeie poate prezenta CUD fără modificări ale colului uterin, fără a fi în
travaliu
− se oferă asistență individualizată și analgezie dacă este necesar
− încurajați-o să rămână sau să se întoarcă acasă, fără a crește riscul de a naște fără asistenta
medicală.
Diferente intre travaliul “fals” si cel “adevarat”

Travaliul “fals”,
Contractii Travaliul “adevarat”
contractii Braxton Hicks

Intervalul de Apar la intervale regulate si, pe masura


Frecvent neregulate si impredictibile;
aparitie a trecerii timpului, devin din ce in ce mai dese.
nu devin mai dese
contractiilor Fiecare dureaza cca 30–70 secunde

Pot inceta cand gravida merge sau stă


Modificarea in Se simt continuu, indiferent de miscare sau de
nemişcată sau când işi  schimbă
functie de miscare pozitia corpului
poziţia corpului

Frecvent de intensitate redusa si nu


Intensitatea devin mai puternice (pot fi initial Intensitatea creste progresiv
puternice si ulterior slabe)

De obicei in fata, in abdomenul De obicei durerea incepe in spate si se


Localizarea durerii
inferior sau coapse deplaseaza spre fata sau invers
Analgezie
 Informați femeia și partenerul ei de naștere că exercițiile de
respirație și masajul pot reduce durerea în faza latentă a primului
stadiu al travaliului.
 Nu oferiți și nu consiliați aromoterapia, yoga sau acupresura pentru
analgezia din timpul fazei latente a primului stadiu al travaliului.
Dacă o femeie dorește să utilizeze oricare dintre aceste tehnici, în
măsura posibilităților și a siguranței medicale, pot fi respectate
dorințele.
Exercitiile de respiratie pentru pregatirea pentru travaliu
Exercitiile respiratorii in travaliu reprezinta o cale foarte buna de relaxare.
Respiratia ritmica are ca rol oxigenarea mamei (daca muschii sunt bine oxigenati
se produce o scadere a actiunii stimulilor durerosi) si a copilului, relaxarea si
distragerea atentiei gravidei de la durerile nasterii, oferindu-i un alt lucru asupra caruia
sa se concentreze in locul contractiilor. In plus, folosirea tehnicilor de relaxare, inclusiv
a tehnicilor de respiratie, reduce riscul de nastere prin cezariana.
Cunoscand ce se intampla cand pierzi controlul respiratiei va putea intelege de ce
respiratia ritmica o poate ajuta in timpul travaliului.
Cand este incordata si speriata, respiratia gravidei devine superficiala si rapida.
Umerii sunt trasi in sus, catre urechi, si muschii de la nivelul gatului si umerilor
sunt contractati si rigizi. Daca starea avanseaza catre panica, va incepe sa
hiperventileze, inspirand si expirand in reprize scurte, ca un gâfâit. Acest tip de
respiratie va reduce nivelul de oxigen de care are nevoie atat corpul gravidei, cat
si copilul sau. Se va simti ametita si foarte nelinistita, iar la nivelul degetelor va
apare senzatia de furnicaturi si intepaturi, iar buzele vor incepe sa amorteasca.
Respiratia de panica este o reactie frecventa a corpului la situatii stresante sau
infricosatoare. Este normal ce se intampla, insa corpul nu poate sa continue in
aceasta stare pentru o perioada lunga de timp fara sa devina extenuat. In travaliu,
scopul mamei este să-şi conserve cat poate de mult energia si sa-i dea copilului cat
mai mult oxigen de care are nevoie pentru a face fata stresului nasterii.
Se recomanda învăţarea acestei tehnici de respiratie inainte de travaliu,
participand la cursurile prenatale (Lamaze sau alte metode de relaxare prin
respiratie). Se recomandă participarea partenerului la cursuri, pentru ca el sa
poata sa o ajute in timpul travaliului.
Care este cea mai buna tehnica de
respiratie in travaliu?
 Inchide ochii pentru un moment si incearca sa te concentrezi pe
respiratie. Observa cat de ritmica este. Trage adanc aer in piept si
apoi fa o scurta pauza inainte sa expiri. Inspiratia si expiratia ar
trebui sa fie asemanatoare ca durata si profunzime. Apoi fa o scurta
pauza inainte de a incepe o noua inspiratie si continua in acest fel.
Ce este important este sa mentii respiratia
ritmica. Nu lasa ca inspiratia sa devina mai lunga
decat expiratia. In cel mai rau caz, expiratia ar
trebui sa fie mai lunga decat inspiratia.
Atunci cand gravida are contractii foarte
puternice, respiratia va deveni mai superficiala.
Nu este nimic rau in asta, cat timp respiratia nu
devine din ce in ce mai rapida si nu se transforma
in respiratie in regim de panica.
Tehnici specifice de respiraţie
 Gandeste-te la un cuvant simplu, din doua silabe. De exemplu "pace". Este
format din doua silabe "pa" si "ce". Apoi incearca urmatorul exercitiu. Atunci cand
inspiri, gadeste-te la „pa", iar cand expiri la „ce“. Continua sa repeti cuvantul
"pace" la fiecare alta respiratie. Atunci cand expiri incearca sa elimini toata
tensiunea din corp si concentreaza-te pe muschii care stii ca devin tensionati atunci
cand esti stresata. Deoarece inspirul se produce de la sine, concentreaza-te in
special pe expir.
o Poti incerca sa respiri numarand. Atunci cand
inspiri, numara incet pana la trei, iar cand expiri,
numara tot pana la trei sau pana la patru. S-ar putea
sa descoperi ca este mai confortabil sa inspiri
numarand pana la trei si sa expiri numarand pana la
4
o Incearca sa inspiri pe nas si sa expiri pe gura. Nu
iti tine gura incordata atunci cand expiri. Poate fi
folositor sa scoti un sunet atunci cand expiri, cum ar
fi "oooooooh" sau "aaaaaah". Intre contractii, bea
putina apa pentru a preveni uscarea gurii.
Care este legatura intre respiratie si impingere?
O alta tehnica de respiratie este cea din timpul nasterii, in faza a doua a
travaliului, odata cu dilatarea completa a colului uterin, cand vei
impinge copilul in afara canalului de nastere.
 In apropierea momentului expulziei fatului, contractiile se succed la 1-2
minute si dureaza 50-60 de secunde. Este cel mai solicitant moment din
decursul travaliului, atat pentru mama cat si pentru fat, orice prelungire
nejustificata a momentului expulziei putand afecta fatul. De aceea, este
foarte importanta cooperarea in momentul expulziei cu medicul si
moasa. Impulsul de a impinge, de 2-3 ori intr-o contractie, se numeste
“reflexul Ferguson” si este declansat atunci cand capul copilului a
coborat suficient pentru a stimula receptorii de la nivelul vaginului si
colului.
 Ritmul respirator joaca, din nou, un rol foarte important. La debutul
contractiei, inspira adanc, iar apoi expira lent folosindu-ti muschii
abdominali. Cand dorinta de a impinge a devenit imperioasa tine-ti
respiratia timp de 5-7 secunde, in timp ce impingi.
 Dupa ce se impinge o data, se expira adanc mentinandu-se
contractia muschilor abdominali. In continuare se inspira si expira
profund o data, dupa care se reia acelasi tip de respiratie. Efortul
muscular trebuie sa fie in intregime sustinut de presa abdominala
si nu de contractia muschilor fetei. Se vor folosi pauzele intre
momentele senzatiei de impingere, pentru a respira adanc, in
scopul oxigenarii sangelui pentru a oferi suficient oxigen
copilului.
 In timpul expulziei este important sa stii ca efortul de impingere
trebuie aplicat numai in momentul contractiei si nu in afara ei.
Intre contractii, trebuie se te relaxezi si sa eviti orice efort din
partea muschilor abdominali. Nu se mai recomanda tehnica prin
care se impinge cat de mult si lung se poate intr-o contractie,
datorita hipoxiei si aportului scazut de oxigen pentru copil.
Evaluarea inițială
 Femeile sunt adesea îngrijorate și temătoare la debutul travaliului. Personalul medical
care primește pacienta în acest moment poate avea un efect profund și de durată.
 Conștientizarea emoțiilor pe care le experimentează parturienta și luarea acestora în
considerare în mod individual, va ajuta personalul medical să înțeleagă sursele
temerilor și anxietăților femeilor. Internarea gravidei și luarea ei în primire de către
personalul medical sunt urmate de revizuirea planului nașterii femeii, scris sau verbal,
și pentru de discuția privind îngrijorările, preocupările și preferințele acesteia. Este,
de asemenea, timpul să informăm femeia despre natura și motivele examinărilor și
procedurilor
 Atunci când o femeie este internată într-o unitate de asistență medicală, se realizează
o anamneză riguroasă și o evaluare. Această evaluare include starea de sănătate a
femeii și a fătului, bunăstarea fizică și emoțională, progresul travaliului și nevoile
individuale ale acestora. Anamneza și evaluarea pot fi realizate într-o manieră foarte
puțin perturbatoare, recunoscând în același timp importanța evaluării în timp util.
Sursele de informații pentru anamneză includ femeia, documentele prenatale,
rezultatele investigațiilor de laborator, date privind internările anterioare (dacă este
cazul).
 Este esențial ca pacienta să prezinte fișa de urmărire a
sarcinii, cu toate vizitele prenatale efectuate. O copie a
documentelor prenatale trebuie să fie disponibilă la locul
nașterii.
 Acest lucru este important deoarece personalul de la sala de
naștere unde se prezintă gravida pentru a naște, în lipsa
acestei fișe, nu poate reface tot istoricul sarcinii și nu poate
lua cea mai bună decizie legată de calea de naștere. De
asemenea, medicul obstetrician care a urmărit sarcina trebuie
să decidă dacă acea sarcină este cu risc crescut sau nu, și să
îndrume din timp gravida către o unitate obstetricală care
poate trata corespunzător patologia existentă. Totodată, la
consultațiile din luna a IX-a, la sarcini normale, se va discuta
și decide planul de naștere. Aceste date trebuie consemnate în
fişa de urmărire a gravidei.
 Când efectuați o evaluare inițială a unei femei în timpul
travaliului, informati-vă cu privire la istoricul ei medical,
țineți cont de preferințele ei și de nevoile ei psihologice și
emoționale
 Evaluarea gravidei:
− Revedeți notițele antenatale (inclusiv toate rezultatele screeningului antenatal) și discutați-le
cu femeia
− Întrebați-o despre durata, intensitatea și frecvența contracțiilor ei
− Întrebați-o despre orice durere pe care o simte și discutați despre opțiunile de ameliorare a
durerii
− Evaluați pulsul, tensiunea arterială și temperatura și efectuați analiza urinei
− Notați dacă a avut pierderi lichidiene vaginale
 Evaluarea fătului:

