TEMA: AMPUTAŢII ŞI

DEZARTICULAŢII

A efectuat: Serbul Angelica

Rezident anul I
Deşi chirurgia aparatului locomotor are prin excelenţă un
caracter reparator şi creator, nu excepţionale rămîn
cazurile ne vedem obligaţi de a recurge la tehnici
operatorii din cadrul chirurgiei mutilante a membrelor.
 Amputaţia – rezecţia fragmentului
periferic al membrului periferic prin
secţionarea osului.

Dezarticulaţia – amputarea
membrului la nivelul articulaţiei
 In practica chirurgicala sunt numeroase situatiile cand
trebuie sa recurgem la actul amputatiei sau
dezarticulatiei. In aceasta eventualitate trebuie apreciat
cand sa amputam, ce tehnica de amputatie trebuie sa
folosim si la ce nivel al membrului sa plasam sectiunea
osoasa.
 Nivelul optim este acela in care bontul care rezulta sa
prezinte cea mai buna valoare functionala printr-o
protezare corecta ( cu proteze moderne) in scopul unei
recuperari complete a bolnavului.
 Determinarea indicatiilor pentru amputatie este un
moment de mare responsabilitate si de aceia aceasta
decizie se ia la consiliu.
In momentul de fata raman actuale indicatiile lui
N.Pirogov, precum ca nici o operatie nu necesita atata
gandire si atentie din partea medicului, ca alcatuirea
rationala si exacta a indicatiilor pentru amputatii.
INDICATIILE CATRE AMPUTATIE SUNT:

RELATIVE ŞI ABSOLUTE
 INDICATIILE ABSOLUTE
 Dezmembrarea traumatica a extremitatii;
 Leziuni traumatice masive deschise a membrului
insotite de fracturi, leziuni de vase si nervi,
strivirea tesuturilor;
 Gangrene a membrelor de diferite etiologii
(diabetica; endarterita obliterana, tromboza si
embolie a vaselor magistrale a membrelor,
combustii, congelari de griv);
 Infectie (sepsis, infectie anaeroba);

 Tumori maligne.
INDICATII RELATIVE
 Tuberculoza cronica difuza a oaselor si
articulatiilor la persoanele de virsta inaintata;
 Ulcere trofice, care nu se supun terapiei
conservatoare;
 Osteomelita cronica in caz de pericol a
amiloidozei;
 Malformatiuni congenitale care nu se supun
corcectiei chirurgicale sau protezarii;
 Ulcere cu tendinta de malgnizare.
 Amputatiile se efectuiza fie “la cald”, in urgenta, fie “la
rece”. In ambele situatii ele se vor indica numai dupa o
aprofunda investigare a bolnavului, numai ca o ultima
posibilitate de rezolvare a situatiei si numai cu
acceptarea bolnavului.
CLASIFICAREA CLINICĂ
După indicații:
- Primare
 Timpurii

 Tardive

- Secundare
- Repetate
După termenul de efectuare:
- Imediate
- Urgente
- Planice
În raport cu membrul afectat:
 Unilaterală

 Bilaterală
După cauză:
- Congenitale
- Traumatice
- Tulburări de vascularizaţie (aterosclerotică, diabet zaharat, deficienţe venoase, combinaţii ale
acestora);
- Neoplazii
După volumul amputației:
- Amputa ții mici
- Amputa ții de volum mare
În conformitate cu metoda de formare a bontului:
 Fascioplastice
- Cu plastia în lambouri cutaneo-subcutano- fasciale
 Tendoplastice
 Mioplastice

 Periostoplastice
 Osteoplastice
 Fără închiderea bontului
În raport cu periostul:
 Subperiostale

 Aperiostale
 Periostale
În raport cu nivelul amputației:
- Amputaţia degetelor
- Amputaţia longitudinală
- Amputaţia transmetatarsiană ( Sharp)
- Dezarticulaţia tarso – metatarsiană ( Chopart, 1787)
 Dezarticulaţia intertibio- calcaneană ( Ricard, 1897)
 Dezarticulaţia subastragaliană ( Malgaine, 1845).
 Rezecţia astragalo- calcaneană ( Franzfeld).
 Amputaţia tibio–astragaliană ( J.L.Faure).
 Amputaţii tibio – calcaneene
a)Pirogov ( 1853)
b)Sedillot
c)Leford - Tarsectomia posterioară ( Wladimiroff – Miculicz)
- Dezarticulaţia tibio- tarsiană ( Syme)
- Amputaţia supramaleolară ( Gyuion)
- Amputaţia la nivelul gambei
 Amputaţia sub genunchi cu un bont scurt de 5 cm
 Amputaţia transcondiliană a tibiei
 Dezarticulaţia de genunchi
 Amputaţia supracondiliană tenoplastică ( Callander).
 Amputaţia supracondiliană cu sprijin pe rotulă ( Gritti )
 Amputaţia intracondiliană cu sprijin pe tuberozitatea tibială (Carden, Sabanehef).
 Amputaţia la nivelul coapsei
 Dezarticulaţia de şold
 Dezarticulaţia interilio-abdominală
 Rotația Van-Ness (planta este inversată și reatașată pentru a permite articulației genunchiului să fie folosită drept genunchi.
FACTORII DE RISC
Factorii de risc
· Nemodificabili
· Modificabili

