MENINGITE

ENCEFALITE
(continuare)

Prof. Dr. Victoria Aramă

 CARACTERELE LCR ÎN
PRINCIPALELE MENINGITE

LCR M. virală M. M. M. TBC

bacteriană fungică
Aspect Clar / opal Tulbure Clar Clar /opal
Zeamă xantocrom
varză
Tensiune Crescută Crescută Crescută Crescută

Văl NU NU NU DA

Pandy + +++ ++ ++++

 LCR M. virală M. M. M. TBC
bacteriană fungică

Nr. cel / “Zeci - Sute” ”Mii – zeci mii” “Sute” “Zeci – Sute”
mmc (< 2.000) (< 500)

% PMN 0 – 10% 90 – 100% 0 – 10% 5 - 30%

% MN 90 – 100% 0 – 10 % 90 – 100% 70 - 95%

“Aspect polimorf” “Aspect “Aspect
polimorf” monomorf”
(L.adulte, mici)

Albumine + +++ ++ ++++

Glucoză Normal Mult scăzută Uşor Mult scăzută

scăzută/
Normală
 LCR M. M. M. fungică M. TBC
virală bacteriană

Cloruri Normale Puţin scăzute Normale Mult scăzute

Normale

Germeni - frotiu NU Da: 50% cazuri De obicei Rareori

CIE Neagativă Pozitivă Negativă Negativă

Culturi uzuale Negative Da: 50% cazuri Negative Negative

Culturi speciale Negative Negative Sabouraud Lowenstein

Inoculări Posibile NU NU Posibile

 1) MENINGITE VIRALE =
SEROASE = LIMFOCITARE ACUTE BENIGNE

• Mg limfocitară acută = când etiologia virală nu este dovedită

• 50 - 60% din totalul meningitelor

• Afectează mai ales copii / tinerii / adultul tânăr

CARACTERE CLINICE GENERALE (1):

• Incubaţie : zile – săpt (urlian)

• Perioadă prodromală = invazie = 3 - 7 zile:

» sindrom pseudogripal
» febră
CARACTERE CLINICE GENERALE (2):

• Perioada de stare:

» nou croşet febril : febră difazică !!!

» s. meningeean discret / moderat
» s. infecţios important
» s. de HT i-c discret
» s. encefalitic absent (excepţie: HSV1)
» stare generală relativ bună
CARACTERE CLINICE GENERALE (3):

• Evoluţie autolimitantă =
– vindecare spontană în 3 - 4 săpt (excepţie: HSV 1)

• De obicei:
– fără complicaţii / fără sechele neurologice
Modificări LCR:

• Pleiocitoză limfocitară

• Normoglicorahie

• Hiperalbuminorahie discretă (100-150 mg%)

• La debut (24 - 48 h): pot predomina PMN

 Meningite cu Enterovirusuri :

• sezon cald

• copii / tineri

• sporadic / focare epid

• ECHO: exantem

• Coxsackie: mialgii

• virusul poate fi izolat din LCR, scaun, ex. faringian

• dg serologic: dificil (multe serotipuri) / tardiv

• PCR din LCR !!!

 Meningita Urliană:

• sezon rece

• context clinico-epidemiologic: nevaccinat / focar

• sindrom clinic meningean în 25% din cazuri

• modificări LCR în 80 - 90% din cazuri

• uneori: hipoglicorahie

• sechele: surditate
 Meningoencefalita HSV 1 (1)

Menigoencefalită pseodotumorală lob T,

formă necrotico- hemoragică

– mortalitate peste 70%

– sechele neurologice 50%
– primoinfecţie (tineri); reactivare (vârstnici)
Meningoencefalita HSV 1 (2)

• Clinic:
– sindrom meningean
– sindrom infecţios
– sindrom encefalitic: lob T
• convulsii
• halucinaţii auditive / olfactive / gustative
• tulburări de comportament
• afazie
• comă
• hemiplegie
– herpes cutaneomucos în 20% din cazuri
Meningoencefalita HSV 1 (3)

• LCR :
– clar sau hemoragic

– hipertensiv

– pleiocioză moderată, limfocitară

– proteinorahie moderat crescută

– secreţie intratecală de Ac
• Normal: IgG anti HSV ser / LCR = 100
• Meningoencefalita HSV1: IgG anti HSV ser / LCR = 20 !!!

– titru mare de IF alfa în LCR !!!