− Întrebați gravida despre mișcările fatului în ultimele 24 de ore


− Palpați abdomenul gravidei pentru a determina înălțimea fundului uterin, poziția fătului,
prezentația, angajarea părții prezentate, frecvența și durata contracțiilor
− Determinați activitatea cardiacă fetală timp de cel puțin 1 minut imediat după o contracție
− Palpați pulsul gravidei pentru a face diferența între bătăile inimii sale și cele ale fătului
− Dacă există incertitudine cu privire la faptul că gravida este sau nu în travaliu activ,
efectuarea unei examinări vaginale poate fi utilă
− Dacă a debutat travaliul, moaşa va realiza o examinare vaginală.
 Transferați gravida către o unitate superioară de asistență medicală obstetricală, conform
principiilor generale stabilite pentru transferul pacientilor, dacă gradul de competență al
maternității sau posibilitățile de monitorizare și finalizare ale nașterii sunt depășite.
 Aspecte legate de evaluarea gravidei:

− Puls peste 120 bpm măsurat de două ori consecutiv, la distanță de 30 de minute între măsurători
− O singură determinare a tensiunii arteriale diastolice (TAD) de minim 110 mmHg, sau a tensiunii
arteriale sistolice (TAS) de minim 160 mmHg
− Creșterea TAD la 90 mmHg sau mai mult sau creșterea TAS la 140 mmHg sau mai mult la 2
determinări consecutive luate la o distanță de 30 de minute una de alta
− Prezența proteinelor în urină asociată cu creșterea TAD (90 mmHg sau mai mult) sau a TAS (140
mmHg sau mai mult)
− O temperatură de 38° C sau mai mare la o singură determinare, sau de 37,5° C sau mai mare la 2
determinări consecutive o distanță de o 1 oră una de alta
− Orice pierdere vaginală semnificativă de sânge
− Ruptura membranelor
− Durere afirmată de gravidă care diferă de durerea asociată normal contracțiilor obișnuite ;−
Factorii de risc prezenți în istoricul gravidei care indică necesitatea unei îngrijiri medicale
obstetricale.
 Aspecte legate de evaluarea fătului pot fi:
− Prezentația anormală, inclusiv anomaliile de cordon
(procidența, prolabarea, vasa previa).
− Prezentația înaltă sau mobilă a craniului fetal la nulipare
− Suspiciune de restricție de creștere fetală sau
macrosomie
− Suspiciune de anhidramnios sau polihidramnios
− Frecvența cardiacă fetală sub 110 sau peste 160 bpm
− O decelerare a ritmului cardiac fetal înregistrată la
cardiotocografia (CTG) intermitentă
− Mișcări fetale reduse în ultimele 24 de ore raportate de
gravidă.

