Sunteți pe pagina 1din 12

Tema: “Anamneza și evaluarea clinică obiectivă”

Planul Lectiei:
1. Evaluarea neurologică;
2. Anamneza: definiţie, rolul, etapele şi greşelile comise;
3. Evaluarea obiectivă a pacientului neurologic

1.1 Evaluarea neurologică reprezintă o metodă de


investigare și de apreciere cu ajutorul unor examene paraclinice a
bolnavului neurologic. Evaluarea neurologică are ca sop
depistarea anomaliilor prezente, stabilirea naturii și a gravității
acesteia, precum și indentificarea unor eventuale anomalii
asociate.
Evaluarea neurologica este deseori subestimaa[ in
prezent datorita posibilitatii indentificarii prin intermediul
CT sau RMN, insa absenta lui poate determina erori grave
de diagnostic ce perecicleaza viata pacientului.
Etapele urmarite in examenul nerrologic sint
urmatoarele:
1. Atitudini particulare a pacientului cu afecțiuni E
neurologice; T
2. Motilitate involuntară (diskineziile);
3. Motilitatea voluntară (motricitatea activă); A
4. Coordonare; P
5. Tonusul muscular; E
6. Examenul reflexelor;
7. Sensibilitatea; L
8. Examenul echilibrului static și dinamic; E
9. Tulburările trofice şi vegetative;
10. Tulburări de limbaj şi comunicare, care ne ajută să
stabilim semnele neurologice obiective.
După examenul neurologic trebuie să putem preciza:
1. Există semne şi simptome neurologice?
2. Care este nivelul sistemului nervos afectat:
supratentorial: (tentorium= pliul dural care separă
emisferele cerebrale de cerebel), subtentorial (conţinutul
fosei posterioare: cerebel, trunchi cerebral), spinal,
periferic, mai mult decât un singur nivel.
3. Localizarea şi tipul leziunii responsabile de
simptomatologie: focală dreaptă, focală stângă, focală
centrala, difuză.
4. Care este etiologia cea mai probabilă: vasculară,
degenerativă, inflamatorie, imunologică, neoplazică, toxică-
metabolică, traumatică.
Evaluarea neurologică respectând paşii menţionaţi
anterior se face numai după realizarea anamnezei şi a
examenului clinic obiectiv pe aparate şi sisteme.
Terminologia neurologică:
În continuare vor fi prezentate cîteva noțiuni utilizate în
descrierea afecțiunilor de la diferite etaje ale SN:

1. Opatie: suffix care indică o afecțiune la un anumit etaj


al SN, care este indicat de prefix. Ex: - encefalopatie-
afecţiune a encefalului, care poate fi nuanţată prin alăturarea
unor adjective cum ar fi: focală, difuză, metabolic şi toxică. Ex:
Radiculopatie, encefalopatie, mielopatie.
2. Ită: suffix care indică prezenţa unei inflamaţii la un
anumit etaj al SN, care este indicat de prefix. Ex: encefalita,
mielită, meningita.
3. Funcţional- noţiune utilizată cu dublu inţeles: 1.
Afecţiune neorganică- anomalie funcţională, de ex. Migrena; 2.
Noţiune care desemnează anomaliile neurologice induse psihic,
ex: nevroza isterică. Ex: nevroza isterica.
1.2 Anamneza- provine din gr. (ana + mnesis =
reamintire), anamneza este partea cea mai importantă a evaluării
neurologice şi reprezintă totalitatea datelor obţinute de
kinetoterapeut
Importanţaîn convorbirea
anamnezei cu în
bolnavul sau însoţitorii
diagnostic : acestuia.
• permite evidenţierea simptomelor în faza iniţială a bolii,
când modificările morfologice pot fi minime;
• poate reprezenta singura metodă de diagnostic a unor
boli;
• uneori arată cauza bolii: traumatisme, noxe profesionale;
• orientează
Criterii deexamenul obiectiv;
orientare a anamnezei:
• despre debutul bolii
•despre apariţia cronologică a simptomelor, corelarea
simptomelor
• împrejurările care au influenţat evoluţia bolii
• anamneza este baza de pornire, care ne apropie de stabilirea
diagnosticului, dar diagnosticul de certitudine aparţine examenului
fizic minuţios, competent şi foarte atent, precum şi a examinărilor
paraclinice ţintite
Calitatea unei anamneza bune presupune:
1. pregătirea profesională foarte bună
2. experienţa medicului pediatru
3. cunoştinţe psiho-sociale
4. foarte mult tact faţă de aparţinători
5. imensă responsabilitate morală
6. răbdare fără margini
7. sesizarea promptă a subiectivismului părinţilor sau
aparţinătorilor (exagerări, omisiuni voite, superficialitate, spirit
de observare total sau lacunar -toate acestea despre lucruri
foarte importante
8. asigurarea factorului de timp necesar

