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EPHʹ RAHMOUNI Djillali

Service de Chirurgie Générale
Dr ACHAB ML ʹ 2011--
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L͛occlusion intestinale aiguë (OIA) est un syndrome définit par

l͛arrêt complet et persistant du transit dans un segment
quelconque du tube digestif.
Il relève de mécanismes divers, a l͛origine de troubles locaux et
de retentissements systémiques dont l͛évolution peut mettre
en jeu le PNC vital
 

‡ UMC PNC Vital +++

‡ Etiopathogenie: « Mécanisme »
‡ Anatomo-Pathologie Incidence thérapeutique
‡ Physiopathologie:
Effet locaux conséquences systémique A,B,C,N,M
‡ DGC: Facile Clinique & radiologique
‡ Gravité : Mécanisme de l͛occlusion (Vasculaire +++)
Retard DGC et Thérapeutique Retentissement ABCNM
Terrain
Trt: Chirurgical ++++
Endoscopie interventionnelle
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‡ Objectifs contributifs
- Physiologie de l͛intestin ( sécrétion, absorption)
- Flore bactérienne

‡ Objectifs principaux
- Reconnaitre l͛OIA (clinique et radiologique)
- Apprécier sa gravité locale et systémique
- Reconnaitre le mécanisme de l͛occlusion
- Rechercher l͛étiologie
- Traiter
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VOLUME ENTRANT DANS L͛INTESTIN GRELE = 8-10 l/J

Secrétion digestive = 6-8 l/j Apports alimentaire

(ingestion)
Salivaire = 1 à 2 l/j Aliments = 1,5 l/j
Gastrique = 2 l /j Boissons = 1 /j
Biliaire = 0,5-1 l/j
Pancréatique = 1 l/j
Intestinale = 1,5 l/j
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ROLE DE L͛INTESTIN

GRELE COLON
Motilité (segmentation) Stockage
Secrétion ( 2 l/j) Desséchement
Absorption (duodénum/jéjunum) 500 ml Absorption de l͛eau

10 l/j 150 g de fèces

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FLORE BACTERIENNE

GRELE COLON
E. coli Germes aérobies
Lactobacilles Germes anaérobies
Entérocoques fecalis
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‡ Obstruction
‡ Endoluminale Tumeur, Calcul, Corps étranger, Fécalome
‡ Pariétale Hématome (anticoagulant), Tumeur stromale
‡ Extrinsèque Processus de voisinage
‡ Strangulation
‡ Etranglement
‡ Volvulus
‡ Invagination
‡ Iléus
‡ Inflammatoire
‡ Métabolique
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Distension des anses
& Séquestration
Pullulation
microbienne
Stase locale Douleur Spasmodique
Hypersecretion « Loi de Laplace »
digestive
Hyperpression

Souffrance pariétale
-Fragilisation-
Souffrance veineuse
ʹ infarcissement-

Obstruction Souffrance Artérielle

artérielle - Ischémie/Infarctus-
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OIA

Obstacle mécanique

Distension Altération de la barrière

intestinale
Séquestration liquidienne

Intraluminale Pariétale Péritonéale

3éme secteur
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Distension Gène B: Dyspnée / Polypnée
Abdominale diaphragmatique
Sd Compartimental
C: Collapsus IRA
3° Secteur Etat de choc - 3° Secteur
Hypovolemique -Séquestration
sanguine
Pertes Troubles A-B splanchnique
Hydroélectrolytiques Hypo Na - Choc septique

Hyper K N: Troubles
Ischémie Cellulaire neurologiques
- Hypoperfusion
- DSH intra C
Endotoxemie
Translocation - Hyper CO2
bacterienne
Portale
SRIS
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‡ Anse Digestive:
‡ Dilatée
‡ Infarcissement
‡ Ischémie
‡ Nécrose
‡ Perforation diastatique
‡ Méso:
‡ Epaississement
‡ Nécrose / Thrombose vasculaire Art & Vei
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‡ Signes Fonctionnels
‡ Douleur Abdominale
‡ VMT
‡ AMG
‡ Signes Généraux
‡ Dyspnée
‡ Collapsus
‡ Troubles Confusionnels
‡ Signes Physiques
‡ Inspection
‡ Distension abdominale
‡ Signes de lutte « triade de Van Der Valls »
‡ Palpation
‡ Hyperperistaltisme
‡ Tympanisme
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Objectifs

