DISECTIA

 Disectia este actul chirurgical prin care se identifica si se

izoleaza elemente anatomice si prin care se pun in
evidenta organe sau leziuni patologice.
 Disectia chirurgicala se deosebeste de cea anotomica,
avand obligatia de a pune in evidenta numai elementele
necesare efectuarii actului operator, cu minimum de
leziune tisulara.
 Se diseca pediculii vasculari, fascii, aponevroze, hiluri
ale organelor, procese aderentiale, tumori benigne si
maligne.
 REGULILE DISECTIEI CHIRURGICALE
 Disectia se face de la simplu la dificil, din suprafata spre
profunzime, sub controlul permanent al vederii (fara a
parasi cu privirea campul operator). Sunt necesare putine
instrumente-cu acelasi instrument pot fi facute mai multe
manevre.
 Pasii disectiei:
- recunoasterea planurilor si tesuturilor;
- actul disocierii;
- constatarea rezultatului.
 In cazul hemostazei necorespunzatoare, se paraseste
temporar locul disectiei, se aplica comprese umede,
calde si se revine. Daca exista aderente stranse intre
organe, se diseca interesant organul care se rezeca sau la
care eventuala leziune are consecinte mai mici si mai
usor reparabile.

 Uneori, disectia nu se poate face fara a lua masuri de

precautie – Hemostaza la distanta – ca timp preliminar.
 Disectia se face folosind planurile de clivaj,
progresand rapid, fara rupere de tesuturi si fara
hemoragie. Recunoastea planului de clivaj se face
dupa aspectul fibros, albicios, lamellar care il
deosebeste de structurile organelor invecinate.
 Pe suprafata peritoneului, la unirea a doua
viscere, planul de clivaj se poate identifica ca o
linie alba, subtire.
 PLANURI DE CLIVAJ
• Planuri anatomice de acolare (fascia Toldt, fascia Treitz) si de
condensare (fascia Denonvillers, fascia Waldeyer, fascia
Gerota) – utilizarea lor reprezinta manevre standard ale
diverselor procedee;
• Planuri in structura anatomica a organelor: subseros la
apendice, submucos la colecist, subadventiceal la artere si
vene;
• Planuri rezultate prin alipirea organelor in urma proceselor
inflamatorii
• Planuri rezultate in urma aderentei unei tumori la organelle
invecinate
 Recunoasterea planurilor de disectie trebuie sa
reprezinte o preocupare permanenta a chirurgului.
Delimitarea si separarea planurilor de disectie
este probabil actul cel mai important al tehnicii
chirurgicale. Delicatetea si ritmul disectiei
deosebeste chirurgul cu experienta de incepator.
 Disectia este un proces intim, legat de hemostaza. Folosirea
planurilor bune de clivaj necesita putina hemostaza, scade
cantitatea de sange pierduta si reduce timpul operator.
Disectie buna inseamna hemoragie redusa, prin sectionarea
unor vase neimportante si prin hemostazza prealabila intre
ligature, daca tesuturile interesate sunt bine vascularizate.
 Hemostaza perfecta este obligatorie pentru o buna disectie.
 Spalarea tesuturilor cu ser fiziologic este mai putin
traumatizanta decat tamponamentul si permite in acelasi
timp clarificarea si recunoasterea structurilor.
Disectia trebuie sa evite factorii care maresc inflamatia si provoaca
ischemie si anume:
 Traumatizare inutila a tesuturilor;
 Contaminare prin deschiderea organelor cavitare sau a focarelor
septice, fara a face prealabila izolare;
 Tesuturi devitalizate prin bonturi de hemostaza numeroase si
voluminoase;
 Ischemie prin presare sau tractiuni de pediculi vasculari.

