TEHNICI DE EVIDENȚĂ ȘI MIȘCARE A BOLNAVILOR:

INTERNAREA, EXTERNAREA, TRANSFERUL,

DECESUL
 1. INTERNAREA PACIENTULUI
 
OBIECTIVELE PROCEDURII
 primirea şi internarea pacientului în cel mai scurt timp de la sosirea în UPU;
 stabilirea unei relaţii pozitive cu pacientul sau / şi aparţinătorii;
 obţinerea de informaţii despre starea de sănătate trecută şi prezentă,
despre sistemele funcţionale;
 asigurarea unei îngrijiri de calitate conform cu nevoile si aşteptările
pacientului/familiei.
 PREGĂTIREA MATERIALELOR
 registru de intrări al UPU;
 planul de îngrijire / foaia de observaţie clinică;
 materiale şi instrumente pentru măsurarea funcţiilor vitale, vegetative şi
pentru examenul fizic: termometru, tensiometru, stetoscop, spatulă linguală, sursă de
lumină, recipient, recipient pentru colectarea urinei.

PREGĂTIREA PACIENTULUI
a) PSIHICĂ:
 oferiţi pacientului / familiei informaţii clare, despre necesitatea
internării;
 obţineţi consimţământul informat de la pacient / familie.
b) FIZICĂ:
 aşezaţi pacientul în poziţie confortabilă adaptată stării de sănătate;
 asiguraţi intimitatea pacientului;
 prezentați-vă şi stabiliţi o relaţie terapeutică nursă-pacient;
 observaţi şi notaţi starea fizică, emoţională şi intelectuală a pacientului;
 observaţi dizabilităţile sau limitările fizice sau / şi psihice;
 evaluaţi gradul de confort sau disconfort al pacientului;
 măsuraţi greutatea şi înălţimea pacientului;
 apreciaţi semnele vitale şi obţineţi o mostră de urină;
 faceţi inventarul bunurilor de valoare ale pacientului conform cu politica
serviciului medical;
 efectuaţi anamneza şi o apreciere nursing cât mai completă a pacientului;
 identificaţi problemele, nevoile şi aşteptările pacientului legate de internare;
 explicaţi pacientului/familiei, regulamentul şi rutinele spitalului – orarul
meselor şi al vizitelor;
 informați pacientul despre procedurile sau intervenţiile nefamiliare;
 completaţi planul de îngrijire a pacientului cu informaţiile obţinute: data/ora,
nume şi prenume, vârstă, starea la internare, valorile funcţiilor vitale,
orientarea în timp şi în spaţiu, măsurile aplicate la UPU, prelevările de
produse biopatologice, numele medicului care a făcut internarea.
Rezultate aşteptate/dorite:
 Pacientul se simte binevenit, relaxat şi are încredere în echipa medicală;
 Culegerea de date este completată în primele 24 ore sau chiar mai puţin de la internare;
 Familia se simte confortabil întrucât pacientul este în siguranţă.
Rezultate nedorite / Ce faceţi ?
Pacientul are un nivel înalt de anxietate sau dezorientare care-i ameninţă siguranţa:
 comunicaţi cu pacientul;
 asiguraţi condiţii optime de confort.
Pacientul sau altă persoană semnificativă este incapabilă să furnizeze informaţii despre istoricul stării
de sănătate:
 puneţi întrebări scurte, accesibile;
 cercetaţi documentele vechi în caz de reinternare.
Pacientul refuză internarea exprimându-şi dorinţa de a părăsi UPU în ciuda recomandărilor medicale:
- consemnaţi refuzul pacientului în documentele medicale sub semnătură.
 2. TRANSFERUL PACIENTULUI
 
OBIECTIVELE PROCEDURII
 stabilirea condiţiilor optime pentru transfer;
 asigurarea securităţii pacientului în perioada transferului.
 
