Specificul asistenței paliative la pacienți

cu ictus cerebral

Autori: Grupa B1
USMF “Nicolae Testemitanu”

1
Accident vascular cerebral- reprezintă o tulburare a circulaţiei
ce deserveşte un anumit teritoriu cerebral şi care determină
o perturbare majoră a funcţiilor acestuia.
 Cele mai frecvente dizabilități post accident vascular cerebral, includ :

•tulburări motorii și de sensibilitate (mișcare si senzații) – pot apărea : scăderea

forței musculare, fasciculații musculare, mobilizarea dificilă sau imposibilă a
unui membru (pareză), spasme musculare (tonus muscular anormal crescut),
dispariția sensibilității pentru durere, stimuli mecanici ,termici, tulburări
vegetative ale sfincterelor și organelor;

•tulburări de percepție : constau în dificultatea de a recunoaște persoane sau

obiecte cunoscute, imposibilitatea vizualizării lucrurilor pe o parte a corpului;

•probleme de comunicare și gîndire: cu apariția unor tulburări de vorbire,

limbaj, scris sau memorie;

•probleme emoționale : sunt destul de des întalnite după un accident vascular

cerebral. Poate apărea anxietatea, depresia, frustarea, agresivitatea sau frica.
   Programul de reabilitare post accident vascular cerebral este constituit din
totalitatea procedeelor care ajută la recuperarea fizică , psihică, socială și
spiritualș a pacienților care au suferit un accident vascular cerebral.
Reabilitarea trebuie instituită cît mai curînd posibil, pentru a asigura
desfășurarea unei vieți normale.
 Metodele de reabilitare după un accident vascular cerebral
diferă de la o persoană la alta, însă au același scop și anume:

•dobîndirea unui status funcțional care să ofere

independență și ajutor minim din partea celorlalte persoane;

•acomodarea fizică și psihică a persoanei cu schimbările

determinate de accidentul vascular cerebral;

•integrarea corespunzătoare în familie și comunitate.

5
 Orice pacient cu un accident vascular cerebral, la care este afectată în mod
nefavorabil activitatea zilnică sau la care este redusă în mod previzibil calitatea
vieții trebuie să aibă acces la îngrijirea paliativă primară.

Îngrijirea paliativă primară trebuie să înceapă cu diagnosticarea unui accident

vascular cerebral acut, grav care pune viața în pericol.
 Îngrijirea paliativă a pacienților și a familiilor
trebuie sa fie individualizată și adaptată la faza bolii,
stadiul și valorile vieții pacientului, beneficiile
tratamentului, comorbiditățile și atitudinile culturale.

Îngrijirea paliativă urmărește îmbunătățirea calității

vieții pacienților și a familiilor prin identificarea,
prevenirea și ameliorarea suferinței în corp, minte și
spirit.
Echipa medicala de asistenta paliativa pentru
pacienţii cu AVC
 Durere

Durerea fizică nu este atît de des întalnită în accidentul vascular

cerebral acut, dar totuși, aproape jumătate dintre supraviețuitori
au raportat durere nou dezvoltată la 6 luni după accident
vascular cerebral.

Cele mai frecvent raportate sindroame dureroase specifice sunt :

Durerea neuropată centrală (CPSP)

Umărul dureros hemiplegic post-AVC (HSP)
Spasticitatea dureroasă.
 Durerea neuropata centrală

Reprezintă durerea cronică în zone ale corpului care au pierdut o

parte din inervația senzorială.

Tratamentul durerii neuropate centrale cuprinde:

a) Tratament medicamentos:
- antidepresive triciclice (amitrptilina);
- inhibitori selectivi ai recaptării serotoninei (sertralina, fluoxetina);
- anticonvulsivante (carbamazepina, gabapentina, pregabalina şi al.).
b) Tratament fizical:
- kinetoterapie posturală pasivă/activă
- fizioterapie
c)Terapie alternativă: acupunctura.
 Durerea hemiplegică a umă rului (HSP)

HSP apare la aproximativ jumătate dintre pacienții cu hemipareză.

