Sunteți pe pagina 1din 87

EVALUAREA

MULTIMODALĂ A
TULBURĂRILOR DE
PERSONALITATE
Dr. Decsei-Radu Alina
2020
1. Definirea personalității
2. Definirea tulburării de personalitate
3. Criteriile generale ale tulburărilor de
personalitate/ criterii specifice.
4. Semne euristice care indică potențiala
prezență a tulburărilor de personalitate
5. Prevalența și comorbiditatea tulburărilor de
personalitate
6. Importanța evaluării tulburărilor de
personalitate
7. Scopurile evaluării în funcție de obiectiv
8. Provocări în evaluarea pervazivității, duratei,
inflexibilității.
9. Exemple de diagnostic diferențial în tp
antisocială, borderline, evitantă, obsesiv-
compulsivă.
10. Model de interviu screening, 10 întrebări-
Decsei- Radu, 2018
11. Instrumente de evaluare disponibile:
1)SCID- 5- SPQ (Callisto)– Chestionarul de screening
al personalității- 106 întrebări, Da sau Nu utilizat în
asociere cu
2)SCID- 5- PD- Interviul clinic structurat pentru
tulburările de personalitate din DSM 5. 106
întrebări cotate cu ? O 1 2 (PRAG) Callisto
3)MCMI III- Millon Clinical Multiaxial Inventory .
4)MMPI 2- Inventarul Multifazic de Personalitate
Minnesota- 5 scale ale psihopatologiei
personalității- PSY 5;
5)INVENTARUL PERSONALITĂȚII PENTRU DSM 5
PID-5- forma lungă, www.psychiatry.org
6)INVENTARUL PERSONALITĂȚII PENTRU DSM 5
PID-5- forma scurtă www.psychiatry.org
7. Scala nivelului de funcționare a personalității DSM 5
(modelul hibrid)
8. Chestionarul schemelor Young Ysq S3, SEC
9. Inventarul Parentingului Young www.schematherpay.org
10. Inventarul Evitării Young-Rygh
11. Inventarul Compensării Young
12. Niveluri de dezvoltare a personalității Sperry, Len, 2018
13. Stil de personalitate vs tulburare de personalitate,
Sperry, 2018
14. Chestionarul de evaluare dimensională a patologiei
personalității, Livesley, Douglas & Jackson- adaptat Ro 2018
în paralel cu tp DSM V
15. Credințe centrale și gânduri de bază în tp (Beck, Freeman
şi asociaţii).
TULBURĂRILE DE PERSONALITATE

- un fenomen clinic dificil de definit, clasificat, diagnosticat


şi tratat.
Personalitatea
- rezultanta comportamentelor, gândurilor, emoţiilor şi
motivaţiei persoanei;
- cea care ne face să fim ceea ce suntem şi are impact
asupra fiecărui aspect din funcţionarea noastră zilnică.
- se reflectă în modul obişnuit al unui individ de a gândi,
simţi, percepe, reacţiona şi de a se relaţiona cu lumea
(Magnavita, 2002).
• Tulburările din Clusterul A (schizoid,
schizotipal, paranoid) sunt asociate cu o
dependenţă scăzută de recompensă.

• Tulburările din Clusterul B (borderline,


antisocial, narcisistic, histrionic) sunt asociate
cu un nivel ridicat de căutare a noului.

• Tulburările din Clusterul C (dependent,


evitant, obsesiv-compulsiv) sunt asociate cu
un nivel ridicat de evitare a răului.
TULBURĂRILE DE PERSONALITATE
Definiţie (DSM IV TR): pattern durabil de
experienţă internă şi de comportament
1. deviază considerabil de la cerinţele culturii
individului.
2. este pervaziv şi inflexibil.
3. are debutul în adolescenţă sau precoce în
perioada adultă
4. este stabil în cursul timpului
5. duce la detresă sau deteriorare.
Tulburările de personalitate sunt:
- Patternuri durabile de percepere, relaţionare şi
gândire despre ambianţă şi sine însuşi, care sunt
manifestate într-o gamă largă de contexte
sociale şi personale.
Trăsăturile de personalitate se constituie în
tulburări de personalitate atunci când sunt:
1. Inflexibile şi dezadaptative
2. Cauzează deteriorare funcţională sau detresă
subiectivă semnificativă.
CRITERII GENERALE ALE TULBURĂRILOR DE
PERSONALITATE
CRITERIUL A
1. apare la individ un pattern durabil de experienţă
internă şi de comportament care deviază considerabil
de la cerinţele culturii individului.
2. se manifestă în cel puţin două din următoarele
domenii:
- cunoaştere ( modul de a se percepe şi interpreta pe
sine, alte persoane şi evenimente).
- afectivitate (gama, intensitate, labilitate şi adecvarea
răspunsului emoţional).
- funcţionare interpersonală.
- control al impulsului.
CRITERIUL B
- patternul de funcţionare durabil este inflexibil şi
pervaziv într-o gamă largă de situaţii personale şi
sociale.
- caracteristicile de diagnostic trebuie să se manifeste
frecvent, într-o gamă variată de comportamente, emoţii
şi percepţii, în numeroase contexte diferite.
- Inflexibilitatea este pusă în evidenţă de un repertoriu
îngust de răspunsuri repetate indiferent de
caracteristicile situaţiei, chiar şi atunci când situaţiile
cer comportamente alternative şi indică faptul că
repertoriul utilizat este nepotrivit şi disfuncţional.
CRITERIUL C
- patternul duce la detresă sau deteriorare
semnificativă clinic în domeniul social, profesional
sau în alte domenii de funcţionare
• Prin natura lor, o serie de tulburări de
personalitate pot să nu fie acompaniate de un
distres subiectiv din partea pacientului (exemple
fiind aici tulburarea schizoidă sau antisocială).
• Cei cu tulburare de personalitate de tip borderline
pot experimenta distresul mai ales atunci când
sunt dezamăgiţi în legătură cu persoanele
semnificative.
CRITERIUL D
- patternul este stabil şi de lungă durată iar
debutul poate fi trasat retrospectiv cel puţin în
adolescenţă sau începutul perioadei adulte.
- studiile longitudinale indică faptul că unele
tulburări de personalitate tind să îşi
amelioreze spectrul de semne şi simptome
odată cu trecerea timpului.
CRITERIUL E
- patternul nu este explicat mai bine ca
manifestare sau consecinţă a unei tulburări
mentale.

