Zilele Medicale ale Spitalului Clinic de Urgență

„Sfântul Ioan” Bucuresti

ediția a II-a

Tratamentul medicamentos în faza acută și de

lungă durată în trombembolismul pulmonar

dr. Anca BRICEAG

Asis univ dr. Andreea Taisia TIRON, dr. Cristina ZEGHERU,
dr Lorena HARBUZ, dr. Crenguta HANTA, dr Iulia TEODORESCU,
dr Maged MOKBEL,
dr. Octavian ZARA
 Medicine is a science of uncertainty and an art of probability- Wiliam Osler

Trombembolismul pulmonar (TEP) sau embolia pulmonară (EP)

reprezintă ansamblul tulburarilor rezultate din obliterările bruște, parțiale sau
totale ale arterelor pulmonare sau ale unor ramuri ale sale de către un embol
(tromb) mobilizat din sistemul venos sau cordul drept sau formați in situ.
Mai rar TEP se poate datora unor produși netrombotici (lichid amniotic, aer, grasimi, material septic, fragmente
tumorale)

2019 ESC Guidelines

 Valori cut off pentru D Dimeri in functie de varsta si de

probabilitatea clinica
 Diagnostic si algoritm
 Tratamentul in faza acuta la pacientii „high risk”
 Tratamentul in faza cronica
 Tratamentul pe termen lung
 Sarcina
TEV cuprinde:
1. Tromboza venoasa profundă (TVP de 3x mai frecventă)
2, Embolia pulmonară (EP)

Majoritatea pacienților cu TVP au trombi localizați proximal și se complică cu EP în

40-50% din cazuri, adesea fără manifestari clinice.

Proveniența embolilor:

*Venele profunde ale membrelor

inferioare (90%)
*Vena cava inferioară
*Venele abdomino-pelvine
*Vene din jumatatea superioara a
corpului (incidența în creștere
datorită numărului sporit de
implanturi de cardiostimulatoare,
defibrilatoare, catetere venoase
permanenta)
*Cordul drept
*In situ – foarte rar
Importanța practică:

1.Incidența înaltă : 100-200 /100.000 locuitori

2.Diagnosticul adesea dificil de formulat

3.Mortalitatea crescută a formelor severe

4.Complicațiile pe termen lung

(recurența, rezoluția incompletă, hipertensiune pulmonara)
In contextul
polimorfismului clinic si al
simptomatologiei
nespecifice s-a recurs la
implementarea scorurilor
de predicție clinică,
manifestate pe coexistența
unor factor predispozanți si
a semnelor si simptomelor
de TVP si EP- cele mai
cunoscute fiind scorul Wells
si scorul Geneva (revizuit)
Factori predispozanți pentru TEV
Factori de risc Factori de risc moderați Factori de risc ‘’slabi’’
puternici
*Chirurgie artroscopică de genunchi
*Fractura de membru *Repaus la pat peste 3
*Boli autoimune
inferior *Catetere venoase centrale zile
*Spitalizare pentru *Chimioterapie *Diabet zaharat
insuficiența cardiacă sau *Insuficiența cardiacă congestivă *Hipertensiune arteriala
sau insuficiența renală
fibrilație atrială/flutter *Agenți de stimulare a eritropoiezei *Poziție șezândă
atrială în ultimele 3 luni *Terapie de substituție hormonală prelungită
*Inlocuire de șold sau *Fertilizare in vitro *Vârsta înaintată
*Infecții (tract urinar, pneumonie,
genunchi HIV)
*Chirurgie laparascopică
*Trauma majoră *Boli inflamatorii intestinale *Obezitate
*Infarct miocardic în *Cancer (in prezența metastazelor) *Sarcina
ultimele 3 luni *Terapie contraceptivă orală *Vene varicoase
*Accident vascular cerebral cu
*Tromebolism venos în paralizie
antecedente *Perioada postpartum
*Leziuni ale măduvei *Tromboza venoasă superficiala
*Trombofilie
spinării
Predisposing factors for venous
thromboembolism (data modified from
Rogers et al.23 and Anderson and Spencer24)
 Investigații paraclinice
*Teste de laborator:
D Dimeri plasmatici Sb Sp (exclud cu Sb 95% EP la pacienții cu probabilitate clinică joasă)
BNP, sau fragmentul NT-proBNP (in aprecierea disfuncției de VD); H FAPB, GDF 15/ copeptina, troponina I sau T

*Determinarea gazelor sanguine

*Electrocardiograma (Tahicardie sinusala, Fibrilație atrială paroxistica , BRD nou aparut, P pulmonar, SI, QIII, T III)

*Radiografia toracica Normal (24%); Condensare sau leziune infiltrativă (17%); Atelectazie (18%); Ascensionarea unui hemidiafragm
(20%); Revărsat pleural (23%); Olighemie focala (s.Westermark); Hiperemie in plămânul contralateral, dilatarea arterei pulmonare unilaterală cu
întreruperea bruscă vaselor juxtahilar (19%)

