Specialitatea Pneumologie si Alergologie

Ulcerul peptic

Medic rezident: Irina Popovici

18/06/20
Definitie

 Ulcerul peptic defect al mucoasei gastrice sau duodenale, care

depăşeşte în profunzime musculara mucoasei ( mai mult de 5mm) şi
este înconjurat de un infiltrat inflamator acut sau cronic, iar în
ulcerele vechi – şi de procese de fibroză.
 Un defect al mucoasei mai mic de 5mm este numit eroziune.
 Cand nu sunt tratate pot perfora pana la seroasa si chiar perfora .
Date epidemiologice
 Prevalenta bolii este estimata de10%.​
 La pacientii HP + prevalenta este 10-20%
 În populația HP-pozitiva, prevalența ulcerului este de aprox.4-10ori mai mare
decât în populația HP negativ.
 In RM 100 -120 la 10000 populație adultă​este in descrestere in ultimii 5 ani.
 UD este mai frecvent decât UG, se menține un raport de 1,5/1;​
 Prevalenta bolii este dependena de comorbiditati documentate statistic ca:
BPOC, deficit de a1 antitripsina, fibroza chistica, ciroza hepatica, boala cronica de
rinichi, sm Zolinger-Ellison, MEN1,hiperparatiroidismul.
  Mortalitatea s-a redus modest în ultimele decenii şi este aproximativ de 1 –
2 decese la 100000 cazuri. Rata spitalizării este de circa 30 pacienţi la 100000
cazuri. ​
 Riscul de mortalitate este asociat cu vârsta avansată,
cu pluriorganopatiile şi cu ulcerul gastric. ​
 Factorii cei mai importanţi care modulează epidemiologia ulcerului gastric și
a ulcerului duodenal sunt reprezentaţi de infecţia cu HP (în scădere) şi consumul
de AINS (în creştere).​
Clasificare
 Evolutie
 latentă
- uşoară - cu recurențe rare (>1/an)
- de gravitate medie - cu recurențe de 1 – 2 ori/an
- gravă - cu recurențe frecvente (≥3/an), cu dezvoltarea complicaţiilor
 Faza:
- acutizare (recurență);
- remisiune incompletă;
- remisiune
 Localizare
- Gastric – Duodenal
 Etiolopatogenie
- Ulcer HP +
- Ulcerul HP- ( Ulcerul AINS+ ,Ulcerul endocrin- Sm Zollinger Ellison
MEN(01-1%, Ulcere rare( Boala Crohn,ulcer radic)
Clasificare
 · Caracteristica localizării ulcerului
- Stomac
A: cardia, regiunea subcardială, corpul stomacal, regiunea antrală, canalul
piloric.
B: peretele anterior, peretele posterior, curbura mare, curbura mică.
- Duoden
A: bulbul duodenal, regiunea postbulbară.
B: peretele anterior, peretele posterior, curbura mare, curbura mică.
 Caracteristica substratului morfologic al bolii:
- tipul ulcerului: acut, cronic;
- dimensiunile ulcerului: mic (<0,5cm), mediu (0,5 – 1cm), mare (1,1 – 3cm),
gigant (>3cm)
- stadiul ulcerului: activ, de cicatrizare, de cicatrice roşie, de cicatrice albă, ulcer
cu cicatrizare îndelungată.
Etiopatogenie

Ulcerul peptic este acceptat a fi expresia dezechilibrului

dintre factorii de agresiune luminala si functia de
aparare mucoasa.
Etiopatogenie
Rolul H. Pylori
-Este o bacterie gram negativa prezenta
in epiteliu gastric cauzatoare de
inflamatie cronica.
Peste jumatate din polulatie este
infectata cu H.pylori infectia fiind un
co-factor important in patogeneza
bolii peptice, prin mecanisme
precum:
1.Modificari epiteliale de suprafata.
2.Cresterea secretiei acide corelate cu o
sensibilitate particulara la stimularea
secretiei de gastrina,
3.Producerea de toxine agresive local Infectarea
4.Perturbrea secretie duodenale de -Calea fecal-orală sau oral-orală
bicarbonat. UD peste 90% sunt HP+
UG peste 70% sunt HP+
Etiopatogenie
 Rolul AINS
Consumul de AINS este raportat etiopatogenetic bolii
ulceroase prin inhibarea la nivel local si sistemic a
secretiei de prostaglandine implicate in repararea si
protectia tisulara mucoasa, cu reducerea
hidrofobicitatii mucusului alcalin si alterarea
semnificativa a fluxului vascular intramucos. Acest
proces patogenetic este determinat de inhibareaa
COX1 si a COX 2.
Trasaturi ce diferențiază Ulcerul HP(+)
de Ulcerul AINS(+)