Acestea sunt mai importante la bolnavii cu leziuni inflamatorii

septice preexistente sau la cei cu tendinta crescuta de transudat
exudat.
 CONDITIILE DISECTIEI
 Cunoasterea anatomiei si a variantelor anatomice;
 Imaginarea leziunilor si a modificarilor de pozitie
produse de procese patologice sau operatii
anterioare;
 Recunoasterea rapida a tesuturilor si structurilor
evidentiate in cursul disectiei;
 Alegerea tipului de disectie si a instrumentelor
potrivite.
 INSTRUMENTELE DISECTIEI
 “Indexul” este instrumentul cel mai bun pentru
decolarea planurilor de clivaj, acesta sesizand
zonele rezistente, eventualii pediculi vasculari; de
asemenea, pune in tensiune aderentele;
 Intre index si police pot fi palpate elemente
anatomice.
 Pensa curba se foloseste pentru disectia pediculilor vasculari. Se
introduce in planul dintre tesuturi, se deschide mentinand presiune
asupra varfului si apoi se retrage, manevra executandu-se sub
controlul vederii.
 Foarfecele curb este folosit pentru a taia, a diseca bont in planul de
clivaj, a incarca pediculii vasculari si a sterge cu ajutorul compreselor.
 In pensa curba se prinde un tampon de tifon – “tampon montat”, de
dimensiuni variabile, in functie de elementele care se diseca
 Bisturiul este un instrument al disectiei taioase. Uneori tesutul
cicatriceal dens face imposibila dezvoltarea unui plan de clivaj, alteori
este necesara disectia unui element fara plan de clivaj.
 TIPURILE DE DISECTIE
 Disectia boanta - modalitatea de a diseca fara a sectiona tesutul. Utilizeaza
planurile de clivaj – locurile unde elementele anatomice se pot separa cu
usurinta. Se foloseste pentru a “curata”-”clarifica” structuri anatomice de
tesutul cellular lax invecinat. Se face cu tampon montat, foarfece curb, pensa
curba si uneori cu indexul.
 Disectia taioasa – prin care se sectioneaza tesuturi rezistente; acestea fiind
fie aderente dense cu tesut cicatriceal rezistente, fie pediculi vasculari sau
structure anatomice. Pentru a recunoaste structura unui pedicul se “incarca”
pe o pensa curba si apoi se separa in mici portiuni, care pot fi examinate prin
transparenta si sectionate ulterior sau ligaturate in siguranta. Uneori, este
necesar electrocauterul.
 Disectia hidraulica – injectarea serului fiziologic la limita elementelor strans
acolate. Lichidul le va indeparta si va permite recunoasterea si disectia lor.
 DISECTIA TUMORILOR MEZEENTERICE SI
RETROPERITONEALE
 Indiferent de locul de origine, prin dezvoltare, tumorile deplaseaza elementele
anatomice ale regiunii si se “exteriorizeaza” la nivelul peritoneului.
 Tumora mezenterica este mai aproape de una din foitele peritoneului si deplaseaza
vasele mezenterice lateral sau posterior. Tumora retroperitoneala deplaseaza uterul si
este aderenta in zona mediana si in santul vertebra-muscular. Tumora ligamentului
larg produce deplasari ale uterului si vaselor uterine in functie de locul de origine.
 Regula disectiei: decelarea pozitiei organelor deplasate prin recunoasterea si disectia
lor la distanta si inceperea disectiei tumorii unde este sub peritoneu si cautarea unui
plan de clivaj cat mai aproape de ea.
 Tumora chistica trebuie punctionata si evacuate, ceea ce faciliteaza mult disectia prin
diminuarea volumului. Tumora maligna, uneori si cea benigna, care invadeaza
structurile invecinate nu poate fi disecata – se impune si extirparea acestor structure.
 Chirurgul trebuie sa fie pregatit sa clampeze si sa refaca artere, vene mari si ureterul.
 DISECTIA UNEI ARTERE SAU VENE
 Disectia arterei se face in planul subadventiceal, Dupa identificarea arterei, prin repere
anatomice si palpare, se expune peretele ei pe 2-3 cm in zona cea mai accesibila si se
recunoaste adventicea dupa desenul vascular si structura fibroasa pe care o confera
plexul nervos vegetative. Se ridica adventicea cu pensa anatomica si se sectioneaza cu
foarfecele in lungul arterei pe distanta de 1 cm. Planul urmator – media, este albicios si
nevascular. Cu pensa curba se diseca circumferential intre cele 2 planuri, lasand la
urma zona posterioara. Ridicand si ruland artera cu pensa, se diseca posterior sub
controlul vederii. Indexul, introdus pe partea opusa varfului pensei, simte progresiunea
ei si eventualele elemente care pot fi in cale.
 Disectia venei comporta aceleasi detalii, insa perete subtire face necesara o disectie mai
delicate. Aspectul peretului venos alb lucios se deosebeste usor de tesuturile invecinate
daca se respecta regula de a vizualiza disectia
 Dupa ce s-a disecat circumferential pe o portiune limitata, se aseaza in jurul vasului un
fir de catgut gros sau un cateter subtire de plastic si se continua disectia pe distanta
necesara.
 SUTURA. ANASTOMOZA
INSTRUMENTELE SUTURII
 Port-acul se alege in functie de profunzimea si marimea acului utilizat. De obicei se
foloseste port-acul Mathieu si port-acul vascular.
 Acul de sutura se allege in functie de grosimea tesutului de suturat si de localizare.
Marimea trebuie astfel aleasa incat portiuinea de la varful acului pana la prize port-
acului sa fie sufficient de lunga, ca sa iasa din tesut si sa poata fi reapucata cu usurinta.
 Pentru sutura digestiva si vasculara se folosesc ace cu profil rotund; Pentru sutura
parietala, musculo-aponevrotica, ace cu profil triunghiular.
 Acul se prinde in port-ac la unirea celor 2/3 anterioare de cea posterioara. Daca
materialul de suturat este rezistent, prize port-acului se face mai catre varful acului.
 Materiale de sutura:
 Material neresorbabil –bumbac, matase, nailon, relon, dacron; daca este monofilament
traumatizeaza putin tesuturile.
 Material sintetic resorbabil isi pierde rezistenta la 3-4 saptamani, pe cand cel natural
resorbabil (catgut simplu sau cromat) se resoarbe dupa 7-14 zile.
 SUTURILE SI ANASTOMOZELE DIGESTIVE