 Dacă oricare dintre factorii menţionaţi mai sus sunt


observați, dar nașterea este iminentă, evaluați dacă este
preferabilă nașterea în locația curentă comparativ cu
transferul gravidei la o altă unitate obstetricală.
Măsurarea ritmului cardiac fetal ca parte a
evaluării inițiale
 Supravegherea stării de bine a fătului este o componentă importantă a
îngrijirii în timpul travaliului și nașterii. Evaluarea frecventă, regulată a
contracțiilor și frecvenței cardiace fetale este standardul în monitorizarea
travaliului. Contracțiile din timpul travaliului întrerup fluxul sanguin
uteroplacentar, ceea ce scade, la rândul său, nivelul de oxigen către făt.
Această întrerupere temporară este, în general, bine tolerată de făt.
 Scopul supravegherii bunăstării fetale intrapartum este de a evalua
această toleranță și răspunsul fetal la travaliu. Astfel personalul medical
poate fi asigurat de bunăstarea fătului și poate interveni corespunzător
dacă este necesar pentru a obține cel mai bun rezultat posibil. Aceste
orientări revizuiesc principiile generale și recomandările privind
supravegherea stării de sănătate a fătului. Sunt disponibile instrucțiuni
detaliate privind practica clinică, inclusiv clasificări ale ritmului cardiac
fetal și ale traseelor electronice de monitorizare, precum și metodele și
raționamentul intervenției.
 Există două tipuri de monitorizare a fătului
în timpul travaliului:
− auscultare intermitentă, care implică
evaluarea pattern-ului contracției, apoi
auscultarea inimii fetale la intervale diferite
pentru perioade scurte de timp
− monitorizarea continuă a ritmului cardiac
fetal, care implică atașarea dispozitivelor care
monitorizează pattern-ul contracție și ritmul
cardiac fetal în timpul travaliului și nașterii.
Atunci când este indicată monitorizarea
continuă a fătului, telemetria permite
femeilor să adopte o varietate de poziții în
timpul travaliului și nașterii, după cum susțin
cele mai bune dovezi.
 Realizați o determinare a frecvenței cardiace fetale la primul
Cardiotocografia sau Testul fetal
contact cu o gravidă aflată în travaliu activ sau pretravaliu și la
non-stres (NST) este un test
fiecare evaluare ulterioară: simplu, neinvaziv, efectuat în
− Utilizați fie un aparat bazat pe principiul ultrasunetelor ultimele săptămâni de sarcină.
Este cunoscut și sub denumirea de
Doppler/CTG, fie stetoscop Pinard test de monitorizare a bătăilor
− Evaluați frecvența cardiacă imediat după o contracție timp de cel cordului fetal sau
cardiotocogramă și presupune
puțin 1 minut monitorizarea ratei cordului fetal
− Notați / înregistrați accelerațiile și decelerațiile dacă sunt pe un interval limitat de timp, ca
răspuns la mișcările pe care acesta
constatate
le face.
− Palpați pulsul matern pentru a diferenția bătăile inimii materne de
cele fetale
 Recomandați CTG dacă auscultarea intermitentă indică
posibilitatea unor anomalii ale ritmului cardiac fetal și explicați
femeii de ce acest lucru este practicat. Dacă traseul este normal
după 20 de minute, reveniți la auscultarea intermitentă, dacă
gravida nu solicită CTG continuă.
 Dacă se suspectează decesul fetal, în ciuda înregistrării unui
aparent ritm cardiac realizați o evaluare ecografică în timp real
pentru a verifica viabilitatea fetală.
 Evaluarea continuă

 Dacă sarcina sau travaliul unei femei prezintă un risc scăzut, se monitorizează fătul doar pe o perioadă inițială, la admiterea în
serviciu.
 Monitorizarea fetală continuă limitează mobilitatea și confortul femeii. De asemenea, cercetările au demonstrat că, atunci când
se utilizează, îngrijirea se concentrează adesea asupra CTG în sine, mai degrabă decât asupra experiențelor femeii care este în
travaliu
 Dacă gradul de competență al maternității sau posibilitățile de monitorizare și finalizare ale nașterii sunt depășite, solicitați
transferul dacă se observă semne de alarmă precum cele enumerate mai jos, cu excepția cazului în care riscurile transferului
depășesc avantajele:
 Evaluarea gravidei:
 − pulsul peste 120 bpm măsurat de două ori, la distanță de 30 de minute
 − o singură determinare a TAD de minim 110 mmHg, sau creșterea TAS la peste 160 mmHg
 − Creșterea TAD la 90 mmHg sau mai mult sau creșterea TAS la 140 mmHg sau mai mult la 2 determinări consecutive
realizate la 30 de minute distanță
 − proteinurie asociată cu o singură determinare a TAD de peste 90 mmHg, sau a TAS de peste 140 mmHg
 − o temperatură de 38° C sau mai mare la o singură determinare sau o valoare de 37,5° C sau mai mare la două determinări
consecutive, la o oră distanță
 − pierdere vaginală de sânge, în cantitate apreciabilă
 − prezența meconiului
 durerea raportată de gravidă diferă de durerea asociată în mod normal contracțiilor în acel stadiu al travaliului
 − blocarea travaliului în primul sau al doilea stadiu al acestuia
 − solicitarea ameliorării suplimentare a durerii utilizând analgezia regională
 − urgențele obstericale - incluzând hemoragiile antepartum, deplasările de cordon, hemoragia postpartum, colapsul matern, sau
necesitatea unei resuscitări neonatale avansate
 − retenție placentară
 − rupturi perineale de gradul 3 sau 4 sau alte traumatisme perineale care necesită sutură
 Modificări observate la făt:
− prezentația anormală, inclusiv anomaliile de cordon (procidența=prezenta unei bucle de cordon la nivelul
segmentului inferior al uterului, prolabarea=coborârea cordonului ombilical de-a lungul sau în faţa prezentaţiei
fetale, vasa previa=o afecțiune în care vasele de sânge fetale traversează sau fug în apropierea deschiderii interne
a uterului. Aceste vase sunt expuse riscului de rupere atunci când membranele de susținere se rup, deoarece nu
sunt susținute de cordonul ombilical sau de țesutul placentar.)
− prezentația înaltă sau mobilă a craniului fetal la nulipare
− suspiciunea unei restricții de creștere fetale sau a unei macrosomii
− suspiciune de anhidramnios (Lipsa completă de lichid amniotic în timpul sarcinii, din cauza anuriei asociate
anomaliilor fetale) sau polihidramnios (crestere anormala a cantitatii de lichid amniotic care poate fi consecinta
unei proaste circulatii sangvine intre fat si placenta, unui diabet zaharat al mamei sau unei malformatii fetale)
− frecvența cardiacă fetală sub 110 sau peste 160 bpm
− o decelerare a ritmului cardiac fetal determinată la auscultarea intermitentă
 Prezența meconiului

Meconiul, primul scaun al nou-născutului, este steril și constă din secreții intestinale, celule și fluid. În unele
cazuri, primul pasaj al meconiului are loc înainte de naștere. Acest lucru poate să apară la sarcini prelungite sau
din cauza stresului fiziologic fetal înainte sau în timpul travaliului. Inhalarea meconiului înainte sau în timpul
nașterii poate duce la sindromul de aspirație a meconiului, care poate pune viața în pericol în unele cazuri.
 Îngrijirea în timpul nașterii