PREGĂTIREA MATERIALELOR
 biletul de transfer, semnat şi parafat de medic;
 F.O. a pacientului, dacă este cazul;
 foaia de evidenţă şi mişcare zilnică a secţiei;
 efectele pacientului;
 alte bunuri de valoare ale pacientului, care au fost inventariate (acolo unde este cazul).
PREGĂTIREA PACIENTULUI/ CLIENTULUI
a) PSIHICĂ:
 anunţaţi pacientul/familia despre necesitatea transferului şi
unitatea/secţia de transfer;
 obţineţi consimţământul informat al pacientului/familia.
b) FIZICĂ:
 evaluaţi starea fizică şi asiguraţi mijlocul de transport adecvat pentru
transferul în siguranţă al pacientului.
EFECTUAREA PROCEDURII
 obţineţi recomandarea medicului;
 comunicaţi cu unitatea/secţia de transfer pentru a stabili perioada optimă de transfer;
 informaţi şi discutaţi cu pacientul/familia condiţiile apropiatului transfer;
 pregătiţi lucrurile care-i aparţin pacientului, biletul de transfer sau/şi F.O;
 pregătiţi mijlocul de transfer adecvat fotoliu rulant, brancarda sau căruciorul rulant;
 acoperiţi pacientul pentru a-l proteja de curenţii de aer, de frig şi a evita expunerea pe durata
transportului;
 însoţiţi personal pacientul până la secţia sau unitatea de transfer;
 prezentaţi-l personalului de îngrijire când ajungeţi în secţia/unitatea în care s-a transferat;
 prezentați asistentei-şefe dosarul pacientului sau/şi biletul de transfer;
 notaţi numele medicului când transferul pacientului s-a realizat;
 scoateţi pacientul din evidenţele secţiei.
EVALUAREA EFICACITĂŢII PROCEDURII
Rezultate aşteptate/dorite:
 pacientul/familia acceptă transferul după ce primeşte informaţii clare, accesibile;
 pacientul este transferat în condiţii de siguranţă;
 pacientul este mulţumit de modul de organizare şi desfăşurare, a transferului.
Rezultate nedorite /Ce faceţi
Pacientul/familia refuză transferul:
 consemnaţi refuzul pacientului/familiei în foaia de observaţie, sub semnătură;
Pacientul este nemulţumit de modul de organizare / desfăşurare a transferului:
 discutaţi cu pacientul şi explicaţi-i condiţiile de realizare a transferului;
Pacientul se simte ameninţat şi în nesiguranţă în secţia/unitatea în care a fost transferat:
 comunicaţi blând cu pacientul;
 asiguraţi-i un climat de încredere şi siguranţă.
 3. EXTERNAREA PACIENTULUI
 
OBIECTIVELE PROCEDURII
 stabilirea condiţiilor adecvate stării pacientului la externare;
 asigurarea securităţii pacientului în timpul externării.
PREGĂTIREA MATERIALELOR
 registrul de ieşiri al secţiei;
 foaia de evidenţă zilnică şi mişcare a secţiei;
 biletul de externare semnat şi parafat de medic;
 reţeta medicală, dacă e cazul;
 efectele pacientului şi celelalte bunuri de valoare inventariate (acolo unde este cazul).
PREGĂTIREA PACIENTULUI/ CLIENTULUI
a) PSIHICĂ:
 anunţaţi pacientul/familia cu cel puţin 12 ore înainte de externare;
 identificaţi impactul emoţional şi psiho-social pe care externarea îl are asupra
pacientului sau / şi familiei.
 
b) FIZICĂ:
 evaluaţi starea fizică la externare şi asiguraţi mijlocul de transport adecvat
acestuia;
 oferiţi indicaţii legate de: firele de sutură (dacă e cazul), activitatea fizică, indicaţii,
control.
EFECTUAREA PROCEDURII
 revedeţi detaliile externării împreună cu pacientul/familia;
 asistaţi pacientul la igienă, îmbrăcare;
 revedeţi instrucţiunile şi răspunsurile la întrebările legate de medicaţie,
îngrijirea fizică, satisfacerea nevoilor;
 determinaţi disabilităţile şi limitările care vor continua după externare;
 identificaţi punctele forte ale pacientului;
 faceţi un inventar al nevoilor de îngrijire şi asistenţă medicală la domiciliu şi
luaţi legătura cu o fundaţie de îngrijiri la domiciliu dacă este necesar;
 organizaţi transportul pacientului, la nevoie;
 luaţi-vă la revedere de la pacient / familie;
 scoateţi pacientul din evidenţele secţiei.
Rezultate aşteptate/dorite:
 pacientul este mulţumit de îngrijirea primită;
 starea fizică şi psihică la externare este bună fiind o premisă a reintegrării socio-profesionale;
 pacientul / familia au informaţii clare, precise despre îngrijirile ulterioare la domiciliu şi despre
necesitatea prezentării la control în perioada planificată sau în caz de complicaţii
Rezultate nedorite / Ce faceţi?
Externarea are un impact negativ asupra pacientului, mai ales dacă este singur şi are nevoie de
îngrijire la domiciliu:
 luaţi legătura cu o fundaţie de îngrijiri la domiciliu;
 familia/aparţinătorii sunt incapabili să îngrijească pacientul la domiciliu;
 puneţi-i în legătură cu o fundaţie de îngrijiri la domiciliu;
Pacientul/familia refuză externarea;
 consemnaţi în foaia de observaţie refuzul pacientului/familiei sub semnătură.
 4. DECESUL
 
