Sunteți pe pagina 1din 107

TUBERCULOZA

PULMONARĂ
SECUNDARĂ
Tuberculoza secundară
 reprezintă forma de TB caracteristică vîrstei adulte
care apare fie:
1) după vindicarea tuberculozei primare pe un teren
alergic, prin reactivarea endogenă a focarelor
latente post primare sau
2) prin suprainfecţie exogenă, cu extinderea
ulterioară bronhogenă apicocaudală, avînd drept
caracteristică predominenţa formelor cavitare şi
evoluţie cronică în pusee
Dezvoltarea TB secundare
TUBERCULOZA
PULMONARĂ
DISEMINATĂ
Tuberculoza pulmonară diseminată
 este o complicaţie a tuberculozei primare la copii
şi adolescenţi şi secundară la adulţi,
 substratul morfologic al căreia îl prezintă
leziunile nodulare cu d =2 mm (forma miliară)şi
de diferite mărimi (formele subacută şi cronică)
situate simetric pe toate ariile pulmonare cu
răspândirea infecţiei pe căile hematogene,
limfogene şi bronhogene
 Frecvenţa - 10%
Particularitățile patogeniei
 Rolul principal în dezvoltarea TB diseminate îl are infecţia
endogenă
 Una din condiţiile obligatorii ale patogeniei este
hipersensibilitatea organismului şi scăderea rezistenţei acestuia
sub influenţa diferitor factori patogeni externi şi interni:
 superinfecţia exogenă
 subalimentaţia
 surmenajul psihic şi fizic
 migraţia
 detenţia
 alcoolismul cronic
 narcomania
 HIV – infecţia
Tuberculoza pulmonară diseminată
Formele clinice
 Forma acutisimă
(sepsisul tuberculos sau tifobaciloza
Landuzi)
 TB diseminată acută sau miliară

 TB diseminată subacută

 TB diseminată cronică
Forma acutisimă
 se dezvoltă la persoanele tinere cu o
imunitate grav compromisă
 are un debut acut, cu febra până la 39° –
40°C, cu un sindrom foarte pronunţat de
intoxicaţie, tuse, dispnee cu o evoluţie rapidă,
cu tendinţe de generalizare şi afectarea mai
multor organe (ficat, splină etc)
 Are un pronostic nesatisfăcător şi rezultă în
deces
 Se întâlneşte rar
Tuberculoza diseminată acută sau miliară

 Debutul este acut, de obicei progresiv, cu astenie,


inapetență, slabire, febră.
 In perioada de stare, febra este ridicată (39 - 40°C),
neregulată, oscilantă, starea generală profund
alterată, insoțită de tuse, astenie intensă, polipnee,
cianoza, tahicardie și transpirații. 
 Există mai multe forme:
 tifoidică
 meningeală
 pulmonară
Tablou clinic
Tifoidică Pulmonară Meningeală

În forma tifoidică Predomină


t înaltă, cefalee,
domină tabloul simptomele
vomă, semnele
hipertoxic, cu stare pulmonare – tusea,
meningiene sunt mai
tifică și splenomegalie, dispneea.
puţin pronunţate
similar celui din febra La percuţie
decât în meningita
tifoida. timpanită, respiraţia
TB – redoarea cefei,
aspră, crepitaţii.
simptomul Kerning
Dispnee, tahicardie,
slab pozitiv.
cianoza.
Respiaraţie aspră,
crepitaţii.
Tablou radiologic