Ca parte a evaluării continue, documentați prezența sau absența lichidului amniotic impregnant meconial.
Dacă este prezent meconiu semnificativ, asigurați-vă că:
− personalul medical care este instruit în prelevarea de probe de sânge fetal este disponibil în timpul travaliului
− personalul medical instruit în resuscitare neonatală avansată este disponibil la naștere
Dacă este prezent meconiu în cantitate semnificativă, transferați gravida într-o unitate obstetricală care dispune
de un serviciu de anestezie adecvat în cazul necesității unei intervenții chirurgicale, cu condiția ca acest lucru să
aibă loc în siguranță iar nașterea spontană să fie puțin probabil să se producă înainte ca transferul sa fie finalizat.
Vasa praevia
Prolabarea de cordon Procidenţa de cordon
ASISTENȚA MEDICALĂ ÎN FAZA ACTIVĂ A TRAVALIULUI
 Reducerea durerii în travaliu: măsuri generale
 Dacă o femeie alege să folosească tehnici de respirație și relaxare
sau tehnici de masaj în travaliu, oferiți-i sprijin în această alegere.
 În funcție de disponibilitatile și organizarea locală, poate fi oferită
femeii posibilitatea desfășurării travaliului în apă pentru a ușura
durerea.
 Pentru femeile al căror travaliu se desfășoară în apă, monitorizați
temperatura femeii și a apei în fiecare oră, pentru a se asigura o
temperatură confortabilă. Temperatura apei nu trebuie să fie mai
mare de 37,5° C.
 Nu oferiți ca variante acupunctura, acupresura sau hipnoza.
 Sprijiniți folosirea muzicii în timpul travaliului, în funcție de
dorințele femeii.
 Analgezie inhalatorie
Amestecul 50:50 de oxigen și oxid de azot poate fi administrat în toate
perioadele nașterii, deoarece acesta poate reduce durerea în travaliu, dar
femeia trebuie informată că aceasta metodă poate provoca greață și
amețeală.
 Opioide cu aministrare intravenoasă și intramusculară:

Petidină, diamorfină sau alte opioide pot fi luate în considerare în toate


perioadele nașterii. Informați femeia că acestea vor oferi o reducere ușoară
a durerii în timpul travaliului dar pot avea efecte secundare semnificative
atât pentru ea (somnolență, greață și vărsăturile) cât și pentru făt (depresie
respiratorie pe termen scurt și somnolență care poate dura câteva zile).
Informați femeia că petidina, diamorfina sau alte opioide pot interfera cu
alăptarea.
Dacă se utilizează un opioid intravenos sau intramuscular,
administrați și un antiemetic.
Gravidele nu ar trebui să intre în apă (o piscină sau baie) timp de 2 ore de la
administrarea unei opiacee sau dacă se simt somnolente.
Reducerea durerii în travaliu: analgezie
regională
 Informații despre analgezia regională
Dacă o gravidă are în vedere analgezia regională, discutați
cu ea despre riscurile și beneficiile ei și despre implicațiile
acesteia în travaliu:
− Este mai eficientă în diminuarea durerii decât opioidele.
− Nu este asociată cu dureri de spate pe termen lung.
− Nu este asociată cu o prelungire a primului stadiu al
travaliului sau cu o creștere a riscului unei operații
cezariene.
− Este asociată cu o prelungirea a celui de-al doilea stadiu
al travaliului și cu un risc mai mare de naștere asitată
instrumental - dacă este menținută la un nivel maxim până
la sfârșit. ------ Poate fi adaptată pentru diversele faze ale
travaliului. Astfel, anestezia epidurală trebuie efectuată de
personal instruit în adaptarea dozelor în funcţie de
momentele nașterii. Utilizarea acestui tip de anestezie
crește numărul nașterilor pe cale naturală.
− Aceasta va fi însoțită de un nivel mai intens de
monitorizare, de acces intravenos, astfel că mobilitatea
gravidei poate fi redusă.
 Dacă o femeie aflată în travaliu solicită analgezie regională, trebuie să se respecte
cererea ei, în funcție de posibilități.
 Observațiile și asistența femeilor cu analgezie regională:

- Anestezia peridurală este efectuată de medicul anestezist în conformitate cu


protocoalele proprii ale specialității.
- Întotdeauna asigurați accesul intravenos înainte de demararea analgeziei regionale.
− În timpul stabilirii analgeziei regionale sau după administrarea bolusurilor
suplimentare (10 ml sau mai mult de soluții cu doză mică), măsurați tensiunea arterială
la fiecare 5 minute timp de 15 minute.
− Dacă femeia prezintă durere la 30 de minute după fiecare administrare de anestezic
local sau soluție opioidă, se solicită anestezistul.
− Se recomandă evaluarea nivelul blocului senzorial la fiecare oră.
- Odată stabilită, se continuă analgezia regională până la finalizarea celei de-a treia faze
a travaliului și pentru orice reparație perineală necesară.
 După diagnosticarea dilatației complete la o femeie cu analgezie regională, adoptați un
plan cu gravida pentru a se asigura că nașterea va avea loc în 4 ore, indiferent de
paritate.
 Nu utilizați de rutină oxitocină în al doilea stadiu al travaliului la femeile cu analgezie
regională.
 Efectuați CTG continuă timp de cel puțin 30 de minute în timpul completării
analgeziei regionale și după administrarea suplimentară a fiecărui bolus de 10 ml sau
mai mult.
Monitorizarea în timpul travaliului
 Nu se recomandă CTG continuă femeilor aflate la debutul travaliului dacă au risc scăzut de complicații.
 Practicați auscultarea intermitentă a frecvenței cardiace fetale la gravidele cu risc scăzut de complicații în primul stadiu al
travaliului.
 Se indică CTG continuă dacă există vreunul dintre următorii factori de risc prezenți la evaluarea inițială sau care apar în
timpul travaliului:
− pulsul matern mai mare de 120 bpm, la 2 intervale de 30 de minute.
− temperatură de 38° C sau mai mare după o determinare unică sau de 37,5° C sau mai mare la două determinări
consecutive la 1 oră dinstanță.
 − suspiciune de corioamnionită (=O infecţie/inflamaţie a corionului şi amnionului (membranele care
înconjoară fătul) şi a lichidului amniotic, cu o rată de incidenţă de 2% şi care reprezintă una
dintre cauzele naşterii premature. Corioamniotita este cauzată de o infecţie bacteriană care
începe în tractul urogenital al mamei. În mod specific, poate începe în vagin, anus sau rect şi
ajunge în uter, la făt) sau sepsis.
− durerea raportată de femeie care diferă de durerea asociată în mod normal contracțiilor.
− prezența semnificativă a meconiului.
− sângerare vaginală cu sânge proaspăt care apare în timpul travaliului.
− HTA severă: o singură determinare a TAS de 160 mmHg sau mai mare, sau o TAD de 110 mmHg sau mai mult, măsurată
între contracții.
− HTA: TAS de minim 140 mmHg sau TAD de minim 90 mmHg la două determinări consecutive luate la 30 de minute,
măsurată între contracții.
− proteinuria depistată la admiterea în unitatea obstetricală, asociată cu o singură determinare a TAS de peste 140 mmHg
sau a TAD de peste 90 mmHg.
− confirmarea unei întârzieri în evoluția primei sau celei de-a doua perioade a travaliului − contracții care durează mai mult
de 60 de secunde (hipertonie) sau mai mult de 5 contracții în 10 minute (tahisistolie uterină).
− utilizarea oxitocinei.
Cardiotocografia sau Testul fetal non-stres
 Testul fetal non-stres (NST) este un test simplu,
neinvaziv efectuat in timpul sarcinii, dupa
saptamana 28. Mai este cunoscut si sub
denumirea de test de monitorizare a batailor
cordului fetal sau cardiotocograma si
presupune monitorizarea miscarilor fetale,
frecventei cardiace fetale si modificarea ritmului
cardiac in timpul miscarilor fetale.
 Frecvent, testul este recomandat femeilor gravide
care au un risc crescut de deces al fatului. Testul
se bazeaza pe ideea ca in mod normal, inima
copilului bate mai repede cand este activ. Conditii
cum ar fi hipoxia fetala – atunci cand copilul nu
primeste suficient oxigen – pot influenta acest
proces.
Cand nivelul de oxigen este scazut, fatul poate sa
nu reactioneze normal. Nivelurile scazute de
oxigen pot fi cauzate de probleme la nivelul
placentei sau cordonului ombilical.
Cum funcţionează CTG?
 Cardiotocograful (CTG) este un aparat care monitorizeaza
activitatea cardiaca a copilului, utilizand ultrasunetele si
efectul Doppler.
 Se vor monta doi senzori electronici pe abdomen: unul pentru
a masura frecventa cardiaca fetala si un al doilea senzor pentru
a masura reactivitatea uterului in timpul miscarilor fetale
(tonusul uterin). Fiecare senzor este atasat printr-un fir la
aparat si fixat pe abdomen prin benzi elastice.
 Bataile inimii copilului se aud si se vad pe monitor, iar
contractiile sunt inregistrate pe hartie.
 Cand mama simte copilul miscând, va trebui sa apese pe un
buton.
Interpretarea rezultatelor
 NORMAL atunci cand ritmul cardiac de baza este intre 110-160 batai/min
 REACTIV cand inima copilului bate cu cel putin cu 15 batai pe minut peste ritmul obisnuit, de baza (Un
rezultat reactiv la testul non-stres arata ca fluxul de sange si nivelul de oxigen sunt adecvate) 
 Daca inima copilului nu bate mai repede atunci cand copilul se misca sau daca copilul nu se misca dupa
aproximativ 90 de minute, testul este “NONREACTIV”. Un rezultat nonreactiv necesita teste
suplimentare pentru a determina daca rezultatul este datorat intr-adevar slabei oxigenari sau daca exista
alte motive pentru nonreactivitatea fetala (cum ar fi somnul copilului, efectele anumitor medicamente,
etc.)
Ruptura precoce a membranelor
 Este necesar un examen cu speculul la evaluarea pacientei care afirma ruperea membranelor.
 Dacă există suspiciune de ruptură precoce a membranelor la pacientele internate, efectuați, de
asemenea, o examinare cu speculul pentru a determina dacă membranele s-au rupt. Evitați
examinarea vaginală digitală dacă contracțiile nu au debutat.
 Informați pacientele care prezintă ruptură precoce a membranelor că:

− riscul unei infecții neonatale grave este de 1%, față de 0,5% pentru femeile cu membrane intacte
− la 60% dintre femeile cu ruptură precoce de membrane travaliul va debuta în 24 de ore
− inducerea travaliului este adecvată la aproximativ 24 de ore de la ruptura membranelor.
 Până la începerea inducției sau în cazul în care se alege temporizarea management-ului dincolo de
cele 24 de ore:
− nu aplicați tampoane vaginale și determinați valoarea proteinei C-reactive materne
− pentru a detecta orice infecție care ar putea fi în curs de dezvoltare, recomandați înregistrarea
temperaturii la fiecare 4 ore atunci când gravida este trează
− gravida este consiliată să anunțe imediat orice schimbare în culoarea sau mirosul pierderii vaginale
− informați gravida că baia sau dușul nu sunt asociate cu o creștere a riscului de infecție, dar relațiile
sexuale pot face acest lucru.
- recoltați proba de secreție endocervicală cu antibiogramă pentru a diferenția o infecție/contaminare
anterioară internării de una aparuta în spital.
 Evaluați mișcările fetale și frecvența cardiacă inițial și apoi la fiecare 24 de ore după ruperea
membranelor, când gravida nu este în travaliu și sfătuiți-o să anunte imediat reducerea frecvenței
mișcărilor fetale.
Prima perioada a travaliului
 Evitați examinările vaginale frecvente, nenecesare, având în vedere caracterul invaziv și luați în
considerare folosirea preponderentă a evaluărilor ‘’non-invazive’’ reprezentate de CTG (pentru
evaluarea stării fetale) și echografie (pentru evaluarea poziției craniului fetal).
 Durata primei perioade a travaliului

Informați pacienta că durata primei perioade a travaliului diferă de la o gravidă la alta:


− la primipare travaliul durează în medie 8 ore și este puțin probabil să dureze peste 18 ore
− al doilea și următoarele travalii durează în medie 5 ore și este puțin probabil să dureze mai mult de 12
ore.
Evaluări pe parcursul primei perioade a travaliului
 Folosiți o înregistrare grafică a travaliului (partograma) odată ce s-a stabilit debutul travaliului.
 Înregistrați următoarele observații în timpul primului stadiu al travaliului:

− documentare la fiecare jumătate de oră a frecvenței contracțiilor;


− determinarea pulsului în fiecare oră;
− determinarea temperaturii și a tensiunii arteriale o dată la 4 ore;
− frecvența urinării
− practicati examinarea vaginală o data la 2 ore
Dacă oricare dintre indicațiile de transfer sunt îndeplinite (conform recomandărilor formulate anterior),
transferați pacienta într-o altă unitate obstetricală. Urmați principiile generale pentru transfer (conform
recomandărilor formulate anterior).
 Acordați atenție continuă nevoilor emoționale și psihologice ale gravidei, inclusiv dorinței de a
ameliora durerea.
 Încurajați gravida să comunice nevoia de analgezie în orice moment al travaliului.
 Nu se recomandă de rutină managementul activ al travaliului
(suport continuu de asistență unu-la-unu, înregistrarea strictă
a debutului travaliului; examinare vaginală de rutină la 2 ore;
oxitocină dacă travaliul devine lent).
 În travaliul care progresează normal, nu efectuați de rutină
amniotomie (=Metoda chirurgicala de inducere a nasterii prin
punctia amniosului din jurul fatului efectuata cu ajutorul
carligului de amniotomie sau a unui instrument similar).
 Nu utilizați de rutină amniotomie precoce combinată cu
administrarea oxitocinei.
Amniotomie
Dacă se suspectează o prelungire a primului stadiu al travaliului, evaluați toate aspectele
progresului travaliului cand diagnosticați întarzierea, incluzând:
− dilatație cervicală mai mică de 2 cm în 4 ore la primipare;
− progresia dilatației cervicale sub 2 cm în 4 ore sau o încetinire a evoluției travaliului la
multipare;
− coborârea și rotația capului fetal;
− modificări ale intensității, duratei și frecvenței contracțiilor uterine.
Dacă este suspicionată prelungirea primei perioade a nașterii, amniotomia ar trebui să fie
luată în considerare la toate gravidele cu membrane intacte, după explicarea procedurii și
consilierii că va scurta travaliul cu aproximativ o oră și ca poate crește intensitatea
contracțiilor uterine.
Indiferent dacă gravida a fost de acord sau nu cu o amniotomie, stabiliți diagnosticul de
prelungire dacă progresul este mai mic de 1 cm.
Pentru gravidele cu membrane intacte la care prelungirea primului stadiu al travaliului a fost
confirmată, consiliați gravida în vederea unei amniotomii și a practicării unei examinări
vaginale două ore mai târziu
Informați gravida că oxitocina va crește frecvența și intensitatea contractiilor uterine și că
utilizarea acesteia presupune monitorizarea continuă a fătului. Atunci când este posibil, poate
fi oferită gravidei anestezia epidurală înainte de a administra oxitocina.
Dacă se utilizează oxitocină, asigurați-vă că timpul dintre creșterile dozei nu este mai mic de
30 de minute. Creșteți doza de oxitocină până la apariția a 4-5 contracții în 10 minute.
A DOUA PERIOADĂ A NAȘTERII (AL
DOILEA STADIU AL TRAVALIULUI)
 DEFINIŢII
 Faza pasivă a perioadei a doua a travaliului:
constatarea dilatației complete a colului uterin
înainte sau în absența contracțiilor uterine cu
caracter expulziv.
 Debutul fazei active a celei de-a doua perioade a
travaliului: constatarea ditatației complete a
colului uterin, însoţită de contracții cu caracter
expulziv sau a efortului matern activ.
 Documentare la fiecare jumătate de oră a frecvenței contracțiilor
 − Determinarea tensiunii arteriale la o oră
 − Determinarea temperaturii la 4 ore
 − Frecvența micțiunilor
 − Practicați o examinare vaginală la o oră în timpul fazei active
a perioadei a 2-a a nașterii sau ca răspuns la dorințele gravidei,
după palparea abdominală și evaluarea unei pierderilor vaginale.
 Evaluați progresul, care ar trebui să includă comportamentul
femeii, eficiența efortului de screamăt al acesteia și bunăstarea
fatului, luând în considerare poziția și stația părții prezentate la
debutul celei de-a doua perioade. Acești factori vor contribui la
stabilirea frecvenței examinărilor vaginale ulterioare și la
stabilirea managementului ulterior.
 Efectuați auscultația intermitentă a frecvenței cardiace fetale imediat după o
contracție timp de cel puțin 1 minut, cel puțin la fiecare 5 minute. Evaluați pulsul
femeii la fiecare 15 minute pentru a diferenția între cele două frecvente cardiace.
 − Ar trebui acordată o atenție continuă poziției gravidei, hidratării, strategiilor de
ameliorare a durerii.
Durata celei de-a doua perioade a travaliului