– PCR – ADN - HSV !!!!

Meningoencefalita HSV 1 (4)

• EEG: aspect pseudoritmic în derivaţii T bilat

• CT: zone hipodense bitemporale

• RMN: dg precoce !!!

Meningita HSV 2

Meningita limfocitară benignă recurentă, fără encefalită

 Coriomeningita limfocitară = v. Armstrong (1):

• Epidemiologie:
– zoonoză / boală profes
– rezervor natural = rozătoare:
 şoarece de casă !!
 rar: şoareci de laborator
– şoarecii: infecţie cronică = elimină virus prin urină
– mediu rural
– sezon rece
– cale:
- aerogenă (aerosoli)
- rar: digestivă
- NU interuman
 Coriomeningita limfocitară = v. Armstrong (2):

Clinic:

- incub 7-14 zile

- mialgii importante
- evoluţie clinică şi LCR prelungită (3 - 6 săpt)

LCR:
- pleiocitoză importantă limfocitară (2000/mmc) # mg bacter
- uneori, % mare PMN # meningita bacteriană
- proteinorahie mult crescută (peste 1 g / l) # meningita bacteriană
- uneori: scăderea discretă a glicorahiei

Dg etiologic: serologic
 TRATAMENT MENINGITE VIRALE = URGENŢĂ !!!

1. Spitalizare + izolare + supraveghere continuă

2. Igienodietetic: repaus la pat + dietă + hidratare

3. Simptomatic:
 antiemetice
 antitermice
 anticonvulsivante
 sedative
4. Tratament patogenic:

 Tratament antiinflamator:
- AINS în formele medii / uşoare

- Cortico max 7 zile:

- în formele severe cu:
- HT i-c mare
- pleiocitoză
- proteinorahie imp

- iniţial iv: HHC sau Dexa

- apoi: po: prednison

 Tratament depletiv cerebral:

- Diuretic osmotic: Manitol 20% (0,5 mg / kg / zi)

- Diuretic de ansă: Furosemid

- Glucoză hipertonă (20%)

5. Tratament etiologic: numai pentru :

- HSV: Acyclovir iv 10 mg / kg / 8 h x 10-14 zile

- primoinfecţia HIV: antiretrovirale

6. Dispensarizare + control timp de 1 an

 MENINGITE BACTERIENE =
PURULENTE

• Mai puţin frecvente decât cele virale

• 30-35% din totalul meningitelor

 Meningite bacteriene (purulente) –
Caractere clinice generale:
• incubaţie scurtă: câteva zile

• debut brutal (ore), NU pseudogripal

• s. infecţios important: febră + mialgii importante

• s. meningeean intens “cefă de lemn”

• s. encefalitic frecvent: debut cu comă febrilă / convulsii !!!

• stare generală profund alterată

• fără AB: evoluţie severă / letală (90%) / complicaţii / sechele neuro

• cu AB precoce si adecvat: evoluţie favorabilă: mortalitate (5-10%)

Meningite bacteriene - LCR (1)

• pleiocitoză importantă

• predominenţa PMN

• Hipoglicorahie

• hiperproteinorahie
 Meningite bacteriene - LCR (2):

 la debut poate exista un % de MN

 AB: scade % de PMN ; creşte % de MN

 glicorahia se normalizează după 24 - 48 h de trat AB corect

 proteinorahia rămâne crescută 3 săpt de la debut (până la 2-3 luni)

 pe frotiu se văd bacterii în 50 – 90 % (fără AB)

 culturile se pozitivează în 70-85% (fără AB)

 Meningite bacteriene - TRATAMENT

• Trat . igieno-dietetic + simptomatic + patogenic similar cu M. virale

• Corticoterapia: controversată:
• avantaj: reduce mortalitatea / sechelele neuro

• dezavantaj:
– scade inflamaţia meninge
– scade penetrarea AB în LCR

• acceptată:
– copil: Meningita cu Hib, 2-4 zile
– adult: meningite pneumo severe, 2-3 zile, pana la depasirea riscului vital
 • Principii tratament etiologic (1):

 urgenţă majoră – imediat după recoltarea LCR !!!

