Infecţii respiratorii

Pneumonii, bronsita acuta

 Pneumonii
Definitie:
Procese inflamatorii acute produse de o diversitate
de agenti infectiosi, interesand diverse portiuni
din plaman,

Relativ rare in raport cu infectiile bronsice.

Elemente majore de prognostic:

• Terenul pe care survin
• Caracterul comunitar/nozocomial
 Infectii de tract respirator inferior
Pneumonie Bronsita cronica acutizata

H.influenzae Pneumococ Moraxella

Pneumococ Mycoplasma H.influenzae

In tratamentul infectiilor comunitare de

tract respirator sunt folosite peste
2/3 din totalul prescrierilor de antibiotice
 Tipuri de pneumonie

Etiologic: Morfologic:
• Infectioase • Lobare
– Virale • Bronhopneumonie
– Bacteriene • Interstitiale
– Fungice Durata:
– Tuberculoza • Acute
• Cronice
• Noninfectioase
Clinic:
– Toxice
• Tipice/Atipice
– Chimice
• Comunitare/nozocomiale
– Aspiratie
 Pneumonii
Clasificare:
• Aspect histopatologic:
– Interstitiale
– Alveolare
– Alveolo-interstitiale (leziuni exsudative alveolare+infiltrate difuze
interstitiale)
– Bronhopneumonie:
Se suprapune oarecum peste clasificarea etiologica
– Virale
– Bacteriene
– Infrabacterii intracelulare
• Aspectul radiologic
– Pneumonie alveolara (lobara)- opacitate omogena adesea
limitata de scizura si traversata de bronhograma
– Pneumonie interstitiala-reticulatie in fagure si/sau micronoduli
diseminati predominand bazal, treneuri hiliofuge
– Bronhopneumonie-noduli cu ø 10-15 mm neomogeni, prost
delimitati, neregulati, mai mult sau mai putin confluenti,
predominand perihilar
 Pneumonii
Patogenie
Calea de patrundere
• Aeriana
• Endogena ( micro-aspiratie saprofiti ai cavitatii bucale/nazofaringiene)
• Hematogena (ex bpm stafilococica, endocardita, infectii cutanate)
• Transparietal (rar)
Rol favorizant: alterarea drenajului traheobronsic
• Suferinta bronsica cr, bronsiectazii, mucoviscidoza, tabagism, inhalare
de praf/toxice
• Stenoza neoplazica, rar de alta natura
• Patologie bronsica acuta de natura virala ce deschide poarta infectiilor
bacteriene (gripa, rujeola)
• Inhalare de germeni din intersectia cailor aeriene si digestive (sonda
nazogastrica, paralizie de deglutitie, coma, afectiuni
ORL/stomatologice)
• Depresie imunitara (splenectomie, granulopenie, infectie HIV,
hipo/agammaglobulinemie, prematuritatea, varsta inaintata, alcolism,
diabet, malnutritie)
 Pneumonii
Etiologie
• Comunitare (mortalitate 20% in formele severe, ce necesita
spitalizare),
S. pneumoniae, SAMS, H influenzae, Moraxella
catarrhalis, Chlamydia, Mycoplasma, Klebsiella şi alţi
BGN, Legionella, B.pertussis
• Nozocomiale (mortalitate 30-50% sau peste, până la 70% pt
piocianic şi Acinetobacter si PAV)
• Precoce (<5zile de la internare), gravitate medie: BGN
(50-70%), SAMS/MR (15-30%), anaerobi, H.influenzae,
S. pneumoniae
• Tardive, severe (PAV): Piocianic, Acinetobacter, SAMR
• Alte etiologii:
– Virale: VSR, gripale, paragripale, adenovirusuri, rujeolic,
VZV, CMV, HSV
– Infrabacterii intracelulare: Coxiella burnetii,
– Fungi: Candida, Aspergillus
Etiologia pneumoniei la pacientul tratat
ambulator vs pacient spitalizat
Spitalizat Ambulator