Cauzele locale includ capsulita adezivă, subluxația articulației
glenohumerale și tendinita. Cauza legata de sistemul nervos include
radiculopatie cervicala.
Managementul sindromului umărului dureros include:

I. Tratament fizical:

- posturare, kinetoterapie individuală pasivă/activă, FNP

- terapie ocupaţională
- electroterapie antalgică (TENS)
- electrostimulare a muşchilor supraspinos şi deltoid
- acupunctură
II. Tratament medicamentos:
- Antiinflamatoare nesteroidiene - ibuprofen, diclofenac, ketoprofen,
meloxicam
- Analgezice:
a) neopioide - paracetamol
b) opioide - tramadol
c) combinaţii - paracetamol + tramadol

12
 Spasticitatea dureroasă

Spasticitatea este o problemă frecventă în faza cronică şi poate avea efecte adverse
asupra activităţilor curente şi a calităţii vieţii. Pentru combaterea spasticităţii sunt
folosite:
- terapia posturală
- kinetoterapia pasivă/activă
- terapia ocupaţională (aplicarea ortezelor)
- fizioterapia (aplicarea factorilor fizici performanţi)
- farmacoterapia
 În afara de simptomele tradiționale, cum ar fi pierderea
funcției motorii și probleme cu viziunea, limbajul și
vorbirea, pacienții cu accident vascular cerebral întâlnesc de
obicei alte simptome fizice, cum ar fi oboseala,
incontinența, convulsiile, disfuncția sexuală.
 Oboseală

• Oboseala este un simptom comun post-ictus, cu> 50% dintre

supraviețuitori,raportînd oboseala peste un an de la accident.

• Apariția în absența depresiei, apneei în somn obstructiv sau altor afecțiuni

medicale a dus la conceptul de oboseală primară post-ictus. O teorie
patogenetică a oboselii post-ictus e că ea rezultă din deteriorarea formațiunei
reticulare și a structurilor implicate în rețeaua atențională subcorticală.

• În prezent, există puține metode dovedite care pot fi oferite persoanelor cu

accident vascular cerebral pentru a ajuta la managementul oboselii lor.

15
 Tulbură ri sfincteriene

Incontinenţă urinară este cel mai frecvent întîlnită la pacienţii

post-AVC (40-60% din pacienţii cu AVC acut; 25% la externare
şi 15% după 1 an) şi reprezintă un indicator nefavorabil privind
prognosticul funcţional.

Farmacoterapia:
- anticolinergice: Oxibutinină administrată în doza de 2,5 mg
de doua ori pe zi ameliorează semnificativ problemele de
continenţă vezicală.
Incontinență pentru fecale:
Prevalenţa de 30% în prima săptămînă şi 11% după 1
an.

Farmacoterapia:
- Antidiareice: diosmectita, loperamid
- Antibacteriane intestinale: nifuroxazid, furazolidona şi
al.

17
 Constipație

Constipație, este, de asemenea, comună după accident vascular

cerebral, în special atunci când mobilitatea este
redusă,necesită o monitorizare regulată și un tratament
medical adecvat.

O schemă rezonabilă include un laxativ stimulant, cum ar fi

bisacodil sau senna, împreună cu un agent osmolar, cum ar fi
laptele de magnezie, lactuloza sau polietilenglicolul.
 Osteoporoza de imobilizare

Procentul leziunilor severe este mic (5%), dar semnificaţia clinică este
importantă, extrem de nefavorabilă privind recuperarea, ca urmare a
imobilizării, hipovitaminozei D.
Protecţia şoldului poate reduce incidenţa fracturilor la pacienţii
instituţionalizaţi, fiind limitată în afara acestui mediu.

Farmacoterapia:
1. Bifosfonaţi:
- acid alendronic
- acid ibandronic
Durata de administrare continuu.
2. Suplimente de calciu cu vitamina D3
 Epilepsia și convulsii

• Între 5% și 12% dintre pacienți vor prezenta convulsii

epileptice după un accident vascular cerebral ischemic.

