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Dr Younoussa Keïta
Pédiatrie, Ancien Interne,
Assistant chef de clinique
I. INTRODUCTION
1- Définition
Le COMA de l’enfant :
Altération profonde et prolongée de la
conscience et de la vigilance,
non réversible sous l’influence d’une stimulation,
mais conservation des fonctions végétatives,
sans préjuger de l’étiologie
survenant chez l’enfant âgé de 0 à 15 ans
I. INTRODUCTION
2. Intérêt
• Epidémiologique: motif fréquent
d’hospitalisation
• Diagnostique:
– Urgence vitale +++,
– Clinique
– Etiologies: infections du système nerveux
central, les désordres métaboliques
prédominent chez l’enfant
I. INTRODUCTION
2. Intérêt
• Pronostique
fonctionnel :
séquelles nombreuses système nerveux en développement →
anomalies des acquisitions
Vital:
Inversement proportionnel à l’âge, dépend de la cause et de la
profondeur du coma.
• Thérapeutique
-Nécessité de mise en œuvre de gestes immédiats pour
préserver le pronostic et traiter la cause
II. RECONNAITRE LE COMA
1- Circonstances de Découverte
– Fièvre , convulsions
–Troubles de la conscience constatés par les parents
ou les pompiers
• Diabète type 1,
• Cardiopathie,
• Néphropathie,
• Épilepsie…..
–Contexte de réanimation: surveillance d’un malade
hospitalisé
–Contexte d’accident domestique: traumatisme,
hypoxie, intoxication…
II. RECONNAITRE LE COMA
2. CAT en urgence
Après avoir conditionner le malade
– La priorité est la restauration et le maintien d’une
ventilation et d’une perfusion adéquates ,
– la prévention et traitement des complications aiguës,
en particulier l’HTIC
• ÉVITER (6 « H »)
Hypoxie
Hyper-hypocapnie
Hypotension
Hypo-hyperglycémie
Hyperthermie
Hyponatrémie
II. RECONNAITRE LE COMA
2. CAT en urgence
Après avoir conditionner le malade: gestes
d’urgence +++
– Libération VAS
aspirations
Position proclive 30°, tête médiane
– Limiter les stimulations
– Oxygénation
– Voies veineuses de bon calibre
– Sonde gastrique
– Sac à urines ou sonde urinaire
II. RECONNAITRE LE COMA
2. CAT en urgence
Intubation au besoin
Doit être pratiquée rapidement
Indications: insuffisance respiratoire,
circulatoire, coma profond, état de mal
convulsif
Après sédation
Expansion volémique en cas de choc
20 à 30 ml/kg sur 30 min
renouvelable
Voire inotropes
II. RECONNAITRE LE COMA
2. CAT en urgence
Perfusion avec apport de glucose nécessaire
hypoglycémie: 3 à 5 ml/kg de SG 10% et
contrôles
Solutés contenant au moins 3g/l de NaCl
pour éviter hyponatrémies
Eviter restriction hydrique: diminution
perfusion cérébrale
Eviter hyperglycémie (acidose lactique
intracellulaire)
II. RECONNAITRE LE COMA
2. CAT en urgence
En cas de Convulsions
Anticonvulsivants
phénobarbital 10 à 20 mg/kg
diazépam 0,5 mg/kg
clonazépam (Rivotril): 0,05 mg/Kg en IVD
puis continu 0,2-0,5 mg/kg
phénytoïne 3 à 5 mg/kg
II. RECONNAITRE LE COMA
2. CAT en urgence
En ca d’ HTIC
Mannitol 0,25 à 0,5 g/kg IV sur 5-10mn ou bolus de
NaCl 7,5% 0,5 à 2,5ml/kg en 10 mn ou perfusion
continue de NaCl 7,5% de 0,05 à 0,5ml/kg/heure
Empyème sous-dural
IV. DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE
2. Étiologies
2- 1 Causes non traumatiques
a) Coma fébriles
Abcès cérébral
Triade Bergman (syndrome infectieux, HTIC, signes
de localisation)
Cardiopathie cyanogène fébrile
Endocardite d’Osler migration de végétations
Thrombophlébite cérébrale
foyer suppuré ORL, stomato ou facial, cardiaque
IV. DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE
2. Étiologies
2- 1 Causes non traumatiques
b) Coma non fébriles
Métaboliques
– Hypoglycémies
o Hantise chez l’enfant, extrême urgence
o Prodromes : sueurs, fatigue comportement inhabituel
(agressivité), baisse d'attention, malaise
o Signe de Babinski bilatéral, de convulsions, d’apnées
o Glycémie capillaire: +++ < 0,4 g/l
o Réveil après correction
IV. DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE
2. Étiologies
2- 1 Causes non traumatiques
b) Coma non fébriles
Métaboliques
- Acidocétose
déshydratation, voire collapsus, hyperventilation
d'acidose, douleurs abdominales, vomissements
haleine acétonique (pomme, fruit pourri)
Diagnostic: contexte de polyurie- polydypsie diabète
sucré ;glycémie (> 3g/l)
BU: acétonurie, (³ +++) avec glycosurie
IV. DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE
2. Étiologies
2- 1 Causes non traumatiques
b) Coma non fébriles
Métaboliques
– Coma urémique
Pâleur, un myosis, respiration de Cheynes-Stokes
Cadre d’insuffisance rénale
– Encéphalopathie hépatique
Ictère, foetor hepaticus, Secondaire à une insuffisance
hépatocellulaire
– Coma myxœdémateux
IV. DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE
2. Étiologies
2- 1 Causes non traumatiques
b) Coma non fébriles
Déshydratation et troubles électrolytiques
Collapsus hypovolémique
Hyponatrémie
Hypernatrémie
– Hypocalcémies: Signe de Chvostek, Exagération des
réflexes
– Dérèglement thermique majeur : Hypothermie sévère
(< 32 °C) associée souvent à une hypoglycémie
IV. DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE
2. Étiologies
2- 1 Causes non traumatiques
b) Coma non fébriles
L’encéphalopathie de Gayet-Wernicke :
due à un déficit majeur en vitamine B1 (alcoolique dénutri)
syndrome confusionnel pré comateux habituel phénomènes
moteurs présents.