Trasatura Ulcer AINS(+) Ulcer HP(+)

Topografie UG de 2 ori mai UD mai frecvent decat
frecvent decat UD. UG.
Modificari histologice 50% dintre pacienti Toti pacientii prezinta
prezinta gastrita gastrita cronica HP+
cronica HP+
Recidive Nu recidiveaza inafara 80% recidiveaza daca
consumului de AINS HP nu a fost eradicat
Manifestari dispeptice Majoritatea sunt Dispepsia frecvent
asimptomatice intilnita
Complicatii HDS si perforatia comune
Diagnosticul

 Diagnosticul ulcerului este fundamentat de

- Anamneza si examenul clinic
- Examenul obiectiv de importanta mai mica in
absenta complicatiilor
- Atentie la simptomeele si semnele de alarma
- Examenul radiologic
- EDS cu prelevarea de biopsii
Diagnostic
 Date anamnestice referitoare la antecedentele personale patologice, cele de patologie
peptica sau infectia cu H.Pylori cat si medicatia administrata (AINS
,glucocorticoizi,antiagregante)
 Manifestari clinice
- Frecvent are o evolutie asimptomatica
- Sm ulceros- durerea epigastrica (caracter de arsura, fara iradiere particulara,si cu debut
postprandial:
imediat postporandial in ulcer gastric
postprandial tardiv (2-3 ore) in ulcerul doudenal.
- Durerea nocturna si ameliorarea acesteia la atiacide sau antisecretorii
- Periodicitatea durerii in relatie cu mesele respectiv cea sezoniera.
- Sm dispeptic (eructatii,meteorism, distensia abdominala, senzatia de satietate precoce)
- Pirozis
- Durerea toracica anterioara
- Simptomele sm anemic( astenie, fatigabiilitatem dispnee, palpitatii,vertij)
 Examen obiectiv:
- Sensibilitatea la palparea epigastrica si , mai rar in regiunea hipocondrului drept
resprezenta singurul semn decelabil.
- In caz de hemoragie digestiva superioara (hematemeza, melena sau hematochezie)
Semne de alarma in cadrul bolii ulceroase