‡ Confirmer l͛occlusion
‡ Déterminer son mécanisme
‡ Localiser le siège & l͛Etiologie
‡ Déterminer le statu Anatomo-pathologique
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ASP : Examen de première intention
‡ Interprétation à la lumière de la clinique +++
‡ Incidences: Face debout ou Face DLD ou DLG
‡ Rétention gazeuse (3ème h) images claires.
‡ Rétention liquidienne (6ème h) niveaux hydro-aériques +++
‡ Si à la 12ième h pas de NHA le DGC OIA improbable
‡ Aspects radiologiques élémentaires:
- La bulle gazeuse:
Unique
Multiple: en terrasse, « tuyaux d͛orgue »
- L͛arceau gazeux
- L͛image en cornue
- L͛arceau colique
- Les Plis:
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TDM : Examen de référence +++
‡ Mais disponibilité en Urgence ???
‡ Avec Injection de produit de contraste Statu pariétal
‡ Opacification ante/rétrograde Niveau de l͛obstacle
Etiologie
Thérapeutique si incomplet
‡ Obstacle Grelique:
Diamètre Intestinal > 25mm
Zone de transition Grêle dilaté / non dilaté
Calibre normal en aval de la zone de transition
Accumulation de pseudo selles en amont de l͛occlusion
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Signes de souffrance pariétale
‡ Modification de l'épaisseur pariétale
Ischémie artérielle amincissement de la paroi et qui
ne se rehausse pas après injection
Ischémie veineuse de l'épaisseur de la paroi +/-
rehaussement prolongé.
‡ Anomalie de rehaussement : absence/rehaussement prolongé
‡ Pneumatose pariétale nécrose digestive
‡ une aéro-mésentèrie ou aéro-portie

‡ Liquide péritonéal entourant des anses dilatées

‡ Infiltration importante du mésentère
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Rectosigmoidoscopie
Diagnostic & thérapeutique (+++)
‡ Tumeurs STENT
‡ Volvulus Détorsion

Opacifications
‡ Par voie basse
Baryte
Hydrosoluble
‡ Par voie haute
Sd occlusif Pas franc
Hydrosoluble
=
F(x): Mécanisme, Siege et Délai de PEC +++
LOCALE SYSTÉMIQUE
‡ Clinique ‡ Clinique
Silence abdominale Hypotension
Oligurie
Défense localisée/généralisée
Signes de DSH extracellulaire
Contracture
Polypnée
ɇd péritonéo-occlusif Température

‡ Radiologique ‡ Biologique
Arceau/Spicule Hémoconcentration (Ht )
Hyperleucocytose
Pneumopéritoine
Hypokaliémie
Hyponatrémie
Acidose métabolique
Urée, Créatinine
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Obstruction
‡ Intraluminal:
Calcul Iléus Biliaire / ɇd de Bouveret
Phytobezoard
Parasitaire
Corps étranger
Polype pédiculé prolabé
‡ Pariétal
Tumeur bénigne muqueuse / extra muqueuse
Tumeur maligne muqueuse / extra muqueuse
Rétrécissement pariétal inflammatoire (CROHN) / Tuberculose
Rétrécissement pariétal Vasculaire
‡ Extrinsèque
Compression par une tumeur de voisinage (utérus, ovaire)
Bride ou magma d͛anses agglutinées
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Strangulation
‡ Etranglement
Herniaire / orifice pariétale hernie / éventration
Herniaire interne Hiatus de Winslow
‡ Volvulus
Colon Pelvien ++++
caeccum
‡ Invagination
Intestinal chez le NRS
Intestinal a partir d͛un polype ou d͛un diverticule
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Fonctionnel
‡ Iléus paralytique
Irritation péritonéale locale / générale :
Appendicite, pancréatite, Cholécystite
Trouble Ionique
Hypokaliémie, Hypomagnesemie

Attention !!! OIA Mixtes

Initialement fonctionnelle secondairement organique

Alourdissement d͛une anse
Plicature Obstruction
Torsion Strangulation    
*

 
OBJECTIFS

‡ Corriger les conséquences systémiques

‡ Rétablir la fonction (Transit intestinal)

‡ Supprimer la cause si possible

*

 

Corriger les conséquences systémiques

‡ Mise au repos du tube digestif (sonde nasogastrique)

‡ Anti sécrétoires
‡ Réanimation hydroélectrolytique
‡ Sonde urinaire
‡ Drogues vasoactifs
‡ Antibiothérapie
*

 
‡ Rétablir le transit intestinal
‡ Radiologique : Transit aux hydrosolubles
‡ Instrumentale: Stent colique
‡ Chirurgie :
Chirurgie sans résection intestinale
désinvagination, désincarcération, section de bride
Stomie d͛évacuation (iléostomie, colostomie)
Chirurgie avec résection intestinale avec ou sans
rétablissement
 *

    
OIA

Ischémie Etat Générale

Ischémie+
‡ Ischémie- EG + EG -

TRT instrumental/Chirurgie sans

Ischémie - exérèse EG +

Réanimation + TRT instrumental /

Ischémie - Chirurgie sans exérèse / Stomie EG -

Ischémie+ Chirurgie d͛exérèse + Rétablissement EG+

Ischémie+ Chirurgie d͛exérèse + Stomie EG -

r


‡ OIA Urgence vasculaire ne pas retarder l͛intervention

Retentissement ABCN Réanimation

‡ Trt Chirugical +++ F(x) Ischémie / Perforation

ABCNM

‡ Ameliorer le PNC DGC précoce ++++

PEC rapide et efficiente