CRITERIUL F
- patternul nu se datorează consecinţelor
fiziologice directe ale unei substanţe (drog,
medicament, expunere la un toxic), sau unei
condiţii medicale generale (ex. traumatism
cerebral).
DSM IV TR și DSM V recurg la o perspectivă
categorială în abordarea diagnostică a
tulburărilor de personalitate – acestea fiind
privite ca şi sindroame clinice calitativ distincte.

• Adesea putem diagnostica mai mult de o singură


tulburare de personalitate;
• În diagnostic se trec toate tulburările de
personalitate în ordinea intensităţii lor.
Tulburările de personalitate se împart în 3 categorii pe baza
similitudinilor descriptive.

GRUPA A – BIZARI SAU EXCENTRICI


- Paranoid
- Schizoid
- Schizotipal

GRUPA B – TEATRALI, EMOŢIONALI, EXTRAVAGANŢI


- Antisocial
- Borderline
- Histrionică
- Narcisistică
GRUPA C- ANXIOŞI ŞI FRICOŞI
- Evitant
- Dependent
- Obsesiv-compulsiv
TULBURĂRI DE PERSONALITATE

• Pattern-uri de a percepe, reacţiona, relaţiona cu celelalte


persoane şi evenimente, relativ inflexibile şi care
afectează abilitatea persoanei de a funcţiona din punct
de vedere social.
• Toată lumea are pattern-uri caracteristice de a percepe,
relaţiona şi reacţiona, oamenii încercând să se adapteze la
stres într-o modalitate individuală dar consistentă.
• De exemplu într-o situaţie dificilă:
- unii caută ajutorul altora, alţii preferă să se ocupe singuri
de problemele lor;
- unii îşi minimalizează problemele, alţii le exagerează.
• Indiferent de stilul lor obişnuit, oamenii
sănătoşi din punct de vedere mental vor
încerca noi alternative dacă prima aleasă se
dovedeşte a fi ineficientă.
• În contrast, oamenii cu o tulburare de
personalitate sunt rigizi şi tind să răspundă la
probleme în acelaşi mod neinspirat, până când
relaţiile cu membrii familiei, prietenii şi colegii
de serviciu sunt afectate.
• Aceste răspunsuri dezadaptative apar din
adolescenţă sau de la începutul perioadei
adulte şi nu se schimbă pe parcursul timpului.
! TULBURĂRILE DE PERSONALITATE SUNT
ADESEA SUBDIAGNOSTICATE.

PERSONALITATEA= comportamente + gânduri +


emoţii + motivaţie
• Unităţile de bază ale personalităţii sunt
trăsăturile de personalitate
• La persoanele normale ele sunt stabile,
predictibile dar FLEXIBILE – presupunând a şti
când şi cum să te adaptezi la mediu.
• Viaţa devine un scenariu prost care se repetă
la nesfârşit. Numeroasele oportunităţi pentru
îmbunătăţire provoacă noi probleme şi se
produc noi situaţii care duc la eşec.”
• Se angajează în comportamente auto-
destructive, auto-defensive şi de auto-
sabotare (tăiere, mutilare, uz excesiv de
substanţă, crearea de haos în comunitate şi
familie).
- Sunt alloplastici în mecanismele defensive – tind
să dea vina pe modul în care e structurată
lumea, încearcă să determine lumea să se
transforme sau să se conformeze la ei;
- sunt deosebiţi din acest punct de vedere de
nevrotici care au mecanisme defensive
autoplastice – adică trăiesc schimbări
psihologice interne în situaţii stresante.
- Problemele caracteriale, comportamentale,
emoţionale sunt egosintonice (nu se critică,
judecă, evaluează pentru ele) spre deosebire de
nevrotici cărora nu le place ceea ce sunt şi
modul în care se comportă (egodistonice).
- Cu toate acestea pacientul nu este fericit, resimte
funcţionarea socială deficitară dar nu şi-o asumă;
mecanismele defensive sunt atât de puternice
încât el percepe doar distresul, nu şi motivele
pentru care acesta apare.
- Ei nu sunt psihotici (nu prezintă deliruri, halucinaţii
sau tulburări de gândire) cu excepţia celor cu
tulburare de personalitate de tip borderline care
experimentează scurte episoade psihotice,
“microepisoade psihotice”
- Sunt orientaţi în timp şi spaţiu, funcţionarea
cognitivă nefiind afectată;
SEMNE EURISTICE CARE INDICĂ POTENŢIALA
PREZENŢĂ A TULBURĂRILOR DE PERSONALITATE
Pacientul sau alte persoane semnificative afirmă:
•„ Întotdeauna s-a comportat aşa, încă de când era un
copil”, sau
• „Întotdeauna am fost aşa”.
•Pacientul nu este compliant la tratament.
•Apar blocaje în terapie în lipsa unui motiv aparent.
•Pacientul pare să nu conştientizeze deloc efectul pe
care comportamentul său îl are asupra celorlalţi
oameni.
• Pacientul îşi exprimă interesul şi intenţia de a se
schimba dar nu realizează sarcinile terapeutice
asupra cărora a fost de acord.
• Recunoaşte importanţa schimbării dar evită să
facă schimbări propriu-zise.
• Pacientul îşi acceptă problemele de
personalitate, considerându-le naturale,
aspecte fundamentale ale sinelui şi face
afirmaţii de tipul: „Acesta sunt eu şi aşa am fost
întotdeauna. Nu mă pot imagina fiind altfel”.
PREVALENŢA ŞI COMORBIDITATEA
TULBURĂRILOR DE PERSONALITATE
În practică, unele tulburări de personalitate par
mai frecvente decât altele;
este mai probabil ca pacienţii cu anumite
tulburări de personalitate să caute tratament
şi să beneficieze de pe urma acestuia.
Nu prea apelează la ajutor :
pacienţii cu tulburare de personalitate obsesiv-
compulsivă care doresc să îşi rezolve singuri
problemele,
antisocialii care nu cred că au nevoie de ajutor,
• schizoizii care preferă să păstreze distanţa
• paranoicii care nu cred în nicio vindecare.
Mai des caută tratamentul pacienţii cu tulburare
de personalitate dependentă sau borderline
(Svenn, 2009).
• De remarcat posibila subestimare a
prevalenţei tulburărilor de personalitate.
• 10 – 15% în populaţia generală şi un nivel
mult mai ridicat în cadrul populaţiei clinice
(Magnavita, 2004).
• Merikangas and Weissman (1986, apud
Magnavita, 2004) au descoperit faptul că
aproximativ 50% din cei care beneficiează de
tratament în domeniul sănătăţii mentale
suferă de o formă de tulburare de
persoanalitate.