Hemoragia exteriorizata sau decelarea unui sindrom anemic

Satietatea precoce

Pierderea involuntara in greutate,inexplicabila clinic

Disfagia sau odinofagia clinica

Varsaturile recurente

Antecedente eredo-colaterale de cancer in sfera digestiva

Diagnostic
 Este indicata pacientilor de peste 45-50 ani cat si in cazul prezentei semnelor
de alarma, sau factori de risc(antecedente personale patologice de boala
ulceroasa, infectia H pylori, consumul de AINS si fumatul)
 Endoscopia digestiva superioara- permite diagnosticul pozitiv, cu descrierea
leziunii si precizarea localizarii , formei si dimensiunilor acesteia
- EDS evidentiaza nisa gastrica sau duodenala
 In UG este obligatorie biopsia pentru a stabili benignitatea.
 Reprezinta gold standartul diagnostic, find o metoda cu
specificitate/sensibilitate superioara examenului radiologic.
 EDS permite
- Prelevarea de endobiopsii(UG) pentru excluderea malignitatii
- Teste rapide pentru detectia infectiei HP
- Evaluarea corecta a ulcerului
- Evaluarea vindecarii ulcerului
- Evaluarea complicatiilor
Diagnostic
 EDS permite stadializarea evolutiva in UG
-A (acute)
-H (healing) in curs de vindecare
-S(scar) cicatrice : S1 cicatrice rosie, instabila;S2
cicatrice alba, definitiva.
 In UD stadiile sunt mai estompate(ulcere mai mici)
- Ulcer duodenal cu vindecare mai lenta: ulcerul liniar
si ulcerul patat.
- Stabileste cu precizie localizarea :Ulcere Johnson
I,II,III.
Diagnostic
 Investigarea infectiei cu H.pylori
- Teste invazive: EDS prin prelevarea unei proble ce permite evidentierea bacteriei
si realizarea de culturi si antibiograme utile in schema de tratament.
- Teste neinvazie se refera la teste serologice: reactia ELISA. Testul rapid capilar si
testul salivar; dozarea Ag fecal H pylori, testele respiratorii-urea breath test.
 Explorari imagistice
- Sunt recomandate in cazul cand EDS este imposibil de realizat.
- Imaginea clasica de ulcer peptic detectarea unei nise pentru care sunt descrise
caractere beningne sau maligne.
 Explorari functionale
- Explorarea funtiei secretorii gastrice – dozarea secretiei acide bazale si maximale,
- Acesta se impune in caz de ulcere multiple asociate cu steatoree.diaree si
scadere ponderala si in evaluarea postoperatorie a bolii ulceroare pentru care s-
au practicat tehnici de vagotomie
 Alte explorari
- Determinarea gastrinemiei in suspiciunea de sindrom Zoliinger –Ellison.
Complicatii
 Hemoragia digestiva superioara- cea mai
frecventa 15% din
cazuri(hematemeza/melena)
 Perforatia, peritonita secundara si evolutia
penetranta 7% din cazuri.
 Penetratia in organele vecine
 Stenoza pilorica 2% de cazuri.
 Malignizare:Posibila in UG;niciodata in UD
Tratament

Obiectivele
- Disparitia si ameliorarea simptomatologiei
- Prevenirea complicatiilor
- Profilaxia recidivelor
Posibilitati terapeutice
- Medicamentoasa
- Endoscopia- destinata complicatiilor
- Chirugical in caz de ulcer refractar sau complicatii
Tratamentul UD si UG
1.Regim igieno dietetic
2.Medicamentos
Medicamente care diminua sau anuleaza factorii de agresiune
Scopul terapiei: accelerarea procesului de cicatrizare a leziunii ulceroase
Protectoare ale mucoasei gastrice
In UG se poate adauga Sucralfat 1 g in 2-4 prize ,preprandial
- Formarea unei pelicule de protectie la baza ulcerului.
- Leaga sarurile biliare si pepsina
- Stimuleaza secretia de prostaglandine
Antiacide
- Creeaza pH peste 3.5 si pepsinogenul nu e mai transformat in pepsina
- Se indica in primele 2-3 zile-Reduc simptomele dureroase
- Neutralizeaza excesul de acid
- Medicatie simptomatica: Maalox; Almagel.
UGD-Tratament
 Antisecretoriile
Inhibitia secretiei acide joaca un rol decisiv in terapia ulcerului indiferent
de etiologie.
Se administreaza 6-8 saptamani(durata de vindecare a leziunii ulcerate)
Blocantii H2: Cimetidina 1g/zi
Ranitidina 300mg/zi
Famotidina 40 mg/zi
Nizatidina 30mg/zi
IPP Omeprazol 40mg/zi
Pantoprazol40mg/zi
Lansoprazole30 mg/zi
Rabeprazole 20mg/zi
Esomeprazole 40mg/zi.
Principii terapeutice
 Ulcerul are o evolutie naturala catre cicatrizare, cu o
rata a cicatrizarii spontane de 25-40%.
 Tratamentul antisecretor cu IPP reprezinta terapia
standart /de prima linie ,decisiva pentru cicatrizarea
ulcerului indiferent de etiologie(Ulcerul HP+, ulcerul
AINS+, ulcerul asociat cu statusul hipersecretor in
Sm Zollinger Ellison).Rata de cicatrizarea a UD in 4
saptamani de terapie cu IPP este de 85-90% cazuri.
 Tratament de eradicare a infectie cu HP cand e +.
Terapia de eradicare a HP