 Conditiile suturii digestive sunt:

1. Sa fie rezistenta;
2. Sa fie etansa;
3. Sa fie hemostatica;
4. Sa fie peritonizanta;
5. Sa fie supla si nestenozanta.
 PRINCIPIILE SUTURII DIGESTIVE
1. Vascularizatie corespunzatoare;
2. Tensiune minima asupra suturii. Se vor Evita: strangerea incorecta a suturilor,
distensia intestinala si mobilizarea insuficienta a elementelor saturate.
3. Evitarea hematoamele intraperitoneala. Hemostaza vaselor parietale va fi
efectuata independent de sutura.
4. Executarea corecta a suturii prin: apozitie de 1 cm seroasa peritoneala fara
interpunere de cheaguri, hematoame sau grasime; prinderea stratului submucosa;
utilizarea tesuturilor normale si a materialului corespunzator de sutura; spatierea
corespunzatoare a punctelor de sutura;
5. Evitarea penselor de coprostaza, mai ales la esofag si rect;
6. Evitarea hematomului, seromului perianastomotic, a contaminarii si infectiei.
 PUNCTUL DE SUTURA. SUTURA CU FIRE SEPARATE-
SUTURA CONTINUA
 Sutura trebuie sa prinda submucoasa, care este elemental peretelui intestinal
ce confera soliditate. Pentru punctul de sutura total, se prinda mai multa
seroasa decat mucoasa; acul trenuie sa treaca oblic prin peretele intestinal,
astfel se realizeaza afrontarea seroasei; punctul de sutura extramucoasa
trebuie sa prinda submucoasa – acul sa intre sau sa iasa in planul submucos.
 Cantitea optima de tesut prinsa in sutura totala se obtine intepand seroasa la
5-8 mm de marginea de sectiune; la fel si pentru ca sutura sa fie etansa, dar
neischemianta. Testul friabil, edematous, inflamat va trebui suturat cu prize
mai mari.
 Nodul trebuie strans cu tensiune suficienta pentru afrontarea suprafetelor
saturate, dar fara a produce ischemie; nu are voie sa fie relaxat; cand se face
nodul nu trebuie sa se tractioneze pe fire si nici sa se “fierastruiasca” pentru
aranjarea lungimii capetelor. Nodul se va face pe loc!
 Sutura poate fi facuta cu fire separate sau continua.
 Avantajele suturii cu fire separate sunt:
1. Sutura se face fara stenozare si isi pastreaza elasticitatea;
2. Vindecarea este mai buna, fiindca materialul de sutura este mai putin;
3. Este mai usor de efectuat in profunzime;
4. Permite cresterea anastomozelor la organismele in dezvoltare.
 Sutura continua este mai etansa si uneori poate fi executata mai rapid;
se efectueaza de la stanga la dreapta; firul este mentinut in tensiune
permanente de ajutor, fiind eliberat doar in momentul in care tractiunea
este preluata de chirurg. Lungimea atei trebuie sa fie de 2 ori mai mare
decat plaga de suturat.
 TIPURI DE SUTURA
1. Sutura intr-un plan, cu fire separate:
a) Extramucoasa: se face astfel incat nodurile sa fie plasate in lumenul intestinului
[entru peretele posterior si in afara sa pentru peretele anterior;
b) Totala: nodurile se plaseaza in lumenul anastomozei atat Pentru perete anterior,
cat si pentru cel posterior. De aceea, in efectuarea unei anastomoze, sutura totala
se foloseste pentru peretele posterior si cea extramucoasa pentru peretele
anterior.