• Comorbiditatea tulburărilor de personalitate


se referă la apariţia a mai mult de o tulburare
clinică.
• Comorbiditatea tulburărilor acute şi de
personalitate reprezintă un lucru obişnuit.

• Van Velzen şi Emmelkamp (1996, apud Beck,


Freeman, Davis, 2004) au descoperit faptul că
în 50 % din cazuri un diagnostic de depresie,
anxietate sau tulburare de comportament
alimentar se asociază cu un diagnostic de
tulburare de personalitate.
51% din pacienții internați în spitalele de
psihiatrie pot fi diagnosticați cu o t.p.
• Tyrer, Gunderson, Lyons & Tohen (1997, apud
Magnavita, 2004) în urma revizuirii literaturii
de specialitate identifică următoarele condiţii
de comorbiditate:
• Tulburarea de personalitate borderline cu
depresia şi tulburările alimentare;
• Tulburarea de personalitate depresivă cu
depresia;
• Tulburarea de personalitate evitantă cu fobia
socială;
• Tulburările de personalitate din Clusterul B cu
abuzul de substanţă;
• Tulburările de personalitate din Clusterul B şi
C cu tulburările de comportament alimentar
şi cu tulburările somatoforme;

• Tulburările de personalitate din Clusterul C cu


tulburările anxioase şi hipocondria;

• Tulburările de personalitate din Clusterul A cu


schizofrenia.
Comorbiditatea diferitelor tulburări de
personalitate (Skodol 2009)
• 50% din cazuri, îndeosebi în interiorul aceluiaşi
cluster, cu excepţia tulburărilor din clusterul C
care tind în general să se asocieze cu tulburări din
alte clusteruri: de exemplu tulburarea de
personalitate dependentă în asociere cu cea de
tip borderline.
• Unele asocieri pe de altă parte sunt rare: de
exemplu tulburarea de personalitate obsesiv-
compulsivă cu cea antisocială.
MOTIVAȚIE EVALUARE TULBURĂRI DE PERSONALITATE
•Tulburările de personalitate, trăsăturile dezadaptative sau
schemele cognitive asociale cresc riscul apariției tulburărilor
acute și influențează dezvoltarea, menținerea și exprimarea
simptomelor din tulburările acute.
•Din acest motiv, evaluarea patologiei personalității ne
furnizează informații importante cu privire la etiologia
condițiilor comorbide și la planificarea intervenției.
•De altfel, atunci când evoluția tratamentului este înceată
sau blocată poate indica prezența unei tulburări de
personalitate nediagnosticate sau o evaluare și
conceptualizare inadecvată a patologiei personalității.
Este necesar să diagnosticăm corect pentru:

• a ne concentra pe problemele reale ale


pacientului,
•a nu pierde timpul cu sarcini inutile,
•A face tratamentul mai eficient şi
•A reduce ratele de abandon ale
tratamentului.
• Tulburările de personalitate afectează calitatea
vieţii: starea de bine subiectivă, auto-realizarea,
relaţiile cu prietenii, cu familia şi vecinii, suportul
social.

• Tulburările de personalitate corelau mai puternic


cu calitatea vieţii decât tulburările acute,
sănătatea fizică sau orice alte variabile socio-
economice, demografice.
SCOPUL EVALUĂRII
1.SCREENING
2.DIAGNOSTIC
3.CONCEPTUALIZARE ȘI PLANIFICAREA
TRATAMENTULUI
4.VERIFICAREA EFICIENȚEI TRATAMENTULUI
5.AFECTAREA FUNCȚIONĂRII
EVALUAREA TULBURĂRILOR DE PERSONALITATE

O problemă legată de evaluarea tulburărilor de


personalitate ţine de faptul că majoritatea
oamenilor nu sunt capabili să îşi vadă
personalitatea într-un mod obiectiv (Zimmerman
1994, apud Skodol, 2009), personalitatea fiind prin
definiţie modul în care persoană se priveşte,
relaţionează, gândeşte despre sine, alţii şi mediu.
• Psihopatologia acută poate fi şi ea colorată de stilul
personalităţii (histrionicul care îşi exagerează
simptomele, personalitatea obsesiv-compulsivă
care şi le minimalizează).