*Angiografia pulmonară prin tomografie computerizată (Angio CT) valoare predictivă + 92%-96% la pacienții cu
probabilitate clinică intermediară sau mare;
*Ecocardiografie transtoracică
*Scintigrafia pulmonară de ventilație-perfuzie
*Arteriografia pulmonară
*Ultrasonografia v.
*Flebografia
 TEP- reprezintă
o urgență majoră

 Necesitatea de a
încadra într-o
clasă de risc
  

Markeri disfunctie de VD:

Dilatare, hipokinezie, supraîncarcare VD la Markeri de injurie
Markeri clinici:
ecografie miocardica:
Soc 
Dilatare VD la CT  Troponina pozitiva
Hipotensiune 
BNP, NT pro BNP crescute
Presiuni crescute la cateterizarea cordului
drept
Tratamentul TEP
Faza acută- cu risc înalt
Diferit in functie de categoria de risc in care se regaseste pacientul dupa evaluarea clinica initiala.

1. Administrare de oxigen în caz de hipoxemie (SaO2<90%)

=>hipoxemia severă/ insuficiența respiratorie poate fi explicată prin șunt dreapta->stânga) secundare FOP
sau DSA.
*Ventilația mecanică cu presiune pozitiva trebuie evitată atunci cand este posibil sau trebuie utilizată cu
prudență, având în vedere potențialele efecte negative la pacienții cu EP masivă

2. Administrarea parenterală de fluide

=>trebuie facută cu precauție putând agrava disfuncția de VD prin suprasolicitare parietală precum și
funcție VS prin afectarea umplerii acestuia (la pacienții cu IC scăzut și cu valori normale a TA se poate
administra 500 ml fluide)

3.In cazul în care este necesară administrarea de agenți vasopresori

=>noradrenalina este recomandată a fi utilizată la pacienții hipotensivi, dopamina si dobutamina pot fi luate
in considerare la pacienții cu index cardiac scăzut și valori tensionale la limită

4. Administrare de medicamente vasodilatatoare

=>oxid nitric, levosimendan; în curs de evaluare
Terapia trombolitică
sistemică

Risc înalt
Risc intermediar înalt

*este necesară detecția precoce

a decompensarii hemodinamice

*folosirea trombolizei sistemice

pentru evitarea hipertensiunii
pulmonare cronice și cordului
pulmonar embolic în absența CI.

Se recomandă a se aplica
tratamentul trombolitic în primele
4-6 h de evoluție, dar este eficient
în primele 10-14 zile.
Nu există recomandări de ghid referitoare la atitudinea
terapeutică în diferitele situații clinice (EP/ AVC,
tumori cerebrale, ciroza hepatică) conduita de urgență
se bazează în această situație pe raportul risc/beneficiu
Tratamentul anticoagulant HNF

HEPARINA NEFRACTIONATA
80 UI/kg, apoi în perfuzie endovenoasa continuă 18
U/kg cu monitorizare adecvata aPTT, cu valoarea de
1,5-2 x mai mare decât a normalului (50-70s)

 La pacienți instabili
 La pacienți la care se ia in discuție administrarea
tromboliticului
 Tratament chirurgical sau intervențional
 Implantare de filtru de vena cavă
 Boala renală cronică
 Se întrerupe pe perioada administrării
tratamentului trombolitic (streptokinaza)
Tratament anticoagulant LMWH
NON HIGH RISK

Se inițiaza la pacienții la care nu se

preconizează tratamentul trombolitic

Anticoagulant Doza Interval de administrare

Enoxaparina 1mg/kg 1,5mg*kg 12h
24h
Dalteparina (la pacientii cu 100 UI/kg 12h
neoplazii) 200UI/kg 24h

Nadroparina 86UI/Kg 12h

171 UI/kg 24h
Fondaparina 5 mg G<50kg 24h
7,5 mg G (50-100kg)
10mg la G>100kg
Tratament anticoagulant oral

DOAC
 Rivaroxaban – 15mgx2/zi 21 zile, urmat de 20 mg/zi
CI la Clereance Cr<30ml/h
 Apixaban -10mgx2/zi 7 zile, urmat de 5mgx2/zi

(cu ajustarea dozelor în functie de Cl creatinină; CI la

Cl Cr<30ml/h
 Dabigatran 150mg x2/zi sau 110 mgx2/zi (la pacienții cu
v>80 ani, sau la cei aflați în tratament cu verapamil)
 Edoxaban 60mg/zi respectiv 30mg/zi la pacienții care au
G<60kg, tratament cu inhibitori de P-gp ketoconazol,
verapamil, dronedarona)
Tratament anticoagulant oral

