PNEUMONII

PNEUMONII

Patogenie

Calea de pătrundere
 Aeriană (virusuri, germeni atipici)
 Endogenă (pneumococi, BGN, coci gram-pozitivi anaerobi –
“pneumonie de aspiraţie”)
 Hematogenă (rar: stafilococ)
 PNEUMONII
Patogenie

Rol favorizant:
1. alterarea drenajului traheobronsic
 Afectări bronşice cronice
 Stenoze: neoplazice, de altă natură
 Infecţii CAS premergătoare
 aspiraţie directă arbore bronşic: comă, IOT, sonda gastrică

2. depresie imunitară (corticoterapie, splenectomie, infecţie HIV,

diabet, limfoame, agammaglobulinemie)
 PNEUMONII COMUNITARE - ETIOLOGIE

PACIENT ADULT/FĂRĂ TARE PACIENT VÂRSTNIC/TARAT

S pneumoniae S pneumoniae
Virusuri (gripale)
Enterobacterii
“Atipici” S aureus
- Chlamydia
- Mycoplasma
- Legionella
- Coxiella Virusuri şi atipici

Ponderile în diverse statistici diferă în raport cu:

• pacienţii analizaţi
• posibilităţile laboratorului
Examen de spută cu coci Gram pozitivi, diplococi
(pneumococi)
Aspectul radiologic
 Pneumonie alveolară

 Pneumonie interstiţială

 Bronhopneumonie

Clasic se consideră că există corespondenţa:

Bacteriene = alveolare
Virale, bacterii atipice = interstiţiale

Studiile demonstrează că rolul examenului

radiologic în suspiciunea de pneumonie este de
a afirma afectarea pulmonară, nu de a furniza
indicaţii etiologice (25-55% erori de încadrare).
Pneumonie interstițială, alveolară sau mixtă?
Supurație pulmonară (pneumatocel)
 Tablou clinic

Clasic

 Simptome: febră, tuse productivă, junghi toracic +/-

dispnee

 Semne: sindrom de condensare, raluri bronşice,

manifestări extrarespiratorii

Uneori simptomatologie frustă:

Febră, tuse +/- expectoraţie sau doar febră izolată
 DIAGNOSTIC

Diagnostic de sindrom

1. Tablou clinic evocator de afectare căi respiratorii

inferioare (tuse, expectoraţie, febră)

2. Examen radiologic: a diferenţia de bronşită

Diagnostic etiologic
1. Ex spută (direct - coloraţii Gram, culturi)
• Să fie corect recoltată și transportată (doar 1/3 spute pot fi prelucrate)

2. Hemoculturi (10-20% pozitivitate)

• Mai ales pentru pneumococ, dar şi stafilococ, BGN

3. Teste specifice pentru anumite etiologii

• Coloraţie Ziehl-Nielsen (tuberculoză)
• Ag urinare: pneumococ, Legionella
• Serologie: Mycoplasma, Chlamydia, Coxiella
• Diagnostic molecular: gripă

Pentru pneumoniile tratate ambulatoriu – testele etiologice

sunt obligatorii doar dacă evoluţia la 48-72 de ore de
tratament este nefavorabilă
Evaluarea severităţii şi a indicaţiei de internare

INTERNARE = severitate şi/sau criteriu social

Există mai multe sisteme de evaluare a severităţii – ex PSI

(scor Fine):
- sex, vârstă
- instituţionalizare
- antecedente: cardiace, respiratorii, renale, hepatice; neoplazii
- tablou clinic: conştienţă, FR, TA, T, AV
- date complementare: pH, uree, Na, glicemie, anemie, paO2,
revărsat pleural
Clase Fine:
I, II – nu necesită spitalizare; letalitate < 1%
III – spitalizare recomandată; letalitate 1-1,5%
IV – spitalizare certă; letalitate 8-10%
V spitalizare terapie intensivă; letalitate 20-30%
• (C) Alterarea stării de conștiență
• (U) Uree > 42 mg/dl
• (R) Polipnee > 30/min
• (B) Hipotensiune arterială (TAs < 90 mmHg sau TAm < 60 mm Hg
• (65) Vârsta peste 65 ani

CURB - 65 0-1 2 ≥3

Letalitate Letalitate Letalitate

redusă medie (5-10%) mare >20%

Îngrijire Terapie
Spitalizare
ambulatorie intensivă
 PNEUMONII
Suspiciune de pneumonie

Rx pulmonară/evaluare severitate

SPITALIZARE TRATAMENT AMBULATOR
 
 factori de severitate EXAMEN SPUTĂ

 factori sociali (suportul familiei, complianţă)