• Apoi, oamenii tind să îşi conştientizeze


comportamentele problematice prin reacţiile şi
observaţiile primite de la ceilalţi. Cei cu tp au
dificultăți în a vedea contribuția lor în apariția
problemelor relaționale.
• Clinicianul optează mai degrabă să îi ceară pacientului să
descrie pattern-urile din relaţiile sociale şi funcţionarea de
la muncă decât să îi adreseze întrebări directe cu privire la
caracteristicile personalităţii sale.
• Informează şi modul în care pacienţii se comportă în
timpul interviului. Atenţie! nu trebuie generalizate
impresiile cu privire la relaţionarea interpersonală din
timpul interviului, ea poate fi limitată la această situaţia
particulară.
• De obicei clinicienii rămân cu o impresie globală cu privire
la personalitatea pacientului dar adesea nu
conştientientizează caracteristicile acesteia pentru că nu
fac o evaluare sistematică a semnelor şi simptomelor
specifice.
• În consecinţă, diagnostichează adesea tulburare de
personalitate fără altă specificaţie, conform DSM IV TR.
• Clinicienii tind să diagnosticheze tulburările de
personalitate ierarhic, centrându-se pe o tulburare de
personalitate proeminentă (de obicei severă) şi lăsând
nediagnosticate celelalte trăsături ale tulburărilor de
personalitate.
• Informaţiile astfel desprinse trebuie integrate într-o
perspectivă de ansamblu cu privire la funcţionarea
pacientului.
• Clinicienii trebuie să evalueze deopotrivă măsura în care
sunt îndeplinite criteriile generale şi cele specifice de
diagnostic. Trebuie să îşi adreseze în primul rând
următoarele două întrebări:
• Experienţele interne şi comportamentele relevante sunt
marcate de pattern-uri inflexibile, pervazive şi de durată
sau sunt doar efecte trecătoare, episoade care însoţesc
starea psihiatrică a pacientului?
• Creează aceste pattern-uri de durată distres semnificativ şi
afectează semnificativ funcţionarea în domenii multiple?
• Clinicianul trebuie să distingă între graniţele personalităţii
normale şi patologice, între tulburările acute și cele de
personalitate şi între diferitele tulburări de personalitate.
• Spitzer (1983, apud Beck, Freeman, Davis, 2004) introduce în
evaluare STANDARDUL LEAD (Longitudinal, Expert, Toate
Datele).
Procedura formalizează:
1. integrarea judecăţii clinice, atenţia sporită la fidelitatea
mijloacelor de evaluare
2. utilizarea surselor multiple de informaţii (dosare de
tratament anterioare, feed-back de la specialiştii care s-
au ocupat anterior de caz, intervievarea persoanelor
semnificative)
3. monitorizarea condiţiei şi diagnosticului pacientului în
timp.
• Utilizarea acestei proceduri conduce la
obţinerea uni diagnostic mai puţin influenţat
de statutul simptomatic al pacientului din
momentul evaluării.
• Nu se diagnostichează pe baza unui singur
instrument de evaluare!
• Evaluarea personalității presupune prezența
cunoștințelor de lucru cu privire la criteriile
generale și specifice ale tulburărilor de
personalitate.
• În sistemul categorial există suprapuneri între
simptomele specifice ale diferitelor tulburări de
personalitate, diagnosticul diferențial fiind
esențial.
• Trebuie să distingem semnificația diagnostică a
simptomului.
Diagnostic diferențial TP Antisocială:
1.Tulburarea în legătură cu o substanţă TPA
doar dacă semnele prezente din copilărie şi
continuă în perioada adultă;
•cele 2 diagnostice pot coexista
• uneori actele antisociale sunt consecinţa
tulburării în legătură cu o substanţă (vânzarea
de droguri sau furtul pentru a obţine bani
pentru mai multe droguri).
2. Comportamentul antisocial din cursul
episodului maniacal sau al schizofreniei;
• Comun cu narcisistul: calculat, nesincer,
superficial, exploatator, lipsit de empatie dar au în
plus impulsivitate, agresivitate, impostură;
• TPA nu e invidios, nu apare necesitatea de a fi
admirat;
• narcisistul nu are un istoric de tulburare de
conduită în copilărie sau comportament
infracţional în perioada adultă;
4. Histrionicul – are în comun cu TPA , tendinţa de a fi
impulsiv, superficial, de a căuta excitaţia, de a fi
recalcitanţi, manipulativi, seducători DAR histrionicul e mai
exagerat şi de regulă nu se angajează în comportamente
antisociale; histrionicul manipulează pentru atenţie;
5. Borderline – ambii manipulativi dar ei pentru a obţine
ATENŢIE, TPA- manipulativi pentru a obţine PROFIT.
6. Paranoidul – poate dezvolta comportament antisocial dar
nu din dorinţa de câştig sau profit ci din dorinţa de a se
răzbuna;
7. Comportamentul antisocial adult, comis din dorinţa de
beneficiu – comportament agresiv, antisocial, agresiv fără a
satisface criteriile pentru TPA.
DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL BORDERLINE
1. Tulburările afective – pot fi ambele diagnosticate
concomitent.
! ATENŢIE- tabloul clinic al TPB poate fi mimat de un
episod de tulburare afectivă, de aceea patternul de
comportament trebuie să aibă debut precoce şi să
fie de lungă durată.
2. Histrionicul – comun: căutarea atenţiei,
comportament de manipulare, modificarea rapidă
a emoţiilor – distinct TPB – autoagresivitate,
întreruperi coleroase în relaţiile intime,
sentimentul cronic de insatisfacţie şi singurătate.
3. Schizotipalul – comun: idei paranoide şi iluzii, distinct: la TPB –
mai trecătoare, mai reactive interpersonal, mai sensibile la
structurarea externă.
4. Paranoidul şi narcisistul : comun: reacţii coleroase la stimuli
minori, stabilitate relativă a imaginii de sine, distinct: la TPB
apare autoagresivitatea, impulsivitatea, preocupări în legătură
cu abandonul.
5. Antisocial – comun manipularea – diferenţă primul caută
foloase materiale sau personale, al doilea atenţia.
6. Dependentul – comun: frica de abandon; distinct: la idee sau
abandon real dependentul reacţionează prin creşterea
concilierii şi a supunerii sau caută rapid altă relaţie care să îi
ofere tutelă, suport iar individul cu TPB – vid emoţional, furie
şi revendicare.
7. Modificarea de personalitate datorată unei condiţii medicale
generale a SNC sau datorate abuzului de substanţă (ex.
cocaina).
8. Problemele de identitate – probleme legate de identitate într-
o fază de dezvoltare, nu este calificată ca o tulburare mentală.
DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL TP EVITANTĂ
Există o mare suprafaţă de suprapunere între t.p.
evitantă şi fobia socială, tipul generalizat, atât de
mare încât DSM subliniază că pot fi
conceptualizări alternative ale aceloraşi condiţii
ori ale unor condiţii similare.
Evitarea caracteristică poate apărea şi în panica cu
agorafobie, dar, evitarea de aici apare de regulă
după debutul atacurilor de panică şi poate varia
în funcţie de frecvenţa şi intensitatea acestora
Diferenţe: În t.p. evitantă, evitarea are debut
precoce, lipsesc precipitanţii evidenţi şi are o
evoluţie stabilă.
- Comun cu T.P Dependentă – sentimentele de
inadecvare, hipersensibilitatea la critică şi necesitatea de
reasigurare. Diferenţe: Focarul primar al preocupării în
T.P. evitantă este evitarea umilirii şi a rejecţiei iar în T.P.
dependentă – focarul e centrat spre a fi luat sub
protecţie de cineva.

