Sunteți pe pagina 1din 59

Şef de lucrări dr.

Daniela Leca

INFECŢII ALE CĂILOR


RESPIRATORII SUPERIOARE
Clasificarea infecţiilor tractului
respirator superior

 Răceala comună – guturaiul


 Faringita
 Amigdalita - angina
 Epiglotita
 Laringita acută
 Laringo-traheobronşita
 Sinuzita
 Otita externă, otita medie şi mastoidita
2
Răceala comună

 Etiologie: adenovirusuri, v.gripal, v.paragripal,


rinovirusurile şi v.sinciţial respirator
 Infecţiile se transmit prin contact direct cu secreţiile
respiratorii ale persoanelor infectate
 Perioada de incubaţie: 1-3 zile
 Debut: dureri faringiene urmate de catar nazal,
astenie, cefalee şi mialgii
 Complicaţii: otita şi sinuzita
 Răceala comună trebuie diferenţiată de rinita
alergică sau de rinolicvoree
3
Infecţii faringiene

 Faringita = sindrom inflamator al faringelui


 Anginele= inflamaţia ţesutului limfatic din
istmul faringian
 Amigdalita= inflamaţia restrânsă la
amigdalele palatine
 Adenoidita= inflamaţia amigdalelor
nazofaringiene

4
Infecţii faringiene - etiologie

Virală Bacteriană
 Streptococcus pyogenes (streptococ
 Rinovirusuri
grup A şi C betahemolitic) 20-50%
 Adenovirusuri  N. gonorrhoeae
 V. Herpes simplex (tip 1 şi 2)  Corynebacterium diphteriae
 V. Paragripal  Yersinia enterocolitica
 Treponema
 V. Gripal
 Chlamydia pneumoniae
 Coxsackievirus A  Mycoplasma pneumoniae şi hominis
 V. Epstein Barr  Infecţii bacteriene mixte
 Cytomegalovirus anaerobe (angina Vincent)

 HIV - 1

5
Infecţii faringiene - etiologie

 Faringo-amigdalitele pultacee/eritematoase:
streptococ grup A, C, G, Corynebacterium diphteriae,
Mycoplasma pneumoniae, Neisseria gonorrhoeae sau
virale- mononucleoza infecţioasă
 Faringo-amigdalita veziculară-ulcerativă: virală- v.
Coxsackie, ECHO, enterovirus, Herpes simplex 1,2
 Faringo-amigdalita membranoasă: C.diphteriae,
anaerobi, spirochete (angina Vincent).
 Faringo-amigdalita pseudomembranoasă: v.
Epstein-Barr, adenovirusuri, streptococ beta-hemolitic

6
Manifestări clinice

Faringo-amigdalita Faringo-amigdalita
produsă de rinovirusuri şi streptococică
adenovirusuri  Febră înaltă
 Manifestări sistemice: febră,  Durere faringiană intensă
frisoane, astenie  Odinofagie
 Disconfort faringian: roşeaţă,  Cefalee, frisoane
iritaţie, senzaţie de  Edem şi hiperemie amigdaliană
furnicături, prurit sau a uvulei
 Rinoree, secreţii la nivelul  Exudat galben-verzui
faringelui posterior, tuse amigdalian
 Simptomele faringiene dispar  Adenopatie cervicală
în 3-4 zile dureroasă
7
Manifestări clinice

Febra Faringita/angina herpetică


faringoconjunctivală  Vezicule şi ulceraţii
 Etiologie: adenovirusuri superficiale pe palat şi
uneori pe mucoasa
 Clinic: astenie, mialgii,
labială şi bucală
disfagie, cefalee,
 Inflamaţie şi exudat
frisoane, conjunctivită,
inflamator
eritem şi exudat
inflamator.  Adenopatie cervicală
 Febra NU este simptom
 Febra persistă 5-6 zile
constant

8
Manifestări clinice
Herpangina- caracteristică copiilor
 Agenţi etiologici: virusuri Coxsackie
 Clinic: dureri faringiene intense, disfagie,
anorexie
 Examen fizic: Vezicule mici (1-2 mm) pe palatul
moale, uvulă şi pe pilierii anteriori; după ruperea
veziculelor rămân mici ulceraţii albicioase.

9
Manifestări clinice
Angina cu anaerobi - Angina Vincent
 Etiologie: asocieri de bacterii anaerobe (Fusobacterium
necrophorum) şi spirochete
 Clinic: durere faringiană severă, halenă fetidă
 Infecţia este unilaterală
 Complicaţii: tromboflebita septică a venei jugulare,
extensia infecţiei la mediastin, plămâni, etc.

