Evaluarea

radio-imagistică
a sistemului
urinar
• Radiografie reno-vezicală simplă-Radiografia
abdominală pe gol în cazul investigației pacientului
cu suspiciune de patologie a sistemului urinar se
efectuează în decubit dorsal.
Pe acest clișeu nativ pot fi apreciate:
• Bordurile externe ale mușchilor psoas, care pot fi vizibile de la Th12-L1 și până la creasta
iliacă.
• Umbrele renale, care permit evaluarea conturului rinichilor, poziția și dimensiunile lor.

• Calcificări patologice atât în proiecția aparatului reno-urinar, cât și în afara acestuia Uneori
evidențierea calcificărilor necesită efectuarea radiografiilor în proiecții oblice.
• Prezența și cantitatea conținutului gazos, cu localizarea atât fiziologică, cât și eventual
patologică. Cantitatea conținutului gazos în ansele intestinale reflectă, de asemenea,
calitatea pregătirii pacientului pentru urografia intravenoasă.
• Unele malformații congenitale (de exemplu, a vertebrelor), corpi străini etc.
Urografia intravenoasă - reprezintă investigația efectuată cu administrarea
substanțelor de contrast iodate și oferă informație privind morfologia și funcția
renală și morfologia căilor excretorii.
Pregătire pentru investigație, este recomandată efectuarea clismelor de curățare seara în
ajun și în dimineața zilei de investigație. Pregătirea necalitativă a pacientului pentru
investigație (cantitatea mare de gaze în ansele intestinale ) diminuează, uneori cu mult,
calitatea vizualizării și duce la greșeli diagnostice.
Se efectuează radiografia reno-vezicală simplă, după ce pacientului i se introduce
intravenos substanța de contrast, și în mod ”standard” se efectuează clișeele radiografice
la 5-7 minute, 12-15 minute și 30 de minute după introducerea contrastului, ultima
radiografie fiind efectuată în poziția verticală a pacientului cu scopul evaluării mobilității
rinichilor și evidențierii cazurilor de nefroptoză. Termenele ”standard” de efectuare a
radiografiilor sunt orientative și în realitate pot varia. Investigația se efectuează sub con-
trolul permanent al medicului radiolog, care alege momentul efectuării ur-
mătoarei radiografii în dependență de funcția aparatului excretor. Ureterele,
în mod normal, în timpul urografiei intravenoase nu se opacifiază complet,
ci pe segmente, în funcție de peristaltismul lor fiziologic
 Pielografia ascendentă (sau pielografia
retrogradă)
Substanța de contrast se introduce prin cateter, plasat retrograd în unul din uretere
(pielografia ascendentă bilaterală nu se practică, pentru a evita complicațiile
inflamatorii). Metoda permite evaluarea minuțioasă a sistemului pielo-caliceal,
utilizând o cantitate minimală (5-10 ml) de substanță de 229 contrast. Fiind invazivă,
legată de riscul infectării căilor urinare, investigația se efectuează în baza unor indicații
limitate și este contraindicată
în cazul proceselor inflamatorii acute ale rinichilor și căilor urinare sau în
macrohematurie. În ultimii ani, metoda practic este înlocuită cu tomografia
computerizată.

Indicații-cazul în care este necesară evaluarea minuțioasă a bazinetului și calicelor,dar

vizualizarea acestora prin urografia intravenoasă nu este calitativă (în special, în caz de
eliminare diminuată a substanței de contrast).
 Pregătirea
Timp de 3 zile se respectă regim alimentar cu
Ultrasonografia excluderea produselor gazogene, să se
prezinte la investigație pe nemâncate, iar
nemijlocit înainte de investigație să folosească
Avantaje 400-500
• Accesibilitatea ml de lichid cu scopul umplerii vezicii urinare,
• informativitatea ceea ce permite examinarea acesteia și a
• inofensivitatea pentru pacient structurilor adiacente.