Erreurs innées:
Cycle de l’urée ou syndrome de Reye, Amino-acidopathies,
Acidémies organiques, Chaine respiratoire (cycle de Krebs)
IV. DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE
2. Étiologies
2- 1 Causes non traumatiques
b) Coma non fébriles
Causes vasculaires
• Encéphalopathie hypertensive: GNA+++
• Hémorragie cérébrale : fistule artérioveineuse, anévrismes
ou angiomes
• Thrombose cérébrale
• Hématome intracérébral
• Accident ischémique (terrain drépanocytaire)
IV. DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE
2. Étiologies
2- 1 Causes non traumatiques
b) Coma non fébriles
Causes anoxiques
– Strangulation/pendaison
– Arrêt cardiorespiratoire
– Noyade ou électrocution
– État de choc sévère
– Arrêt cardiaque (troubles du rythme)
– Malaise grave du nourrisson
– Crise d’asthme
IV. DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE
2. Étiologies
2- 1 Causes non traumatiques
b) Coma non fébriles
Causes neurologiques
– État de mal épileptique
Contexte évocateur
Coma profond avec bradypnée succédant à une crise
généralisée
EEG
– Hydrocéphalie
– Maladie dégénérative du SNC
IV. DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE
2. Étiologies
2- 1 Causes non traumatiques
b) Coma non fébriles
Intoxications
- CO :
Anamnèse
fourneau, appareil à combustion défectueux
risque OAP et fibrillation ventriculaire
- intoxications alcooliques aiguës. Le diagnostic souvent
aisé est étayé par le dosage de l’alcoolémie. Il faut
rechercher une hypoglycémie associée.
IV. DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE
2. Étiologies
2- 1 Causes non traumatiques
b) Coma non fébriles
Intoxication médicamenteuse
- Morphiniques
Test à la naloxone (Narcan) 0,1mg/kg
- Benzodiazépine
test au flumazénil( Anexate) 10 à 30 gamma/kg
- Autres: barbituriques, acide valproïque, antidépresseurs
tricycliques, antihistaminiques, xanthine, atropine…
IV. DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE
2. Étiologies
2- 1 Causes non traumatiques
b) Coma non fébriles
Causes néoplasiques
– Tumeurs et métastases cérébrales
-clinique : Syndrome HTIC , signes de
localisation neurologique qui dépendent du
siège de la tumeur
-Paraclinique : TDM, IRM
IV. DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE
2. Étiologies
2- 2 Causes traumatiques
• Contexte +++
• Manipulation prudente +++
• Scanner Cérébral pour bilan lésionnel
- Désencombrement broncho-pulmonaire
- Soins des yeux et de la bouche
- Nursing: alimentation, mobilisation, hygiène
- Kinésithérapie pour éviter les rétractions tendineuses
- Prévention des phlébites (héparinothérapie)
- Pansement digestif (ulcère de stress) Ranitidine inj
(Azantac)
V-TRAITEMENT
Moyens étiologiques
– Anticonvulsivants:
Diazépam 0.5mg-1mg/kg
Phénobarbital 2-5mg/kg
– Apports glucidiques SG 10%: 3-5 mg/kg
V-TRAITEMENT
Moyens étiologiques
• Antibiotiques
Ceftriaxone: 100mg/kg/j
Céfotaxime 200mg-300 mg/j
Ampicilline: 200mg-300mg/kg/j
Oxacilline inj : 150-200mg/kg
Gentamicine: 3-5 mg/kg
Thiamphenicol: 100mg/kg/j
• Antipaludiques:
quinine: 25mg/kg/j
V-TRAITEMENT
Moyens étiologiques
-Insuline inj 0,1 UI/kg
-Naloxone (Narcan) : 100ug/kg si morphinique
-Flumazenil (anexate): 30ug/kg si benzodiazépines
-Chimiothérapie
-Radiothérapie
- Chirurgie
- Transplantation rénale
V-TRAITEMENT
Indications