1. Sutura in 2 planuri: stratul intai sutura totala, stratul doi sutura seromusculara;
stratul intai sutura mucosubmucoasa, stratul doi sutura seromusculara. Conditia
unei bune suturi in 2 planuri este aceea ca stratul total sa afronteze corect
seroasa, iar stratul sero-seros sa nu fie performant. Stratul total confera
hemostaza si etanseitate, stratul sero-serios afronteaza suprafetele si are rol
izolant.
ANASTOMOZE. TIPURILE DE ANASTOMOZE.

 Conditiile anastomozelor digestive:

1. Sa fie nestenozanta;

2. Sa asigure zona deperitonizata – mezenterica;

3. Sa fie efectuata cu timp septic scurt.

 Tipurile de anastomoze

Indiferent de organele interesate – esofag, stomac, jejun-ileon,

colon sau rect, anastomozele digestive pot fi facute termino-
terminal, termino-lateral sau latero-lateral. Se poate selecta
sutura intr-un plan sau sutura in doua planuri; cu pense sau
fara pense de coprostaza.
 Anastomoza termino-terminala este cea mai fiziologica. Daca exista inegalitate
intre diameter celor doua organe de anastomozat, se poate face o incizie pe
marginea antimezenterica pentru a le egala. Inegalitatea mai poate fi compensate si
prin modul de sutura. Punctul “slab” – zona periculoasa a anastomozelor termino-
terminale este regiunea mezenterica, unde lipseste peritoneul si se pot interpune in
sutura bonturile de ligatura ale vaselor mezenterice.
 Daca disproportia este prea importanta, se impune efectuarea anastomozei de tip
termino-terminal sau latero-lateral.
 In prealabil trebuie inchisa o extremitate sau ambele extremitati de anastomozat.
 Daca zona exclusa din circuitul intestinal este prea lunga, pot sa apara tulburari
datorate stazei si disbacteriei.
 Pericolul din zona mezenterica si stenoza proprii anastomozei termino-terminale
pot fi evitate, daca se utilizeaza anastomoza latero-laterala; se allege o zona de
vascularizatie buna, fara scheletizare mezenterica in vecinanatea suturii.
TEHNICA ANASTOMOZELOR. MODALITATI DE
EFECTUARE.
 Daca anastomoza poate fi efectuata numai in profunzime, sutura, indifferent daca se
face intru-un plan sau doua, va fi executata plasand initial toate firele si innodandu-le
la urma;
 Daca extremitatile de anastomozat nu sunt suficient mobilizabile si anastomoza nu
poate fi rasucita, sutura intr-un plan va fi totala Pentru versantul posterior si
submucoasa Pentru versantul anterior. In cazul suturii in doua planuri, se face intai
planul sero-seros posterior, la 1 cm de marginea tesutului sectionat sau de locul unde
aceasta este planuita. Apoi urmeaza sutura totala posterioara, care se face intre doua
fire puse la extremitate si unul in mijlocul liniei de sutura. Se sutureaza de la stanga la
dreapta sau de o parte si de alta a firului de mijloc, progresand catre extremitati.
Tractionand firul de la extremitate catre linia mediana, se poate continua cu 2-3 fire de
sutura totala posterioara pe versantul anterior al anastomozei. Urmeaza apoi sutura
totala anterioara, care se efectueaza cu fire innodate in interior. Pentru a efectua
correct aceasta, este necesara uneori “infundarea” mucoasei cu pensa pana la
efectuarea nodului. Planul sero-seros anterior termina Anastomoza.
 Daca anastomoza este in suprafata si poate fi rasucita,
orice modalitate de a sutura este corespunzatoare.
Pentru sutura intru-un plan se va folosi punctul de
sutura submucoasa. Pentru a sutura in doua planuri se va
efectua mai intai planul total pe toata anastomoza si apoi
planul sero-seros.
 Punctul sero-seros de la nivelul extremitatii mezenterice
trebuie sa prinda si peritoneul. In caz contrar, un fir
suplimentar este necesar Pentru aceasta zona
periculoasa.
UTILIZAREA PENSELOR PENTRU EFECTUAREA
ANASTOMOZELOR

