Infecţii respiratorii la femeia

gravidă: managementul
clinic
în medicina de familie

Elena Popa, Monica Ungureanu, Mihaela Boancă, Agnes Bacuscă

Adorata Coman
Introducere

•Apariția unei afecțiunii respiratorii acute în timpul sarcinii

•poate fi o sursa de anxietate pentru femeia insarcinata, familie.

•Referitor la femeia gravida, ne-am propus sa discutam:

• modificarile fiziologiei respiratiei
• particularitatile sistemului de aparare
• modalitatile de abordare a infectiilor respiratorii .
 Toleranta imuna in sarcina

REPRODUCTION 141, 6; 
10.1530/REP-10-0360

Celulele T CD4 + se pot diferenția în celule helper de tip 1 (Th1) sau de tip 2 (Th2)
În prezența citokinei IL12 proinflamatorii și a cantit ății crescute de antigen, celulele T CD4 + se diferen țiaz ă
în celulele Th1, importante în imunitatea mediată celular, protejeaza fetus-ul împotriva
infecțiilor virale si mediaza respingerea alogrefei.
În prezența IL4 și IL10 și a nivelului scăzut de antigen, celulele T CD4 + se diferen țiaz ă în celulele Th2,
importante în activarea celulară și mediază răspunsurile alergice
Celulele Th1 și Th2 se inhibă reciproc.
Trofoblastul secretă HLA-G solubil (HLA-G), determinând stimularea seretiei de IL10 din limfocitele T
regulatoare (TR1) favorizand toleranța maternă.
Diagnosticul diferential al dispneei in sarcina

Diagnostic Investigatii
Fiziologica Diagnostic de excludere
Anemia Hemoleucograma
Astm bronsic Istoric medical
PEF; Raspuns la bronhodilatatoare
Embolie pulmonara Gaze arteriale (↓PO2 ↓PCO2)/radiografie
Stenoza mitrala, cardiomiopatie EKG, ecografie cardiaca
Pneumonie Radiografie toracica, cultura din sputa,
Hemocultura, teste serologce
Pneumotorax Radiografie toracica
Hiperventilatie/Anxietate Gaze arteriale (↓PCO2 ; PO2 normala)
Infecțiile căilor respiratorii superioare
•Reprezintă cele mai frecvente infecţii raportate la gravide
•Etiologia ICRS este predominant virală (rinovirusuri, coronarovirusuri, etc)
•Evoluţia acestor infecţii este, de obicei, autolimitat ă
•Tratament: simptomatic:
• aer umidificat încălzit, irigare salina intranazala
• combaterea febrei: acetaminofen (antiinflamator nesteroidian cu cel
mai bun echilibru între siguranță și eficacitate la gravida).
•S-a raportat o asociere între utilizarea acetaminofenului și scăderea riscului
de apariţie a unor anomalii congenitale legate de hipertermia matern ă

Servey J, Chang J. Over-the-Counter Medications in Pregnancy. Am Fam Physician. 2014;90(8):548-55

Clasificarea FDA a medicamentelor prescrise la gravide

Categoria A – medicamente care au fost adecvat studiate pe oameni și există dovezi care sus țin
utilizarea lor în siguranță.
Categoria B – medicamente care nu prezintă nici o dovadă privind riscul în cadrul studiilor pe ani
male sau la utilizarea terapeutică umană.
Categoria C – medicamente la care riscul de teratogenitate a fost demonstrat la animale și nu p
oate fi exclus la oameni.
Categoria D – medicamente care prezintă riscuri demonstrate la oameni, dar beneficiul lor terape
utic poate depăși riscurile.
Categoria X – agenții care s-au demonstrat a fi nocivi asupra mamei și f ătului, cu un profil benefi
ciu/
risc nefavorabil.
Adaptat dupanServey J, Chang J. Over-the-Counter Medications in Pregnancy. Am Fam Physician. 2014;90(8):548-55
 Antihistaminice, anticongestionante nazale, antitusive

Servey J, Chang J. Over-the-Counter Medications in Pregnancy. Am Fam Physician. 2014.

Singh O et al. Drugs in pregnancy: an update, 2014.
Sinuzita acuta
•Gravida cu ICRS cu etiologie virala prezinta risc crescut de apari ție a sinuzitei și a
disfuncției trompei lui Eustachiol
Criterii pentru initierea tratamentului antibiotic (Conform Infectious Disease Socie
ty of America - IDSA):
a) Simptome persistente timp de 10 zile si/sau
b) Debut cu simptome severe sau febra > 39 grd C, rinoree purulenta, durere timp
de cel puțin 3-4 zile
si/sau
(c) Agravarea simptomelor după cinci până la șase zile de remisie .
• Terapia antibiotica in sinuzita bacteriana– etiologie : H. influenzae,
M. catarrhalis și S. pneumoniae.
 Amoxicilina (AAFP ) sau Asocierea Amoxicilină/Acid clavulanic (IDSA) – pentru
persoanele fara alergie la penicilina
 Azitromicina -500 mg -preferata pentru gravidele care alergice la penicilină
 De evitat: fluoroquinolonele, tetraciclina și doxiciclina
• Gravida cu stare generala influentata sau a carei stare se deterioreaza clinic
in ciuda terapiei cu antibiotice sau care are episoade recurente, trebuie s ă fie
indrumata către medicul din ambulatorul de specialitate.
Antibioticele in sarcina

Singh O et al. Drugs in pregnancy: an update, 2014.

Bronsita acuta
• Bronșita acută se caracterizează prin inflamația auto-limitată a bronhiilor,
care este exprimată clinic prin tuse, de obicei, cu expectoraţie.

