Caz clinic

Coordonatori:
Alexandra Grejdieru, d.m., conf. universitar
Elena Samohvalov, d.m., asistent universitar

Au elaborat:
Eugenia Pîrlog
Grupa 1410 : Elena Berzoi
Elena Cechina
Olga Berzan
 Pacientul D.,vîrsta 73 ani,domiciliat
în Stăuceni, mun. Chișinău,internat pe
03.11.12 în SCM Nr 3„Sf. Treime”,ora
02.15 ,în urma solicitarii echipei AMU-
Rîșcani
 Acuze la internare
 Durere retrosternală constrictivă,la efort: 550 m pe
orizontală și 2 etaje pe verticală cu iradiere în brațul
stîng, cu durata 7-8 min., ce exacerbează dupa mese
copioase și/sau dimineața, se cupează în repaus și la
administrarea nitroglicerinei.
 Dispnee inspiratorie dependentă de efort moderat
 Palpitații
 Parestezii în membrele superior și inferior pe stânga
 Afazie motorie transitorie
 Dezorientare
 Fatigabilitate
 Neliniște
 Simptome dispeptice
Ce sisteme sunt antrenate în
procesul patologic
 Sistemul cardiovascular
 Sistemul nervos central
 Din anamnestic precizăm:

Hipertensiv de 20 ani, TA max 220/110mm/Hg

Infarct miocardic vechi (2009)
Accident cerebrovascular (2010)
Deprinderile nocive:
 a fumat timp de 25 ani,câte un pachet/zi
 consuma alcool ocazional – 1l
 face abuz de:
sare
lichide
cafea
grăsimi
Date obiective:
Diagnosticul prezumtiv???
Cardiopatie ischemică.
Angină pectorală de efort CF II.
Infarct miocardic vechi (2009).
HTA gr. III, evoluție în crize, risc
adițional foarte înalt.
IC III NYHA.
Obezitate clasică gr. I
Investigatii paraclinice
recomandate????
De prima linie:
- ECG de repaus
- Înregistrarea prelungită Holter EKG si TA
- Ecocardiografia transtoracică
- ECG de efort:
- Cicloergometria
- Tredmill - test
- Coronarografia
- Marcherii coagulării:
- Protrombina
- INR
- Marcherii injuriei miocitare:
- Troponina I
- CFC – MB
- Mioglobina
- LDH
- Marcherii lipidici:
- Cholesterolul și fracțiile LDL, HDL
- Trigliceride
EKG de repaus:
 EKG de repaus
Tahicardie sinusală cu FCC 200 b/min
AEC orizontală
Hipertrofie VS cu suprasolicitare
sistolică
Bloc incomplet de r. drept a f.Hiss
Sechele postinfarct în regiunea
anteroseptală a VS
Ce reprezinta Holter-EKG?
Tredmill- test
Angiografia arterelor coronariene
Angiografia coronariana:
-neselectiva (injectarea substantei de contrast in
bulbul aortic)
-selectiva (injectarea in lumenul a. coronariene
drepte sau stangi cateterizate)
Riscuri:
-aritmii
-fibrilatie ventriculara
-hemoragii
-tromboze
-actiune toxica
 Markerii leziunii miocitare
Troponinele serice (T si I):
Troponinele I si T sunt eliberate in circulatie in
situatiile in care este pierduta integritatea
membranei celulare sau atunci cand apare
necroza miocitelor, indiferent de cauza.
Determinarea nivelului de troponina T sau I: de
doua ori la fiecare 6-8 ore mai ales in primele 2-
4 ore de angor pectoral.
TnT serica sub 0,06 ng/l reflecta un risc scazut
la bolnavii cu SCA iar peste 0,1ng/ml (0,18
ng/l) este sugestiva pentru risc crescut de
deces.
Aprecierea troponinelor:
 Pentru diagnosticul AP a fost introdusă o
metodă calitativă rapidă de apreciere a
TnT, utilizabilă la patul bolnavului:
Se efectuează prin puncție venoasă cu
seringa de 1 ml, heparinizată, recoltînd
aproximativ 0,7 ml sînge care se aplică pe
tester, se introduce în aparatul special
care va doza nivelul Tn.
 !!! Un singur test negativ al troponinei în
momentul prezentării la spital este insuficient
pentru a exclude o creştere ulterioară, în
condiţiile în care la cei mai mulţi pacienţi
creşterea poate fi detectată în orele care
urmează.

Astfel, sunt necesare probe sangvine şi

măsurări repetate la 6-12 ore de la internare şi
după episoadele anginoase severe, cu scopul de
a demonstra sau a exclude lezarea miocardică.
 Markerii leziunii miocitare
Creatin-kinaza – izoenzima MB (CFK-
MB)
•Masurarea CK-MB la fiecare 6-8 ore in
primele 24 de ore
•Valori normale: CK-MB pana la 25 U/l;
•Cresterea creatin-kinazei si a izoenzimei
sale MB (CK-MB) nu se determina in angina
instabila.
 Markerii protrombotici
(procoagulanţi și promotori de adeziune și agregare
plachetară)
fragmentul de protrombină 1,2 (F1.2)
fibrinopeptidul A (FPA)
deficitul de proteine C, S, antitrombina si rezistenta la
proteina C activata sunt defecte ale mecanismelor de
anticoagulare asociate cu dezvoltarea trombembolismului
venos
concentratii crescute ale D-dimerilor (marker al starii de
hipercoagulare)
scaderea fibrinolizei TPA/ PAI-1
cresterea factorilor de coagulare (factor vonWillebrand ).
 Investigații suplimentare
 Scintigrama de perfuzie

 Scorul de calciu

Tomografie cu Emisie de Pozitroni

 Scintigrafia de perfuzie

Taliu este atras doar de miocitele viabile, iar

201

defectele de captare apar pe scintigrama ca “pete

reci’’ ce reprezinta zonele hipoperfuzate.
 Scanarea arterelor coronariene
pentru calcificari
Ce este scorul de calciu?

