Etablissement Hospitalo-universitaire ABDALLAH NOUAOURIA

Service Gynéco-obstétrique

CONDUITE À TENIR DEVANT

UNE MÉTRORRAGIE
DU 1ER TRIMESTRE DE GROSSESSE

Encadré par :PR. AOURES

Présenté par :DR. MISSI.A
 
 Énumérer les étiologies des métrorragies du premier
OBJECTIF trimestre
S
 Assurer les premiers gestes d’urgence en fonction du
tableau clinique

 Prescrire les examens complémentaires nécessaires

 Établir une démarche étiologique

 Prévenir le risque d immunisation fœto-maternelle

2
  Une métrorragie

Définitio se définit par des pertes de sang d’origine utérine

survenant en dehors des règles.
n
Pendant la grossesse
et notamment lors du premier trimestre, elles se
déterminent par la survenue de saignements avant treize
semaines de gestation soit quinze Semaines
d’Aménorrhée

3
 un motif extrêmement fréquent de consultation


Intérêt de
la
question

4
 “
Conduite à tenir devant des
métrorragies du premier
trimestre

5
EXAMEN
CLINIQUE

6
cet examen aura répondu aux questions suivantes :

• Quelle est l'importance du saignement ?

• La patiente est-elle enceinte ?
• La grossesse est-elle intra-utérine ?
• Est-ce une grossesse extra-utérine ?
• La grossesse est-elle évolutive ?
• La patiente est-elle fébrile ?
• Y a-t-il des lésions du col utérin ?
• Y a-t-il un risque d'allo-immunisation anti-D ?
 o i
at
g
C’est un temps essentiel, il précisera les éléments suivants.

r ro
t e re • Âge de la femme :
in Avec l’augmentation de l’âge, le risque chromosomique est majoré
et la fécondité est diminuée.

• Désir de grossesse :
L’attitude ne sera pas la même devant une grossesse non désirée
ou ayant fait l’objet d’une demande d’interruption volontaire de
grossesse (IVG) et devant une grossesse très désirée après
traitement d’une stérilité.

8
 o i
at
g
C’est un temps essentiel, il précisera les éléments suivants.

r ro Antécédents

t e re
in
familiaux

médicaux
 maladie héréditaire,
 malformations, anomalie chromosomique
chirurgicaux  maladies thrombo-emboliques (syndrôme
des anti phospholipides)…
gynécologique

obstétricaux

9
 o i
at
g
C’est un temps essentiel, il précisera les éléments suivants.

r ro Antécédents

t e re
in
familiaux
GROUPAGE/ RHESUS

médicaux
- prise médicamenteuse,
- diabète,
chirurgicaux - Dysthyroïdie
- ………
gynécologique - Tabagisme
- Tr. de la coagulation
obstétricaux

10
 o i
at
g
C’est un temps essentiel, il précisera les éléments suivants.

r ro Antécédents

t e re
in
familiaux

médicaux Chirurgie tubaire

Chirurgie abdominale
,,,,,,,,,,
chirurgicaux

gynécologique

obstétricaux
 o i
at
g
C’est un temps essentiel, il précisera les éléments suivants.

r ro Antécédents

t e re
in
familiaux
 la régularité des cycles

médicaux  Contraception
 DIU
chirurgicaux  MST. Infection génitale haute
 Salpingite
gynécologiques
 malformation utérine, fibrome
obstétricaux  stérilité…

12
 o i
at
g
C’est un temps essentiel, il précisera les éléments suivants.

r ro Antécédents

t e re
in
familiaux
– d’accouchements éventuellement
prématurés
médicaux
– de fausses couches parfois à répétition
chirurgicaux
– de grossesses extra-utérines, avec leur
gynécologique modalité de traitement et leurs
éventuelles complications

obstétricaux

- la date de positivité d’un éventuel test de grossesse

13
 o i
at
g Histoire de la maladie
r ro - la date de début des métrorragies
t e re – le caractère spontané ou provoqué
in – le volume et la durée de ces métrorragies
- Couleur (brunes, sépia ou rouges)

On essaye de préciser la date de début de la grossesse en s’aidant

éventuellement de :
– la date des dernières règles et de la régularité des cycles ;
– la notion de rapport fécondant
– la date du décalage thermique de l’insémination ou du transfert
après FIV ou ICSI si la femme suit un traitement pour infertilité ;
– la date de positivité d’un éventuel test de grossesse.
- échographie

14
 o i
at
g Signes associés
r ro
t e re
in - Douleurs médianes (coliques expulsives) ou latéralisées (comme
dans la GEU),
- Douleurs a type de ténesme (hématocèle dans la GEU),
- Douleurs scapulaires (hémopéritoine),
- Diminution ou disparition des signes sympathiques de grossesse (la
tension mammaire étant le meilleur de ces signes),
- Signes sympathiques de grossesse exagérés (Maladie
trophoblastique ?)
- Pertes de liquide
- Fièvre.