 Pentru nulipare:
− La majoritatea gravidelor nașterea ar trebui să aibă loc
în cel mult 1-2 ore spontan și 2-3 ore cu anestezie
peridurală - de la începutul fazei active a celei de-a doua
perioade a nașterii;
− Diagnosticați prelungirea fazei active a celei de-a doua
perioade a nașterii atunci când durează 2 ore și asigurați
prezența unui specialist în realizarea unei nașteri
operatorii dacă nașterea spontană nu este iminentă.
 Pentru multipare:

− La majoritatea gravidelor nașterea ar trebui sa aibă loc


în maxim 1-2 ore de la începutul fazei active a celei de-a
doua perioade a nasterii.
- Diagnosticați prelungirea fazei active a celei de-a doua
perioade atunci când durează o oră
Poziția femeii și efortul expulziv în perioada a doua
a nașterii

 Descurajați poziția decubit dorsal sau semi-flexia trunchiului în


al doilea stadiu al travaliului, deoarece uterul voluminos
determină comprimarea venei cave inferioare, astfel că fluxul
sanguin poate fi drastic redus, ceea ce poate conduce la un debit
cadiac și tensiune scazute și alterarea perfuziei utero-placentare
și oxigenării fetale; încurajați gravida să adopte orice altă
poziție care îi este cel mai confortabilă.
 Informați gravida că în a doua perioadă a nașterii ar trebui să ia
în considerare propriul impuls de a screme.
 Dacă efortul de scremăt este ineficient sau dacă gravida solicită,
oferiți strategii de asistență a nașterii, cum ar fi sprijinul,
schimbarea poziției, golirea vezicii și încurajarea / îndrumarea
Intervenții intrapartum pentru reducerea
traumatismelor perineale
 Fie tehnica "mâinile pe" (protejarea perineului și flectarea craniului fetal)
sau "mâini pasive" (absența mâinilor de pe perineu și de pe craniul fatului,
dar cu ele pregătite sa acționeze) pot fi folosite pentru a facilita nașterea
spontană.

 Dacă se efectuează o epiziotomie ( incizia perineului – tesutul dintre


deschiderea vaginului si anus), tehnica recomandată este cea mediolaterală
care provine de la comisura vaginală posterioară și se îndreaptă de obicei
spre partea dreapta. Unghiul față de axa verticală trebuie să fie între 45 și
60 de grade în momentul epiziotomiei.
 Efectuați o epiziotomie dacă există o necesitate clinică, cum ar fi nașterea
instrumentală sau se suspectează o suferință fetală.
 Efectuați o analgezie eficientă înainte de a efectua o epiziotomie, cu
excepția unei urgențe date de o suferință fetală acută.
 Etapa a 2-a a travaliului incepe
din momentul in care colul
uterin este complet deschis
(dilatare 10cm) si capul
copilului incepe sa coboare din
uter in vagin, terminand cu
nasterea bebelusului. Aceasta a
2-a etapa este impartita in 4
faze diferite, fiecare avand
propriile caracteristici.

 Cele 4 faze ale etapei a 2-a a


travaliului sunt:
-Faza de odihna
-faza activa de impingere
-faza culminanta
-faza nasterii
Faza de odihna
 Majoritatea femeilor trec in timpul travaliului de la etapa 1 la a 2-a printr-o faza de
odihna. Aceasta apare atunci cand colul uterin este complet dilatat, dar nevoia
urgenta de a impinge nu este inca simtita. Unele femei pot simti contractii de
intensitate medie in aceasta faza, iar altele pot sa nu aiba deloc contractii.
 Aceasta pauza in travaliu apare de obicei ca urmare a faptului ca uterul absoarbe
intregul col uterin in partea de jos a sa si se reajusteaza pentru un alt tipar de
contractii. Bebelusul isi roteste usor capul, pregatindu-se sa coboare in vagin.
Aceasta faza de odihna poate fi una foarte scurta, cu o durata de 5-7 minute, dar
poate sa dureze si pana la 15-20 minute.
 Aceasta faza de odihna ii ofera timp bebelusului sa se repozitioneze, sa se
pregateasca de coborare atunci cand reincep contractiile. Cand bebelusul se muta
mai jos, atingand muschii din etajul pelvian, femeia simte o presiune care
stimuleaza receptorii nervosi si apare nevoia aceea urgenta de a impinge.
 Pentru faza de impins, femeia are nevoie de multa energie si de aceea aceasta faza
de odihna este bine venita pentru ca o ajuta sa se odihneasca putin si sa isi adune
puterile.
 In timpul fazei de odihna contractiile pot sa se estompeze complet sau sa ramana
prezente, dar sa nu fie dureroase si sa aiba un interval mai mare intre ele. Unele
femei reusesc chiar sa atipeasca in aceasta faza, permitandu-i astfel organismului sa
se refaca dupa prima etapa a travaliului.
Faza activa de impingere
 Aceasta faza incepe de obicei cand femeia simte nevoia urgenta de a impinge (de
obicei in timpul unei contractii) si dureaza pana cand aproape intreg capul copilului
se poate vedea in deschizatura vaginului. Senzatiile din aceasta faza pot trece de la o
usoara nevoie de a impinge pana la o nevoie irezistibila de a impinge.
 Pe masura ce bebelusul incepe sa coboare, capul sau se “muleaza” pe forma
canalului de nastere. Acest lucru este posibil intrucat capul bebelusului nu este solid,
ca al unui adult, ci are 5 oase separate, care inca nu sunt sudate. Acestea se misca
una in fata celeilalte, uneori chiar se suprapun usor, protejand creierul bebelusului.
De obicei capul bebelusului devine mai alungit si mai subtire, dar isi va reveni la
forma normala in primele zile de dupa nastere.
 Vaginul femeii este foarte elastic si in timpul fazei active de impingere corpul ei ii va
permite bebelusului sa isi faca loc spre iesire.
 Nu impingeti daca nu aveti contractii. Coborarea bebelusului in aceasta faza este
descrisa frecvent ca fiind 2 pasi inainte, 1 pas inapoi. Acest proces natural permite
musculaturii femeii si perineului sa se intinda progresiv.
Faza culminanta
 Pe masura ce continuă sa impingă, bebelusul avanseaza si incepe sa i se
zareasca si capul. Atunci cand cea mai mare parte a capului se zareste,
vorbim despre faza culminantă. Perineul femeii este intins la maxim si pote
resimti o senzatie puternica de arsura.
 Pe masura ce capul bebelusului incepe sa iasa, acesta va fi de culoare violet-
albastruie si plin de mucus. Mamam poate vedea un cap plin de păr sau un
cap fără păr. Medicul va controla cu atentie si va sustine capul bebelusului.

