Conceptul și diagnosticul

de moarte cerebrală

Dr. Carmen Pantiș


În prezent, cea mai mare dificultate în
dezvoltarea programelor de transplant
de organe în România, o constituie lipsa
posibilității prelevării de organe de la
donatorii cadavru diagnosticați în
moarte cerebrală.

Din acest motiv, diagnosticarea corectă
a morții cerebrale este un pas esențial
pentru medicina de transplant.

Moartea unei ființe umane a fost definită de-a
lungul timpului ca absența oricărei mișcări a
corpului, absența mișcărilor respiratorii, absența
bătăilor inimii aceestea fiind de milenii cele mai
acceptate semne între a distinge granița dintre
viață și moarte a individului.

Această concepție era justificată deoarece după
oprirea cordului și a mișcărilor respiratorii
începea dezvoltarea rapidă și iremediabilă a
multiplelor procese în cadrul unei descompuneri
organice a corpului, rigiditate, putrefactie
identificate în final cu moarte.

Dezvoltarea tehnicilor de suport în unitățile de
terapie intensivă modernă, ventilația mecanică
și suportul farmacologic vasoactiv al cordului a
schimbat prognosticul pentru un mare numar de
afecțiuni care ducea inevitabil la moarte

Afecțiuni acute considerate până nu demult
fatale: șocul cardiogenic, detresa respiratorie
acută (ARDS), șocul septic pot fi controlate cu
ajutorul tehnicilor de suport moderne. Benefic
pentru acești pacienți este că odată depășit
episodul acut ei nu mai sunt dependenți de
ventilația mecanică și se pot reîntoarce la o
viață normală

Tehnicile moderne care se utilizează în secțiile
terapiei intensivă au schimbat conceptul de
moarte sigură pentru pacienții cu insuficiență
multiplă de organe, au schimbat frontiera
dintre viață și moarte.

Prezența unei insuficiențe severe
cardiocirculatorie, respiratorie sau neurologice
nu mai conduce inevitabil la deces, deoarece
toate funcțiile organice, mai puțin cea
cerebrală pot fi susținute prin dezvoltarea
tehnicilor moderne.

În prezent absența completă și ireversibilă a
funției sistemului nervos central constituie
frontiera autentică între viața și moartea unei
ființe umane.

Motivația acestei afirmații este faptul că s-a
demonstrat asocierea iremediabilă între
moartea creierului și oprirea inimii și a funției
respiratorii cu consecința instalării rapide a
proceselor caracteristice în moartea biologică

Această situație care duce la absența ireversibilă
a funcției SNC, inabilitatea de a menține spontan
homeostazia corpului cu prezența spontană a
funcției cardio circulatorii (uneori și aceasta
necesită suport farmacologic cu adrenalina,
noradrenalină, dopamină sau dobutrex), asistarea
funcției respiratorii prin ventilație mecanică
asistată este definită ca MOARTE CEREBRALĂ și
acceptată de legislația multor țări europene ca
momentul legal al morții.

Devine astfel imperios necesar, ca această
concepție de DONATOR CADAVRU să fie înțeleasă
de cadrele medicale și să fie implementată în
toate unitățile ATI din România

Conceptul de moarte cerebrală este diferit în
funcție de legislația țării.

Școala medicală europeană folosește trei mari
concepte diferite între ele prin criteriile de
diagnostic ale morții cerebrale.

Conceptul WHOLE BRAIN DEATH

Acest concept presupune absența ireversibilă a
funției neurologice la nivelul emisferelor
cerebrale și a trunchiului cerebral. Este cel
mai răspândit concept din Europa, se folosește
și în România, țară cu o legislație extrem de
strictă pentru prelevarea de organe

Criteriile de diagnostic pentru moartea
cerebrală:
1. Examenul clinic pentru demonstrarea absenței
reflexelor de trunchi cerebral
2. Adițional o metodă paraclinică care susține absența
acrivității emisferelor cerebrale:

Elecroencefalograma

Potențiale evocate multimodale

Angiografia cerebrală

Ecografia transcranină Doppler

Scintigrafia

Conceptul BRAINSTEM DEATH (moartea
trunchiului cerebral) este definit ca și absența
ireversibilă a capacității pacientului de a
rămâne conștient, asociată cu absența
ireversibilă a respirației spontane.