TRATAMENT ANTIBIOTIC
Recoltare TESTE INIŢIAL
ETIOLOGICE

Adaptarea terapiei în raport cu etiologia evidenţiată şi

evoluţia clinică
 TRATAMENT
 Etiologic

 Patogenic, adjuvant:
 oxigenoterapie (eventual respiraţie asistată)

 echilibrare hidroelectrolitică, acidobazică

 corticoterapie: ARDS, pneumocistoza,pleurezie, şoc

 simptomatic: antitermic, antialgic, expectorant

 igienodietetic: repaos, microclimă caldă/umedă

 TRATAMENT ETIOLOGIC

Criterii de alegere terapie iniţială:

 anamneza, ex clinic:
 Condiţii de apariţie: comunitare/nozocomiale

 Teren (vârstă, patologii anterioare)

 Gravitate

 Terapie antibiotică recentă

 alergii

 epidemiologia bacteriană (regională, spital)

PNEUMONIE COMUNITARĂ - TRATAMENT AMBULATORIU

PACIENT PACIENT
ADULT/FĂRĂ TARE VÂRSTNIC/TARAT

Fără AB recent AB recent

doxiciclină
F-chinolonă respiratorie
doxiciclină + Amoxi-clav

Risc aspiraţie: amoxi-clav, clindamicină

Gripă suprainfectată: cotrimoxazol, F-chinolonă respiratorie
 PNEUMONIE COMUNITARĂ
TRATAMENT SPITAL (dar nu in TI)

F- chinolonă respiratorie
Doxiciclină + C3/Amoxi-clav/Pen G(doze mari)
 PNEUMONIE COMUNITARĂ
TRATAMENT TERAPIE INTENSIVĂ

Fără risc Pseudomonas Risc Pseudomonas

F- chinolonă respiratorie+/- colistin + moxifloxacin

clindamicină
doxiciclină + C3/ertapenem

Dacă testarea sensibilității permite:

Pip-taz/mero(imi)/c4G
+
levofloxacin
 PNEUMONIE COMUNITARĂ LA IMUNODEPRIMAT

Etiologiile Pn comunitare la imunocompetent

Paraziţi: Pneumocystis Infectat HIV

jirovecii (ex-carinii)

Fungi: Aspergillus
Neutropenic febril
Cryptococcus

Bacterii: Mycobacterium
alcoolism, HIV+
Legionella
vârsta

Virusuri: CMV
transplantat
 PNEUMONIE COMUNITARĂ LA IMUNODEPRIMAT -
PROFILAXIE

De aceea, se recurge la chimioprofilaxie specifică unei

anumite cauze de imunodepresie; de ex:

• Cotrimoxazol – pacient HIV+ cu CD4 < 200/mm3

•Fluconazol la neutropenic la care se anticipeaza

neutropenie de durata peste 7-10 zile

• terapia tuberculozei latente – la pacientul care are

imunodepresie severa sau care urmeaza sa initieze
tratament cu agenti biologici
 PNEUMONIE COMUNITARĂ LA IMUNODEPRIMAT -
TRATAMENT

Tratamentul iniţial trebuie să acopere şi aceste etiologii

particulare stării de imunodepresie

Dezescaladare: în raport cu evoluţia clinică şi cu

evidenţierea etiologiei

După terapia pneumoniei se poate recurge la terapie

supresivă cât timp imunodepresia persistă (ex: P cu
Pneumocystis)
 PNEUMONIA COMUNITARĂ - PROFILAXIE

A NU SE NEGLIJA:

• Vaccinare antigripală: în special la vârste extreme şi

la cei cu patologie cardiacă/respiratorie cronică

•vaccinare antipneumococică: patologie

cardiacă/respiratorie cronică, splenectomizaţi,
vârstnici
Febra Q

•Agent etiologic: Coxiella burnetti: bacterie “atipică”

(parazitism intracelular obligatoriu)

•Tablou clinic variat, cel mai adesea:

- febra izolată
- pneumonie acută comunitară

Importanță clinică
•Subdiagnosticare frecventă
•Persistența febrei în pofida unui tratament empiric cu AB
– de regulă B-lactamine: INEFICIENTE!
•Terapie de elecție: ciclinele
 Sursa de infecție = rezervor animal
 Animale domestice: oi, capre, vite; câini, pisici
 Păsări, reptile, animale sălbatice

Căi de transmitere
Extrem de contagios (o singură bacterie este de ajuns)
Respirator (aerosoli): sânge placentar, urină, lapte
Digestiv (ingestie lapte)
Indirect (praf vehiculat)

Risc major: crescători de animale, veterinari, lucrători în

abatoare, personal din laboratoare de microbiologie
Manifestări clinice în febra Q
Diagnosticul febrei Q este dificil deoarece

