Sclerodermia

(Scleroza sistemică)
 Noțiuni generale
 Sclerodermia este o boală autoimună sistemică care se caracterizează de o disfuncție la
nivel vascular ce se manifestă prin vasculopatie, disfunctie fibroblastică cu producția în
exces a colagenului și fibroză, la fel și dereglari imunologice.
 Clasificarea Sclerodermiei:
• Difuză
• Limitată
• Viscerală (sine scleroderma)

*Cu toate ca teoretic orice sistem de organe poate fi implicat in procesul patologic,
manifestarile sclerodermei la nivel pulmonar prin boală pulmonară interstitială și HTP, sunt
principalele cauze ale mortalității (60% din decesele cauzate de scleroderma).
 Incidența
 Letalitatea constituie 1,1 – 5,3 cazuri/1 mln populaţie.
 Femeile sunt mai frecvent afectate, raportul între femei şi bărbaţi fiind 3-7:1.
 Vîrsta cea mai afectată este 30-50 de ani, dar modificările iniţiale apar, de obicei, la vîrsta
mai tînără.
 Incidenţa şi prevalenţa bolii în Republica Moldova este similară cu cea mondială.

Criteriile diagnostice a Sclerodermiei Sistemice

 Criteriul major: afectarea sclerodermică a pielii, răspîndită proximal de articulaţiile
metacarpofalangiene sau metatarsofalangiene
 Criterii minore: 1. Sclerodactilia 2. Ulceraţii digitale şi/sau cicatrice pe falanga distală 3.
Fibroza bazală pulmonară bilaterală.
 Prezenţa criteriului major sau a două din cele trei minore este necesară pentru stabilirea
diagnosticului de SS veridică.
 Boală pulmonară interstițială cauzată de
sclerodermă
Patogeneză:
 Se presupune că modificările patologice țin de interacțiunile anormale
între celulele endoteliale, limfocite/monocite și fibroblaști care duc spre
o producție în exces a matricii extracelulare de către fibroblaști în
contextul unei hipoxii tisulare și hiperreactivități vasculare.
 Pacienții au un nivel crescut de citokine pro-inflamatorii precum IL-8,
TNF- α , proteine pro-inflamatorii macrofagale care se pot depista si in
lavajul bronho-alveolar
 Limfocitele B la fel sunt incriminate în patogenie, bolnavii de
sclerodermie au nivele înalte de anticorpi anti-topoizomerază și
anticorpi anti-fibroblastici, ultimii avind efect de activare a
fibroblaștilor și inducerea producerii matricii extracelulare.
 Boala pulmonară interstiţială
 Se dezvoltă insidios, in primii 5 ani de evolutie ai ScS, mai des in forma difuza şi în general,
progresează spre fibroză ireversibila.
 Printre factorii de risc se numara sexul masculin, rasa africana, afectarea difuza cutanata, si
anticorpii anti Scl 70 .