 Etapa 1: AB de primă intenţie = empiric

 ales pe criterii de probabilitate = bacteria presupusă
• vârstă
• teren
• patologii asociate
• elemente clinice
• LCR: aspect / celule / examen direct
• sensibilitatea la AB a bacteriei presupuse
 Etapa 2: AB tintita = ajustarea AB-terapiei după:
- antibiogramă
- evoluţie clinică
- evoluţia LCR
• Principii tratament etiologic (2):

 Antibiotice bactericide

 Antibiotice care patrund in LCR

 Cale Parenterala: iv bolus / PEV continuă

 NU intrarahidian (toxic, AB introdus lombar nu urcă)

 Doze mari

 Active pe bacteria presupusa

 Fara efecte adverse neurologice

• Principii tratament etiologic (3):

 AB care traversează bariera hematoencefalică

• AB care pătrund prin meninge integru:

» Ceftriaxonă

» Rifampicina / HIN

» Metronidazol

» Cloramfenicol

» Sulfamide / Cotrimoxazol
• AB care pătrund prin meninge inflamat: Doze mari !!!
» Penicilina

»Ampicilina

»Meropenem

»Ciprofloxacina

»Glicopeptide
• AB care pătrund greu prin meninge inflamat: NU !
» Aminoglicozide

» Macrolide

» Oxacilina

» CS 2-3

• AB care nu pătrund prin meninge: NU !!

» Cicline

» Polimixine
 MENINGITA MENINGOCOCICĂ
• La orice vârstă, mai ales copii mari / adolescenţi

• Sporadic / mici focare în colectivităţi

• Sursa:
– purtătorul asimptomatic nazo-faringian
– bolnavul

• Calea: aerogenă

• Deficit de complement – Mg meningo recidivantă

• Meningita meningococică - Patogenie:

• portaj asimptomatic / rinofaringită

• bacteriemie:
• tranzitorie – fără consecinţe

• embolizare : meninge, encefal, piele, artic, SR

• meningococcemie fulminantă = purpura fulminans + şoc

• Meningita meningococică - Particularităţi clinice

 debut brusc

 exantem peteşial la extremităţi (embolii cutanate)

 artrite / artralgii

 herpes perionazal extins

• Purpura fulminans = Sindrom Waterhouse Friederichsen

 purpură necrotică extensivă

 şoc endotoxinic cu CIVD

 hemocultură pozitivă cu meningococ

 + meningită

 evoluţie f. severă

 copii mici
Eruptia din meningococemie
Eruptia din meningococemie
 Purpura fulminans
caracteristica infectiei meningococice
vasculita-CID-MSOF
 Purpura fulminans

vasculita-CID-MSOF
Purpura fulminans
Purpura fulminans
•
•Meningita meningococică - Dg etiologic:

 frotiu:
diplococ gram neg (roşu)
boabe de cafea (reniform)
intra / extracelular

 medii îmbogăţite cu sânge Muler Hinton

CIE / aglutinare – latex

• Evoluţie favorabilă sub AB precoce si adecvat

•Mortalitate 10 -15% in purpura fulminans

• Meningita meningococică - trat etiologic (1):

– meningococul este sensibil la BetaL, deşi au început să apară tulpini R

– România:

• Ceftriaxonă 4g/zi: 2g iv la 12 ore, 7-10 zile

• Peni G : 8 – 12 MU / zi, iv, 4-6 prize x 7-10 zile

• Alternative: Cloramfenicol, Rifa, CTX

 Sterilizarea portajului nazo-faringian si profilaxia la contacti (nu BetaL):

– - Rifa 600 mg x 2 / zi x 2 zile

– - Spiramicină 3 MU x 2 /zi x 5 zile
 Profilaxie

• Vaccinare pt subiectii ce calatoresc in sezonul de

epidemie in Africa subsahariana, decembrie-iunie
(centura de meningita meningococica a Africii),
solicitat pt pelerinii la Mecca.

• Nu există vaccin care să ofere protecţie împotriva

serogrupului B (cela mai frecvent intalnit in
Romania)

• Vaccinurile disponibile ofera protecţie pentru

serogrupurile A, C, Y, W-135.
 MENINGITA PNEUMOCOCICĂ
• Adult / bătrân

• Teren: splectomizaţi, alcoolici, cirotici, diabetici, APP de

TCC sau intervenţii neurochirurgicale de bază de craniu
(cale nazală), otite cr, infecţie HIV, mielom

• Sursa:
– purtător sănătos
– bolnavul cu infecţii pneumococice variate

• Cale:
 rar: respiratorie / bacteriemie
 des: contiguitate: otite / sinuzite / fracturi deschise
Meningita pneumococică – particularităţi clinice