Neprecizat 33% 41%

S. pneumoniae 15% 20%
H. influenza 11% 18%
C. pneumoniae 6% 17%
M. pneumoniae 2% 13%
Legionella 7% -----
BGN, S. aureus, 3-6% -----
aspiratie
 Streptococcus pneumoniae
• Bacterie Gram-pozitivă
• Capsula polizaharidică-factor de virulenţă
 Portajul pneumococic
• Pneumococ= component normal al florei nazofaringiene
• Portajul depinde de varsta si contactul in mediu cu alti
purtatori
• 40-50% la 2 ani, 10% la adulti
• Important in transmiterea pneumococului
• Promovat de infectii virale
• Nu este o stare continua: dispare si apar noi tulpini
• Portaj de mai multe serotipuri la 30%, desi predomina un
serotip
 Pneumococ-modalităţi de transmitere şi
aspecte clinice

Răspândire
locală
Meningită
Otită medie
Sinuzită Septicemie
Răspândire
locală
Peritonită

Nazofaringe Sânge
Bacteriemie Artrită septică

Endocardită

Aspiraţie
20-30%
Pleurezie / Empiem
Pneumonie
Răspândire Pericardită /
Empiem
locală
 Importanţa clinică a germenilor atipici în PAC
Incidenţa M.pneumoniae C.pneumoniae Legionella - PAC pacienţi spitalizaţi
După British Thoracic Society

16
14,6
14 13,1
12 10,8
10
7,5 M.pneumoniae
8
6 6,3 5,1 5,9 C.pneumoniae
6 4,8
3,6 4,1 Legionella
4 3,1

2
0
UK Restul Australia Am N ord
Europei
n=1137 n=6026 n=453 n=1306
5 studii 23 studii 3 studii 4 studii
File et al Chest 2004
Proportia de Mycoplasma si/sau Chlamydia in
pneumonie la diferite varste

M. KORPPI, et al. Incidence of community-acquired pneumonia in children caused by Mycoplasma

pneumoniae: Serological results of a prospective, population-based study in primary health care Respirology
(2004) 9, 109 – 114
 PAC polimicrobiana
• Pacientii au mai multe co-morbiditati si un prognostic mai
rezervat
• Doi sau mai multi patogeni sunt raportati la toate varstele, la
pacienti comunitari si spitalizati, cea mai frecventa combinatie
fiind:
– bacterie + micro-organism atipic (29%)
– 2 bacterii (29%); Gutierrez et al. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2005

• Asocieri de germeni:
– 73% din pacienti cu 2 patogeni, 13% cu 2 si 13% cu 4
patogeni
– Cea mai frecventa combinatie S. pneumoniae cu C.
pneumoniae (15%).

Angeles Marcos et al. Antivir Ther 2006 Song et al. Int J Antimicrob Agents 2008
 Pneumonii
Clinic
• Semne functionale: tuse, expectoratie
mucoasa/purulenta/hemoptizie, durere toracica, dispnee
– Nete, bine exprimate-pneumonia alveolara
– Discrete-pneumonia interstitiala

• Semne fizice: raluri bronsice, sindrom de condensare

• Sindrom infectios: febra, frisoane, alterarea starii generale

(variabil ca intensitate)

Uneori simptomatologia-limitata la: tuse febrila ± expectoratie/

febra izolata
 Ce examene complementare sunt
necesare?

• Rx pulmonară

• Examene biologice (hemograma, sindrom

inflamator, etc)

• Diagnostic etiologic (microbiologic, examene

serologice)
Diagnostic
 Examen radiologic pulmonar
- Diagnostic
- Detectarea bolilor pulmonare asociate
- Evaluare initiala pt a aprecia raspunsul
la tratament
- Poate prezice patogen viral vs bacterie
- Evaluarea severitatii
Bronhopneumonie la un pacient cu
infectie cu S.pneumoniae
Pneumonie “atipica”
Pneumatocel in formare in lobul superior
stang (pneumonie stafilococica)
 Pneumonii
Diagnostic etiologic (de certitudine-delicat)
– Varietate mare de germeni
– Potential mare de contaminare a prelevatelor respiratorii (sputa,
LBA, prelevat traheal/bronsic distal, punctie transtraheala)