Nemodificabili
 Vârsta

 Rasa

 Sexul

Factorii de risc modificabili

 Patologia vasculară periferică

 Diabet zaharat

 Traumatisme

 Anamnestic oncologic agravat

 Activitatea sportivă

 Prezenţa în anamnestic a unei alte amputaţii

 Alcoolism

 Tabagism

 Dislipidemie

 Hipertensiunea arterială

 Stil alimentar

 Consumul drogurilor

 Obezitate

 Inactivitate fizică
După metoda incizionării țesuturilor:
 Amputația tip ghilotină

 Amputația circulară

 Amputația elipsoidală

 Amputația în lambouri sau mozaică

 Exarticularea unui segment al membrului

PRINCIPII GENERALE
 Amputaţia şi dezarticulaţia se efectuiaza cu garou
excluzând cazurile cind amputatia se practica în infecţie
anaeroba; ateroscleroza; proces septic.
 Amputatia se concepe ca un gest de chirurgie
reconstructiva, care urmareste crearea unui organ
functional în vederea protezării - obiectiv final al
amputatiei.
NIVELURILE OPTIME
 Un principiu general in efectuarea amputatiei este
pastrarea maxima a lungimii membrului.
 Se stabilesc in raport nu numai de intinderea leziunilor,
ci si in raport de necesitatile impuse de o protezare
convinabila. In principiu, bonturile nu trebuie sa fie prea
scurte intrucat sa actioneze ca brate de pirghii asupra
protezei, dar nu trebuie sa fie nici excesiv de lungi,
deoarece in aceste conditii nu se mai pot amplasa corect
articulatiile artificiale ale protezelor.
Numai dupa aprecierea individuala a starii pacientului si,
luind in consideratie caracterul afectiunii membrului,
poate fi stabilit just nivelul si procedeul amputatiei.
In cazul zdrobirii tesuturilor, amputatia se efectuiaza dupa
principiul toaletei chirurgicale primare a plagii, dar si
aceste conditii chirurgicale trebuie sa tina cont de
necesitatea formarii din tesutuile ramase a unui bont util
pentru protezare. In operatiile planificate, scopul carora
este formarea unui bont absolut pentru protezare, se
poate de ales nivelul amputatiei in corespundere cu
diferite scheme de amputare.
Amputaţia include III etape:
 Sectionarea tesuturilor moi;

 Sectionarea si prelucrarea osului;

 Prelucrarea tesuturilor moi: vase si nervi; formarea bontului.

In funcţie de procedeul de secţionare a ţesuturilor moi,
amputaţiile tipice se divid in:
 circulare
 cu lambouri.
 PROCEDEUL CIRCULAR
SECTIONAREA TEUTURILOR MOI SUB UN UNGHI DREPT
FATA DE AXA LONGITUDINALA A MEMBRULUUI

 Prin ghilotinare - toate ţesuturile moi se

secţionează în acelaşi plan printr-o mişcare pînă
la os, iar ultimul va fi secţionat la acelaşi nivel
 Amputatii circulare intr-un timp

- ţesuturile moi se secţionează într-un singur plan

pînă la os, apoi la nivelul muşchilor contractaţi
se secţionează osul
 Deoarece contracţia pielii şi a muşchilor
superficiali şi profunzi nu este la fel, în cazurile
secţionării ţesuturilor moi în ghilotină şi într-un
timp se formează un con, în vîrful căruia e
situat osul (bont conic)
 Aceste procedee în prezent nu sînt practicate.
 Procedeul circular în doi timpi