 Pense moi pentru copro- si hemostaza plasate in vecinatatea

anastomozei, se folosesc cand se efectueaza sutura intr-o regiune a
tubului digestive bine vascularizata. Se folosesc doar pentru
coprostaza, la distanta de 10-20 cm de locul anastomozei, fara a
interesa regiunea mezenterica sau vascularizatia. Se strang cu
prudenta, fara a tritura tesuturile. Nu se folosesc daca tesuturile sunt
friabile, vascularizatie este precara sau vindecarea suturii considerate
dificila
 Pense tari, pentru coprostaza, se pun la locul de sectiune si strives o
portiune de tesut; aceasta va fi excizata in timpul efectuarii
anastomozei;
 Pentru anastomozele situate in profunzime nu se pot folosi pense.
 Esecul anastomozei/suturii digestive – dehiscenta are la
baza unul din urmatoarele mecanisme:
1. Executie chirurgicala incorecta;
2. Devascularizarea zonei de sutura;
3. Mobilizarea insuficienta cu tractiune pe sutura;
4. Obstructie distala sau decomprimare proximala inadecvata;
5. Contaminare importanta si tesuturi devitalizate
perianastomotic;
6. Mai multi factori generali care intarzie vindecarea.
CONDITIILE UNEI ANASTOMOZE COLEDOCIENE

1. Sa afronteze cu precizie stratul mucos;

2. Sa fie facuta pe teritoriu bine vascularizat fara tesut cicatriceal;
3. Sa nu existe tensiune in sutura;
4. Sa se protejeze pe tub de latex daca diametrul este sub 0,5 cm.
 Excizia tesuturilor devitalizate si afrontarea mucoasei este obligatorie
deoarece anastomozele hepato-coledociene cu diametrul mic sunt
amenintatoare de stricture.
 Etanseitatea unei anastomoze coledociene este o conditie importanta, dar
deseori dificil de obtinut.
 Conditiile mentionate se indeplinesc utilizand sutura intru-un plan cu fire
separate, material neresorbabil sau lent resorbabil, ac atraumatic 4-0, 5-0.
Daca peretele coledocian este fibrozat, este potrivit si acul Hagerdorn,
incarcat cu nailon nr.10.
 SUTURILE SI ANASTOMOZELE VASCULARE
 Conditiile suturii vasculare sunt:
1. Sa fie etansa;
2. Sa fie nestenozanta;
3. Sa fie netrombozanta;
4. Sa fie rezistenta;
5. Sa nu impiedice cresterea diametrului vasului.
 Principiile suturii vasculare sunt:
1. Trebuie sa afronteze stratul endothelial si sa introduca cat mai putin material strain in
contact cu sangele. Aceasta se obtine prin sutura eversanta.
2. Sa nu traumatizeze endoteliul si peretele vascular.
3. Sa fie efectuata in conditii hemodinamice corespunzatoare
4. Sa fie acoperita de tesuturi viabile
5. Sa nu se faca in prezenta infectiei
6. Grosimea acului si a firului de sutura trebuie sa corespunda grosimii peretelui suturat.
 HEMOSTAZA
 Obiectivul hemostazei este reducerea la minimum a pierderilor de sange in
cursul efectuarii manevrelor chirurgicale. Conceptia chirurgilor privind
meticulozitatea efectuarii hemostazei este diferita; cel mai des se
recomanda sa se ligatureze vasele semnificative, iar celelalte sa fie omise,
contand pe hemostaza spontana. Hemostaza preventiva, efectuata inaintea
sectionarii vaselor, este de preferat.
 Daca sangerarea este difuza, se favorizeaza producerea hemostazei
spontane aplicandu-se temporar compresiune cu comprese si se revine
dupa 5-10 minute pentru a aplica pense hemostatice.
 In cursul actului operator, hemostaza se realizeaza de obicei cu pensa,
inlocuita cu ligatura.
 Hemostaza cu electrocauterul este utila pentru vase cu diametru sub 1 mm.
 TEHNICA HEMOSTAZEI IN TIMPUL ACTULUI
OPERATOR

Pensa hemostatica – ligatura.