•Î n primele zile de boală, bronșita acută nu se poate distinge de guturaiul co

mun, dar bronșita acută ar trebui luată în considerare atunci când tusea persi
stă mai mult de cinci zile .

• Bronșita este de etiologie virală în aproximativ 90% din cazuri, iar agen ții
etiologici implicați includ virusurile gripale, virusul parainfluenza 3,
coronavirusuri, adenovirusuri, rinovirusuri și virusul sinci țial respirator

•.Tratamentul simptomatic include aceleaşi intervenţii ca în ICRS de etiologie

virală
Pneumonia acuta
•Sarcina crește susceptibilitatea pentru pneumonie virală, în timp ce inciden ța
pneumoniei bacteriene este similară cu cea a femeilor care nu sunt insarcinate
.

•A fost asociată cu creșterea morbidității și mortalității materne

•Efect asupra fatului: prematuritate şi greutate mică la naștere .

•Factori de risc pentru pneumonie la gravida : anemia, astmul, fumatul,

tratament cu agenților tocilitici şi a corticosteroizilor antepartum.

•Se asociaza cu risc crescut de complicații grave si cresterea ratei de spitalizare

• Anemia, vârsta gestațională avansată și preeclampsia pot fi asociate cu

severitatea pneumoniei
Pneumonia acuta bacteriana
•Incidenta: 0,04 - 1% din femeile insarcinate
•Clinic se prezintă cu dispnee, tuse cu expectoraţie, febră, junghi toracic.
•Diagnosticul: aceleasi criterii ca la persoanele non-gravide
•Etiologie: pneumococ (50%); H influenzae (10%), K.pneumoniae, S. aureus.
•Tratamentul pneumoniei la gravidă include oxigenoterapia, hidratarea,
fizioterapia toracică și antibioticoterapia ţintită (oral sau intravenos).
•.Pentru MF, criteriile de gravitate care impun spitalizarea sunt: - tem
peratura mai mare de 39 grade sau mai mica de 36gr C
- alterarea starii de constienta
- tahipnea> 30 respiraţii/min
- SpO2 <90% sau PaO2 < 8 kPa
- hipotensiunea arterială (TAS<90 mmHg)
•Utilizarea penicilinelor, cefalosporinelor și macrolidelor (azitromicina,
claritromicina) este sigură la femeia însărcinată.
Gripa
•Crește rata de spitalizare

•Gripa sezonieră – crește RR de pneumonie postvirală (de 10 ori comparativ cu

populația generală)

•Gripa endemică- crește RR de deces (de 4-5 ori comparativ cu populația

generală).

Factorii determinanți ai severitatii la gravidă

a. Vârsta gravidei : <18 ani ; > 35 ani
b. Vârsta sarcinii: trimestrul III
c. Comorbidități: obezitatea , astmul
d. Precocitatea tratamentului antiviral.

Expunerea la virusul gripal în primul trimestru de sarcină a fost asociat cu

creșterea risului de anomalii congenitale, în special ale SN.
Pneumonia postgripala
•Semiologia gripei nu este modificată la femeia gravida.
•Într-un caz necomplicat, simptomele gripei se pot remite pana la 72 ore.
•Dacă simptomele gripei persistă mai mult de 5 zile trebuie să se suspecteze apa
ritia complicațiilor (pneumonie, insuficienta respiratorie, miocardita,
•meningita, etc).

La femeia gravidă, pneumonia postgripală (virala si/sau bacteriana)

poate evolua rapid spre insuficiență respiratorie, impunând spitalizarea imediata

 Tratament:
a. Oxigenoterapie, monitorizarea functiilor vitale
b. Antibioterapie pentru combaterea agentilor bacterieni implicati in infectia
secundara bacteriana (pneumococ, H. influenzae, S. aureus, inclusiv SAMR)
c. Agenții antivirali ar trebui să fie luati în considerare dac ă este posibil ă o pneu
monie virală, în special la începutul bolii.

Gravida cu gripă suspectată sau confirmată trebuie s ă

primească un tratament empiric cu antivirale adecvate .
Toate femeile gravide ar trebui sa se vaccineze antigripal!
 IMPACTUL VARICELEI ASUPRA SARCINII
Infecție rară la femeia însărcinată
•>90% din femeile care nu declară că au făcut boala sunt protejate (imune)
• Incidența varicelei la femeia însarcinată: 1-5/10.000 gravide

• Contactul cu varicela
•Motiv de prezentare destul de frecvent
Pneumonia variceloasă
•mai severă la femeia însarcinată
•mai frecventă în ultimul trimestru și la fumătoare
•Izolarea bolnavului
•Internare boli infecțioase
•Tratament antiviral

Infecția primară( varicela) poate fi prevenită prin vaccinare;

aceasta se recomandă copiilor sănătoși și adulților susceptibili
(ex. femei seronegative care plănuiesc o sarcină).
Concluzii
 In abordarea patologiei respiratorii la gravide trebuie sa cunoastem particularitatile
anatomice, fiziiologice si imunologice ale organismului matern in sarcina.

 Managementul infectiilor respiratorii trebuie sa urmareasca diminuarea efectelor

agenţilor infectiosi asupra organismului femeii îns ărcinate, dar şi
reducerea impactului acestora afectarii asupra produsului de conceptie

 Medicamentele utilizate trebuie sa fie sigure, fara potential teratogen.

 Educatia sanitara si profilaxia prin vaccinare poate reduce incidenta

infectiilor respiratorii la gravida.

 Femeia gravida cu infecţii de căi respiratorii necesită un management

multidisciplinar.