15
 e n
a m ue
x
E ys i q Etude des signes généraux :

Ph
• juger de l’importance et du retentissement de
l’hémorragie.
— des signes d’anémie : pâleur cutanéo-muqueuse, tachycardie
— des signes d’hémorragie aiguë : pouls filant, hypotension
artérielle, voire collapsus

• La présence de nausées, de vomissements, ou d’une

asthénie sont des signes en faveur d’une grossesse.
 e n
a m ue
x
E ys i q
Ph Examen des seins :

• Tendus, ils témoignent d’une grossesse en

évolution.
• La présence d’une galactorrhée est en faveur de
l’arrêt de la grossesse, de même que la
diminution de la tension mammaire.
 e n
a m ue
x
E ys i q
Ph Examen de l’abdomen :

L’abdomen peut être souple ou ballonné, contracturé ou

non, douloureux ou non.
Rechercher une douleur provoquée, voire une défense,

18
 e n
a m ue Examen au spéculum :
x
E ys i q  Il est indispensable.

Ph
 Il permet d’affirmer la présence de
saignements, leur aspect, leur abondance,
leur origine, de rechercher une cervicite,
une vaginite

 Si le saignement est en cours, on précisera

les caractéristiques, on retrouvera parfois
des débris placentaires, une caduque, des
vésicules molaires qui seront prélevés et
envoyés en anatomopathologie.

19
 e n
a m ue Toucher vaginal :
x
E ys i q – du col utérin soit long postérieur, fermé, soit au contraire
court ouvert, laissant passer le doigt, ce qui est en faveur de

Ph
l’avortement

– du corps utérin, qui peut être de volume correspondant à

l’âge de la grossesse, et de consistance molle, ou au contraire
petit et dur

– des culs-de-sac latéraux, empâtés et douloureux d’un côté

faisant évoquer une GEU

– du cul-de-sac de Douglas, qui peut être insensible ou au

contraire bombant et douloureux (cri du Douglas), évoquant un
hémopéritoine.

20
 e n
a m ue
x
E ys i q Toucher vaginal combiné au palper abdominal :

Ph
 Volume utérin qui est De
 taille normal pour le terme : (GIUE)
 Trop petit pour le terme: (GA, GEU, erreur du
terme)
 Trop volumineux : (môle, GG, fibrome, erreur)

 Les annexes Douleur et/ou MLU GEU Parfois

gros kyste du CJ pouvant être Hémorragique
Rarement deux gros ovaires en cas de môle
hydatiforme

21
 EXAMENS
COMPLÉMENTAIRES

22
dosages
Dosage quantitatif de β-hCG plasmatique
d’HCG = le dosage de la chaîne β spécifique de l’hormone
chorionique gonadotrope (dosage radio-immunologique).

- la sécrétion de β-hCG ne commence que 8 à 10 jours après

l’ovulation et fécondation (cette hormone est sécrétée par
le trophoblaste au moment de la nidation, et cette nidation à
lieu au 6éme jour après la fécondation).

• Le taux d’hCG double normalement toutes les 48 heures

jusqu’à 8 à 10 SA.

23
dosages • Les tests qualitatifs urinaires peuvent être positifs à partir de 20
UI, soit 10 jours après l’ovulation ou 50 UI, soit le jour présumé
d’HCG des règles.

• Les dosages qualitatifs

 positifs affirment la grossesse.
 Négatifs, ils n’éliminent pas une grossesse débutante ou qui
s’arrête

• Les dosages d’hCG ne renseignent pas sur la localisation de

l’oeuf qui peut être intra- ou extra-utérin.
dosages
d’HCG  FAIBLE ou cinétique anormale (normalement le
taux double en 36-48H grossesse arrêtée ou
GEU.

 NORMAL bon pronostic mais il ne peut éliminer

une GEU.

 très Élevé môle.

 h i e
a p L’échographie vaginale doit être préférée à l’échographie abdominale
car elle permet de détecter de façon plus précoce et plus facile la
g r grossesse.

ho
E c L’échographie: fondamental, souvent le seul examen à demander .Elle
apprécie la topographie de l’œuf, sa vitalité et sa qualité

- l’échographie doit préciser:

 Utérus vide ou contenant un sac gestationnel
 Si sac gestationnel intra utérin: contours régulier ou nn?
Hématome? Embryon vivant?
 Si utérus vide: MLU? Épanchement dans le Douglas
 h i e
a p
gr
En pratique, on retiendra de l’échographie par voie endovaginale :

ho  un sac gestationnel à 5 SA est de 5-10 mm,

E c
 h i e
a p
gr
En pratique, on retiendra de l’échographie par voie endovaginale :

ho  une longueur cranio-caudale à 7 SA est de 7-10 mm

E c
 h i e
a p
gr
En pratique, on retiendra de l’échographie par voie endovaginale :

ho  un diamètre interpariétal (BIP) à 9 SA est de 9-10 mm.