Greşeli şi probleme uzuale


• Deseori pacienţii sînt tentaţi să povestească despre ceea ce
facut în loc să descrie simptomatologia şi evoluţia bolii;
• Întreruperea pacientului printr-o serie de întrebări, ei trebui
ascultaţi cu atenţie şi ulterior li se pot adresa întrebări;
• Uneori anamneza poate fi incorectă, mai ales în cazul
persoanelor cu tulburări de vorbire, memorie, concentrare.
Sugestie: Deseori este util ca kinetoterapeutul să prezinte
rezumatul anamnezei pentru a verifica dacă informaţiile au fost
corect înregistrate.
Elementele anamnezei neurologice:
1. Numele/Prenumel
2. Vîrsta- unele afecțiuni neurologice debutează în copilarie sau
adolescență (poliomielita, miopatia s.a) altele sînt specifice
adultului (hemiplegia în cadrul aterosclerozei, post AVC, boala
Parkinson);
3. Sexul- scleroza în placi, miastenia (ptoza pleopelor, cauza fiind
slăbiciunea musculară) afectează cu predilecţie sexul femenin,
iar distrofiile musculare progresive, paralizia generală
progresivă sînt mai frecvente la barbaţi ;
4. Lateralitatea funcţiilor motorii (dextralitate, sinistralitate,
ambidextrie), această etapă este importantă pentru că se
cunoaşte că emisfera cerebrală stîngă asigură controlul vorbirii la
aproape toatepersonale care utilizează mîna dreaptă, şi la 70%
dintre stîngaci şi ambidextri;
5. Profesia şi condiţiile de viaţă- unele profesii (tipograf, pianist)
sînt predispuşi la afectări ale nervilor periferici (nevrite,
polinevrite), existenţa unui climat rece, umed favorizează
neurovirozele;
6. Simptomatologia curentă- se începe cu o formulare directă
cum ar fi ” Ce s-a intimplat?”, “ Ce senzaţii aveţi?”, pacientul
fiind lăsat să relateze evenimentele cu propriile cuvinte, fără
prea multe intervenţii. Din relatarea pacientul se vor deduce
următoarele aspecte:
7. Tipul simptomatologiei- este importantă înţelegerea exactă a
simptomelor descrise de către pacient, de ex: senzaţia de
ameţeală poate însemna atît vertij cît şi o tulburare de echilibru.
De reţinut: în situaţiile cînd pacientul nu pot relata însuşi
evenimentele din diverse motive (ex: tulburare a vorbirii), datele
anamnestice sînt prelevate de către rude, prieteni etc.
8. Istoricul simptomatologiei- descrie ritmul instalării
patologiei:
- Debutul- cum a debutat simptomatologia? Brusc, în
decurs de cîteva sec, minute, ore, zele, săptămîni sau luni.
- Progresia- simptomatologia este continuă sau
intermitentă? Simptomatologia s-a ameliorat, este staţionară
sau s-a agravat.
- Ciclicitatea- dacă simptomatologia are caracter
intermitent, care este durata şi frecvenţa episoadelor.
9. Antecedente personale patologice- orienteză asupra
diferitelor context patologice favorizante sau declanşate
pentru afecţiunile neurologice; de ex: boli infecţioase acute
(rujeola, scarlatina) pot determina encefalită, meningita,
nevrite. Traumatismele craniene sau la nivelul coloanei
vertebrale pot determina hemiplegie, tetraplegie, paraplegie.
10. Antecedentele heredo- colaterale- există afecţiuni ale
SN cu caracter heredo-familial: distrofia musculară,
amiotrofia spinală etc.
Evaluarea obiectivă a pacientului neurologic
Evaluarea clinică obiectivă a stării prezente la pacientul
neurologic presupune evaluarea generală, pe aparate
şi sisteme precum şi examenul neurologic propriu-zis.
I. Evaluarea generala
1. Starea generala: - buna;
- alterata: usor, moderat, sever.
2. Atitudine: - activa;
-pasiva(hemiplegie flasca, rigiditate prin
decortica/decerebrare);
- atitudine fortata (antalgica, antidispneica,
prin contractura).
3. Starea de constienta: - orientare
autopsihica(virsta, nume)
- Allopsihica (data, locul, anotimpul).
4. Starea psihica: normala, iluzie, delir, fobie,
anxietate, halucinatie.
II. Verificarea semnelor vitale:
1. Tensiunea arteriala;
2. Pulsul arterial sau frecventa cardiaca;
3.Numarul respiratiilor pe minut;
4. Temperatura cutanata.
III. Masurarea unor parametri de dezvoltare fizica:
• Inaltimea;
• Greutatea;
• Indicele de masa corporala (IMC);
• Tipul constitutional: normostenic, astenic, hipeerstenic
• Fasciesul: mimica;
• Examenul pielii: -culoarea- noramală, paloare, cianoză, icter.
- leziiuni cutanate- pete, tumori, cicatrici, nodule;
-sensibilitatea- anestezie, hipoestezie, hiperestezie.
-Examenul ochilor: poziţia globilor culari; acuitatea vizuală; cîmpul
vizual.
• Examenul obiectiv pe regiuni şi aparate.
• Examenul sistemului respirator: tulburări de respiraţie care pot
apărea într-o compresiune cervicală, sindroame bulbare,
poliomielită acută,etc.
• Examenul sistemului cardiovascular: existenţa unei
valvulopatii, tulburări de ritm cardiac, HTA, ateroscleroză.
• Examenul sistemului digestiv: pot apare spre exemplu crize
dureroase în tabes, boala Wilson.
• Examenul genito-urinar: tulburări sfincteriene şi sexuale pot
apare în compresiuni medulare, tabes, scleroza multiplă,
osteomielită.
Pentru a surprinde modificarile semiologice existente,
corelate sau nu cu suferinta neurologica. Examinatorul trebuie
sa aiba permanent in vedere ca tulburarile functionale de la
nivelul SN au rasunet asupra celorlate organe, cu tulburari
specific, care au impact aupra programului kinetoterapeutic.