Diagnosticul poate fi stabilit bazându-se pe
absența activității trunchilui cerebral

Nu necesită teste instrumentale suplimentare
pentru stabilirea acestui diagnostic

Conceptul HIGHER BRAIN DEATH sau
NEOCORTICAL DEATH

Este un concept folosit în ultimii ani de
intensiviști, neurologi și neurochirurgi

Este definit ca absența ireversibilă a stării de
conștiență cu persistența funcțiilor vegetative

Diagnosticul se bazează doar pe examinarea
clinică minuțioasă care demonstrează absența
stării de conștiență.
 Creierul în MOARTEA CEREBRALĂ

Creierul unui pacient diagnosticat în MOARTE
CEREBRALĂ este un organ care și-a pierdut
toate funcțiile neurologice intrinseci.

O scurtă perioadă de timp persistă funcția
neuroendocrină și un grad redus de activitate
metabolică cerebrală datorată persistenței
activității metabolismului bazal al unor grupuri
de neuroni

Creierul continuă să consume oxigen și
cantități reduse de glucoză

Diagnosticul de moarte cerebrală se face de o
echipă medicală complet independentă de
medicul curant, de coordonatorul de
transplant sau de echipa de prelevare.

Legislația din România permite stabilirea
acestui diagnostic medicului primar
neurochirurg, neurolog sau anestezist.

Examinarea clinică pentru evidențierea
reflexelor de trunchi cerebral și paraclinica
EEG este obigatorie și se face la un interval de
minim 6 ore pentru un adult și 12 ore pentru
un copil

Identificarea cauzei morții cerebrale este
deosebit de importantă

Diagnosticul MORȚII CEREBRALE nu se face la
acei pacienți a căror stare de comă este de
origine necunoscută

Este foarte important să se excludă situații
care ar putea simula moartea cerebrală:
 Hipotermia datorită unor factori fizici
externi (să nu uităm că moartea
cerebrală este frecvent asociată cu
hipotermia spontană)
 Utilizarea anterior examinării a unor agenți
farmacologici: blocanți neuromusculari (atracurium,
pancuronium), benzodiazepine (midalozam),
barbiturice (thiopental, fenobarbital), anticolinergici
(atropină)
 În cazul prezenței acestor medicamente se poate
utiliza administrarea unui antagonist specific
flumazenil sau să se aștepte un interval de timp
suficient ca aceste medicamente să poată fi eliminate
 În situații neclare se recomandă efectuarea testelor
paraclinice care demonstrează oprirea circulației
cerebrale (arteriografie, Doppler transcranian sau
folosirea perfuziei cu radioizotopi)

Condiții esențiale pentru diagnosticul corect al
morții cerebrale
 Identificarea cauzei leziunii creerului

Trauma craniocerebrală

Hematom epidural

Hematom subtural

Tumoră cerebrală

Accident vascular cerebral hemoragic

Malformatie arteriovenoasa ruptă

Anevrism cerebral rupt

Hemoragie cerebrală prin tulburare severă de
coagulare indusa iatrogen

Encefalopatia anoxică, postresuscitare
cardiorepiratorie prelungită

Condiții esențiale pentru diagnosticul corect al
morții cerebrale
 Condiții clinice minim necesare

Tensiunea arterială medie normală

Fără hipotermie severă temperatura corpului
>35°C

Absența efectului medicamentelor
neurodepresoare

Absența efectului blocantelor neuromusculare

Absența efectului medicamentelor
anticolinegice

Condiții esențiale pentru diagnosticul corect al
morții cerebrale
 Statusul hemodinamic trebuie să fie normal
în special presiunea intracraniană, în
momentul în care se pune problema
posibilității diagnosticului MORȚII CEREBRALE
 O hipotensiune arterială severă poate genera
o scădere serioasă a perfuziei cerebrale și
aceasta poate duce la falsul diagnostic de
MOARTE CEREBRALĂ

Fenomene intracraniene care apar în moartea
cerebrală
 Oprirea circulației cerebrale
 Absența activității bioelectrice în sistemul
nervos central EEG izoelectric
 Scăderea consumului central de oxigen

Protocol de examinare clinică a trunchiului
cerebral
 Pupile în poziție medie sau cu midrează fixă
bilaterală
 Absența reflexului fotomotor
 Absența mișcarilor globilor oculari
 Absența lăcrimării spontane
 Absența reflexului cornean
 Absența mișcărilor faciale la stimul dureros
 Absența reflexelor oculovestibulare
 Absența reflexelor oculo cefalice