• Diagnostic microbiologic
– Sputa (prezenta de leucocite, celule alveolare-macrofage, flora
dominanta, >107 bact/ml
– LBA important pt dg etiologic in pneumonia la imunodeprimati si
nozocomiala (R)
– Hemocultura, ex lichid pleural - dg de certitudine
• Examene serologice: viroze, legioneloza, chlamydia, febra
Q, mycoplasma
– 2 prelevate la 14 zile, cresterea titrului, rezultate tardive,
retrospective
 Investigatii microbiologice

• Hemocultura

• Examen sputa

• Teste serologice

• Ag urinar: - S pneumoniae si Legionella

 Hemocultura
• Ideal obtinuta inainte de incerea AB

• PAC severa: rezultate mai probabil sa schimbe antibiotice

• Numai 11% vor fi pozitive, insa specificitate mare

• Hemocultura pozitiva in absenta septicemiei/alt focar de

infectie este un test definitiv pt etiologie

(BTS Guidelines Management CAP)

 Examen sputa

Criterii ca specimenul este adecvat:

• <5 cel epiteliale

• >25 leucocite

• Bacterie predominanta
Examen de spută cu coci Gram pozitivi,
diplococi (pneumococi)
Examen de spută de la pacient cu pneumonie
stafilococică (coci Gram pozitivi izolaţi şi în
grupuri)
 Teste serologice si antigene
– Pacienti cu PAC • Ag pneumococic:
severa PAC severa
– Care nu raspund la
betalactamine • Legionella: PAC
– Factori epidemiologici severa sau epidemii
de risc pentru anumita
etiologie (cultura pt Legionella
– Diagnostic etiologic se efectueaza pe
important pentru prelevate obtinute in
masuri de sanatate cursul
publica
bronhoscopiilor)
– In timpul epidemiilor
pentru supraveghere
 Proceduri invazive

• Bronhoscopie

• Prelevat distal protejat: rata dg pozitiv:

13~48%

• Lavaj bronhoalveolar (LBA): 12~30%

Thorax 2002; 57:267-271

 Pneumonii
Diagnostic de boala
25-50 % din cazuri etiologia-necunoscuta
Elemente de orientare:

• Notiunea de epidemie (gripă), anotimp, mod de viata (ex

colectivitate-M.pneumoniae; tabagism, etilism-Legionella,
TB), mediu rural/urban, contact cu păsări, animale
(Chlamydia psittaci, C.burnetii)
• Circumstanţe de apariţie şi patologii prealabile
(imunodepresie- pneumococ, pneumocistoză, TB;
contaminare hidroaerică-Legionella)
• Manifestari extrapulmonare asociate (eritem nodos,
anemie hemolitică-M.pneumoniae)
• Semne fizice (sindrom de condensare sau nu)
• Imaginea radiologica
• Examene biologice (hemograma, sd inflamator, bilant
hepatic)
 Orientarea etiologiei
Pneumococ
•>40 ani sau comorbiditati
•Debut brutal
•Febra inalta
•Junghi toracic
•Opacitate sistematizata
•Hiperleucocitoza cu
neutrofilie, sd inflamator,
PCR>200, bacteriemie in
1/3 cazuri-certitudine etio
•Amoxicilina (pristinamicina)
Mycoplasma
pneumoniae
•Tanar, colectivitate
•Debut progresiv
•Febra putin crescuta
•Angina, cefalee, mialgii
•Afectare interstitiala
•Anemie hemolitica
•Dg serologic
•Macrolid (pristinamicina, FQ,
ciclina)
 Orientarea etiologiei
Legioneloza
•Debut rapid progresiv
•Febra, frisoane, tuse seaca
•Semne extrarespiratorii: digestive
(diaree, dur abdom), neurologice
(cefalee, confuzie, agitatie),
renale, mialgii
•Afectare alveolara prost
delimitata, nesistematizata,
bilaterala
•Dg serologic retrospectiv, Ag
Legionella (test rapid)
•Macrolide, FQ, 21 zile
Anaerobi
•Favorizant: etilism, stare
bucodentara deficitara
•Halena, alterarea starii generale
•Rx-opacitate excavata, nivel
hidroaeric
•Dg etiologic dificil (negativitate
hemoc)
•Dg diferential: Klebsiella,
stafilococ
•Amoxi/clavulanat 4-6 sapt
 Etapele atitudinii medicale în pneumonie