- Comun cu T.P. schizoidă şi shizotipală – izolarea socială.


Diferit – evitanţii doresc relaţiile şi suferă că nu le au,
celelalte 2 categorii sunt mulţumiţi şi chiar preferă
izolarea socială.

- Comun cu T.P. paranoidă – ezitarea în a avea încredere


în alţii, dar frica la paranoid e data de idei cu privire la
intenţiile maliţioase ale altora, la evitant de dorinţa de a
nu fi pus în dificultate ori de a nu fi considerat inadecvat.
DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL TP OBSESIV- COMPULSIVĂ

1. Cu tulburarea obsesiv- compulsivă – unde sunt prezente


obsesiile şi compulsiile. Ex. diagnosticăm tulburare obsesiv –
compulsivă când strânge o grămadă de lucruri inutile, care
prezintă pericol de incendiu şi care fac dificil mersul prin casă.
2. Cu T.P. Narcisistică – în comun tendinţa la perfecţionism şi
credinţa că alţii nu pot face lucrurile la fel de bine ca şi ei.
Diferenţe – narcisiştii tind să creadă că au atins perfecţiunea în
timp ce cei cu T.P. O-C sunt autocritici.
3. Cu T.P. Antisocială, narcisistică – comună lipsa de generozitate,
dar, dacă primele două categorii sunt lipsiţi de generozitate
doar faţă de alţii dar generoşi cu sine, cei cu T.P. O-C adoptă un
stil avar de a cheltui şi în legătură cu propria lor persoană.
.
4. Cu T.P. schizoidă – comun formalismul
evident şi detaşarea socială, dar în T.P. O-C
detaşarea e dată de devotamentul faţă de
muncă şi disconfortul cu emoţiile, pe când
în T.P. schizoidă de lipsa fundamentală a
capacităţii de intimitate.
5. Cu modificările de personalitate datorate
unei condiţii medicale generală sau cu
simptomele care apar pe fondul consumului
cronic de substanţe (exemplu, tulburarea în
legătură cu cocaina, fără altă specificaţie).
ATENŢIE – trăsăturile de personalitate obsesiv-
compulsivă moderate pot fi extrem de
adaptative, în special în situaţiile care
recompensează eficienţa crescută.
Zimmerman (1994) sugerează următoarele întrebări pentru
evaluarea indivizilor cu tulburare de personalitate obsesiv –
compulsivă:
• Ţi se spune că petreci prea mult timp alcătuind liste sau
programe: Crezi că e adevărat?

• Când trebuie să faci ceva concret, petreci prea mut timp


organizând lucrurile, şi ajungi în final să ai la dispoziţie prea
puţin timp, fiindu-şi dificil să finalizezi ce ţi-ai propus?

• Ţi se întâmplă să fii atât de preocupat de detalii încât să scapi


din vedere multe chestiuni importante?

• Te-ai descrie ca fiind un perfecţionist? Alţii te-ar descrie


astfel?
• Ţi s-a întâmplat să eşuezi în a finaliza un proiect din cauza
standardelor înalte pe care ţi le-ai stabilit pentru acel proiect?
• Crezi despre tine că eşti dependent de muncă? Ţi se întâmplă
că ai prea puţin timp pentru familie, prieteni, distracţie?
• Îţi este greu să te detaşezi de muncă de frică
să nu rămâi în urmă?
• Câte ore lucrezi pe săptămână?
• Ai lucra un număr egal de ore dacă ai fi la fel
plătit pentru un număr mai mic?
• Ai un simţ puternic al valorilor morale şi etice?
Crezi că eşti mai preocupat de etici şi valori în
comparaţie cu ceilalţi oameni?
• Eşti îngrijorat adesea în legătură cu faptul că ai
făcut ceva imoral sau lipsit de etică?
• Ţi se pare greu să arunci lucrurile, chiar şi
atunci când e vorba de unele vechi şi inutile?
• Tinde lumea să se plângă în legătură cu
lucrurile pe care le păstrezi?
• Alegi să faci doar tu lucrurile pentru că nimeni
nu ar putea să le facă la fel de satisfăcător ca
şi tine?
• Preiei şi responsabilităţile altora pentru a te
asigura că lucrurile sunt bine făcute?
• Cum te simţi când cheltui bani pentru propria
persoană? Dar pentru alţii?
• Economiseşti cât de mult poţi pentru a
preîntâmpina nevoile din viitoare posibile
probleme?
• Te-ai putea descrie ca o persoană
încăpăţânată?
• Chestionarele de auto-evaluare reprezintă
cea mai practică strategie de obținere de
informații: training puțin, timp de aplicare
scurt, etaloane.
• Există chestionare care evaluează
dimensiunile cognitive relevante din
tulburările de personalitate :
• Chestionarul credințelor personalității(PBQ;
Beck & Beck, 1991)
• Chestionarul Schemelor cognitive (SQ; Young
& Brown, 1994).
• Există totuşi o serie de biasări ale auto-
evaluărilor datorate condiţiei psihiatrice (de
exemplu depresia care este asociată cu o
percepţie biasată cu privire la sine, alţii şi
viitor).
• Obsesiv- compulsivii pot fi foarte dezirabili
social, considerând că nu este în interesul lor
să se deschidă.
• Evitanţii şi dependenţii pot să îşi amplifice
simptomele.
• Pacienţii cu tulburări antisociale de
personalitate pot fi tentaţi să disimuleze.
• Există oricum tendinţa generală, fie că vorbim
de pacienţi cu sau fără o patologie
semnificativă a personalităţii de a-şi exagera
distresul şi afectare funcţionării deoarece
doresc cu disperare să obţină ajutor sau sunt
nemulţumiţi de atenţia sau tratamentul pe
care îl primesc (Loranger, 1999, apud Beck,
Freeman, Davis, 2004).
• Skodol (2009) face o serie de recomandări în legătură
cu dificultăţile întâlnite în cadrul procesului de evaluare
al tulburărilor de personalitate.