Protocol de examinare clinică a trunchiului
cerebral
 Absența reflexului de vomă
 Absența reflexului de tuse
 Absența răspunsului la atropină
 Absența respirației spontane
 Absența răspunsului motor spinal în unele
situații
ABSENȚA REFLEXULUI FOTOMOTOR

Reflexul fotomotor este coordonat de nervii
cranieni II și III

Iluminarea pupilelor cu o lumină puternică
repetitiv nu duce la schimbări ale dimensiunii
pupilei

Acest reflex evidențiază și absența spontană
sau provocată a mișcărilor globilor oculari

Absența lăcrimării spontane

Pleoapele nu prezintă nici un fel de mișcare,
nu acoperă întotdeauna globul ocular
ABSENȚA REFLEXULUI CORNEAN

Nervul cranian V participă la reflexul cornean

Corneea este stimulată folosind o bucățică de
vată, nu se obține răspuns motor sau vegetativ

Stimularea corneei nu duce la lăcrimare sau la
modicări ale acesteia
ABSENȚA MIȘCĂRILOR FACIALE

Mișcările faciale sunt coordonate de nervul
cranian VII din trunchiul cerebral

Absența activității acestui nerv cranian duce la
lipsa mișcărilor spontane

Lipsa mișcărilor faciale după un stimul dureros
la nivelul feței

Lipsa mișcărilor faciale după un stimul dureros
aplicat la nivelul gâtului, toracelui, membrelor
inferioare sau a abdomenului
ABSENȚA MIȘCĂRILOR SPONTANE MUSCULARE

Stimularea ariei nervului trigemen duce la
absența răspunsului motor pe suprafața
inervată de acest nerv cranian

Stimularea ariei trigeminale nu dă răspuns
motor la nivelul corpului sau a membrelor

Stimularea teritoriilor spinale nu dă răspuns
motor la nivelul feței

Pacienții în moarte cerebrală nu reacționează
la stimularea dureroasă în teritoriul somatic:
gât, torace, abdomen sau membre
ABSENȚA REFLEXULUI OCULOVESTIBULAR

Reflexul oculovestibular este format cu
participarea nervilor cranieni III, IV, VI și VIII

După ridicarea capului la 30° se injectează
50ml apă rece la +4° în canalul auditiv prin
pavilionul extern al urechii (se verifică
integritatea membranei timpanice și absența
dopului de ceară)

Cu pleoapele deschise se monitorizează
prezența unor mișcari a globilori oculari,
aceastea sun absente în timpul manoperei
ABSENȚA REFLEXULUI OCULOCEFALIC

Reflexul oculocefalic este coordonat de nervii
III, IV și VI

Pleoapele sunt menținute deschise și capul
este mișcat de la stânga la dreapta în față și în
spate

Ochii rămân nemișcați, aceasta dovedind
absența reflexului oculocefalic
ABSENȚA REFLEXULUI DE VOMĂ
ABSENȚA REFLEXULUI DE VOMĂ

Nervul cranian IX participă la acest reflex

Nervul cranian IX participă în acest reflex

Stimurarea bazei limbii și a peretelui posterior al

Stimularea bazei
faringelui este fără limbii și pacienții
efect la a peretelui posterior
în MOARTE
al faringelui este fără efect
CEREBRALĂ
ABSENȚA REFLEXULUI DE TUSE

Nervul cranian X participă la acest reflex

Nu se obține răspuns după introducerea repetată a
unui bețișor prin sonda de intubație orotraheală
până la nivelul tractului respirator inferior

De obicei este ultimul reflex care dispare
TESTUL LA ATROPINĂ
ABSENȚA

REFLEXULUI DE VOMĂ
La pacienții în moarte cerebrală administrarea a

Nervul cranian
0,04mg/kg corp IX participădeînatropină
intravenos acest reflex
duce la o
creștere a frecvenței cardiace cu maxim 10% din

Stimularea bazei limbii și a peretelui posterior
frecvența de bază
al faringelui este fără efect

Testul examinează moartea nucleului nervului vag
localizat în partea inferioară a trunchiului
cerebral

Testul trebuie realizat după examinarea clinică și
întotdeauna după examinarea testului fotomotor

Atropina trebuie injectată pe o linie intravenoasă
independentă fără a fi mixată cu dopamină sau
dobutamină
METODE PARACLINICE PENTRU DIAGNOSTICAREA
MORȚII CEREBRALE

ELECTROENCEFALOGRAMA

POTENȚIALE MULTIMODALE EVOCATE LA STIMULI
LUMINOȘI, AUDITIVI SAU ELECTRICI

ECO-DOPPLER TRANSCRANIAN

ANGIOGRAFIA CELOR 4 AXE VASCULARE, CAROTIDIENE
ȘI VERTEBRALE

ANGIOGAMMAGRAFIA CEREBRALĂ
ELECROENCEFALOGRAMA

Este test de elecție obligatoriu conform legislației din
România pentru diagnosticarea MORȚII CEREBRALE

Se obține prin înregistrarea EEG minim 30 min după
fixarea electrozilor în regiunile frontală, temporală,
occipitală și parietală.