 secţionarea primară a pielii şi a ţesutului subcutanat

 apoi pe marginea proximală a pielii contractate se
incizează circular toţi muşchii pînă la os
 în sfîrşit, pe marginea muşchilor contractaţi se
secţionează osul.
O variantă a acestui procedeu este amputaţia cu
“manşetă”.
 după secţionarea circulară a pielii şi a ţesutului
subcutanat, pielea se separă de la fascie şi se
răsfringe în sus în formă de manşetă
 Lăţimea manşetei trebuie să fie nu mai puţin de 1/3
din lungimea circumferinţei membrului la nivelul
amputaţiei
 în măsura posibilităţilor, manşeta se croieşte
împreună cu ţesutul adipos subcutanat şi fascia
proprie, ceea ce contribuie la păstrarea vascularizaţiei
şi inervaţiei pielii
 pe marginea manşetei inversate muşchii se incizează
pînă la os, iar ultimul, la rîndul său, se secţionează la
nivelul muşchilor contractaţi.
 Pe marginile bontului se formează un surplus de piele
care se excizează.
 Acest procedeu se foloseşte ca metodă clasică la
amputaţiile în treimea de mijloc şi cea inferioară ale
antebraţului.
AMPUTATIA IN 3 TIMPI CIRCULARA CONICA
DUPA PIROGOV
 constă in secţionarea circulară a pielii, a ţesutului
subcutanat
şi a fasciei proprii,
 secţionarea tuturor muşchilor pînă la os pe
marginea pielii contractate,
 secţionarea repetată a muşchilor, la fel pînă la os,
pe marginea pielii retractate şi retrasă proximal
 apoi se secţionează osul.

 este prevăzută pentru acoperirea suprafeţei

secţiunii osoase cu muşchi
 se practică pe segmentele membrului cu
amplasarea centrală a osului (coapsa, braţul)
 tehnic, e simplu, necesită puţin timp şi se foloseşte
în caz
 de infecţie anaerobă, sepsis, endarterită

 dezavantajele procedeului pot fi enumerate:

localizarea cicatricei postoperatorie pe faţa de
sprijin, formarea unui bont conic, nerespectarea
principiului de menajare în comparaţie cu
procedeul prin lambou.
AMPUTATIA CU LAMBOU
 superioara amputatiei circulare de pe pozitia protezarii actuale
 In dependenta de numarul de lambouri formate pentru acoperirea plagii
pot fi:
 cu un lambou

 cu 2 lambouri.

Dupa structura lamboul poate fi:

 fascio-plastice: piele, tesut subcutanat, fascia proprie

 tendoplastice

 mioplastice (sutura: muschilor antagonisti pe bontul osos; care

inbunatateste vascularizarea arteriala si lichideaza staza venoasa (Dedrich
1963; 1970))
 Perioplastice (cand in componenta lamboului se include si o fisie a
periostului)
 osteoplastice (suprafaţa secţiunii osului se acoperă cu o placă osoasă
împreună cu periostul care a fost inclus In lambou)
 Procedeele amputării membrelor prin lambouri sînt econoame
din punctul de vedere al păstrării lungimii extremităţii
 permit formarea unui bont cilindric, util pentru protezare

 Lungimea lamboului trebuie să fie cu cîţiva centimetri mai

mare decît diametrul membrului la acest nivel, deoarece pielea
are capacitatea de a se contracta.
 PRINCIPIILE GENERALE ALE AMPUTATIEI
 se va mentine lungimea cea mai mare posibila a pielii bontului
pentru acoperirea muschilor si o sutura fara tensiune
 muschii sunt asezati peste capatul taiat al osului prin miodeza sau
prin mioplastie 
 nervii sunt sectionati sub tensiune, proximal fata de taietura osului
intr-un mediu fara cicatrice si tensiune, pentru a reduce riscul de
formare a neuroamelor si a fi o sursa de durere; se poate efectua
ligatura nervilor mari cand un vas asociat este prezent
 arterele si venele mari sunt disecate si ligaturate separat, pentru a
preveni dezvoltarea fistulelor arteriovenoase si a anevrismelor
 proeminentele osoase din jurul dezarticularilor sunt inlaturate sau
acoperite cu grefa osteoperiosteala
 se prefera mentinerea lungimii maxime posibile a membrului. 
 Un bont apt pentru proteze trebuie sa aiba o forma care sa permita
adaptarea optima a mansonului protezei, asa cum cere o proteza cu
sprijinul total de gamba sau de coapsa, o lungime suficienta pentru
actionarea protezei, o functie buna a articulatiei, sau a articulatiilor
supradiacente, o cicatrice supla cu tegumente de buna calitate,
suficiente, care sa acopere o musculatura tonica si sa fie nedureros.
INGRIJIREA POSTOPERATORIE
 Pansamentele si tratamentele postoperatorii variaza, fiecare cu avantajele si dezavantajele
sale.
 Exista 4 tipuri principale de pansamente:

 pansamentul moale care nu controleaza edemul postoperator

 pansamentul moale cu fasa sub presiune necesita o distributie uniforma a presiunii pentru a
evita strangularea posibila a membrului
 pansamentele semi-rigide cuprind pastele aplicate si mentinute cu un ciorap medicinal; au
aceleasi avantaje ca si pansamentele rigide, cu exceptia imposibilitatii folosirii imediat
postoperatorii a protezei
 pansamentele rigide au potentialul avantaj al maturatiei extremitatii reziduale, diminuarii
edemului, diminuarii durerii, protectiei plagii si a mobilizarii timpurii alaturi de o proteza
postoperatorie imediat folosita; dezavantajele includ accesul dificil la plaga si presiunea
excesiva, ducand la necroza plagii. (4)