Evaluarea pervazivităţii
• Cel mai adesea când pacienţii sunt întrebaţi dacă au
adesea o anumită experienţă vor răspunde uneori,
urmând ca clinicianul să judece semnificaţia clinică.
• Se strâng informaţii din numeroase arii ale
funcţionării, din relaţiile interpersonale cu diverse
persoane cu care pacientul interacţionează de pe
diferite roluri, despre natura relaţiei pacient-clinician.
• Accentul pe inflexibil și dezadaptativ.
Evaluarea unui pattern de durată
• trebuie evaluată acurat starea curentă a
pacientului, circumstanţele în care a decis să se
prezinte pentru tratament, nivelul curent de stres
şi tulburările acute.
• Pentru a evalua retrospectiv stabilitatea, clinicianul
trebuie să adreseze întrebări cu privire la perioade
de viaţă aflate la diferite grade distanţă de situaţia
curentă.
• Evaluările retrospective sunt subiective deaceea
recomandarea este ca ele să fie confirmate de
evaluările longitudinale.
Evaluarea efectului unei tulburări de pe Axa I
• Un diagnostic acut poate complica un diagnostic
al unei tulburări de personalitate pentru că
(Skodol, 2009):
• Produce schimbări în comportamentele şi
atitudinile persoanei, care pot părea semne ale
unei tulburări de personalitate.
• De exemplu tulburarea bipolară poate conduce
la perioade de grandiozitate, impulsivitate şi
judecată superficială
• depresia poate fi confundată cu manifestările
tulburării de personalitate narcisiste sau
borderline.
• Pentru a preîntâmpina confuzia, clinicianul poate
pune întrebări despre funcţionarea personalităţii
din momente în care pacientul nu experimenta
simptome pe acute (episoadele de remisie,
perioadele de durată mai lungă în care
simptomele lipsesc).
• Este dificil de realizat acest lucru atunci când
tulburările acute sunt de natură cronică şi lipsesc
perioadele de remisie.
• O altă modalitate de a distinge între simptomele
fostei Axe I şi II este longitudinală şi se referă la
urmărirea rezultatelor unei încercări de
tratament a tulburării de pe Axa I, prin
observarea liniei de bază a funcţionării post-
tratament.
• Riscul acestei abordări constă în faptul că se poate
obţine în mod normal doar un răspuns parţial la
tratament sau să întâlnim simptome reziduale.
• Exemplu: distincţia tulburările de personalitate din
clusterul A şi simptomele incipiente ale schizofreniei
sau ale altei tulburări psihotice.
• Dacă clinicianul evaluează pacientul în momentul
instalării tulburării psihotice, el sau ea poate manifesta
suspiciozitate ridicată, excentricitate, funcţionare
redusă, retragere socială.
• Această perioadă potenţial prodromală nu poate fi
diagnosticată ca o tulburare psihotică, fiind nevoie de
episodul psihozei active cu delir şi halucinaţii.
• Distincţie: o persoană cu tulburare de
personalitate paranoidă poate avea idei de
referinţă dar nu delir de referinţă, un pacient
schizotipal poate avea iluzii dar nu halucinaţii.

• O posibilă excepţie este tulburarea de


personalitate borderline în care există
experienţe psihotice de scurtă durată (durând
de la câteva minute la maxim 1-2 ore).
Evaluarea distincţiei trăsături versus tulburări
de personalitate

• DSM recomandă să se descrie stilul


personalităţii şi să se listeze trăsăturile de
personalitate chiar în condiţiile în care
lipseşte un diagnostic de tulburare de
personalitate.
Vârsta
• Încă din perioada copilăriei pot să se manifeste
anumite gânduri, emoţii sau comportamente sugestive
psihopatologiei personalităţii.
• În cursul dezvoltării pot să apară dependenţa excesivă,
anxietatea socială, hipersensibilitatea, tulburările de
comportament sau problemele de identitate,
comportamente care în unele cazuri se remit odată cu
trecerea timpului.
• Pe de altă parte, unele din ele nu sunt tranzitorii şi unii
copii nu reuşesc să se maturizeze şi să depăşească
aceste trăsături specifice unei faze de dezvoltare.
• În cazul lor poate fi vorba de dezvoltarea unor tulburări
de personalitate.
EVALUAREA
1. O primă perspectivă asupra evaluatului obținem
prin intermediul interviului clinic structurat,
semistructurat sau nestructurat (dat de
interacţiunea terapeut- pacient, cel mai frecvent
folosit).
Interviul poate lua diverse forme funcţie de
preferinţele teoretice ale clinicianului.
PAŞI:
1. Simptome - Clinicianul trebuie să scoată la iveală o
poveste amănunţită cu privire la simptome şi
comportamentul simptomatic, din perspectiva
apariţiei, progresului simptomelor.
Scopul este acela de a face diagnosticul diferenţial cu
tulburările acute care au caracter recent şi
episodic.
INTERVIU SCREENING DECSEI-RADU, 2018

1.Cum mă descriu ca și persoană?