 Principiu: Pacientii cu UGD HP+ trebuie

supusi terapiei de eradicare a infectiei HP in
scopul reducerii ratei recidivelor.
 IPP constituie nu numai tratamentul
antisecretor optim destinat cicatrizarii UGD ,
ci si agentul terapeutic cardinal in rgimurile
de eradicare HP prin tripla/cvadrupla.
Tratament de eradicare a HP

 Tratamentul fundamentat pe Levofloxacin

poate inlocui cu succes cvadrupla terapie la
pacientii cu esec terapeutic
IPP+Levofloxacin 500mg/zi +Amoxacilin 1g
de 2/zi (7-10 zile)
Terapia secventiala de eradicare a HP

 Esomeprazol 20mg de 2 ori/zi.

 Amoxacilin 1g de 2 ori/zi

In zilele 1-5
 Esomeprazol 20 mg de 2 ori /zi.
 Metronidazol 250mg de 2 ori/zi.
 Claritromicin 500 mg de 2 ori/zi.

In zilele 6-10
Tratamentul ulcerului AINS+

 Tratament antisecretor cu IPP rol major

 Atitudine ideala: intreruperea administrarii de
AINS ,daca utilizarea este strict necesara, asocierea
cu IPP.
 Protectoare de mucoasa: misoprostol200mg de
3ori/zi.
 Profilaxie: administrare de
antisecretorii(esomeprazol 20 mg/zi)+ utilizarea de
AINS selective anti COX2.
Tratamentul ulcerului hipersecretor
(Zollinger-Ellison)

 Scop:ameliorarea simptomatologiei,profilaxia
complicatiilor.
 Se realizeaza exclusiv cu IPP
potenti(Nexium)
 Necesitatea cresterii dozelor se intilneste
numai in 10 % de cazuri.
 Gastrinom sporadic izolat: rezectie
chirugicala.
Tratamentul nechirurgical al ulcerului
complicat.

 Ca urmare a tratamentului medicamentos cu IPP,

rata spitalizarii pentru ulcer a scazut in medie cu
50% , in ultimii 40 de ani,iar rata interventiilor
chirurgicale elctive cu aprox 80-90%.
 In prezent 90% din interventiile chirurgicale pentru
ulcer sunt reprezentate de interventiile chirurgicale
de urgenta pentru complicatii.
 In ultima decada s-au impus terapii endoscopice
destinate hemoragiei si stenozelor digestive, nr
interventiilor chirgicale fiind redus in mod dramatic.
UGD Tratament endoscopic
 In complicatii
a)Hemostaza endoscopica in HDS
- Injectarea de sol.adrenalina 1/10000 se va folosi in combinatie
cu o alta metoda de tratament endoscopic.
- Clipurile sau termocoagularea se pot folosi singure sau in
combinatie cu injectarea de sol.adrenalina.
b)Dilatarea endoscopica a stenozei pilorice
- Cu balonas pneumatic
c)Mucosectomie endoscopica
- Pentru leziunile ulcerate gastrice cu displazie severa
- Pentru cancerul gastric “in situ” in cazuri selectionate.
Monitorizarea tratamentului
 Aprecierea rezultatelor la 4-6-8 saptamani.
 Criterii: clinice, radiologice(rar) endoscopice(cand este nevoie)
 Se vindeca mai greu
- Nisele mari,caloase/liniare pe bulb fibrozat sau deformat(8sapt)
- Bolnavii care consuma AINS pentru alte boli
- Fumatorii
- Bolnavii de ulcer familial.
 UD nu necesita reevaluare daca devine asimptomatic
 UG necesita reevaluare endoscopica cu biopsii multiple dupa
tratament si apoi urmarire.
Evolutie

 Atunci cand este inlaturata cauza, pronosticul

este favorabil.
 Terapia anti HP a diminuat foarte mult
recidivele sub 10%
 Mortalitatea mai mare numai la varstnici cu
HDS.
Bibliografie

 PCN Ulcer gastric si duodenal 2014

 Olteanu D, Lupu D, Ulcerul peptic gastric si
duodenal.Complicatiile ulcerului.
 Societatea Roamana de gastroeneterologie
si hepatologie.
 https://www.worldgastroenterology.org/public
ations