Aspect radiologic: în primele zile doar un desen


pulmonar accentuat, pentru ca mai apoi să apară
opacitati micronodulare cu dimensiunea de 2-4 mm
(marimea boabelor de mei), la început mai mici şi mai
rari, cu intensitate mică, contur şters pentru ca într-un
timp scurt să devină de o intesitate costală, bine
conturaţi, diseminate uniform în ambele câmpuri
pulmonare, armonic „în oglindă”
Tuberculoza diseminată acută sau miliară
Tuberculoza miliară acută
Tuberculoza diseminată acută sau miliară
Tuberculoza diseminată acută sau miliară
Tuberculoza diseminată subacută
 se manifestă clinic printr-o perioadă
prodromală cu semne de intoxicaţie timp de
1-2 săptămâni,
 apoi t se ridică până la 38° – 39°C,
 se agravează sindromul de intoxicaţie,
 se instalează sindromul bronho-pulmonar,
apar manifestări laringiene – voce răguşită,
dureri la glutiţie, senzaţie de corp străin
Tablou radiologic
 Opacități nodulare de diferite mărimi
difuz conturate, de intensitate mică şi
medie situate cortical în segmentele
superioare şi medii în ambele
câmpuri pulmonare
 Cavernele nu sunt caracteristice, dar
în caz că apar ele sunt situate
subclavicular din ambele parţi în
formă de ochelari, ele având pereţii
subţiri (caverne ştanţate)
Tuberculoza diseminată subacută
Tuberculoza diseminată
subacută
Tuberculoza diseminată subacută
Tuberculoza diseminată subacută
Caverna “stantata” in lobul superior derept
Tuberculoza diseminată cronică
 Are o evoluţie îndelungată, ondulară, cu
perioade de remisie şi acutizări
 În perioada de acutizare la bolnavi t ce
ridică până la 38 – 39°C, este pronunţat
sindromul de intoxicaţie – astenie generală,
cefalee, transpiraţii nocturne, scăderea poftei
de mâncare, pierdere ponderală, pierderea
capacităţii de muncă
 Sindromul bronho-pulmonar - tuse cu
expectoraţii muco-purulente pronunţate,
dispnee
Tuberculoza diseminată cronică
 În perioada de remisie t scade până la subfebrilă sau se
normalizează, starea bolnavului se ameliorează,
capacitatea de muncă revine, tusea şi expectoraţiile se
micşorează, însă dispneea continuă să crească în
dinamică
 Bolnavul arată mai în vârstă, este palid, pielea este umedă.
Este astenic, plica cutanată este micşorată, tonicitatea
musculară e slăbită
 Cutia toracică capătă o formă de butoi, fosele
supraclaviculare sunt retrase, submatitate în părţile
superioare şi în spaţiul interscapular, timpanită pe toate
liniile mai jos de omoplat
 Murmurul vezicular este diminuat, se ascultă raluri umede
şi uscate de calibru diferit
 Zgomotele cardiace sunt accelerate, zgomotul cardiac II
este accentuat la nivelul a. pulmonalis
Tablou radiologic
 Opacităţi nodulare diferite după
dimensiuni şi intensitate situate
simetric, cortical pe aria lobilor
superiori şi medii, pe fundalul unei
pneumoscleroze difuze
 Emfizem pulmonar în regiunile
inferioare cu formarea simptomului de
“salcie pletoasă”
 Pot fi evidenţiate şi “caverne ştanţate”
Tuberculoza diseminată cronică
Tuberculoza diseminată cronică
Tuberculoza diseminată cronică
Tuberculoza diseminată cronică
Diagnosticul de laborator
 BAAR în spută pozitiv în majoritatea
cazurilor
 Probele tuberculinice sunt pozitive
normoergice
 Analiza generală sângelui prezintă
modificări clasice în cazul tuberculozei
(anemie, leucocitoză moderată cu deviere
spre stânga), lipsa euzinofilelor,
limfocitopenie, monocitoză, VSH accelerat
în perioada de acutizare şi cu tendinţă de
normalizare în perioada de remisie
Diagnosticul diferenţial
 cancerul metastatic
 bronşiolitele
 alveolitele (fibrozantă idiopatică, exogenă
alergică, fibrozantă toxică)
 bolile profesionale (silicoza, antrocoza)
 bolile ţesutului conjunctiv
 stazele pulmonare în patologia cardiacă
etc.
 bronhopneumonia
Bronhopneumonia
Sarcoidoza
Sarcoidoza
Carcinomatoza
pulmonară
Carcinoma glandei tiroide, metastaze în pulmoni
TUBERCULOZA
PULMONARĂ
NODULARĂ
Tuberculoza pulmonară nodulară
 este o formă a tuberculozei
secundare cu substratul
morfologic în formă de leziuni
nodulare cu mărimea de până la
1cm situate în segmentele apicale
uni- sau bilateral, asimetric
 Frecvenţa – sub 20%
Particularităţile patogeniei
 rolul principal în dezvoltarea TB
nodulare îl are infecţia endogenă
situată în g/l intratoracici sau în
segmentele apicale ale plămânilor –
sechele posttuberculoase după
tuberculoza primară
 această formă de TB se dezvoltă pe un