Antivitaminele K
Anticoagularea inițiala cu heparina/fondaparina trebuie
menținuta până la obținerea a două valori INR consecutive în
limite terapeutice (2-3)
  Pacienți cu risc înalt la care
 EMBOLECTOMIA tromboliza este contraindicata sau
PULMONARĂ a eșuat
CHIRURGICALĂ  Pacienți cu risc intermediar înalt
la care se anticipează riscul
 TRATAMENT crescut de sângerare în cazul
INTERVENȚIONAL efectuării trombolizei
(fragmentarea trombilor cu un cateter pigtail, trombectomie rheolitica, 
trombectomie de suctiune cu cateter de aspiratie, tromebectomie rotationala). Reduc risc de EP recurentă
 FILTRELE DE VENĂ având ca sursa TVP la
CAVĂ pacienții cu contraindicație
de tratament anticoagulant
TRATAMENTUL DE INTREȚINERE
 Durata anticoagularii variază în funcție de contextul apariției TEP:

-TEP provocat-
 Factor de risc identificabil temporar sau reversibil (intervenție chirurgicala
recentă, traumă, imobilizare prelungita, sarcină, ACO, terapie de subtituție
hormonala)
 Durata anticoagulării minim 3 luni
 -TEP neprovocat-

Tratament anticoagulant pe durata indefinită

Pacienții neoplazici (riscul trombembolic x4), iar la cei sub tratament
chimioterapic (x6)
Elecție: HGMM pe o durată 3-6 luni, dupa depașirea momentului acut
se poate continua cu AVK
Se ia în cosiderare -riscul de recurență
-riscul de sângerare
-referința pacientului
Datele privind DOAC sunt limitate.
 EHIPA DE RĂSPUNS RAPID LA EMBOLIA PULMONARA
ECHIPA MULTIDISCIPLINARĂ PRIVIND ATITUDINEA TERAPEUTICA
OPTIMA
(specialiști cardiologie, radiologie intervențională, medicină vasculară,
hematologie, terapie intensivă)

IIA
 Deși nu există o evidența solidă, numărul de cazuri raportate sugereză incidența mare
TEP la pacienții cu COVID19
 Având în vedere asocierea răspunsului inflamator sistemic, activarea coagulării,
hipoxemia, imobilizarea prelungită anticoagularea în doză profilactică ar trebui
utilizată la toți pacienții care sunt admisi in spital.
 (se recomandă doza unică de HGMM pentru a reduce expunerea personalului medical)

 TEP poate fi ușor nediagnosticat din cauza similitudinilor simptomatologiei.

 Tahicardia neexplicată, agravarea dispneei, tahiaritmii nou apărute, sepsis, modificări
ECG, semne de TVP- ridică suspiciune înalta de TEP

 Specificitatea D-Dimeri poate fi mai mica la pacienții cu COVID 19.

 Se recomandă sa urmărim alogritmului diagnostic.
 In scenariu clinic COVID 19, la un pacient cu simptomatologie severă, unde CT nativ
nu poate explica simptomatologia, Angio CT- ar trebui luat in considerare înainte de a
părăsi departamentul de radiologie
Confirmarea diagnosticului-TEP
 Dacă se confirmă diagnosticul de TEP, tratamentul trebuie sa urmeze
recomandările actuale de ghid.
 Pacienții care se află în șoc- se recomandă a se începe terapia de
reperfuzie;
 La pacienții stabili hemodinamic se recomandă a se începe
tratamentul cu HNF, HGMM, DOAC în funcție de posibilități,
clerance creatinina;

 La pacienții admiși în spital (decizia de administrare a

medicamentului parenteral vs oral) se face în funcție de riscul
posibilității de deteriorare cardiorespiratorie.
 Antiviralele lopinavir/ritonavi pot avea interacțiuni cu DOAC, cu
creșterea riscului de sângerare;
 Utilizarea antagoniștilor de vitamina K, se recomandă a se face doar
în situații speciale valva protetică sau sindrom antifosfolipidic, pentru
a diminua expunerea din cauza monitorizării periodice;
 După externare, se extinde durata profilaxiei cu HGMM sau NOAC pentru a reduce riscul de
TEV;
Datele din literatură au dovedit ca extinderea anticoagularii profilactice să nu depașească 45 zile
 PREVENȚIA

Enoxaparina 30 mg s.c. La 12 h, sau 40 mg o data pe zi,

dacă Cl creatinina mai mic de 30 ml doza
este de 30mg zilnic
Dalteparina 5000 UI zilnic
Tinzaparina 3500 UI zilnic
Fondaparina 2,5 mg/zilnic la Cl creatinina este 30 ml
este contraindicată
Apixaban (Eliquis) 2,5mg x2/zi
Dabigatran (Pradaxa) 110mg x2/zi
Rivaroxaban (Xarelto) 10mg/zi
Vă mulțumesc!