E c
 h i e
a p
gr
Soit un utérus vide en raison de :
* Grossesse trop jeune,

ho * Avortement complet,

E c * G.E.U (+/- petit lame d'épanchement sanguin péritonéal).

Soit un oeuf intra-utérin ; il peut alors s'agir de :

* Hématome décidual avec un décollement du pôle inférieur de
l'oeuf,
* Grossesse arrêtée (oeuf clair, embryon présent mais sans
viabilité ou rétention après expulsion ),
Diagnostic
Diagnostic différentiel
différentiel
Métrorragies d'origine gynécologique :

Lésions du col utérin :

• Ectropion,
• Cervicite,
• Cancer du col,
• Lésions cervico-vaginales post-coïtales.

Infections : o Endométrite.
ETIOLOGIES
ETIOLOGIES et
et CAT
CAT
TOUTE METRORRAGIE DU
T1 EST UNE GEU
JUSQU’À PREUVE DU
CONTRAIRE

34
 ie s
l o g Grossesse intra-utérine évolutive

tio ❚ décollement trophoblastique

❚ vanishing twin
E ❚ menace de fausse couche spontanée

Grossesse intra-utérine non évolutive

❚ avortement spontané
❚ avortement provoqué
❚ Grossesse arrêtée (oeuf clair, embryon présent
mais sans viabilité ou rétention après expulsion ),

Maladie trophoblastique

Grossesse extra-utérine
 Grossesse intra-utérine évolutive

Menace d’avortement précoce

Le saignement est peu abondant, souvent indolore

-au toucher vaginal : col long et fermé, gros utérus ramolli en rapport
avec l'âge de la grossesse.

-l’échographie est rassurante

 Grossesse intra-utérine évolutive

décollement menace de
trophoblastique vanishing twin fausse couche
spontanée

37
 Grossesse intra-utérine évolutive

décollement menace de
vanishing
trophoblastique fausse couche
twin
spontanée

• Arrêt de croissance d’un embryon antérieurement

visible vivant dans une grossesse gémellaire .
• Echo: petit embryon sans activité cardiaque au sein
d’un sac hypotonique)
• « jumeau évanescent » plaqué sur la paroi utérine,
pouvant persister et se momifier si la lyse se produit
entre 13SA et 20SA

38
- le traitement se limitera au repos.
- progestatifs (UTROGESTAN°),
- De la progestérone.
- Anti spasmodiques en cas de douleur.

-il faut faire une injection de gammaglobulines anti- D si la

femme est de rhésus négatif

39
 Grossesse intra-utérine NON évolutive

GROSSESSE ARRETEE

embryon présent
mais sans viabilité

 Clinique :
« Asymptomatique ».
Généralement, métrorragies
seules .
Disparition des signes
sympathiques
 βHCG: diminuée
 Grossesse intra-utérine NON évolutive

GROSSESSE ARRETEE

œuf clair

41
 Grossesse intra-utérine NON évolutive

GROSSESSE ARRETEE

Se discutent :

 aspiration / curetage

 trt médical

 ou expectative : attendre expulsion spontanée

(contrôle écho+++)

Si la rétention des produits de la grossesse se prolonge 4 semaine ou plus, on doit prendre en

considération la possibilité de la survenue de troubles de l'hémostase majeurs avec des
saignements abondants
l'évacuation des produits de la grossesse par curetage aspiratif
 Grossesse intra-utérine NON évolutive

avortement spontané

• Disparition récente des signes sympathiques de grossesse.

• Hémorragies franches, de sang rouge, avec caillots et « débris ».
• Douleurs pelviennes médianes, intermittentes, à type de
contractions, « comme des règles ».
• Col utérin mou, perméable au doigt.
• Alors que les culs-de-sac sont libres et la mobilisation utérine
indolore.

• Spéculum: Débris trophoblastiques dans le col

• Echographie: Permet de trancher s’il s’agit d’un avortement
complet ou incomplet .