fond de hipersensibilitate locală scăzută


şi o imunitate celulară uşor dereglată
Tablou clinic
 TB nodulară este o formă de tuberculoză
limitată cu manifestări clinice mici, sau chiar
asimptomatică
 Debutul este insidios, inapercept
 Uneori există o simptomatologie discretă
căreia bolnavul nu-i acordă atenţie
 Aceasta se manifestă printr-o senzaţie de
disconfort cu subfebrilităţi periodice spre
seară, astenie, inapetenţă şi pierdere
ponderală, tuse seacă sau expectoraţii
reduse
Exmenul obiectiv
 Pot fi pozitive următoarele simptome:
Şternberg (dureri la palpaţie în regiunea
centurii scapulare şi Vorobiov – Pottendjer,
rigiditate în aceeaşi zonă)
 La percuţie - îngustarea câmpului Kroening,
micşorarea apexului pulmonar
 Respiraţia este aspră supra şi subclavicular,
se aud raluri unice uscate
 Aceste semne clinice provoacă „măşti” de
tip miozită, osteohondroză cervicală
Tuberculoza nodulară

În segmentele
1,2 unilateral
sau asimetric
bilateral –
leziuni
nodulare de
intensitate
mică, cu contur
imprecis, cu
dimensiuni de
până la 1 cm
Tuberculoza nodulară
Tuberculoza nodulară

 Leziunile nodulare
sunt de intensitate
medie şi mare, bine
conturate pe un
fundal de
pneumofibroză
(micşorarea
apexului în volum,
depuneri pleurale)
Diagnosticul de laborator

 BAAR se evidenţiază rar în spută


 Analiza generală sîngelui – normă
sau schimbări moderate a unor indici
 Proba Mantoux cu 2 UT –
normoergică
Diagnosticul diferenţial

 pneumonia de focar
 pneumofibroză postinflamatorie
 cancer periferic (de tip Pencost)
Cancer Pancoast -Tobias
TUBERCULOZA
PULMONARĂ
INFILTRATIVĂ
Tuberculoza pulmonară infiltrativă
 este o formă secundară a tuberculozei
pulmonare
cu substratul morfologic în formă de
leziune nodulară cu necroza în centru şi
zona perifocală din jur mai mare de 1
cm situate mai frecvent în segmentele
posterioare ale plămânilor (S1, S2, S6,
S10)
 Frecvenţa – este cea mai frecventă formă a TB
pulmonare (70 %)
Tuberculoza pulmonară infiltrativă

Se caracterizează prin
predominarea componentului exudativ
al inflamaţiei
cu predispunere la formarea precoce
a necrozei cazeoase şi distrucţie pe
fond de
hipersensibilizare specifică al
ţesutului pulmonar
Formele clinico-radiologice
 Infiltrate limitate:
 bronho–lobular
 infiltratul rotund
 ovalar
 Infiltrate cu extindere medie:
 infiltratul nebulos
 periscisurită
 Infiltrate extinse:
 lobita
 pneumonie cazeoasă
Tablou clinic
 Debutul bolii depinde de extinderea
procesului:
 Insidios

 Acut

 Subacut

 În infiltratele limitate debutul este

insidios cu astenie nepronunţată, pofta


de mâncare scăzută, subfebrilitate sau
asimptomatic
Tabloul clinic
 Debutul subacut se întâlneşte la formele cu extindere
medie şi cu forme extinse de TB
 La aceşti pacienţi clinica evoluează sub diferite forme:
 Pseudogripală
 Pseudopneumonică
 Pseudobronşitică
 Hemoptoică
o În aceste cazuri, este prezent sindromul de intoxicaţie
pronunţat şi sindromul bronho-pulmonar (junghi
toracic, tuse cu expectoraţii mucopurulente, dispnee,
hemoptizie)
Tabloul clinic
 Rezultatele examenului fizic depind de extinderea şi
caracterul infiltratului
 În infiltratele limitate datele obiective lipsesc sau
sunt neînsemnate
 În infiltratele cu extindere medie se evidenţiază
următoarele semne:
 la inspecţie – micşorarea amplitudinii respiratorii a
hemitoracelui afectat
 la palpaţie – rigiditatea muşchilor centurii scapulare
(simptomul Vorobiov – Pottenger)
 la percuţie – submatitate
 la auscultaţie – respiraţie diminuată, raluri umede în
”zonele de alarmă“ (spaţiu suprascapular, supra şi
subclavicular)
o În formele infiltrative extinse – respiraţie tubară
Infiltratul bronho–lobular