2.Cum m-ar descrie ceilalți ca și persoană?
3.Ce îmi place cel mai mult la propria persoană?
4.Ce mă înfurie/nemulțumeste/ irită cel mai mult relațional?
5.Ce mi se reproșeaza cel mai des în relații?
6. Ce părere am despre oameni/ cum e util să te raportezi la ei?
7.Ce aș vrea să schimb la mine?
8.Ce probleme relaționale am?
9.Care e motto-ul meu în viață/ regula după care mă orientez în viață?
10.Ce am încercat/reușit să schimb la mine pe parcursul timpului și în
ce context?
2. Relaţii interpersonale – istoricul detaliat al
comportamentului interpersonal al clientului şi
calitatea relaţiilor cu ceilalţi. Relaţiile cu familia,
partenerii sexuali, colegii sau alţi terapeuţi;
- de asemenea sunt utile informaţii cu privire la alte
încercări de tratament, calitatea relaţie terapeutice,
motivul terminării tratamentului.

Exemplu: un client care descrie ultimii trei terapeuţi ca fiind


„ idioţi” sau îi acuză că erau indiferenţi pentru că nu i-au
răspuns la telefon la 3 dimineaţa. Ar fi util un telefon dat
fostului terapeut, evident cu obţinerea acordului. permisiunii
din partea clientului.
3. 43Distres sau afectarea funcţionării – istoricul vieţii profesionale,
muncă, profesie, investiţii în scopurile legate de muncă,
realizări.

4. Motivaţia – aici important să se stabilească dacă simptomele sunt


egosintonice sau egodistonice, adică dacă caută ajutor pentru
că e în distres sau pentru că o persoană semnificativă ameninţă
cu divorţul, pedepsirea (sau doar i se pare), concedierea.

5. Canalele de comunicare – există 3 canale, la care trebuie să fie


atent simultan:
- verbal - ceea ce spune cu privire la stare;
- comportamental – apariţie, îmbrăcăminte, contact vizual,
deprinderi sociale, nivel de ostilitate sau de suspiciune;
- contra- transfer – răspunsul emoţional al terapeutului.
Informaţiile sunt necesare pentru:
1. decizia clinică şi planificarea tratamentului:
2. decizie cu privire la instituirea tratamentului
medicamentos
3. risc de suicid
4. cursul tratamentului
5. prognostic
6. funcţionare interpersonală şi socială
7. factori etiologici.
2. Chestionare de autoevaluare
- metodă rapidă, economică,
orientativă
- Rezultatele pot fi deformate de
starea de moment, importanţa
acordată chestionarului,
eventualele tulburări acute
- Însăşi prezenţa tulburării
deformează modalitatea de
prezentare (ex. narcisist sau
dependent, histrionic sau
schizoid).
Totuşi subiectul rămâne sursa
fundamentală de informare pentru
că:
- Se cunoaşte cel mai bine pe sine
- Ştie modul în care a trăit, a
reacţionat, s-a comportat de-a
lungul vieţii.
Utile sunt şi informaţiile obţinute de
la :
- O rudă, terţe persoane, apropiaţi
(unii autori susţin că e util să
cunoască persoana vizată de cel
puţin 5 ani)
Informaţiile date de terţi pot fi influenţate de:
- relaţia în care se află terţul cu pacientul
- starea de moment a relaţiei respective
- perspectiva din care îl cunoaşte
- atitudinea pe care o are faţă de subiect
- situaţiile în care l-a observat
- Interesele aflate în joc
Atenţie- sunt preferate în acest sens persoanele
apropiate care doresc să îl ajute cu obiectivitate.
SCID 5 PD – poate fi administrat şi unei persoane care
ne poate oferi informaţii despre subiect.
Dacă informaţile sunt contradictorii, intervievatorul va
apela la propria judecată clinică pentru a decide
dacă relatarea validă este oferită de subiect sau de
altul.
• Instrumente de evaluare disponibile:
• SCID- 5- SPQ – Chestionarul de screening al personalității-
utilizat în asociere cu
• SCID- 5- PD- Interviul clinic structurat pentru tulburările de
personalitate din DSM 5.

- MCMI III- Millon Clinical Multiaxial Inventory – (Millon şi


colab. 1997)- chestionar cu 175 de itemi la care se răspunde
cu adevărat sau fals pentru a evalua patologia acută și a
personalității.
- MMPI 2- Inventarul Multifazic de Personalitate Minnesota- 5
scale ale psihopatologiei personalității- PSY 5: Agresivitate,
Psihoticism, Lipsă de constrângere, Emotivitate
negativă/Nevroticism, Introversiune/ Emotivitate pozitivă
scăzută.
- OMNI IV (COGNITROM) ax
mele I şi II.
MCMI III
• Testul cuprinde 175 de itemi la care se poate
răspunde cu “Adevărat” sau “Fals”.
• poate fi rapid completat chiar şi de persoane
ce evidenţiază probleme psihologice.
• Are 27 de scale din care 24 de scale clinice
(Patternuri clinice de personalitate, Patologii
severe ale personalităţii, Sindroame clinice şi
Sindroame severe) şi 3 scale de validitate
(Dezvăluire, Dezirabilitate şi Înjosire).
• Enumerarea şi descrierea scalelor clinice şi
de validare
Patternuri clinice de personalitate

1 Schizoid - lipsa dorinţei şi incapacitatea de a experimenta


plăcere sau durere. Tind să fie apatici, neatenţi, distanţi şi
asociali. Nevoile lor emoţionale sunt minimale şi
funcţionează ca observatori pasivi detaşaţi de
recompensele şi cerinţele relaţiilor umane.
2A Evitant - prudenţi, gata să se distanţeze de experienţele
dureroase ale vieţii. Manifestă teamă şi neîncrederea în
ceilalţi. Menţin o stare de veghe constantă ca nu cumva
impulsurile şi dorinţa lor de afecţiune să îi ducă la
repetarea durerii şi angoasei pe care au experimentat-o
anterior cu ceilalţi. Doar prin retragere ei consideră că se
pot proteja de critică sau respingere.
2B Depresiv- o pierdere semnificativă, un sentiment al renunţării, al
pierderii speranţei că bucuria ar putea fi recuperată;
experimentează durerea ca o stare permanentă, considerând că
plăcerea nu mai este nici măcar posibilă.