F. severe: secreţie masivă de fibrină:

septuri / cloazonări / hidrocefalie / abcese
– Sindrom meningean important
– Sindrom encefalitic: deseori comă la debut !!!
– Des: semne neurologice de focar
– Evoluţie clinică:
• lent favorabilă
• Complicaţii
• Mortalitate 30%
• sechele
– Deseori recidivante
– Formele otogene: deseori, abcese cerebrale de
vecinătate
• Formă particulară: “cultură pură de pneumococi”:

– Reactivitate inflamatorie locală redusă (bătrâni)

– Tablou clinic f. zgomotos
– LCR
• clar
• Pandy ++
• albumine puţin crescute
• glicorahie mult scăzută
• puzderie de pneumococi în LCR
• Meningita pneumococică - Tratament etiologic:

 40 % tulpini pn din LCR = sens scăzută / rezistente la AB

 România:
– NU monoterapie cu PENI
– Primă alegere:
• Ceftriaxonă:
– Adult: 4g/zi (2g la 12h)
– Copil: 50-70 mg/kg/zi (<1g/zi)

• Asocieri de 2 AB, în doze / durată > Mg. mg.

» Peni G: 16-20 MU/zi (200-300.000 UI/kg/zi), în 4-6 prize
» Cloramfenicol: 4g / zi (100 mg / kg / zi)
» Rifampicină: 10 mg / kg / zi
» CTX

- Durata tratament: 10 zile

factori de risc pt Peni-R: Ceftriaxonă + Vancomicină iv 4-60 mg/kg/zi
-Spitalizări anterioare
-BetaL în lunile precedente
-Imunodepresia

 Profilaxie:
Vaccinare sistematica antipneumococic la sugar (nu inca si in Romania)
Vaccinare antipneumococica la splenectomizati
 MENINGITA CU H.Influenzae (1)
 Hib capsulat

 sugar / copil mic (<5 ani) nevaccinat

 hematogen / contiguitate de la otită

 evoluţie mai lentă / mascată de otită

 evoluţie favorabilă sub tratament

 sechelă: surditate
 MENINGITA CU H.Influenzae (2)
 Trat etiologic:
 30-50% tulpini rezistente la Ampi şi Cloro
 de elecţie: ceftriaxonă, 10-14 zile + cortico 3-4 zile

 Profilaxie primară: vaccinare sistematica la sugari

 Profilaxie secundară (toţi contacţii): Rifa, 4 zile

 MENINGITA CU BGN
• Primitive, la vârstnici: pdi digestivă, urinară (E.coli)

• Secundare: postraumatice / iatrogene / multirezistente

• Tablou clinic înşelător la vârstnici:

– febra
– s. menigean redus

• Evoluţie severă: mort. 50%

• Septicemie / şoc endotoxinic

• Trat:

» forma primitivă cu E. Coli: CS 3

» forma secundară: asocieri
» durata tratament: 3 – 6 săptămâni
 MENINGITA STAFILOCOCICĂ

• Iatrogene – însămânţare directă: PL / neurochirurgie / şunt LCR

• Hematogene: endocardite / septicemii / stafilococie

• Evoluţie f. severă

• Tratament: asocieri de AB după antibiogramă:

» Rifa
» CS 3
» Cipro
» CTX
» Vanco
» Fosfo
» + extragerea materialului protetic
 MENINGITA CU LISTERIA (1)

 Rezervor animal

 Cale digestivă (lactate, carne, peşte insuficient

preparate termic)

 Majoritatea cazurilor: infecţii inaparente clinic

 Însămânţarea meningelui = hematogenă

 MENINGITA CU LISTERIA (2)

Forme neuromeningee = rare / la ID / varstnici / nn

1. Forme meningeeane pure cu 3 aspecte diferite:
– meningita purulenta: celularitate mixta (50% PMN şi 50%MN)
– meningita LCR clar, “pseudoviral”: predom limfocitară
– meningita subacuta cu LCR clar, “pseudotuberculoasa”.
– hiperalbuminorahie !!!
– hipoglicorahie !!!