La doua saptamani dupa operatia de amputare sunt initiate exercitiile de contractie
musculara si desensibilizare progresiva a extremitatii reziduale. Purtarea protezei incepe la
6 saptamani dupa operatie, in functie de starea membrului si a plagii. Unii pacienti nu sunt
candidati pentru purtarea de proteza datorita unui echilibru deficitar, a slabiciunii sau
afectarii cognitive.
COMPLICATIILE AMPUTARII
 redeschiderea plagii este tratata prin rezectie; zonele mari cu muschi si os expus pot
necesita refacerea amputatiei, scurtarea osului si inchiderea fara tensiune
 foliculita membrului rezidual poate fi evitata, daca este prezenta se trateaza cu
antibiotice orale
 edemul postoperator poate compromite vindecarea plagii, problema poate fi evitata
prin inchiderea canalului medular si mioplastie
 contracturile articulatiilor pot apare prin absenta activitatii
 senzatia membrului fantoma apare la aproape toti pacientii care sufera amputatii,
aceasta tinde sa diminue in timp; membrul fantoma este descris ca o senzatie
dureroasa de arsura in membrul amputat; cauzele care contribuie sunt: neuroamele la
nivelul amputatiei care devin aderente la piele, muschi si os, cu stimularea directa a
capatului terminal al nervului prin tractiunea membrului in miscare; stimularea
arteriala continua pulsatila a nervului apare cand structurile neurovasculare sunt
ligaturate impreuna
 osificarea heterotropa, in special cand o leziune osoasa este combinata cu un
traumatism al capului, creierul semnalizeaza osului sa creasca in loc sa se formeze
tesut cicatricial, cresterea interferand cu proteza.
EFECTELE AMPUTARII ASUPRA STATICII
SI DINAMICII APARATULUI
LOCOMOTOR
 Amputatia unui membru are numeroase repercursiuni
asupra aparatului locomotor, prin dezechilibrul
functional pe care il creeaza.
Sint astfel bine cunoscute tulburarile trofice (hipotrofie
si hipotonie musculara, osteoporoza) care se instaleaza la
nivelul segmentelor supraiacente si care trebuie
prevenite printr-un perseverent si continuu program de
gimnastica.
Efectele amputatiei se fac resimtite ci si asupra altor
segmente.
 Dupa amputatiile membrelor superioare se instaleaza astfel
atitudeni scoliotice sau chiar scolioze de compensare, care
sint cu atat mai grave, cu cat amputatia a fost practicata la o
varsta mai frageda si cu cat protezarea s-a facut mai tarziu.
 Dupa amputatia membrelor inferioare si in raport direct
proportional cu inaltimea amputatiei, se instaleaza
discartroze lombare cu lombosciatalgii, coxartroze din
partea ampuatata, precum si artroze sacro-iliace, gonartroze,
condromalacii patelaresi picioare plate, prin supraincarcare
de partea opusa, intr-un procentaj cu mult mai mare decit la
oamenii normali.
ECHIPA DE REABILITARE MULTIDISCIPLINARĂ
ECHIPA LUCREAZĂ ÎN COMUN CU PERSOANA CU DIZABILITĂŢI ŞI FAMILIA
ACESTEIA ÎN STABILIREA UNOR SCOPURI CONCRETE, REALISTE ŞI OPORTUNE
ALE TRATAMENTULUI IN CADRUL UNUI PROGRAM COORDONAT DE
REABILITARE
 Scopurile finale ale programelor de reabilitare prevăd restabilirea maximală
din punct de vedere fizic, funcţional şi psihoemoţional cu reintegrarea
optimală socială. Pentru eficientizarea asistenţei acestor persoane, procesul
de reabilitare trebuie să fie etapizat. La fiecare etapă se stabilesc obiectivele
de tratament şi individualizare ale programelor în dependenţă de cauza şi
nivelul amputaţiei, prezenţa comorbidităţilor cît şi a altor factori personali şi
de mediu.