Faza nasterii
Daca parturienta naste in pozitia intinsa pe spate, bebelusul se va naste cu
fata spre pat. Capul si corpul bebelusului se nasc practic din 2 contractii
separate. In timpul dintre contractii, capul bebelusului se roteste intr-o parte,
permitand astfel umerilor sa treaca mai usor.
Bebelusul nu va incepe sa respire normal pana cand nu este complet
expulzat. Oxigenul ii este furnizat tot prin intermediul cordonului ombilical.
Unii bebelusi pot incerca sa tipe sau sa planga chiar inainte de a fi complet
nascuti.
 Unii medici vor verifica intre 2 contractii modul in care se prezinta cordonul
ombilical, sa nu cumva sa fie in jurul gatului copilului si in cazul in care
este, vor incerca sa il elibereze. Daca insa cordonul este strans in jurul
gatului copilului de mai multe ori (sau daca este foarte strans), eventual va
plasa doua pense cam la 3 cm distanta, pe cordon si apoi il va taia, ca sa nu il
stranguleze pe copil. Dupa aceasta procedura insa, copilul trebuie scos foarte
rapid, intrucat i se intrerupe furnizarea oxigenului.
 Dupa ce capul copilului a iesit si umerii s-au rotit, medicul va prinde cu grija
copilul de cap, plasandu-si mainile pe urechile lui, de o parte si de cealalta a
capului si il va ajuta sa inainteze la contractia urmatoare.
 Odata cu nasterea, apare adesea si lichidul amniotic care a fost in uter si s-a
aflat in spatele copilului. Dupa ce copilul a iesit complet din uter, medicul
declara data si ora nasterii.
 De obicei, contractiile in timpul fazei de nastere sunt prezente, dar la un
interval mai mare, de 4-7 minute. Dupa nasterea copilului uterul se odihneste
5-20 min, dupa care incepe din nou sa se contracte pentru a expulza si
placenta.
 Unii bebelusi se nasc dintr-o data, nu au nevoie de 2 sau mai multe contractii
din momentul in care a iesit capul. Unii reactioneaza imediat si incep sa
planga, altii au nevoie de putin ajutor din partea medicului neonatolog, care
ii va freca pe piele cu mana sau le va da oxigen.
A TREIA PERIOADĂ A NAȘTERII (AL
TREILEA STADIU AL TRAVALIULUI)
 Stadiul al 3-lea al travaliului incepe din momentul
in care bebelusul se naste si pana la expulzarea
placentei, a cordonului ombilical si a
membranelor.
In majoritatea cazurilor, femeii i se face o injectie cu oxitocina, cordonul
ombilical fiind pensat si taiat de obicei in cateva minute dupa nastere, iar
cordonul este tras cu grija afara, pentru a ajuta expulzarea placentei.
Uterul are nevoie sa se contracte si dupa nastere pentru a expulza placenta si
membranele care au continut si au sustinut bebelusul de-a lungul sarcinii,
travaliului si nasterii. Corpul femeii mai are, inca, munca de facut si
contractiile (desi, de obicei, nu atat de severe ca cele din travaliu) inca sunt
necesare pentru ca placenta sa fie expulzata, procesul sa fie complet si
sangerarea sa fie controlata dupa nastere.
 Primul contact fizic al femeii cu bebelusul ei va produce adeseori o avalansa
de emotii care sunt acompaniate cu o eliberare a "hormonului fericirii" –
oxitocina. Aceasta „eliberare” sau „avalansa” de oxitocina naturala ii va face
uterul sa se contracte pentru a facilita separarea de placenta, astfel incat
aceasta sa fie expulzata spontan.
 Al3-lea stagiu al travaliului, daca este lasat sa isi urmeze propriul curs,
poate fi divizat in 3 faze. Acestea sunt:
 Faza de odihna
 Faza de separare
 Faza de expulzie

Faza de odihna
 Dupa ce copilul s-a nascut, este normal pentru uter sa se opreasca din
contractii (sau sa se odihneasca), pentru o perioada de 10 pana la 20 de
minute. Se poate asemana aceasta nevoie de odihna cu nevoia corpului
de a avea o faza de odihna inainte de impingerea activa din cel de-al
doilea stagiu de travaliu. In timp ce perioada de 10 pana la 20 de
minute este media timpului necesar pentru odihna, poate fi si foarte
mica, de 5 minute, sau foarte lunga, de 30 sau 60 de minute sau chiar
mai mult. Cateva femei nu vor experimenta o faza de odihna, iar alte
cateva vor avea nevoie de o ora sau mai mult pentru a elimina placenta.

Femeile care trec natural prin cel de-al 3-lea stagiu vor folosi adeseori
acest timp pentru relaxare si recuperare sau se vor bucura de noul lor
copil.
 Faza de separare
 Atunci cand uterul incepe sa se contracte din nou, dupa nastere, acesta isi
micsoreaza dimensiunile. Acest proces implica miscari scurte sau de retragere
ale muschilor uterului. Majoritatea femeilor sunt constiente de aceste
contractii, simtind in acest moment un disconfort mic spre mediu (sau
crampe). Altele nu vor fi constiente si nu vor simti vreun disconfort, deoarece
intreaga lor atentie va fi indreptata spre frumosul lor copil sau pentru ca se vor
simti prea extenuate pentru a mai simti ceva!

Cateva procese mecanice vor avea nevoie sa se intample in acelasi timp, de-a
lungul fazei de separare, pentru a ajuta placenta sa se detaseze complet de
peretele uterului femeii si sa controleze sangerarea locului unde a fost atasata
placenta.