A. Alegerea locului de îngrijire

Spitalizare
– factori de severitate
– factori de risc pentru evoluţie severă

– factori sociali (suportul familiei, complianţă)

Pneumonia acută comunitară -spitalizare
Aprecierea gravităţii
• Semne clinice de severitate:
– Focar
– Esec AB de prima intentie
– TA < 90/60 mmHg, AV > 125/min,
– T>40 sau <35
– FR >30/min
– Cianoza, transpiraţii
– Tulburări de conştienţă (confuzie)
– Imposibilitatea trat la domiciliu
Pneumonia acută comunitară -spitalizare
Aprecierea gravităţii
• Semne biologice si radiologice:
– NL<4000/>20.000
– HG<9g/dl
– paO2 <60 mmHg, paCO2>50mmHg
– Insuf renala (creat>1,2mg/dl)
– Anomalii hemostaza (Nr tr scazut, CID, CP mica)
– Afectare multilobara, pleurezie, cavitate
 Pneumonia acută comunitară
Factori de risc de evolutie severa:
– vârsta > 65 ani
– boli respiratorii cronice (BPOC, astm bronsic,
tabagism)
– etilism, ciroza, diabet, insuficienţă renală
– cardiopatie (ischemică, insuficienţă cardiacă)
– tulburări SNC (pierderi conştienţă)
– imunodepresie: hemopatie malignă, tumori
solide, HIV, transplant, corticoterapie,
splenectomie
– pacienţi institutionalizaţi, spitalizări în
antecedente
 Aprecierea severitatii PAC
CURB 65
• Confuzie
• Uree> (43mg/dl) (>7mmol/l)
• Respiratii (>30/min)
• BP Tensiune arterială sistolică < 90mmHg sau diastolică <60mmHg
• Vârstă > 65 ani

Excelent indicator pentru mortalitate

Riscul de deces la 30 zile creste pe masura ce creste scorul
• 0—0.6% 0-1= risc scăzut (tratament ambulator)
• 1—3.2%
• 2—13.0% 2= risc moderat (spitalizare scurtă)
• 3—17.0% 3= risc crescut (pneumonie severă)
• 4—41.5% 4-5= risc crescut (se evaluează oportunitatea trat în UTI)
• 5—57.0%

British Thoracic Society Thorax 2009

 Etapele atitudinii medicale în
pneumonie

A. Alegerea locului de îngrijire

B. Alegerea antibioticului

C. Evaluarea rezultatelor
 Pneumonia acută comunitară
Suspiciune de pneumonie

Rx pulmonară +/- HG

SPITALIZARE TRATAMENT AMBULATOR
 
• factori de severitate EXAMEN SPUTĂ
• factori de risc pentru evoluţie severă
(opţional)
• factori sociali (suportul familiei, complianţă) 
TRATAMENT ANTIBIOTIC
PROBABILIST (EMPIRIC)
 Erori de evitat
• Realizarea unui bilanţ serologic şi/sau examene invazive de primă intenţie
• Să se ia în considerare ca etiologie certă a pneumoniei orice germen izolat
în spută
 Etape ale tratamentului antibiotic
probabilist

A determina ( NU a izola) germenul probabil

responsabil de infecţie

A alege agentul microbian EFICACE

împotriva germenului presuspus responsabil şi
DIFUZÂND LA LOCUL INFECŢIEI

Evaluarea rezultatelor (după 48-72 ore) şi

modificarea eventuală a alegerii iniţiale
 Pneumonii
Tratament etiologic
Criterii de alegere:
• anamneza, ex clinic:
– Conditii de aparitie: comunitare/nozocomiale
– Teren
– Factori de gravitate
– Elemente epidemiologice/clinice ce
orienteaza etiologia
• epidemiologia bacteriana (ex %PRP, probleme
de R in spitalul respectiv)
 Epidemiologia pneumoniei acute
comunitare
Ambulator
Fără boli asociate sau Cu boli asociate sau
factori de risc factori de risc
• S. pneumoniae • S. pneumoniae (+/-R)
• M. pneumoniae • H. influenzae
• C. pneumoniae • Enterobacteriaceae
• H. influenzae la • M. pneumoniae
fumători • C. pneumoniae
 Avantajul fluorchinolonelor vs betalactamine şi
macrolide în tratamentul infecţiilor respiratorii joase
Streptococcus Haemophilus Enterobact Moraxella Legionella Mycoplasma
pneumoniae* influenzae** si alti bacili catarrhalis pneumophila pneumoniae
Stafilococ gram Chlamydia
Str. pyogenes negativi pneumoniae