În caz de deces în spital se respectă următorii pași:
1. Constatarea decesului:
 decesul se constată, după caz, de către medicul curant primar/specialist sau, în
lipsa acestuia, de către medicul de gardă primar/specialist, care consemnează
data şi ora decesului în Foaia de observaţie cu semnătură şi parafă;
 medicul curant primar/specialist sau, în lipsa acestuia, medicul de gardă
primar/specialist care a constatat decesul scrie epicriza de deces, menţionând
data completării acesteia, semnează şi parafează;
 în cazul declarării morţii cerebrale, confirmarea medicală a acesteia de către
medicul curant se face cu respectarea Protocolului de declarare a morţii cerebrale,
aprobat de Comisia de transplant de ţesuturi şi organe umane a Ministerului
Sănătăţii;
 după constatarea decesului, cadavrul este păstrat două ore în secţia unde a fost
internat pacientul, într-o cameră special amenajată;
 anunţarea aparţinătorilor sau a reprezentantului legal despre survenirea
decesului se face după două ore de la constatarea acestuia de către un
reprezentant al spitalului, special desemnat; anuntul se face telefonic, telegrafic,
etc. şi se consemneaza în Registrul de note telefonice.
2. Transportul decedatului la morgă:
 după două ore de la deces, cadavrul este transferat la morgă de către brancardierii secţiei
unde a decedat bolnavul şi este depus în frigiderul mortuar/camera frigorifică;
 decedatul este transportat dezbrăcat, fără obiecte preţioase, precum: inele, cercei etc.,
învelit într-un cearşaf sau introdus într-un sac de plastic opac; se va menţiona în scris, pe
Biletul de însoţire a decedatului, prezenţa de proteze dentare fixe din aur;
 decedatului i se va aplica, de preferinţă pe antebraţ, o brăţară de identificare cu: numele şi
prenumele, vârsta, secţia unde a fost internat, data şi ora decesului, numărul Foii de
observaţie;
 în cazul donatorilor de organe şi ţesuturi este obligatorie respectarea normelor pentru
procedurile de prelevare, aprobate potrivit Legii nr. 104/2003.
Decedatul este transportat către Serviciul de Anatomie Patologică
împreună cu următoarele acte:
 biletul de însoţire a decedatului către serviciul de anatomie patologică;
 foaia de observaţie cu evoluţia completată la zi, inclusiv constatarea
decesului şi epicriza de deces, cu semnătură, parafă şi data efectuării;
 buletinul de identitate/cartea de identitate/paşaportul decedatului;
 actele care însoţesc decedatul se transmit către medicul anatomopatolog
prin intermediul unui cadru medical din cadrul secţiei unde a decedat
bolnavul
 3. Admiterea decedatului în morgă:
 decedatul este înscris de către autopsier în Registrul de înregistrare a
decedaţilor, care include: numele şi prenumele, vârsta, ultimul domiciliu, data
naşterii, codul numeric personal, data şi ora decesului, secţia unde a fost
internat pacientul, numărul Foii de observaţie, diagnosticul de deces, numele
medicului curant.

4. Autopsierea anatomo-patologicã a cadavrului:

 autopsia anatomo-patologică se efectuează obligatoriu în toate decesele survenite în
spital care nu sunt cazuri medico-legale şi unde este necesară confirmarea, precizarea
sau completarea diagnosticului clinic, inclusiv decesul copiilor sub un an, indiferent de
locul decesului, precum şi decesele materne care nu sunt cazuri medico-legale;
 autopsia se efectuează de medicul anatomopatolog după studierea foii de observaţie a
decedatului;
  orice procedură asupra cadavrului (îmbălsămare, necropsia) poate fi făcută numai
după 6 ore de la constatarea decesului /(anunțarea decesului);
 tehnica de autopsie anatomopatologică poate cuprinde autopsii generale sau parţiale;
 medicul anatomopatolog redactează protocolul de autopsie în maximum 48 de ore de
la efectuarea autopsiei, conform standardelor în vigoare ale specialităţii, şi îl trece în
registrul de protocoale de autopsie al serviciului de anatomie patologică;
• examenul histopatologic al fragmentelor recoltate în cursul autopsiei se efectuează în
maximum două luni de la data acesteia şi se stabileşte diagnosticul final postnecropsic
care:
- se anexează protocolului de autopsie în registrul de protocoale de autopsie;
- se comunică în scris medicului curant al decedatului, care are obligaţia de a-l
anexa în foaia de observaţie a pacientului;
- se comunică în scris aparţinătorilor decedatului, dacă aparţinătorii solicită în
scris direcţiei spitalului eliberarea acestuia.
 5. Scutirea de autopsie
- pentru pacienţii cu afecţiuni cronice cunoscute, bine investigate, în condiţiile în
care aparţinătorii nu au nici o rezervã asupra bolii şi tratamentului aplicat şi îşi
asumã în scris responsabilitatea pentru aceasta, se poate dispune neefectuarea
autopsiei, sub semnãturã, de cãtre directorul spitalului, cu avizul şefului de secţie
unde a fost internat decedatul, al medicului curant şi al şefului Serviciului de
Anatomie Patologicã.
- în situaţia în care aparţinătorii/reprezentanţii legali solicită scutirea de autopsie
şi sunt întrunite condiţiile legale acordării acesteia, se va proceda după cum
urmează:
 aparţinătorii/reprezentanţii legali vor completa formularul privind
scutirea de autopsie;
 solicitarea scutirii de autopsie se va face în cel mai scurt timp de la
anunţarea decesului, de preferinţă în primele 6 ore;
 la scutirea de autopsie se ataşează o copie de pe actul de identitate al
aparţinătorului/reprezentantului legal care cere scutirea;
Scutirea de autopsie va fi aprobată, în ordine, de medicul curant (prin
semnarea şi parafarea procesului verbal), şeful de secţie unde a decedat
bolnavul, şeful serviciului de anatomie patologică şi directorul medical al
spitalului şi va fi păstrată împreună cu Biletul de însoţire a decedatului în
Serviciul de Anatomie Patologică, timp de 30 de ani;
6. Certificatul medical constatator de deces se completează după cum