•Exista cazuri asimptomatice

•Formele clinic manifeste mimează o suferință de tip gripal

•Diagnosticul de laborator constă în reacții serologice cu

latența/imprecizia lor

Tratamentul febrei Q

•Doxiciclina (fluorochinolone): 2-3 săptămâni

•în formele cronice de boală (endocardite): durata de 18-24 luni

 PNEUMONIE NOSOCOMIALĂ

Debut la minim 48 de ore după internare în spital

(instituţie medicală)
 PNEUMONIE NOSOCOMIALĂ - IMPORTANŢĂ

SEVERITATE:
•rata letalităţii: peste 30% - cea mai frecventă cauză de
deces dintre infecţiile nosocomiale

•în spitalele cu profil general din ţările dezvoltate

(medicină invazivă): determină 15% din decesele
intraspitaliceşti

INCIDENŢĂ
•probabil a doua infecţie nosocomială ca frecvenţă (după
infecţiile urinare)
 PNEUMONIE NOSOCOMIALĂ – FACTORI DE RISC

• Intubaţie orotraheală (peste 80%)

• pacient imunodeprimat
• pacient vârstnic
• intervenţii chirurgicale abdominale

Factori preventivi:
•Respectarea normelor de igienă nespecifică: spălare
mâini personal, sterilizare echipamente
• menţinerea pacientului în poziţie semişezândă
 PNEUMONIE NOSOCOMIALĂ – ETIOLOGIE

Riscul colonizării respiratorii cu BGN este proporţional cu durata

internării (40-50% la 7 zile)  risc pneumonie cu BGN creşte în timp

“P. NOSOCOMIALĂ PRECOCE” “P. NOSOCOMIALĂ TARDIVĂ”

(primele 5 zile de (mai mult de 5 zile
la internare) de la internare)

Mai frecvent germeni endogeni Mai frecvent germeni exogeni

(“ de spital”)
• S pneumoniae
• Ps aeruginosa
• H influenzae
• Staphylococcus aureus meticilinoR
• E coli
• Acinetobacter
• Staphylococcus aureus meticilinoS
• Klebsiella-Enterobacter-Serratia
 PNEUMONIE NOSOCOMIALĂ – TERAPIE INIŢIALĂ

“Pn nosocomială tardivă” şi/sau factori de risc pentru

germeni multirezistenţi (Ps aeruginosa, Acinetobacter)

NU DA

Ceftriaxonă sau Cefepim/ceftazidim/imi/mero/piptaz

Levo/moxifloxacină sau (COLISTIN)

+
Ampi-sulbactam sau
Cipro/levofloxacină sau
Ertapenem amika/tobra/genta (5 zile)
±
Linezolid/vancomicină
 PNEUMONIE NOSOCOMIALĂ – DEZESCALADARE

Situaţia clinică pentru care acest concept a fost folosit

pentru prima oară

DURATA TERAPIEI: dependentă de evoluţie;

- nu sunt beneficii suplimentare dacă depăşeşte 8 zile
(cu excepţia etiologiei Ps aeruginosa sau
Acinetobacter – 14 zile)
 PNEUMONIE NOSOCOMIALĂ – FACTORI DE
PROGNOSTIC DEFAVORABIL

 tratament antibiotic iniţial inadecvat (mai

frecvent în infecţia cu anumiţi patogeni)
 severitatea bolii subiacente
 vârsta înaintată
 Severitatea situaţiei clinice actuale
 O ATITUDINE DIFERENŢIATĂ

- 6 CAZURI IMAGINARE –
(adaptat după Guthrie R, Mandell L)
 PCA
Adult tânăr, nefumător
Anamneză : de 2 zile febră, tuse cu expectoraţie purulentă, astenie
fizică (in timpul verii)
Examen fizic: febră, raluri umede hemitorace drept inferior, în rest normal
Radiologic: opacitate LID
Date laborator :
* sindrom inflamator
* date microbiologice: impact minim pe terapia de primă intenţie

PNEUMONIE LID
ETIOLOGIE (+/-particularităţi ALTERNATIVE TERAPEUTICE:
epidemiologice )
* Doxiciclină
* S. pneumoniae * Chinolone respiratorii : ACTIVE, DAR
* Mycoplasma pneumoniae EXCESIV
* Chlamydia
* B-lactami: nu sunt activi asupra germeni
atipici
PCA

PACIENT, 55 ANI , (ex)FUMĂTOR, HTA controlată

Istoric, examen fizic, date complementare : identice

Teste microbiologice: a nu uita recoltarea : hemoculturi, examen spută
PNEUMONIE LID
ETIOLOGIE : DIFERENŢE FAŢĂ DE CAZUL ANTERIOR?
* S.pneumoniae încă majoritar
* H.influenzae mai frecvent
*Mycoplasma,Chlamydia – mai rar
* ± alte bacterii (mai ales BGN)