Macrolide/
± ± 0 + + +
Azalide
Beta
+ + + + 0 0
lactamine
(amoxi+
clavulanat
Fluorchinolone
+ + + + + +
respiratorii
* rezistenţă la ** sunt active
macrolide şi penicilinele
peniciline asociate cu IBL
sau
cefalosporine
Tratamentul pneumoniilor comunitare
• Streptococcus pneumoniae
– P Sensibil la Penicilina: Pen G, sau alte peniciline
(ampicilina), cefalosporine, macrolide
– P Rezistent la Penicilina:
• BL:amoxi (doze mari), C3G (cefotaxim ceftriaxon),
C4G (cefpirom/cefepime), C5G (ceftarolina)
• FQ: levofloxacin, moxifloxacin
• glicopeptide: vancomicin/teicoplanin
• Oxazolidinone
• Tigeciclina
• Legionella: macrolide, FQ
• Mycoplasma, Chlamydia: macrolide, FQ
• H. influenzae: FQ, noi macrolide, cefalosporine, penicilina
+IBL,
• Anaerobi: peniciline+IBL, clindamicina, carbapenemi,
moxifloxacin.
 Tratamentul antibiotic probabilist în pneumonia acută
comunitară
ADULT FĂRA FACTORI DE RISC

Fluorchinolona
Alveolara “respiratorie” Interstitiala
(pneumococ) (M.pneumoniae)
AMOXIPENICILINA
MACROLID

EVALUARE LA 48 h

AMELIORARE AGRAVARE
ABSENTA
AMELIORARII

Continuă ATB SPITALIZARE

Inversarea
Prescrierii iniţiale
Sau asocieri ATB

 orice forma trenanta  evoca TBC

infectii recidivante  bilant ORL, stomatologic
 Pneumonia nozocomiala

Factori favorizanti
•Varsta inaintata
•ATCD afectare respiratorie BPCO
•Soc, coma, EPA, sepsis, IR
•Anestezie
•Chirurgie toracica/abdominala inalta
•Respiratie asistata
•Tratament cu anti H2
 Tratamentul pneumoniilor
nozocomiale (1)
Precoce, gravitate medie

• BL activă pe pneumococ sau FQ noi (levofloxacin/moxifloxacin)

dacă alergie la BL
BL activa pe pneumococ (si BGN concomitent)
C3G (cefotaxim, ceftriaxon) C4G (cefpirom , cefepim),
penic + IBL (ampi/sulbactam, ticarcilina/ac clavulanic,
piperacilina/tazobactam),
ertapenem
• + în funcţie de factorii de risc:
– anaerobi (chirurgie digestivă, aspiraţie): pen+IBL, clindamicin
– stafilococ (coma, traumatism cranian, diabet, IR): glicopeptide,
(teicoplanina/vancomicina), oxazolidinone
– Legionella (corticoterapie doze ):FQ, macrolid+/-rifampicina
– piocianic (tratament AB anterior, boală pulmonară,
corticoterapie): trat ca al pneumoniei nozocomiale severe
 Tratamentul pneumoniilor
nozocomiale (2)
Tardiva, gravitate mare

• Betalactamină cu acţiune anti piocianic:

– carboxipenicilina (ticarcilina), ureidopenicilina (piperacilina)
– ceftazidim, cefoperazon,
– cefpirom/cefepim
– imipenem/meropenem,
– aztreonam
+
• Aminoglicozid (amikacin) / FQ levofloxacin/moxifloxacin/ Colistin
+/-
• Glicopeptid (teico/vanco)/ oxazolidinone (linezolid) pt SAMR