Ultrasonografia este o metodă tomografică și

permite, prin mișcarea și rotația
transductorului, obținerea diferitor planuri de
secțiune (longitudinal, sagital, transversal,
oblic).
 Rinichiul normal ultrasonografic are forma ovală și ecogenitatea neuniformă. Poate fi
evidențiată capsula renală subțire, hiperecogenă și țesut adipos perirenal, hipoecogen.
Spre interior de la conturul hiperecogen al capsulei renale se vizualizează parenchimul
renal, normoecogen, care în mod normal se caracterizează prin ecogenitate puțin mai
scăzută decât cea a ficatului și a splinei. Bazinetul și calicele renale ocupă partea centrală,
au pereții hiperecogeni, dar în cazul colecțiilor patologice de urină (dilatareasistemului
pielo-caliceal, chisturi etc.), acestea apar hipo- sau anecogene. Investigația
ultrasonografică permite evidențierea și cuantificarea calculilor, maselor renale, dilatării
sistemului excretor. Metoda nu are contraindicații, însă la pacienții obezi sau cei cu
conținut excesiv de gaz în cavitatea abdominală scade, uneori mult, calitatea imaginii și,
re-spectiv, informativitatea investigației.
Investigația cu radionuclizi a rinichilor se indică pentru examinarea funcției lor și permite evidențierea
dereglărilor funcționale la stadii precoce. Este accesibilă și poate fi indicată pacienților cu reacții adverse la
substanțe de contrast, folosite pentru investigații radiologice. Cei mai utilizați izotopi radioactivi sunt Tc-99m
glucoheptomat sau Tc-99m DTPA,sau I-131 Hippuran, care se elimină masiv pe cale urinară. Actualmente se
efectuează înregistrarea simultană a imaginii scintigrafice, sub forma unei hărți morfofuncționale renale și a
renografiei (curbelor renale). Harta scintigrafică permite evidențierea defectelor de fixarea izotopului radioactiv
(focare reci) în caz de tumoare, chist, abces etc.; poate evidenția diminuarea dimensiunilor (rinichi ratatinat,
hipoplazie). Curbele renale sunt și mai importante. Ele reflectă funcția renală la toate etapele procesului de
formare și eliminare a urinei. Curba renală reprezintă un grafic și include trei segmente, fiecare din acestea
reflectând o etapă: segmentul I se numește segmentul vascular, este un segment ascendent, scurt, cu ascensiune
bruscă, rapidă și reflectă livrarea preparatului radioactiv în rinichi prin circulația sangvină. Al doilea segment se
numește segmentul de acumulare (fixare/secreție), reflectă trecerea izotopului radioactiv din sânge în urină,
este, de asemenea, scurt și ascendent, dar cu o ascensiune lentă, nepronunțată. Al treilea este segmentul
excretor (de eliminare): urina ce conține izotopul radioactiv se elimină din rinichi în vezica urinară. Acest
segment este cel mai lung și progresiv descendent (urina se îndepărtează de la detectorii situați în proiecția
rinichilor). Așadar, curbele renale pot reflecta dereglări la toate etapele procesului de eliminare: starea arterelor
renale, secreția, excreția . Investigația cu radionuclizi a rinichilor este indicată pentru evaluarea stării
funcționale a acestora atât în cazul diagnosticului primar al diferitor patologii (dereglări vasculare, masele
renale, sindrom obstructiv, insuficiența renală etc.), cât și pentru supravegherea dinamică pe fundalul
tratamentului, evaluarea funcției transplantului renal.
Tomografia computerizată evaluează morfologia rinichilor, a vezicii urinare și a prostatei .
Investigația nu necesită pregătire specială. Indicația principală pentru efectuarea CT în
patologia aparatului urinar este diagnosticarea și evaluarea maselor renale. În cazul
tumorilor maligne, metoda poate fi considerată practic exclusivă pentru evaluarea extinderii
tumorii și stadializarea procesului tumoral (analiza neo-formațiunii propriu-zise, a
nodulilor limfatici,vaselor renale, venei cave inferioare, a rinichiului contralateral).
Tomografia computerizată a aparatului urinar poate fi, de asemenea,
indicată cu scop de:
• Diagnostic și supraveghere în cazul traumatismului renal;
• Diagnostic și supraveghere a patologiei renale de origine infec-
țioasă cu evoluție nefavorabilă pe fundalul tratamentului indicat
(de ex., pielonefrită acută cu evaluarea spre abscedare);
• Evaluarea vaselor renale;
• Evaluarea glandelor suprarenale;
• Evaluarea proceselor patologice retroperitoneale (vasculare, ale
ganglionilor limfatici, formațiuni de volum, fibroză);
• Bilanțul preoperator în cazul formațiunilor de volum ale vezicii
urinare sau prostatei.
 Imagistică prin rezonanță magnetică evidențiază mai bine limita dintre stratul cortical și
cel medular al rinichilor și permite obținerea diferitor planuri reale de secțiuni, însă în
patologia aparatului urinar se indică mai rar. Inițial indicațiile au fost limitate, cea de bază
fiind evaluarea extinderii maselor trombotice de origine tumorală în vena cavă
inferioară. Indicațiile actuale, în afară de cea de mai sus, includ:
• Evaluarea formațiunilor de volum renale, în special celor atipice,
în cazul cărora rezultatele investigației ultrasonografice și ale CT
nu au permis diagnosticul precis;
• Bilanțul extinderii proceselor de volum;
• Evaluarea detaliată a căilor excretorii;
• Evaluarea formațiunilor de volum ale vezicii urinare sau prostatei
(IRM permite o mai bună evaluare a peretelui vezicii urinare, o
mai bună diferențiere între capsula și parenchimul prostatei).
 Anomaliile de număr
Mărire
Rinichi supranumerar (cel de al treilea rinichi
complet separat, ectopic, ceea ce se întâlnește
foarte rar) și cazuri de rinichi dublu (există masa
parenchimatoasă comună, cu dimensiuni mai
mari decât în cazul rinichiului obișnuit, cu
capsula comună, dar cu două sisteme pielo-
caliceale separate, mai frecvent inegale (de
obicei, bazinetul superior este mai mic decât cel
inferior) și două uretere, care se pot uni la
distanță diferită de la bazinet (și atunci este vorba
despre duplicitatea reno-ureterală incompletă),
sau pot merge separat și se conectează cu vezica
urinară prin două orificii diferite (și atunci este
vorba despre duplicitatea reno-ureterală
completă).
Micșorare
Situații dobândite (post-chirurgicale,
după diferite indicații) și congenitale: agenezia
renală (absența completă,
inclusiv absența arterei renale), aplazia renală
(există mugure embrional renal rudimentar,
nefuncțional, degenerat chistic, cu o arteră renală
hipoplazică, dar existentă, căile excretorii
nedezvoltate (ureterul orb)). Diagnosticul
diferențial cel mai sigur între aplazia și agenezia
renală se efectuează prin
confirmarea sau excluderea existenței arterei
renale (angiografia renală).
 Anomaliile de sediu

