Sevrajul de ventilator

Dr Rodica Gavrus
Medic specialist ATI
 Scopul ultim al VM este revenirea la o
ventilatie spontana eficienta
 75% din cazuri e un proces simplu
 25% procesul e lung si laborios,din
care un mic procent raman
dependenti de ventilator
Criterii de eligibilitate a sevrajului
 Ameliorarea insuficientei respiratorii
 PaO2>60,la FiO2<40%sau valoarea
pacientlui inainte de acutizare si
PEEP<5cmH2O
 Centru respirator functional
 Stabilitate hemodinamica
 Fara dezechilibre H-E
 Normotermie
 Status nutritional adecvat
 Absenta unor insuficiente majore de organ
Ameliorarea Insuficientei
Respiratorii
 E cel mai important element al
reusitei sevrarii,dar deseori omis
 Ex.pneumonie in curs de vindecare
volet costal stabilizat
eliminarea efectului anestezicelor
Calitatea schimburilor gazoase
 Daca pacientul necesita VM cu
minutVolum mare pentru a-si mentine
PCO2-ul nu are rost sa incepem
sevrajul
 Pacientul trebuie sa fie capabil sa
ventileze spontan , fara
polipnee(<30/min)
 PaO2>60,la FiO2<40% si
PEEP<5cmH2O
Functia altor sisteme si organe
 C-V optimizata:aritmii controlate
 fara supraincarcare
volemica
 ameliorarea inotropismului
 Temperatura corpului normala:fiecare
˚C peste normal creste productia de CO2 si
consumul de O2 cu 5%
 Dezechilibrele H-E:K,Ca,Mg,PO4 scazute
genereaza slabiciune musculara
Functia altor sisteme si organe
 Disfunctiile renale,hepatice,si gastro-
intestinale au impact negativ asupra
capacitatii ventilatorii
 Nutritie echilibrata intrucat atat
casexia cat si nutritia excesiva pot
compromite functia musculaturii
respiratorii
Factorul psihologic
 VM e in general o experienta terifianta ,insa
poate di o alternativa fericita pentru
corectarea dispneei
 Extrem de rar pacientul poate dezvolta o
dependenta psihologica de ventilator care o
luam in calcul cand nu exista alte motive
pentru reusita sevrajului
 Necesita suport psihologic:
medic,terapeut,psiholog
Factori predictivi pentru
reusita sevrajului
 Majoritatea se bazeaza pe abilitatea
pacientului de a sustine un anumit
parametru ventilator
 Nici un criteriu nu asigura in proportie
de 100% prognosticul
 Esecul sevrajului e definit ca
necesitatea reinstalarii VM in 48h
Factori predictivi pentru
reusita sevrajului
 Factori care evalueaza travaliul
respirator: P0.1<6cm H2O
 Factori care evalueaza performantele
musculaturii respiratorii:-CV>10ml/kg
-PImax(NIF)<-30cmH2O
[PImax este mai dergaba un factor
predictiv a esecului sevrarii de
ventilator:la PImax<-15cmH2O]
Factori predictivi pentru
reusita sevrajului
 Evaluarea performantelor ventilatorii:
- minut volum<10l/min
- FR<30/min
- RSB<100 (indicator bun)
RSB=FR/VT(L) -masurat la 1minut
dupa suprimarea suportului presional
 Complianta pulmonara

Statica>33ml/cmH2O
Dinamica >22ml/cmH2O
Factori predictivi pentru
reusita sevrajului
 Observarea patternului respirator pe
durata sevrajului
-miscari abdominale paradoxale
-utilizarea musculaturii resp
accesorii
-alternante respiratorii
Toate sunt asociate cu stress ventilator
si probabilitate mare de esec
Modalitati ventilatorii de sevraj
 In respiratie spontana :-CPAP