Scorul de calciu este un marker indirect de

încărcare aterosclerotică a arterelor coronare.
În boala cardiaca ischemica, plăcile de aterom
care îngustează lumenul coronarelor pot acumula
calciu, producându-se astfel calcificări la nivelul
pereţilor arteriali. Calcificările sunt un semn
precoce de boală coronariană. Scorul de calciu are
valoare diagnostică chiar înainte de apariţia
primelor semne sau simptome de ischemie
miocardică
 Scorul de Calciu
Cum se determină scorul de calciu?
Scorul de calciu se determină printr-o explorare CT
specială (CT cu multidetector ). Calculat după întinderea
şi densitatea leziunilor în raport cu aria CT examinată.

Interpretarea scorului de calciu:

> 1-10: risc minim (pt urmatorii 2-10 ani)
> 11-100: risc mic
> 101-400: risc intermediar
> peste 400: risc mare
 Hemoleucograma
Hemoglobina – 135 g/l
Eritrocite – 5 x 1012/l
Indice de culoare – 0,84
Leucocite 10,1x 109/l
Eozinofile 0
Neutrofile nesegmentate -1%
Neutrofile segmenate -67%
Limfocite -28%
Monocite – 4%
VSH – 5mm/ora
 Examenul Biochimic
Ureea-4,3 mmol/l Ureea 3.3-6.6mmol/l
Creatinina-0.09mmol/l Creatinina 0.088-0,17mmol/l
Acid uric- 0,411mmol/l Acid uric 0.12- 0.38mmol/l
Bilirubina totala-15.4 mmol/l Bilirubina totală 8,6-20.5mmol/l
Bilirubina conjugata- 5.0 mmol/lBilirubina conjugată 2.57mmol/l
Bilirubina libera -10.4mmol/l Bilirubina liberă 8,6mmol/l
Glucoza-5.2 mmol/l Glucoza 3.3-5.5 mmol/l
ALAT-26 u/l ALAT 5-30 u/l
ASAT-28u/l ASAT 8-40 u/l
Protrombina-65% Protrombina 85-110%
Fibrinogen-3.3g/l Fibrinogen 2-4 g/l
Colesterol total-5.9mmol/l Colesterol total 3.11-5.0mmol/l
Trigliceride-1.74mmol/l Trigliceride 0.56-1.69 mmol/l
K-3.9mmol/l K 3.4- 5.3 mmol/l
Na-134mmol/l Na 130.5-156.6 mmol/l
Diagnostic clinic
 Diagnosticul clinic
Cardiopatie ischemică.
Angină pectorală de efort CF II.
Infarct miocardic vechi (2009).
Hipertensiune arteriala gr. III, evoluție în
crize, risc adițional foarte înalt.
IC III NYHA.
Dislipidemie.
Obezitate clasică gr. I
Tratament
Tratament NonFarmacologic
Citirea
Bibliei rugaciune
 Măsuri suplimentare:

•Alcoolul consumat în doze moderate poate fi benefic

(30 mg de vin sec), dar consumul excesiv este
dăunător!!!
•Scăderea ponderală (IMC = 18,5 – 24,9 kg/m2)
•Dieta hipolipemiantă – “Dieta Mediteraneană”, care
include: vegetale, legume, fructe, sucuri, cereale
neprelucrate, lactate degresate, pește, reducerea
cantității de cărnuri bogate în grăsimi saturate.
Tratament farmacologic:
 Preparate antianginale
1. Nitropreparate:
Nitroglicerina( 0.15- 10 mg/zi)
Isosorbiddinitrat (40 - 120 mg/zi)
Kardichet (40 - 120 mg/zi)
Isosorbidmononitrat (40 - 120 mg/zi)
2. Beta adrenoblocante:
Metoprolol (50-200 mg/zi)
Atenolol (50-100mg/zi)
Bisoprolol (10mg/zi)
3. Blocantii canalelor de calciu:
Verapamil (80 -160 mg/zi)
Diltiazem (90 mg - 270/zi)
4. Citoprotectori:
Trimetazidina - 35 mg 2-3 ori/ zi
Mildronat (Ripronat) - 500 mg/zi.
 Preparate patogenetice
1.Inhibitorii Enzimei de Conversie (IECA):
Enalapril – 10 - 20 mg/zi
Ramipril – 10mg/zi
Lisinopril – 10 – 20 mg/zi
2. Statine:
Simvastatin 10-40 mg/zi
Pravastatin 10-40 mg/zi
Atorvastatin 10-80 mg/zi
Rozuvastatin 10-40 mg/zi
3. Beta adreno blocante:
Metoprolol 50-200 mg/zi
Atenolol 50-100mg/zi
Bisoprolol 10mg/zi
4. Antiagregante:
Aspirina 75- 150 mg/zi
Clopidogrel - 75 mg/zi
6 grupe de tratament al hipertensiunii
arteriale
*Diuretice tiazidice:
Indapamida - 1.25- 2.5 mg/zi
Hidroclorotiazida 12.5-50 mg/zi
Spironolactona 25-50 mg/zi
*Beta adrenoblocante
*InhibitoriiEnzimei de Conversie (IECA)
*Sartrane – inhibitorii receptorilor de AT:
Lozartan 100mg/zi
Valsartan 160 mg/zi
*Blocantii canalelor de calciu
*α - blocanții
Prasosin
Sedegis
Vă mulțumim
pentru atenție!