 Precizarea locului de sangerare se face indepartand sangele acumulat prin

tamponare sau prin spalare-aspiratie. Daca regiunea operatorie este in suprafata,

se tamponeaza cu mana; in profunzime, compresa este tinuta cu pensa.
 Tamponarea trebuie sa fie precisa, aplicata cu presiune suficienta si ridicata

rapid.
 Rezultatul unui tamponament correct este un tesut uscat, fara sange, in care se

poate identifica cu precizie vasul care sangereaza.

 Pentru hemostaza provizorie se aplica o pensa hemostatica; trebuie pensat strict

vasul care sangereaza, cat mai putin tesut adiacent.

 Inlocuirea pensei cu o ligatura consta in legarea extremitatii vasului sectionat si

a tesutului inconjurator. Aceasta presupune efectuarea corecta a nodului

chirurgical.
 Pensele se prezinta [entru a efectua ligatura in ordine, incepand de
la o extremitate si de la suprafata spre profunzime. Prezentarea
pentru ligatura inseamna punerea in evidenta a varfului pensei.
Pentru aceasta se ridica pensa, se asteapta trecerea firului in spatele
ei, apoi se coboara, ridicand cu varful. Pensa se deschide in timp ce
se strange primul nod al ligaturii. Sincronizarea miscarilor este
importanta: daca tesutul este strans prea devreme poate fi sectionat,
daca este prea tarziu – vasul se retracta din ligatura. Daca se prinde
varful pensei in primul nod, manevra de ligaturare trebuie reluata.
 Daca tesuturile sunt friabile, este de preferat sutura-ligatura;
trecerea unui fir de sutura simplu “U” sau “X” care se ligatureaza.
LIGATURA. NODUL CHIRURGICAL.
 Pentru efectuarea ligaturii sunt necesare 3 noduri: primul nod este Pentru
hemostaza, al doilea este nodul de oprire, al treilea de siguranta.
 Nodul efectuat corect si cu tensiune egala pe cele doua capete ale atei este
nodul “patrat”. Daca se tractioneaza excesiv pe un fir, se va produce o insirare
de bucle si nodul aluneca. Nodul se face cu mainile in exteriorul plagii.
 Nodul se poate face cu o mana, cu ambele maini sau cu un instrument.
 Efectuarea nodului cu ambele maini permite [astrarea tensiunii si previne
relaxarea primului nod.
 Efectuarea nodului cu o mana este necesara cand se utilizeaza ata atraumatica,
fiindca evita lasarea instrumentelor din mana dreapta.
 Efectuarea nodului cu pensa este necesara atunci cand un capat al atei este
prea scurt si in profunzime.
 CONTROLUL HEMORAGIEI INTRAOPERATORII

Hemoragia intraoperatorie se controleaza astfel:

 Temporar si imediat:

1. Apasare cu indexul sau pensare intre index si police;

2. Ridicarea structurii si punerea in tensiune pe deget sau

foarfece;
3. Comprimarea cu tamponare daca este un plan posterior
rezistent;
4. Control proximal si distal cu pense;

Se controleaza eficacitatea hemostazei temporare si se iau

masuri pentru refacerea TA.
 Definitiv:
Se clarifica campul operator prin aspiratie. Se organizeaza
expunerea, se face disectie suplimentara pentru a
individualiza elementele anatomice. Se face hemostaza la
distanta sau local, prin ligatura sau sutura.
Daca leziunea intereseaza un pedicul vascular se face
hemostaza prin pensare digitala intre police si index, apoi
se diseca si se identifica locul de sangerare. Timpul de
pensare este conditionat de consecintele ischemiei si ale
stazei retrograde.