NU: daptomicina, tigeciclina (? doze mai mari),

 Pneumonii
Tratament
• Etiologic: alegerea AB, stabilirea posologiei, ritm de administrare, evaluare,
durata
Durata: adaptata etiologiei, gravitatii
– 7 zile PAC necomplicata
– 14 zile pt M. pneumoniae, C pneumoniae
– 21 zile pt Legionella sau S.aureus in cazul pneumoniei severe

• Patogenic, adjuvant:
– oxigenoterapie,
– echilibrare hidroelectrolitica, acidobazica,
– kineziterapie respiratorie,
– ventilatie asistata (insuficienta respiratorie)
– corticoterapie (scade componenta edematoasa): ARDS, pneumocistoza, TB
pulm, unele forme de pleurezie, pneumonia bacteriana cu evolutie fibrozanta
ce persista in ciuda controlarii infectiei, BPCO acutizat
– simptomatic: antitermic,, antialgic, expectorant
– igienodietetic: repaos, regim, atmosfera calda, umeda

• Profilactic: prevenirea şi corectarea afectiunilor favorizante, daca este

cazul/posibil
– vaccinare pt subiectii la risc (varstnici): gripala, antipneumococica
 Pneumonia acuta comunitara
Durata tratamentului trebuie sa fie mai lunga
• Daca tratamentul initial nu este activ impotriva patogenului
identificat ulterior
• Daca este identificata o determinare extrapulmonara a infectiei
(eg, meningita sau endocardita).
• Daca pneumonia este cauzata de P. aeruginosa, S. aureus, sau
Legionella spp, sau un patogen mai putin comun (eg,
Burkholderia pseudomallei, fungi)
• Daca exista pneumonie necrotizanta, empiem sau abces
pulmonar (1).

• Tratamentul pneumoniei datorata MRSA, fara determinari

metastatice durata tratamentului variaza, cu recomandarea de 7-
21 zile (2)
– 7- 10 zile sunt adecvate pentru pacientii care raspund in 72h.
– Intr-un studiu al pneumoniei de ventilatie datorata MRSA 8 zile au
fost la fel de eficiente ca 15 zile (3) 1. Hayashi Y, Clin Infect Dis 2011; 52:1232
2. Liu C, et al. Clin Infect Dis 2011; 52:e18.
3. Combes A et al. Am J Respir Crit Care Med 2004;
170:786.
 Durata tratamentului in
pneumonia nozocomiala
• Date putine (8 studii; N=1703 pacienti) pentru durata AB in pneumonia
nozocomiala (PN) care nu necesita ventilatie asistata, in special pentru cele
produse de BGN nonfermentativi (NF)

• 7-8 zile in PN cu alta etiologie decat BGN-NF scade expunerea la AB si scade

rata recurentele date de germeni MDR (OR 0.44; 95% CI 0.21 to 0.95), fara
modificarea mortalitatii sau a recurentelor fata de regimul de 10-15 zile

• Pentru PN produsa de BGN-NF rata recurentelor este mai mare cu regimul

scurt (OR 2.18; 95% CI 1.14 to 4.16; two studies, N = 176), dar fara cresterea
mortalitatii

• Utilizarea unei strategii care incorporeaza dozarea PCT (3 studii, N=323) se

asociaza cu reducerea duratei tratamentului AB, fara cresterea mortalitatii
 Complicatii in pneumonie

Sistemice Locale

• Insuficienta respiratorie • Pleurezie

• Sepsis •Empiem pleural

• Metastaze septice •Pneumotorax
– artrita, osteomielita • Necrotizare
– endocardita • Abces
– meningita
Abces pulmonar
 Pleurezie

Toracocenteza daca este “semnificativa”- > 10 mm pe Rx in decubit lateral

Drenaj extern daca lichid purulent, pH < 7.2
 Pleurezie

Clasificarea pleurezilor

Transudat Exsudat
Prot lq pleural/ proteine serice < 0.5 > 0.5
LDH in lq pleural < 200 IU/ml > 200 IU/ml
LDH lq pleural/LDH seric < 0.6 > 0.6
Densitate < 1.016 > 1.016
Proteine lq pleural < 3 g/dl > 3 g/dl
Empiem pneumococic
 Etapele atitudinii medicale în
pneumonie