 opacitate cu
dimensiunile de
1,5-2 cm situat
în segmentele
superioare (S1,
S2)
Infiltratul bronho–lobular
Infiltratul rotund
 poate constitui, în unele cazuri,
leziunea de debut a TB secundare,
reprezentat de un focar exudativ,
situat de preferinţă în segmentul
dorsal, retro- sau subclavicular
Infiltratul rotund
 Radiologic, se manifestă sub
formă de opacitate rotundă,
de 1-3 cm diametru (uneori se
găsesc 2 sau 3 infiltrate
simultan, a căror dinamică
poate diferi total una de alta),
cu caracterele leziunilor
exudative – intensitate
subcostală, contur şters,
omogenă
 Dinamica radiologică a
acestei formaţiuni este foarte
vie, putându-se resorbi sau
excava în 2-3 săptămâni
astfel că urmărirea radiologică
trebuie să se facă în etape
scurte
Infiltratul rotund
 Resorbţia se produce în
majoritatea cazurilor de la
periferie spre centru, cu
reducerea diametrului
 Când evoluţia este
favorabilă, resorbţia
realizează un discret câmp
de induraţie fibroasă care
se poate confunda cu
desenul pulmonar din
regiune sau merge până la
restitutio ad integrum
 Sunt cazuri când focarul
exudativ se cazeifică, se
încapsulează şi se
transformă în tuberculom;
în multe cazuri se lichefiază
realizând o cavernă
Infiltratul ovalar
 Dimensiune de
aproximativ 2-4 cm,
situate în spaţiile
subclaviculare mai des
omogene, de intensitate
mică, cu contur şters
 Aceste infiltrate au o
clinică neînsemnată
 Adeseori ele se
încapsulează formând
tuberculoame
 Bolnavii sunt depistaţi
prin metoda activă
(control radiologic)
Infiltratul nebulos
 În formă de nour
 Reprezintă o opacitate cu dimensiunile
de 5-6 cm, neomogenă cu sector de
hipertransparenţă în centru, cu contur
difuz
 Este deseori însoţit de hemoptizie
Infiltratul nebulos
Infiltratul nebulos
Periscisurită
 în formă de triunghi marginal – cu
baza pe peretele toracic şi vîrful spre
hil, latura inferioară este formată de
pleura interlobară
 cel mai frecvent simptom care îl
aduce pe bolnav la medic îl constituie
durerile în cutia toracică
 aceste infiltrate au o clinică mai
pronunţată cu sindromul de
intoxicaţie şi cel bronhopulmonar
Periscisurită
Periscisurită
Lobita
LOBITA TUBERCULOASĂ
LOBITA TUBERCULOASĂ
Pneumonie cazeoasă
 cea mai extinsă şi severă formă a TB
infiltrative
 se dezvoltă la persoanele cu

imunitatea compromisă, cu multipli


factori de risc atât sociali cât şi
medico-biologici
 clinic apar manifestări pronunţate ale

sindromului de intoxicaţie şi al
sindromului bronhopulmonar
Pneumonie cazeoasă
 Examenul fizic are un caracter pronunţat
 “habitus ftizicus” – trăsături “ascuţite” ale
feţei (”tras la faţă”), ochi sclipitori afundaţi
în orbite, pomeţii roşii
 în plămâni se auscultă raluri de calibru
diferit
 evoluţia procesului este într-o progresie
rapidă, pronosticul e nefavorabil, adesea
finalizându-se cu deces sau cu dezvoltarea
tuberculozei fibro-cavitare (cronicizarea)
Tablou radiologic
 opacitate imensă de intensitate medie
neomogenă, cu multiple sectoare de
hipertransparenţă (“faguri de miere”)
cu leziuni nodulare diseminate în
plămânul vecin
Pneumonie cazeoasă
Pneumonie cazeoasă
Pneumonie cazeoasă
Pneumonie cazeoasă
Cavitate distructivă
Caverna gigantă
Diagnosticul de laborator
 BAAR în spută pozitiv
 Probele tuberculinice sunt anergice –
anergie negativă
 Analiza sângelui caracteristică pentru TB
avansată – anemie, leucocitoză
moderată cu deviere spre stânga,
eozinopenie, limfocitopenie, monocitoză,
VSH accelerat
Diagnosticul diferenţial
 Pneumonia bacteriană
 Abcesul pulmonar
 Cancerul periferic
 Infiltratele eozinofilice
 Echinococul
 Tumorile benigne
 Chisturile
 Cancerul central cu atelectazie
TUBERCULOZA
PULMONARĂ
FIBRO-CAVITARĂ
Tuberculoza pulmonară fibro-cavitară
 Reprezintă o formă clinică a tuberculozei
secundare,
substratul căreia este o cavitate (sau mai
multe) cu pereţi duri şi fibroză masivă în
ţesutul învecinat, cu diseminare bronhogenă
în regiunile inferioare şi deplasare a
mediastinului spre plămânul lezat
 Aspectul clinic se caracterizează printr-o
evoluţie cronică manifestată prin schimbul
perioadelor de acutizare şi remisiune a
procesului
Tuberculoza fibro-cavitară provine din
formele incipiente ale tuberculozei
 TB pulmonară infiltrativă – 50-60%