 La examen clinic:
o dispnee de diferită intensitate, de obicei progresivă
o tuse seacă (este deosebit de persistentă la pacienţii cu fibroză pulmonară avansată)
o uneori, dureri toracice legate de afectarea pleurei
o auscultativ: raluri sece la inspir, preponderent în regiunile bazale.
 Diagnosticul bolii pulmonare interstiţiale
cauzate de sclerodermie
 80% din pacienti, la examenul CT si la cel radiografic prezinta opacitati
reticulonodulare, difuze, simetrice la bazele pulmonilor, desi clinic BPI este manifesta
doar la 40% dintre acestia. Investigarea BPI se concentrează pe detectarea timpurie si
evaluarea progresiei, cunoscut fiind prognosticul nefavorabil asociat.
 Examenul aspiratului bronhoalveolar evidenţiază în alveolita fibrozantă o creştere a
proporţiei de neutrofile, limfocite, eozinofile şi mastocite.
 Probele functionale respiratorii sunt anormale si indicand sindrom restrictiv al
afectiunii prin reducerea CV, CPT si CVF.
 Tulburarea schimburilor gazoase pulmonare - cea mai precoce modificare - este
reflectată de scăderea capacitătii de difuziune a monoxidului de carbon sub 50% din
valoarea prezisă si scăderea presiunii O2 la efort. Aceste anomalii pot fi prezente chiar
si atunci când radiografia pulmonară este normala.
 Reactantii de faza acuta - VSH, fibrinogen, proteina C reactiva, alfa 2 globuline - la cei
mai multi dintre pacientii au valori crescute si indica un sindrom inflamator activ. Valoarea
VSH-ului este semnificativ mai mare la pacientii cu forma difuza fata de cei cu forma
limitata, la barbatii varstnici si in cazurile cu fibroza pulmonara si alveolita interstitiala
severa . Se pot intalni si hipergammaglobulinemie cu niveluri crescute de IgG la
aproximativ 50% din pacienti, crioglobuline si factor reumatoid la 25% dintre pacienti .
 Imunofluorescenţa evidenţiază la 80% din cazuri prezenţa de anticorpi antinucleari care
dau o fluorescenţă de tip pătat. Anticorpii anti Scl 70 sunt prezenti la 20% din pacientii cu
ScS, mai ales cei cu forma difuza, se asociaza cu boala pulmonara interstitiala, afectarea
renala, musculoscheletala ori cardiaca si prognosticul rezervat. Anticorpii anticentromer
sunt prezenti la 70 până la 90% din pacientii cu ScS cutanată limitată sau la cei cu sindrom
CREST.
 Anomalii hematologice: Anemia este cea mai importanta modificare hematologica
aparuta. La producerea ei concura inflamatia cronica, boala renala, sângerările
gastrointestinale, deficitul de absorbţie al vitaminei B12 şi al acidului folic în cadrul
sindromului de malabsorbţie şi hemoliza microangiopatică
 Tratamentul pneumopatiei interstițiale
in sclerodermie
 Tratamentul de elecţie este imunosupresia agresiva cu Cyclophosfamidum
(pulsuri lunare intravenoase sau tratament zilnic per os) în asociere cu
Prednisolonum per os in doze mici (de ex., 20 mg la 2 zile)
 Mycophenolate mofetil poate fi folosit ca alternativa Cyclophosfamidum sau
pentru terapie de susținere
 Investigaţiile instrumentale şi testele funcţionale se repetă pentru evaluarea
răspunsului terapeutic la fiecare 3-6 luni, tratamentul extinzîndu-se pe durata a cel
puţin 12 luni.
Sindromul Sjogren
 Definiții

 Sindromul Sjogren primar (boala Sjogren) – este o afecțiune sistemică

autoimună de etiologie necunoscută, caracterizată prin disfuncția și lezarea
glandelor exocrine, in particular a glandelor salivare și lacrimale (exocrinopatie
autoimună).
 Sindromul Sjogren secundar - reprezintă disfuncția și lezarea glandelor salivare
și lacrimale (exocrinopatie autoimună), similară cu cea din Sindromul Sjogren
primar, ce se dezvoltă în cadrul altor maladii autoimune: reumatologice (artrita
reumatoidă, LES, boala mixtă a țesutului conjunctiv), boli autoimune hepatice
(hepatitie cronice, ciroza biliară primitivă) şi, mai rar, în alte afecţiuni cu
mecanism autoimun.
 Epidemiologie