2. Meningoencefalite

2. Rombencefalita: paraliziile de nervi cranieni, deficit motor

(hemiplegie) şi tulburari senzitive contralaterale (sindrom altern).
 MENINGITA CU LISTERIA (3)

Dg:
• Evid LM în sânge / LCR = dificilă: frotiu / culturi pe
medii selective
• Serologic: imp. redusă

Tratament:
 Amoxicilină + CTX / Genta, 2-3 săpt
 NU CS !!!
 MENINGITA CU LEPTOSPIRE (1)

 Antropo - Zoonoză

 Rezervor: rozătoare, porc, bovine, câine: infecţie renală

cronică

 Profesional: contact cu animale / apă stagnantă /

pământ umed

 Vara: baie în lacuri contaminată cu urina animal bolnav

 Pdi: cutanată (tegument integru / lezat)

 MENINGITA CU LEPTOSPIRE (2)
 Meningita izolată sau + afectare renală + hepatică
– frecventă
– s. meningeean moderat
– LCR clar / opal
– Pleiocitoză (100-2000)
– predom limfocitară sau “pestriţ”: PMN+ MN
– Normo / Hipoglicorahie
– Hiperalbuminorahie

 Dg. serologic (se cultivă greu)

 Tratament: Penicilin G / Ampi – doze mari

MENINGITE BACTERIENE DECAPITATE

• scăderea / dispariţia bacteriilor viabile din LCR

• scăderea nr. celule nucleate

• scăderea % PMN + creşterea % MN din LCR

• dificultăţi de dg # cu meningita virală

» hipoglicorahia - valoare mare diagnostică !!!!
» pH acid
» contraimunelectroforeza / aglutinare latex
 MENINGITA TBC (1)

 APP:
 AHC de TBC
 nivel socio-economic redus
 subnutrit
 tarat / ID

 Cale hematogenă : primoinfecţie / reactivare

 Leziuni SNC:
• inflamaţie granulomatoasă meninge bazilar
• arterită cerebrală
• tulburări de cinetică LCR: hidrocefalie
• tuberculom
 MENINGITA TBC (2)
• Arahnoidită spinală: tablou de compresiune medulară:
 clinic: glob vezical / parapareză
 LCR
– absenţa creşterii presiunii LCR la compresia
jugulare/abdomen
– disociaţie albumino-citologică în aval de
obstacol:
» creşte albuminorahia
» celularitate normală
 Meningita TBC - Particularităţi clinice:
• incubaţie lungă

• evoluţie subacută

• Debut progresiv - per. prodromală lungă: câteva săpt:

– impreg BK + subfebră + cefalee

• per. stare:
 s. meningeean intens “ceafă de lemn”
 s. encefalitic - comă
 paralizii de NC - OM
 semne neurologice de focalizare:
» tuberculom
» AVC febril: hemiplegie masivă

• glob vezical
 MENINGITA TBC (3)
• fără trat. evoluţie rapid fatală: comă, deces

• trat: mort 20%, sechele

• prognosticul depinde de:

– precocitatea trat
– vârstă
– coma

• sechele neurologice frecvente:

 hemiplegie / paraplegie
 paralizii OM
 comiţialitate
 retard psihomotor
 tulburări de comportament

• leziuni Rx pulmonare sugestive : miliaria

• FO: tuberculi coroidieni

 Meninigita TBC- LCR

• clar / opal / xantocrom

• văl

• albuminorahie imp: 3-5 g/l

• hipoglicorahie

• hipoCl

• pH acid

• la debut aspectul LCR este similar meningitelor virale

 Meningita TBC - Dg. etiol tardiv:

 frotiu rareori +
 culturile se pozitivează târziu (3 săpt)
 PCR – ADN-BK

 Meningita TBC - Tratament:

- 4 anti TBC, 9-12 luni:

- HIN 5 + RIFA 10 + ETB 20 + PIRZ 30
- minimum 2 luni: 7/7
- apoi: 2/7

- corticoterapie
 MENINGITA criptococozică (1)

 SIDA

 CD 4 < 100

 debut insidios : febră, cefalee

 s. meningean frust (50% din cazuri)

 sindrom encefalitic

 afectare de NC
 MENINGITA criptococozică (2)
 LCR:
• clar

• celularitate scăzută predom limfocitară

• hipoglicorahie / hiperproteinorahie

• criptococ pe frotiu -Tuş de China

• pozitivare culturi

• ag solubile în ser / LCR / urină

 MENINGITA criptococozică (3)
 Trat:
• iniţial : Amfotericina B + 5 Fluorocitozină
15 zile

• apoi: Fluconazol 400 mg/zi 4-6 săpt

• apoi trat de întreţinere: 200 mg / zi