Traseu EEG plat demonstrează absența activității
electrice a creierului
POTENȚIALE MULTIMODALE EVOCATE LA STIMULI
LUMINOȘI, AUDITIVI SAU ELECTRICI

Potențialele evocate care nu stimulează trunchiul
cerebral la cel mai înalt nivel al procesării semnalului
electric sunt compatibile cu moartea cerebrală

Monitorizarea potențialelor evocate la stimuli
luminoși auditivi sau electrici cu absența undelor la
pacienții în MOARTE CEREBRALĂ sunt teste elocvente
ECO-DOPPLER TRANSCRANIAN

Este un test util pentru demonstrarea absenței
circulației cerebrale

Examenul ecografic trebuie să includă circulația
anterioară și posterioară (lipsa circulației în arterele
cerebrale mijlocii se evidențiază folosind fereastra
temporală și arterele vertebrale și bazilare se
evidențiază folosind fereastra foramen magnum)

Această metodă nu se poate folosi în cazul fracturilor
de bază de craniu sau a traumelor craniocerebrale
severe cu pierdere masivă de substanță osoasă
ANGIOGRAFIA CELOR 4 AXE VASCULARE, CAROTIDIENE ȘI
VERTEBRALE

Angiografia celor 4 axe vasculare demonstrează
oprirea circulației cerebrale, fiind un test esențial
pentru demonstrarea morții cerebrale

Studiile în dinamică au arătat că oprirea circulației
cerebrale nu este instantanee, dar este rapid
progresivă și ireversibilă

Este evidențiată oprirea circulației cerebrale la
nivelul poligonului WILLIS cu un timp de circulație
arteriovenoasă extrem de lent
ANGIOGAMMAGRAFIA CEREBRALĂ

Medicina nucleară prezintă posibilități interesante în
diagnosticul MORȚII CEREBRALE mai ales datorită
dezvoltării substanțelor formate din izotolpi
radioactivi N-isopropil-(123|)p-iode-amphetamine
(IMP) și Technetium (Tc) 99m hexamethyl-propylene
amine oxime (HMPAO)

Gammagrafia cu Tc99mHMPAO este ușor de realizat,
înalt senzitivă și specifică confirmând prezența morții
cerebrale chiar și la acei pacienți care au SNC
deprimat datorită medicației
ALTE METODE PARACLINICE

Analiza consumului de oxigen cerebral prin
introducerea unui cateter la nivelul bulbului venei
jugulare interne

Estimarea perfuziei cerebrale prin monitorizarea
presiunii intracraniene și a tensiunii arteriale medii
sunt date complementare utile pentru diagnosticul
morții cerebrale
 Școala Medicală de la Harvard publica în 1968 în Journal of
the American Medical Asociation definiția și criteriile de
MOARTE CEREBRALĂ, document care a reprezentat baza
etică a realizării transplantului de organe.
Subiectul morții în general este foarte greu de abordat
rămânând o experiență excepțională, cu nuanțe ce rămân la
limita înțelegerii umane.
Astfel moartea capătă un nou înțeles la pacienții cu
leziuni neurologice definitive după ce Bjorn Ibsen a inventat
ventilația mecanică.
La un pacient cu creierul mort ventilația mecanică poate
suplini funcția respiratorie, cordul poate să mai bată ore sau
zile prelungind astfel inutil suferința familiei și refuzând
pacientului o moarte demnă.
În anul 1995 Academia Americană de Neurologie
a publicat criteriile de definire a MORȚII
CEREBRALE.
În România acest domeniu este legiferat prin
legea 2/1998 cu completări ulterioare legea 95
din 2006 titlul VI.
Înființarea în anul 2004 a Agenției Naționale de
Transplant a dus la promovarea conceptului de
moarte cerebrală în toată România.
Prima recoltare multiorgan s-a făcut în 1997 la spitalul
Clinic de Urgență București.
În Oradea, prima recoltare de ficat, rinichi, cornee,
țesuturi osoase și tendoane s-a făcut în 26 ianuarie 2008
de la un pacient de 15 ani, victimă a unui accident
rutier, diagnosticat cu moarte cerebrală după 24 ore de
la internare.
În anul 2008 la Spitalul Clinic Județean de Urgență
Oradea au fost diagnosticați 15 pacienți în moarte
cerebrală, s-a facut prelevarea de organe de la 7
pacienți, 5 posibili donatori au avut screening viral
pozitiv pentru hepatită B sau C, 3 familii au refuzat
categoric donarea de organe.
În perioada 1 ianuarie – 15 septembrie 2009 au fost
diagnosticați 17 pacienți în MOARTE CEREBRALĂ, s-a
facut recoltare multiorgan de la 11 pacienți, 4 au fost
diagnosticați cu hepatită C și 2 familii au refuzat
donarea de organe.