 SSj are răspîndire geografică relativ uniformă fără preferinţe rasiale sau etnice
deosebite. Poate debuta la orice vîrstă, dar mai frecvent afectează femeile în a IV
și a V-a decade ale vieţii. Raportul femei : bărbați este de aproximativ 9 : 1. Mult
mai rar este remarcată în rîndul copiilor
 Conform diferitor statistici sindromul Sjogren afectează 0.1-3% din populație.
 SSj este o afecțiune cronică cu evoluție progresivă. Rata mortalității este de
aproximativ 1,15%.
 Manifestări clinice:
Manifestările glandulare:
 - Glandele salivare: Sindromul sicca este exprimat prin xerostomie. Limba pacienților este
roșie, depapilată, cu ulcerații, cu senzație de ”alipire” în timpul vorbirii, glutiția este mai
dificilă. Apariția mai precoce a cariei dentare, pierderea mai accelerată a dinților; poate fi
remarcată cheilita angulară și foarte frecvent - candidoza bucală (pînă la 80% din pacienți).
 - Glandele parotidiene, sublinguale: se determină tumefierea recurentă, uni - sau bilaterală, a
glandelor parotidiene și a celor sublinguale (de la 22% la 66% din pacienți), adesea este
nedureroasă, are o evoluție recurentă și poate precede xerostomia.
 - Glandele lacrimale: Xeroftalmie, eritem, fotofobie, dar tumefierea glandelor lacrimale este
mai rar întîlnită decît cea a glandelor salivare; lipsa stratului lacrimal protector poate duce la
keratoconjunctivita sicca, ulcerații corneene, ce pot duce la perforații ale corneei, infecții
oculare. Sindromul sicca se poate manifesta și la alte nivele: la nivelul mucoasei nazale apar
cruste, adesea - epistaxis; tegumente uscate, prurit.
 Manifestări clinice:
Manifestările extraglandulare:
 Manifestări constituționale
 Manifestări musculo-scheletale
 Manifestările vasculare
 Manifestările cutanate
 Manifestări neurologice
 Manifestările digestive
 Manifestările cardiace
 Manifestările renale
 Manifestări pulmonare.
Xerotrahea se manifestă prin tuse uscată. Bolnavii
pot dezvolta bronșite recurente sau chiar pneumonite
(infecțioase sau neinfecțioase). Leziuni pulmonare
interstițiale se întîlnesc mai rar, de regulă evoluează
subclinic, cu dispnee iar diagnosticul este stabilit cu
ajutorul CT de înaltă rezoluție. Revărsatul pleural
apare mai frecvent în SSj asociat cu alte boli
sistemice ale țesutului conjunctiv.
Hematologic:
- leucopenie usoara cu limfopenie
- trombocitopenie moderata
- anemie normocroma normocitara
Imunologic:
- hipergamaglobulinemie + crioglobulinemie
- FR pozitiv
- ac anti Ro
- ac anti La
 Diagnostic
Criterii Consensului Americano-European
 1. Simptome de ochi uscat (>3luni)
 2. Semne ochi uscat: T Schirmer, roz Bengal
 3. Simtome de gura uscata (>3 luni)
 4. Semne de gura uscata: sialografie, scialometrie, scintigrama
 5. Biopsie gl salivara minora – pozitiv
 6. Prezenta ac anti Ro, La
Pentru Diasgnostic 4/6 (obligatoriu unul din 5,6)
 Afectarea pulmonara in sdr Sjogren

 Cea mai frecventă patologie pulmonară asociată sdr. Sjogren este boala pulmonară
interstițială cronică și afectarea traheobronșică. Manifestarea de bază a bolii interstitiale
pulmonare cronice este pneumoinita interstitială nespecifică, in varianta sa fibrozantă, și
foarte rar pneumonita interstitială limfocitară.
 Pneumonita interstitială nespecifică sub aspect histologic prezintă cantități variate de
inflamație interstițială urmată de fibroză cu un pattern uniform (reprezentat in exemplul c)
Arhitectura pulmonară este adesea păstrată. Aspectul în fagure de miere este rareori
observat, arii de fibroză pulmonară cu cai aeriene dilatate pot induce bronșectazii de
tracțiune. La CT avem imagini reticulo-nodulare simetrice cu bronșectazii de tracțiune,
opacități în sticlă mată.
Tratament

 Corticosterioizii - se administrează în doză de 0,3 - 0,5 - 1mg/kgc/zi, în dependența de

organul afectat. Dozele mari se recomandă în cazul pneumonitei interstițiale limfocitare, a
nefropatiei tubulointerstițiale, vasculitei cerebrale, mononeuritei multiplex. Se vor asocia
cu alte imunosupresoare – Azathioprinum sau Cyclosporinum în dependență de severitatea
afecțiunilor sistemice.