B. Alegerea antibioticului

C. Evaluarea rezultatelor
 Rezoluţia clinică

Stabilitate clinică: Moment:

• t°C < 37,8°C
• AV  100/min • 25% din pacienti - ziua 2
• 50% din pacienti - ziua 3
• TAs > 90 mmHg
• 75% din pacienti - ziua 5
• FR  24/min
• SaO2  90%
• apetit prezent
• conştienţă normală

Halm et al. JAMA 1998;279:1452-1457

 Rezoluţie radiologică

COMPLETĂ:
– 50% la 2 săptămâni
– 67% la 4 săptămâni
– 75% la 6 săptămâni
– 80% la 8 săptămâni
FACTORI DE RISC:
– vârsta înaintată
– afectare multilobară vs unilobară
– severitatea bolii
– agentul patogen

Mittl et al. Am J Respir Crit Care Med 1994;149:630-

Durata tratamentului in pneumonia acuta
comunitara
• Daca exista raspuns clinic bun in primele 2-3 zile durata
tratamentului este 5-7 zile (meta-analiza a 15 studii
clinice randomizate a aprox 2800 pacienti cu PAC
usoara sau moderata)

• Inaintea opririi tratamentului AB pacientul trebuie sa fie:

– Afebril 48-72h
– Sa respire fara suplimentarea oxigenului
– Sa nu aiba mai mult de 1 conditie din:
• AV >100
• RR >24/min
• Tas<90mmHg

Li JZ, et al Am J Med 2007; 120:783.

Bronsita
 Bronsita acuta

• Inflamatia acuta a bronhiilor si bronhiolelor

• Frecventa crescuta, mai ales iarna
• Evolutie benigna
• Factori favorizanti: fumat, poluare, conditii
economice precare
 Bronsita acuta

• Clinic
– Tuse neproductiva initial apoi productiva, poate persista
(sd de recativitate bronsica postvirala)
– Arsura retrosternala,
– Febra, astenie,
– Raluri bronsice
• Ex sputa-fara interes
• Rx pulmonara-pt complicatii sau dg diferential cu
pneumonia
• Rx SAF-sinuzita la originea bronsitei
 Bronsita acuta

• Amoxicilina/macrolid-daca expectoratie
purulenta >7 zile sau bronsita cronica
 Bronsita cronica
• Febra evoca etiologie infectioasa fara sa
diferentieze intre virusuri si bacterii
• Persistenta sa dupa 4 zile, intensitate
mare-evoca etiologie bacteriana
• 2 din 3 criterii Anthonisen evoca etiologie
bacteriana:
– Cresterea volum expectoratie
– Cresterea purulentei
– Accentuarea dispneei
 Epidemiologia acutizării BPOC
70
63
60

50 47
S.pneumoniae si CGP
40 40
33 H.influenzae
30 30 M.catarrhalis
27
23 23 Enterobacterii
20 Pseudomonas
13
10

0
Stadiu I Stadiu II Stadiu III
VEMS >50% 35%<VEMS <50% VEMS<35%
VEMS < 50%: necesitatea de a considera enterobacteriile şi Pseudomonas
Eller et al Chest June 1998
 Bronsita cronica

VEMS <50
• Amoxicilina/Cefalosporina orala C1G,
C2G/macrolid/pristinamicina/telitromicina
VEMS<30
• Amoxi+clavulanat/C3G (cefotaxim,
ceftriaxon)/FQ respiratorie (LVX)
 Meta-Analysis of the Benefits
of Antibiotics in AECB
Favors Placebo Favors Antibiotic
Elmes et al. 1957
Berry et al. 1960
Fear, Edwards. 1962
Elmes et al. 1965
Petersen et al. 1967
Pines et al. 1972
Nicotra et al. 1982
Anthonisen et al. 1987
Jorgensen et al. 1992
Overall

–1.0 –0.5 0 0.5 1.0 1.5

Effect Size
Saint S et al. JAMA. 1995;274:1131-1132.