Ectopii Malrotații

• Ectopie caudală Malrotația rinichiului se întâlnește în cazul în

lombară care procesul de rotație
pelviană a rinichiului în jurul axului longitudinal nu este
finisat și se recunoaște
• Ectopie cranială după poziția bazinetului. Fiind în mod normal
orientat medial, în malrotație bazinetul este
• Ectopie încrucișată orientat în plan frontal (anterior sau posterior),
Rinichii ectopici deseori prezintă anomalii cu formarea ureterului în mijlocul masei
pielo-caliceale, pot fi hipoplazici, renale; uneori bazinetul poate fi orientat
spre exterior. Patologia poate fi uni- sau
hipofuncționali; artera renală este, de bilaterală. Arterele renale pot fi
asemenea, ectopică,corespunzător formei multiple și pot avea traiectoria atipică
deectopie.
Conturul rinichiului în mod normal este regulat. El rămâne,
de asemenea, regulat în afecțiunile renale difuze, pe când
dimensiunile rinichiului pot fi mărite sau micșorate.
Modificarea conturului poate fi, de ex., în ”plus” de contur,
ca bombare sau boselură, sau în ”minus”: ancoșă
(retracție unghiulară), depresiune (retracție cu extinderea
mai mare decât ancoșa, care, de regulă, este asociată și cu
reducerea indicelui parenchimatos)
În sindromul de formațiune parenchimatoasă renală pot fi
observate următoarele modificări imagistice: dereglări de contur
al rinichiului (boselare); modificările indicelui parenchimatos;
modificări variabile ale sistemului pielo-caliceal, în funcție de
localizarea precisă și extinderea formațiunii de volum: amprente
pe calice și bazinet, amputarea calicelor, alungirea calicelor,
dezorientarea, deplasarea calicelor și a bazinetului, dilatarea
segmentelor excretorii proximale celor compresate prin
formațiune de volum; ultrasonografic se depistează zone cu
modificarea ecogenității față de structurile renale normale
 Sindromul hidronefrotic - dilatarea progresivă a sistemului
pielo-caliceal cauzată de obstrucția căilor urinare (atât
dobândită, cât și congenitală) și urmată de atrofia progresivă a
parenchimului renal până la o completă afuncționalitate (rinichi
mut).

Se evidențiază 4 stadii de hidronefroză:

• Stadiul I: dilatare moderată a sistemului pielo-caliceal, cu păstrarea parenchimului renal, funcția rinichiului nu este
afectată;
• Stadiul II: dilatarea importantă a sistemului pielo-caliceal, balonarea bazinetului, rinichi mărit în volum cu 15-20%,
funcția rinichiului este moderat diminuată;
• Stadiul III: dilatare importantă a calicelor și bazinetului, forma
poate fi încă păstrată; parenchimul renal subțiat considerabil până
la atrofie, funcția este diminuată considerabil;
• În stadiul IV, sau stadiul terminal, parenchimul este dispărut,
rinichiul este nefuncțional. La urografia excretorie nefrograma
practic lipsește. În acest caz evaluarea informativă a sistemului
pielo-caliceal va fi posibilă cu ajutorul ultrasonografiei sau tomografiei computerizate.
 Modificările funcționale ale sistemului urinar
Funcția aparatului urinar se apreciază cu ajutorul urografiei intravenoase sau metodelor
medicinei nucleare și include aprecierea nefrogramei
și urogramei. În mod normal, nefrograma (apariția substanței de contrast
în parenchimul renal) apare simetrică bilateral și este vizibilă de la primul
minut după injectarea substanței de contrast sau preparatului radiofarmaceutic. Urograma este,
de asemenea, simetrică și apare începând cu al treilea minut (cel mai târziu – la 5 minute)
Cauze după injectare
• vascular (ischemia renală acută sau cronică, Apariția întârziată a nefrogramei poate fi cauzată
cauzată de de dereglări
stenozare sau tromboza arterelor renale) de perfuzie (cauze prerenale) sau afectarea
parenchimului renal; în aceste
• afectarea parenchimului renal, de cazuri urograma, secundar, va apărea, de asemenea,
ex., în procesele inflamatorii acute sau cronice; întârziată. Diagnosticul diferențial între sindromul
sau sindromul de obstrucție vascular sau parenchimatos renal în unele
a căilor excretorii cu posibilă localizare la orice cazuri se va stabili definitiv doar prin angiografia
nivel al acestora. arterelor renale