 TB pulmonară nodulară – 25%

 TB pulmonară diseminată – 10-15%


Cauzele cronicizării cavernei
 eşec terapeutic (tratament neregulat,
de scurtă durată, cu încălcări de regim)
 utilizarea abuzivă de alcool
 aflarea în detenţie
 bolile asociate (diabet zaharat, ulcer
gastric, boli psihice)
 refuz la intervenţia chirurgicală
Cavernele tuberculoase
dupa dimensiuni
 mici pînă la 2 cm
 mijlocii pînă la 4 cm
 mari pînă la 6 cm
 gigante peste 6 cm
Tuberculoza pulmonară fibro-cavitară

 Avansarea procesului tuberculos, care


se efectuează pe căi bronho- şi
limfogene,
duce la extinderea lui prin apariţia unor
focare bronholobulare cu caracter
confluent, la constituirea unor noi
caverne şi creşterea în dimensiuni a
celor vechi
Perioada de acutizare
 astenie marcată
 inapetenţă
 pierdere ponderală pronunţată
 transpiraţii nocturne abudente
 febră remitentă
 dureri toracice
 tuse cu expectoraţii muco-purulente considerabile
(100-200 ml în 24 de ore)
 uneori hemoptizii
 dispnee
 tahicardia compensatorie
 cianoza
Inspecţia generală
 „habitus ftizicus”, caşexie cu atrofii
musculare
 deformarea cutiei toracice prin micşorarea în
volum a hemitoracelui lezat
 retracţia spaţiilor intercostale, supra-,
subclaviculare
 micşorarea amplitudinii respiratorii a
hemitoracelui afectat
Datele examinării obiective
 La palpaţie:
 atrofia muşchilor centurii scapulare (s. Vorobiov-
Pottenger II)
 deplasarea traheii în direcţia plămânului lezat
(s. „furcă” Rubinştein)
 La percuţie:
 submatitate
 caverne gigante – o sonoritate timpanică
 La auscultaţie:
 la nivelul cavernei pe fondalul respiraţiei tubare
sau amforice se aud diferite raluri uscate şi umede
Perioada de remisie

 semnele de intoxicare sunt slabe sau


lipsesc
 uneori pot fi prezente tuse cu

expectoraţii şi dispnee datorită


pneumosclerozei, bronşitei nespecifice
şi bronşiectaziei
Tabloul radiologic
 îngustarea spaţiilor intercostale şi a cîmpului
pulmonar lezat
 prezenţa unor caverne deformate, cu
dimensiuni mari şi pereţi groşi pe un fondal
fibros
 pe alocuri emfizem pulmonar
 opacităţi bronholobulare diseminate în regiunile
inferioare
 deformarea hilului şi retracţia lui superioară
 deplasarea mediastinului în direcţia plămânului
lezat
TB pulmonară fibro-cavitară
TB pulmonară fibro-cavitară
TB pulmonară fibro-cavitară
TB pulmonară fibro-cavitară
Caverne TB, aspect C.T.
Diagnosticul diferenţial
 abcesul pulmonar
 neoplasmul pulmonar excavat
 tumorile pulmonare benigne
 chisturile aeriene, în special cele solitare
 dilataţiile bronşice, în special forma „pseudo-chistică”
sau chisturile bronşice
 chistul hidatic evacuat
 micozele pulmonare cavitare (actinomicoza
aspergiloza)
 infiltratele fugace ulcerate
 silicoza pseudotumorală cavitară
 emfizemul bulos
Abcesul pulmonar
Actinomicoza
Caverna canceroasa
COMPLICAŢIILE
TUBERCULOZEI
PULMONARE
Reversibile
 Hemoragie pulmonară
 Pneumotorax spontan

 Pleurezie

 Empiem

 Tuberculoza bronşică, a

laringelui, a intestinului, etc.


Empiem
Pleurezie
Pneumotoraxul
Ireversibile

 Fibroza pulmonară
 Bronşiectazii

 Cord pulmonar cronic

 Amiloidoza organelor interne