3 Dependent- au învăţat nu doar să se îndrepte spre alţii ca fiind


sursa lor de protecţie şi securitate, ci şi să aştepte pasiv ca alţii să
preia controlul vieţii lor. Ei sunt caracterizaţi de o căutare de
relaţii în care ei să se poată sprijinii pe alţii în nevoia lor de
afecţiune, securitate şi călăuzire. Au învăţat confortul asumării
unui unui rol pasiv în relaţiile interpersonale, acceptând orice
fărâmă de bunătate şi susţinere obţinute şi supunându-se de
bună voie dorinţelor altora pentru a le păstra afecţiunea.
4 Histrionic – caută să iasă în evidenţă, cer atenţie, afecţiune,
admiraţie, favoruri, evită dezaprobarea, au un comportament
exagerat, adesea teatrali. Doar par încrezători şi siguri de ei.
Lauda şi afecţiunea trebuie să fie aprovizionate în mod constant
fiind căutate în orice relaţie interpersonală sau context social.
5 Narcisistic- experimentează plăcerea focalizându-se pe ei înşişi.
Experienţele anterioare i-au învăţat să se supraevalueze. Această
încredere şi simţ al superiorităţii pot fi bazate pe premise false şi
se poate să nu fie susţinute de realizări reale sau mature. Ei
presupun că ceilalţi vor recunoaşte calităţile lor speciale
/deosebite. Afişează un aer arogant de încredere în sine fără să
se preocupe că îi explorează, într-un mod patologic, pe ceilalţi în
avantajul lor.
6AAntisocial – comportamente duplicitare, ilegale, imorale. Dorinţă
de autonomie, răzbunare sau recompensă. Sunt iresponsabili şi
impulsivi crezând că ceilalţi sunt ostili, nedemni de încredere.
Lipsiţi de empatie şi remuşcare.

6BAgresiv- Sadic - pot obţine plăcere şi satisfacţie din umilirea,


violarea drepturilor şi sentimentelor altora. Adesea ostili,
combativi, indiferenţi.

7 Compulsiv - deosebit de disciplinat (ex: duce o viaţã regulatã,


înalt structuratã, strict organizatã) perfectionist; scrupulos şi
foarte conştiincios faţã de problemele legate de moralitate si
eticã; preferã politeţea, formalitatea şi corectitudinea decât
relaţiile personale. Construieşte lumea în termeni de: legi, reguli,
scheme şi ierarhii; este rigid; încãpãţânat, indecis şi deosebit de
derajat de nefamiliar .
8 Pasiv-Agresiv – Negativist- rezistã la
expectaranţele mari ale altora, manifestând
frecvent amânare, ineficienţă şi abţinere, are o
atitudine plictisită; obţine gratificare când
reuşeşte să-i demoralizeze pe ceilalţi sau să le
submineze plăcerea. Aratã invidie şi urã (picã)
fatã de cei ce au mai mult noroc.
Se plânge şi bombăne, abordează viitorul cu
pesimism. Se auto-percepe ca neînţeles,
ghinionist, neapreciat, înjosit de alţii. Iritabil,
ursuz, în persecută pe cei autoritari pe motiv că
ar fi plictisit sau frustrat.
8B Masochist – preferă să se prezinte într-o lumină nefavorabilă.
Nu caută să se bucure de viaţă. Caută să fie criticat,
exploatat, condamnat, căutând astfel de relaţii şi evitându-le
pe cele suportive. Se consideră a fi un eşec ca şi persoană şi se
centrează exclusiv pe trăsăturile negative. Subminează
obiecivele personale şi sabotează şansele de reuşită pentru a
păstra imaginea coerentă de lipsă de valoare.

S Schizotipal – ruminativ, pierdut în vise şi iluzii, prezintă gândire


magică, idei de referinţă, îmbină realitatea cu fantezia; bizar.
Se autopercepe ca fiind ciudat. Deficite marcante în
manifestarea emoţiilor şi în contactele sociale. ociale.
8B Borderline – prezintă răbufniri bruşte, neaşteptate,
impulsive. Comportament de automutilare, risc de
suicid. Teamă de abandon, deşi doreşte apropiere şi
afecţiune reacţionează cu furie, direcţionată adesea
spre sine. Experimentează gânduri şi emoţii antitetice,
conflictuale cu privire la sine, alţii şi lume. Imagine de
sine confuză, nesigură.

P Paranoid – temător, vigilent, controlat, rezistent la


sursele externe de schimbare. Vede mereu motive
ascunse şi intrigi. Este sceptic, cinic şi neîncrezător
inclusiv în relaţiile cu persoanele apropiate. Rece, lipsit
de umor, răzbunător.
Sindroame clinice
• A Anxietate
• H Somatoform
Patologii severe ale personalităţii
• N Manie
• D Distimie
• B Dependenţa de Alcool
• T Dependenţa de Drog
• R Stres PostTraumatic
Sindroame severe
 
SS Tulburări de Gândire
CC Depresie Majoră
PP Tulburare Delirantă

Indici de Modificare
X Dezvăluire
YDezirabilitate
Z Înjosire
V Validitate
VĂ MULȚUMESC!