• În tratamentul epilepsiei sunt recomandate:

- analog structural al neurotransmiţătorului GABA
(Gabapentina)
- derivaţi de carboxamină (Carbamazepin)
- Lamotrigin
Gabapentina este un anticonvulsivant eficient şi sigur.
Lamotrigina este mai bine tolerată decât Carbamazepin.
 Tulburarile de respiratia in somn

Sunt definite ca ≥ 10 pauze de respirație (apnee) pe oră, fiecare având o

durată mai mare de 10 secunde și apare la mai mult de jumătate dintre
supraviețuitorii accidentului vascular cerebral.

Cea mai obișnuită formă este apneea obstructivă a

somnului, care este cauzată de colapsul căilor aeriene
superioare. Prezența apneei obstructive de somn crește
riscul de hipertensiune arterială incidentă și terapia cu
CPAP (continuous positive airway pressure) poate
reduce acest risc.
 Simptome psihologice

Pacienții cu accident vascular cerebral și membrii familiilor

acestora sunt în mod obișnuit nepregătiți pentru impactul
psihologic al ictusului.

Deși,delirul apare frecvent în timpul spitalizării, depresia,

anxietatea și labilitatea emoțională pot să nu fie evidente decât
după săptămâni sau luni mai târziu. De la început, clinicienii ar
putea dori să recunoască și, dacă este cazul, să educe pacienții și
familiile despre managementul problemelor psihologice după
accident vascular cerebral.

.
 Depresie post-ictus

Depresia post-AVC se asociază cu rezultate slabe ale recuperării şi în final cu

evoluţie nefavorabilă.
• Tratamentul medicamentos:
- antidepresive triciclice – amitrptilina, nortriptilina;
- inhibitori selectivi ai recaptării serotoninei – fluoxetina, sertralina;
- inhibitori selectivi ai recaptării serotoninei şi noradrenalinei - venlafaxina.

Tratamentul durerii cronice sau al altor simptome fizice, așa cum este descris
în secțiunile anterioare, poate duce, de asemenea, la ameliorarea simptomelor
depresive concomitente.
 Anxietate post-ictus

• Anxietatea după accident vascular cerebral este comuna și de lungă

durată, interferează cu relațiile sociale și agravează rezultatul funcțional.

• Anxietatea poate însoți depresia sau delir sau poate rezulta din alte
simptome fizice, ca durere.

• Medicamentele antidepresive pot trata în mod eficient simptomele de

anxietate post-ictus la pacienții cu depresie. Dacă anxietatea este severă și
durata de viață este limitată, totuși, benzodiazepinele sunt medicamentele
de alegere.
 Demenţă post-AVC

Mecanismul derivă din afectarea vaselor mari sau mici

(lacunarism).

Tratamentul demenţei include recuperarea cognitivă şi

farmacoterapia.

Din substanţele medicamentoase sunt recomandate:

• Memantina în doză zilnică 10-20 mg;

• Inhibitorii colinesterazei:
a. Donepezil – doză zilnică 5-10 mg
b. Rivastigmină – doza zilnică 6-12 mg
c. Galantamină – doza zilnică 16-24 mg
 Suferința spirituală

• Un accident vascular cerebral poate distruge semnificația și scopul în viață, fie

la pacient, fie la membru al familiei. Ca medici, ar trebui să identificăm și să
gestionăm durerea spirituală. În sensul cel mai larg, îngrijirea spirituală este
grija emoțională și empatică a "spiritului" uman.
• Spiritualitatea îi ajută pe oameni să găsească speranță în disperare și pot ajuta
la restabilirea scopului.
 Biblografie

• X
• X
• X
• Palliative and End-of-Life Care in Stroke. A
Statement for Healthcare Professionals From
the American Heart Association/American
Stroke Association (article on ahajournals.org)

27