Acestea sunt:
 Crampele si contractiile uterului
 Detasarea placentei
 Incetarea sangerarii
 Crampele si contractiile uterului
 Uterul are nevoie sa se contracte, pentru a permite placentei
sa se separe. Pe masura ce muschii uterului se contracteaza
si se retracteaza, uterul se strange si devine mai mic si mai
ferm (similar cu a privi un balon care se desumfla incet).
Contractarea peretilor interiori ai uterului fac placenta sa
inceapa sa alunece usor de pe peretele uterului sau sa se
separe. Placenta este de marimea unei farfurii si suprafata
interioara a uterului se contracteaza pana ajunge la marimea
unei farfuriute, facand placenta sa se detaseze.

Multe femei experimenteaza crampe dureroase in cel de-al


3-lea stagiu, Travaliul nu este complet, inca.
 Detasarea placentei
 Pe masura ce peretele interior al uterului se contracteaza, centrul
placentei incepe sa se detaseze sau sa alunece de pe peretele
uterului. Aceasta miscare rupe vasele de sange care au alimentat
uterul si copilul cu suplimentele sangvine. Un mic cheag se
formeaza in mijlocul placentei, intre placenta si peretele uterin.
Acest cheag ajuta procesul de separare, pe masura ce placenta
continua sa se detaseze, ajutand la ridicarea marginilor exterioare
ale acestora. Greutatea placentei separate ajuta la impingerea
marginilor exterioare aderente din peretele uterin.

Pe masura ce placenta se separa total, aceasta se „împătureşte”,


iar greutatea crescanda ajuta la ruperea membranelor (sau a
sacului, in care a fost asezat copilul) de restul uterului si la toata
placenta, pentru a o ajuta sa treaca prin colul uterin si a fi
expulzata de catre femeie. Separarea si expulzarea au loc, in mod
normal, intr-o singura contractie.
 Oprirea sangerarii
 Pe masura ce placenta se separa, uterul continua sa se contracte si sa se retracte pentru a opri
in mod natural fluxul de sange ce a hranit copilul cand el se afla in pantec. De-a lungul
sarcinii (si al travaliului) vasele sangvine din uter au purtat purtat cantitati mari de sange
spre placenta, pentru a suplini nevoia copilului de oxigen si hrana, curgand la o rata de 500
ml pe minut.

In timp ce uterul se contracta, diferiti muschi ai uterului formeaza fascicule groase in zig-
zag, ce se impletesc, de obicei, in forma cifrei 8. Vasele de sange care fac legatura intre
corpul mamei si placenta trec prin golurile figurilor in forma de 8. Pe masura ce placenta se
separa, acesti muschi se rasucesc si se contracta, cu „gaurile figurei 8” actionand ca niste
clesti asupra vaselor de sange, incetinind fluxul de sange si controland sangerarea. Acest
proces incepe imediat ce placenta se separa si este complet atunci cand placenta este total
expulazata din uter, continuand sa aiba loc pe masura ce uterul ramane contractat dupa ce
placenta a fost livrata.

Supresia contractiilor uterine poate face o femeie sa fie mai predispusa spre sangerare. Asta
se poate intampla din multe motive.

De exemplu, daca au existat complicatii ale copilului, este probabil ca femeia sa elibereze
mai multa adrenalina in sistemul ei, relaxand uterul si inhiband contractiile sau daca travaliul
a fost neobisnuit de lung, iar femeia este epuizata fizic si psihic, corpul poate simti ca a ajuns
la limita puterilor. In aceste cazuri, o injectie cu un oxitocinic s-ar putea sa fie necesara.
Faza de expulzie
Aceasta se intampla atunci cand placenta si membranele sunt, de fapt, expulzate si
livrate din uter si femeie. Dupa ce placenta se separa, muschii uterului continua sa
se contracteze si retracteze, facand spatiul uterin chiar mai mic. Actiunea prin care
uterul devine mai mic, in combinatie cu greutatea mare a placentei, impinge
placenta afara prin colul uterin partial deschis si in vaginul femeii.

Odata ce placenta a ajuns in vagin, femeia o poate impinge incet afara, exact asa
cum a impins copilul in cel de-al doilea stagiu al travaliului. Daca femeia sta intr-
o pozitie ridicata sau sezanda pe un scaun de nastere sau pe toaleta, placenta va
iesi fara efort, (literar, va cadea) fara ca femeia sa trebuiasca sa impinga.

Semne ale separarii


Exista cateva semne fizice dupa care moasa sau doctorul se vor uita, acestea
indicand momentul in care placenta se separa sau a incheiat separarea. Acestea
includ:
Contractiile
Prelingeri de sange
Intinderea cordonului ombilical
 Contractiile
 Dupa o faza de odihna, ce dureaza in jur de 10 pana la 20 de minute,
uterul se va contracta din nou. Uterul se schimba, astfel ca, in loc sa fie
simtit in abdomen ca un nod mare, moale si rotund, acesta va deveni mai
mic si mai tare, simtindu-se destul de ferm (ca o minge de cricket).
Moasa isi va odihni mana usor, de obicei, pe abdomenul femeii (fara a
lovi sau a apasa), pentru a simti aceste contractii. Aceste contractii pot fi
simtite ca niste crampe usoare sau ca un disconfort, pentru majoritatea
femeilor, desi unele le vor descrie la fel de puternice ca si cele din
travaliu. In mod normal, este nevoie doar de o contractie pentru a separa
si a expulza placenta si membranele.

Uterul va continua, mai apoi, sa se contracte, chiar si dupa ce placenta a


fost expulzata, pentru a controla sangerarea. Majoritatea femeilor care
sunt mame pentru prima data nu vor simti contractiile dupa ce placenta a
fost expulzata, insa mamele care au avut doua sau mai multe nasteri le
vor simti, de mule ori, foarte puternice, pentru cateva zile dupa nastere.
 Scurgerile de sange
 Atunci cand placenta se separa, vasele de sange care au
condus sangele la placenta se vor rupe si vor sangera, de
obicei o cantitate minima ( in jur de 30 pana la 100 ml), pe
masura ce uterul se contracta pentru a constrange aceste
vase de sange si a controla sangerarea. Aceasta poate fi
observat sub forma unei mici prelingeri de sange deschis
la culoare, ce se prelinge din vaginul femeii si este un
„semn de separare” pentru moaşă, astfel incat aceasta sa
stie cand placenta este gata sa iasa.
 Intinderea cordonului ombilical
 Pe masura ce placenta se separa de peretii uterului, aceasta se misca in
jos din partea superioara a uterului si pana in segmentul de jos al
acestuia. Cand acest lucru se intampla, cordonul ombilical iese afara din
vaginul femeii, in mod vizibil, prelungindu-se cu 5 pana la 10 centimetri.
Acest aspect ii ofera moasei feedback asupra faptului ca placenta s-a
separat.
 Prinderea si taierea cordonului ombilical
 La nastere, cordonul ombilical masoara aproximativ 2.5 centimetri in
grosime si 50 centimetri in lungime. Contine 2 artere si o vena, inchise si
protejate intr-o substanta cartilaginoasa subtire, numita Gelatina
Wharton. Cordonul ombilical nu contine nervi (similar cu firele de par
sau unghiile), asa ca atunci cand acesta este taiat, nici mama si nici
copilul nu vor simti durere.
Odata ce copilul s-a nascut, cordonul ombilical este prins si apoi taiat.