ALTERNATIVE TERAPEUTICE:
* F-chinolonă antipneumococică - un spectru
acoperitor * Macrolide – rată succese
redusă * C3G – riscant fără
macrolid sau ciclină
PCA de severitate medie/redusă

Peniciline Macrolide

Nivelul rezistenţei
comunitare a
S.pneumoniae

Cicline Chinolone
antipneumococice
PCA
PACIENT, 70 ANI, CORONARIAN

Istoric: pneumonie cu 2 luni în urmă

Examen fizic,date complementare : ca în cazurile precedente
Date microbiologice: importanţa examen spută şi hemoculturi

ETIOLOGII:
* S.pneumoniae – risc major de SP
rezistent la AB * H.influenzae
* bacili Gram-negativi
*Atipici – mai puţin
probabil
ALTERNATIVE TERAPEUTICE:
* F-chinolone respiratorii
* Cefalosporine ¾ sau AP-IBL+doxiciclină(macrolid – in alte regiuni)
PCA severă CHINOLONE RESPIRATORII
vs
B-Lactam + Doxiciclină

MONOTERAPIE p.o./ iv  p.o.

vs vs

Asociere AB i.v. + p.o.

 BPCO ACUTIZAT
PACIENTĂ, 55 ANI
Anamneză :
* fumătoare, 40 PA
* discretă afectare respiratorie obstructivă, infecţii respiratorii rar
* de 2 zile accentuarea tusei, expectoraţie mucopurulentă, discretă
dispnee
Examen fizic : afebrilă, FR=16/min, minim wheezing, ronflante şi sibilante bilateral

ETIOLOGIE: ALTERNATIVE TERAPEUTICE:

* H.influenzae (> 50%) * Cicline
*S.pneumoniae * AP+IBL (sau alte B-
(~20%) *bacili Gram- Lactamine) * Macrolide (mai
negativi? puţin eritromicină)
*H.parainfluenzae?
* Atipici?? * Chinolone respiratorii – EXCESIV!
BPCO ACUTIZAT
PACIENTĂ, 65 ANI

Anamneză : 3-4 acutizări de BPCO în ultimul an – risc major de implicare

germeni rezistenţi la antibiotice
episod actual de 2 zile
Probe respiratorii: modificări intercritice moderate
Teste microbiologice : a preleva secreţii respiratorii

ETIOLOGIE :
* H. influenzae (presupus rezistent)
* S. pneumoniae
* alţi bacili Gram-negativi

ALTERNATIVE TERAPEUTICE :
* CHINOLONE RESPIRATORII (MOXIFLOXACIN)
* AP + IBL (atenţie la riscul de PRSP)
 BPCO ACUTIZAT

PACIENTĂ, 75 ANI CU INSUFICIENŢĂ CARDIACĂ

CONGESTIVĂ
Anamneză:
* exacerbare a simptomatologiei habituale
* internare cu infecţie de tract respirator inferior
în urmă cu 1 lună
 POATE NECESITA INTERNARE ÎN TERAPIE INTENSIVĂ!
ETIOLOGIE:
* H.influenzae
* bacili Gram-
negativi (mai ales Moraxella)
*ALTERNATIVE
S. pneumoniae (risc major de DRSP)
TERAPEUTICE:
* F-chinolone antipneumococice
* AP-IBL sau cefalosporină 3/4 +
macrolide (asociere mai puţin activă pentru SP cu
 MESAJE

1. Evidenţierea radiologică a afectării pulmonare permite de

obicei diferenţierea dintre bronşită şi pneumonie.
2. Această diferenţiere are un impact major în cazul patologiei
acute: de obicei bronşitele nu se tratează antibiotic, în
schimb pneumoniile da!
3. Acutizările bronşitelor cronice beneficiază de tratament AB.
4. Orientarea etiologică (implicit terapeutică) în raport cu
imaginea radiologică a unei pneumonii expune la erori
terapeutice.
 MESAJE

5.Severitatea pneumoniei se poate aprecia cu diverse sisteme;

de luat în calcul sistemul CURB-65.
6. Terapia iniţială a pneumoniei depinde de severitatea cazului.
- doxiciclina (macrolidele, cotrimoxazolul) sunt utile în
monoterapie în cazul pneumoniei acute comunitare la adultul
sănătos anterior; în rest pot fi asociate unei beta-lactamine.
- Fluorchinolonele reprezintă soluţia optimă, rezervată cazurilor
cu severitate medie-mare şi/sau cu risc de rezistenţă la
antibiotice
7. Pneumonia nosocomială – afecţiune severă, determinată de
germeni adesea multirezistenţi.