Rata scăzută a refuzului pentru donare în Județul Bihor

este 11,76% comparativ cu 50% rata de refuz
înregistrată în România în 2009.

Considerăm că acest lucru se datorează schimbării

mentalității bihorenilor, altruismului și umanității
deosebite de care aceștia au dat dovadă.
MONITORUL OFICIAL AL ROMÂNIEI
NR.372/28.04.2006
Anexa nr.4

LEGI SI DECRETE

LEGE
Privind prelevarea şi transplantul de
ţesuturi şi organe

Subsemnatul(a)………………..…………, în calitate de soţ/soţie, părinte, copil major,

frate, soră a numitului (numitei) ............................................................
decedat(ă), declar că sunt de acord cu recoltarea şi cu donarea următoarelor
organe şi/sau ţesuturi şi/sau
celule: .............................................................................................
Declar că înţeleg gestul meu ca fiind un act profund umanitar şi nu am nici
un fel de pretenţii materiale sau de altă natură.

DATA:………………….
Reprezentantul donatorului, ...........................................(gradul de rudenie)
MONITORUL OFICIAL AL ROMÂNIEI
NR.372/28.04.2006
Anexa nr.4

LEGI SI DECRETE

LEGE
Privind prelevarea şi transplantul de
ţesuturi şi organe

Prelevarea în scop terapeutic de la

cadavrul ................................................. a următoarelor
organe ................................................................................................
.., ţesuturi ............................................ şi
celule ...................................................., în vederea efectuării
procedurilor de transplant, nu afectează rezultatele autopsiei medico-legale.

Data şi ora ............................................

Medic legist ...........................................
 ANEXA NR. 3
PROTOCOL DE DECLARARE A MORŢII CEREBRALE

Numele donatorului:_______________________________________vârsta:__________
F.O. nr.___________ Cauza morţii cerebrale:__________________________________
Debutul comei: Data:_____________ Ora:_________


EXAMEN NEUROLOGIC

1) Reflex pupilar fotomotor (a se folosi lumina puternică)

2) Reflex cornean

3) Reflex de vomă

4) Relex de tuse
5) Răspuns motor în aria nervilor cranieni (a se apăsa patul unghial, şantul nazo-genian şi zona supraciliară)

7) Reflex oculo-vestibular (deviaţia conjugată a privirii când se irigă conductul auditiv extern cu 50 ml. apă la 4C. Trebuie
să te asiguri în prealabil de integritatea timpanului)
8) Evaluarea respiraţiei spontane:
- prezenţa mişcărilor respiratorii spontane

- testul de apnee:
se preoxigeneaza pacientul timp de 10 min cu oxigen 100%
se realizează gazometria: PaCO2 bazal trebuie să fie 36-40 mmHg.
se deconectează pacientul de la ventilator timp de 10 min. Se menţine sonda de oxigen cu un debit de 6-12
l/min pe sonda endotraheală
se realizează din nou gazometria: PaCO2 trebuie să fie minim 60 mmHg la sfârşitul perioadei de
deconectare
- prezenţa mişcărilor respiratorii spontane

Electroencefalograma:
A = Medic Primar ATI B = Medic Primar Neurolog, Neurochirurg sau ATI
Omul nu este decât o trestie, cea mai
slabă din natură... Nu trebuie ca
întregul univers să se înarmeze spre a-l
strivi.

Un abur, o picătura de apă e destul ca

să-l ucidă.
Blaise Pascal