urmează:
 de către medicul anatomopatolog, în cazul în care se efectuează
autopsia;
 în cazul în care nu se efectuează autopsia şi decesul nu constituie caz
medico-legal, certificatul medical constatator de deces se eliberează de
către medicul curant care a îngrijit bolnavul înaintea decesului sau, în lipsa
acestuia, de către medicul de gardă;
 diagnosticul din certificatul medical constatator de deces se trece în foaia
de observaţie, pe biletul de însoţire a decedatului şi în registrul de
înregistrare a decedaţilor.
7. Eliberarea cadavrelor din morga:
 eliberarea cadavrelor din morga se realizează de către autopsierul Serviciului de Anatomie
Patologică;
 medicul curant sau medicul de gardă va întocmi un Bilet de chemare a autopsierului în vederea
îmbălsămării, spălării, îmbrăcării, cosmetizării şi eliberării cadavrului;
Pentru eliberarea decedaţilor din morgă sunt necesare următoarele acte:
 certificatul constatator de deces, în condiţia efectuării autopsiei;
 cererea de scutire de autopsie (semnată de către toate persoanele implicate (aparţinător legal, medic
curant, medic şef secţie unde a decedat pacientul, medic şef Serviciu Anatomie Patologică, director
medical), însoţită de certificatul constator de deces întocmit de medicul curant sau medicul de gardă;
 decedaţii se eliberează din morga după ce s-a realizat îmbălsămarea, spălarea, îmbrăcarea şi
cosmetizarea acestora;
 autopsierul serviciului de anatomie patologică este obligat să realizeze gratuit îmbălsămarea, spălarea,
îmbrăcarea şi cosmetizarea cadavrelor, chiar şi în cazul decedaţilor care au beneficiat de scutire de
autopsie.
8. Nerevendicarea cadavrului
În situaţia în care nu este posibilă contactarea aparţinătorilor decedatului şi nu se întrunesc condiţiile legale
pentru prelevarea de organe şi ţesuturi, se va proceda după cum urmează:
 după 3 zile de la deces va fi anunţată, în scris, Poliţia de către secţia spitalului unde a decedat bolnavul;
 dacă, într-un interval de 10 zile de la survenirea decesului, nu se prezintă aparţinătorii, decedatul va fi
considerat caz social;
 în situaţia în care între spital şi instituţiile de învăţământ medical superior uman există norme comune
semnate de ambele instituţii, dacă nu există probleme referitoare la diagnosticul şi tratamentul aplicat şi
dacă pacientul nu a suferit de boli infectocontagioase, de exemplu: tuberculoză, SIDA etc., cadavrul
poate fi preluat de serviciul pentru exploatarea cadavrelor al Catedrei de Anatomie din instituţia de
învăţământ medical superior;
 pentru cadavrele nerevendicate şi nepreluate de serviciile pentru exploatarea cadavrelor ale catedrelor
de anatomie din instituţiile de învăţământ medical superior, se va efectua autopsia şi va fi anunţată în
scris primăria din raza teritorială a spitalului.
9. Obligativitatea de păstrare a actelor
Se păstrează după cum urmează:
 registrul de înregistrare a decedaţilor - permanent;
 biletul de însoţire a cadavrului, la care se ataşează cererea de scutire
de autopsie şi copia de pe actul de identitate al solicitatorului, după caz
- minimum 30 de ani;
 protocolul de autopsie: macroscopie, microscopie - minimum 30 de ani.