43
 Grossesse intra-utérine NON évolutive

avortement spontané

• Evacuer l’utérus en cas de gsse anormale ou partiellement

avortée
• Traiter la cause quand elle est évidente
• Faire une enquête étiologique en cas d’AVS répétés

-AVS complet + hémostase Abstention

- AVS incomplet : * Col ouvert évacuation par curetage

44
 Grossesse intra-utérine NON évolutive

avortement provoqué

Le tableau est celui d'un avortement spontané dans un

contexte fébrile (II endométrite voire
pelvipéritonite) et une situation sociale difficile.

la prise en charge comporte :

Aspiration sous contrôle échographique,
Une prise en charge par antibiotique …(+ Vaccination antitétanique),
Examen du produit d’expulsion +/- anapath +/- examen bactério

Une prise en charge médico-psycho-sociale.

N.P.O. : + Sérum anti-D si la mère est Rh négatif
45
Grossesse intra-utérine NON évolutive
RETENTION
Grossesse intra-utérine NON évolutive
RETENTION
 Grossesse MOLAIRE

C'est une dégénérescence trophoblastique de l'oeuf avec disparition de

l'embryon.

Clinique
Les signes sympathiques de grossesse sont très marqués (vomissements,
tension mammaire ...).
 utérus gros, plus gros que ne le voudrait l’âge de la grossesse,
 Mesure de la hauteur utérine : variabilité d’un examen à l’autre:
«utérus accordéon»

 Au spéculum, on peut parfois visualiser des vésicules molaires.

 Au TV,
• Utérus est trop gros pour le terme de la grossesse,
• Gros kystes ovariens perçus dans les culs de sacs vaginaux.

Les ß-HCG sont très augmentés (200 000 - 400 000UI/ml).

48
 Grossesse MOLAIRE

Échographie : en intra-utérin on trouve des images floconneuses sans

embryon et les kystes ovariens luteiniques
 Grossesse MOLAIRE
Échographie : en intra-utérin on trouve des images floconneuses sans
embryon et les kystes ovariens lutéiniques
Réanimation maternelle si nécessaire

Évacuation utérine instrumentale sous anesthésie générale

aspiration sous contrôle échographique

ramollissement marqué de l’utérus  danger de perforation

intervention ss utéro-toniques (ocytocine; prostaglandine)

Suivre taux des βHCG jusqu’à leur négativation complète

On redoutera la survenue d'un chorio-carcinome (<= nouvelle
augmentation des ß-HCG).

Prévention de l’iso-immunisation rhésus

51
 Grossesse extra utérine

Sur le plan symptomatologique, la triade :

• Retard de règles,
• Douleurs pelviennes,
• Métrorragies.

L'interrogatoire permet parfois de retrouver des facteurs de risque

de pathologie tubaire.

A l'examen clinique,
•abdomen souple légèrement sensible; défense ; voir même contracture
• Col fermé, métrorragies modérées (sepia),
• Utérus petit, masse latéro-utérine douloureuse ou sensibilité latéro-
utérine
 Grossesse extra utérine

Taux βHCG:
- tjrs positif et disparate.
- N'a de valeur que s'il est négatif Dc GEU exclu.
positif: confirme la présence de trophoblaste sans pouvoir préciser sa
localisation ni son âge, ni son évolutivité ou non

A l'échographie, il existe une vacuité utérine, parfois une image latéro-

utérine, et un épanchement dans le cul de sac de douglas. La vacuité est
surtout interprétable en cas de B HCG > 1500UI/ml.
 A picture is worth a
thousand words

▹ GEU TUBAIRE
 A picture is worth a
thousand words

▹ GEU ROPMUE

▹ GEU ROPMUE
Évaluer l’importance de l’hémorragie et le retentissement sur l’état
HD Réanimation maternelle si nécessaire

• Abstention therapeutique
• Ttt médical: par Méthotrexate
 Bloque développement du trophoblaste
 un ttt chirurgical incomplet

• En général ttt chirurgical;

 Trt conservateur: salpingotomie t(rompe laissée en place)
 Trt radical (salpingectomie)

Surveillance des BHCG jusqu'à négativation

Prévention de l’iso-immunisation rhésus

59
60
++ Sérum
Sérum anti-D
anti-D sisi la
la mère
mère
est
est Rh
Rh négatif
négatif
mari
mari Rh
Rh positif
positif

61
• 25% des femmes ont des saignements au 1er trimestre.
• 50 % n'évolueront pas normalement.
• Une patiente ayant des métrorragies au premier trimestre
de la grossesse est suspecte d’avoir une grossesse extrautérine jusqu’à
preuve du contraire.

• L'échographie permet de visualiser une grossesse intra-utérine évolutive

à partir de 7 SA.
• La confrontation échographie-dosage des ß-HCG est souvent nécessaire
dans les grossesses jeunes.
• En cas de rhésus négatif, on devra pratiquer une injection de gamma
globulines anti-D pour prévenir l'iso-immunisation rhésus materno-
foetale.

conclusion
 Thanks!

Any questions?

63