-piesa in T

 PSV
 SIMV
 Noi modalitati
Sevrajul in ventilatie spontana
 1.CPAP : se vor aplica perioade de ventilatie cu PEEP
min cu cresterea treptata a duratei acestora
intercalate de perioade de VM cu suport presional
 Avantaje fata de piesa in T
-FiO2 cunoscut
- monitorizarea activitatii ventilatorii
- suport presional minum pentru a invinge rezistenta in
circuit
- in caz de apnee se initiaza apneea-ventilation
Sevrajul in ventilatie spontana
 2.Piesa in T: folosita pentru a verifica
oportunitatea extubarii
 Daca pacientul se mentine :30-120 minute
cu parametri ventilatori si gaze sangvine
bune poate fi extubat
 In cazul canulei de traheostomie se
mentine ventilatie pe piesa in T 24h inainte
de a fi extubat
Sevrajul in mod PSV
 Se reduce treptat suportul presional cu conditia sa fie
tolerat de pacient(VT si FR)
 Se porneste de la un Vt care asigura un efort
ventilator in limite normale
 Suportul se reduce cu un ritm prestabilit 1cmH2O la
cateva ore pana la un nivel minim de 5-8cmH2O
 Daca acest nivel e mentinut se poate deconecta de la
sistem
 Tehnica eficenta cu timp scurt de sevraj
 Daca sevrajul e indelungat se va asigura repausul
nocturn prin cresterea suportului presional
Sevrajul in mod SIMV
 Se face prin scaderea gardata a frecventei
impuse
 Efortul respirator e mai mare,necesitand
suport presional pentru respiratii spontane
 Pacientul are discomfort atunci cand exista
un numar redus de respiratii impuse
 Are cel mai prost prognostic in trialuri
,motiv pt care nu e recomandat
Protocol de sevraj
 Se face o evaluare periodica a diponibilitatii
initierii sevrajului
 Cand criteriile sunt indeplinite se determina
factorii predictivi
 Se aplica tehnica de sevraj
 Se evalueza eventualele criterii de esec
 In caz de esec se revine la modul ventilator
cu suport presional si se reiau incercarile
dupa 24h
Criterii de esec a sevrajului
 FR>35/min
 SpO2<90%
 Tahicardie sustinuta FC>140/min sau
>20%fata de FC obisnuita
 TAS>180mmHg si TAD>90mmHg
 Anxietate ,agitatie
 Transpiratii profuze
Cauze de esec
 Fortarea sevrajului
 Efort respirator excesiv
 Auto-PEEP
 Status nutritional modificat
 IVS
 Infectii
 Febra
 Insuficiente majore de organ
 Limitari tehnice
Cauze de esec
 Fortarea sevrajului :e cea mai mare
greseala fortarea sevrajului pana la
epuizare ,intarzie procesul de sevraj
 Efortul respirator crescut :factor
decisiv in esec ,se pot folosi masuri
ajutatoare (bronhodilatatoare, elimin
secretiilor ,normalizarea balantei
hidrice )
Cauze de esec
 Auto-PEEP :e o problema la pacientul cu
patologie pulmonara cronica .Creste
gradientul presional necesar pentru
realizarea triggerului.Sevrajul se face
aplicand PEEP extrinsec de 5-10cmH2O-
titrat pana cand indicatorii de stress scad
(FR,FC,efort respirator,)
 IVS:scaderea intempestiva a presiunii in
caile aeriene poate sa duca la
decompensare cardiaca
Cauze de esec
 Limitari tehnice :dispozitive de
ventilatie vechi ,greu de triggerat
,impun un efort excesiv pacientului
Dependenta cronica de ventilator
 Situatii rare in care in ciuda respectarii protocolului se
sevrajpacientul nu poate fi deconectat de pe ventilator
 Exemple :patologia pulmonara cronica in stadii
avansate
boli neuromusculare degenerative
 Inainte de a fi declarat imposibil de sevrat se vor
revedea toate cauzele de esec
 Cu exceptia in care boala e evident ireversibila
pacientul va fi declarat imposibil de sevrat dupa 3 luni
de incercari nereusite
 Se ia in discutie traheostomia in caz de VM prelungita