 Infecţia cu Mycoplasma pneumoniae survine mai ales în


colectivităţile de copii şi adolescenţi

10
Complicaţiile faringo-amigdalitelor

 Complicaţii supurative (celulita/abcesul


periamigdalian, parafaringian sau
retrofaringian)- sunt complicaţii precoce
 Complicaţii non-supurative: scarlatina,
reumatismul articular acut, glomerulonefrita
post-streptococică- ultimele fiind complicaţii
tardive

11
Complicaţiile faringo-amigdalitelor

 Sindromul Lemierre: triada- sepsis, tromboflebita venei jugulare


şi abcese pulmonare/la distanţă. Diagnostic pozitiv prin
hemoculturi şi examen radiologic
 Fasciita necrozantă cervicală, favorizată de diabet sau
corticoterapie, cu evoluţie potenţial letală
 Mediastinita
 Recurenţele/recidivele- favorizate de persistenţa streptococilor
beta-hemolitici grup A la locul infecţiei, cu apariţia de depozite
intracelulare chiar în cursul terapiei. Favorizează eşecul terapiei
de eradicare (5-30%)
 Cronicizarea – prin intermediul dezvoltării biofilmelor bacteriene,
care protejează populaţiile bacteriene faţă de acţiunea
antibioticelor
12
Diagnosticul faringo-amigdalitelor

Diagnostic diferenţial Diagnostic


 Pemfigoid bulos  Exudatul faringian este prezent
 Lupus eritematos în infecţii cu: streptococi grup
sistemic A, C, G, bacterii anaerobe,
C.diphteriae, Y.enterocolitica,
 Boala Behcet adenovirusuri, EBV, herpes
 Boala Kawasaki simplex.
 Prezenţa rash-ului cutanat
sugerează o infecţie produsă
de S.pyogenes, HIV, EBV sau
sindromul de şoc toxic
(stafilococic sau streptococic) 13
Diagnostic de laborator

 Exudat faringian
 Teste de detecţie rapidă a antigenelor în
exudatul faringian
 Teste serologice specifice pentru
mononucleoza infecţioasă
 Teste serologice pentru: M.pneumoniae,
herpes simplex, adenovirusuri, etc.

14
Tratamentul anginei streptococice

 Penicilina V: 50 mg/kg/zi în 4 doze/zi (la adult 3-5


mil/zi) timp de 10 zile
 Penicilina G: 50.000 UI/kg im (copil), 3 mil UI/zi (adult)
 Alergie la penicilină: Eritromicină 30mg/kg/zi sau
azitromicină (o dată/zi 5 zile) sau claritromicină (de
2x/zi 10 zile)
 Cefalosporine de prima generaţie (cefalexin şi
cefadroxil). Cephalexin 30mg/kg/zi
 Cefalosporine de a doua generaţie (cefaclor,
cefproxil)

15
Epiglotita
 Definiţie: celulită a epiglotei şi a structurilor adiacente
care poate produce obstrucţie completă a căilor aeriene
 Agenţi etiologici: H.influenzae tip B, pneumococul,
stafilococul, streptococul.
Epiglotita cu H.influenzae poate fi asociată cu bacteriemie
şi sepsis
 Manifestări clinice:
 Debut brutal, febră, iritabilitate, disfonie, disfagie, urmate de
instalarea detresei respiratorii, stridor inspirator
 La adulţi: dureri în gât şi odinofagie
 Examen laringoscopic: “cireaşă roşie” epiglotică
 Evoluţia poate fi fulminantă cu obstrucţie completă în mai puţin
de o oră 16
Epiglotita

 Diagnostic de laborator
 Leucocitoză cu neutrofilie
 Hemoculturi pozitive si culturi pozitive de la nivelul
epiglotei
 Radiografia latero-cervicală: epiglotă mărită şi structuri
subglotice normale
 Diagnostic diferenţial: crupul, difteria, edemul
angioneurotic, aspirarea de corpi străini, abcesul
retrofaringian, abcesul periamigdalian,
hemangiomul epiglotic, necroliza epidermică toxică

17
Epiglotita

Tratament:
 Inserţia unei sonde endotraheale la copil
 Antibiotice i.v.:
 Cefotaxima 100 mg/kg/zi
 Ceftriaxona 80-100 mg/kg/zi sau
 Amoxicilină-acid clavulanic
 Cefixima 400 mg/zi timp de 7-10 zile
 Rifampicina pentru profilaxia contacţilor

18
Laringita acută
 Etiologie
 Virusuri: rinovirusuri, v.gripal, v.paragripal, adenovirusuri,
coronavirusuri
 Bacterii: M.pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, streptococ beta-
hemolitic A, M.tuberculosis
 Fungi: Coccidioides immitis, Cryptococcus, Hystoplasma
 Manifestări clinice: disfonie, afonie + semnele unei infecţii
de căi respiratorii superioare (rinoree, dureri la deglutiţie,
tuse). Examinarea laringelui – hiperemie de corzi vocale
 Diagnostic diferenţial: crup, epiglotită acută, supraglotita,
traheita bacteriană, abuz de vorbire, reflux
gastroesofagian, tumori laringiene.
 Tratament : antibioticele NU se recomandă de rutină
19
Laringotraheobronşita acută - crupul

 Definiţie: infecţie virală cu inflamaţia ariei subglotice


 Etiologie: adenovirusurile, v.paragripal, v.gripal A şi
B, rinovirusurile, v.sinciţial respirator, enterovirusuri şi
mai rar M.pneumoniae
 Clinic: - precedat de o infecţie a CAS. Debut cu
răguşeală, tuse lătrătoare, dispnee cu note de stridor
în inspir, tahipnee (>50/min)
 Fizic: retracţia peretelui toracic în zona suprasternală
şi supraclaviculară, wheezing, stridor, raluri şi
ronchusuri auscultatorii.

20
Laringotraheobronşita acută - crupul

 Date de laborator
 Hipoxemie, hipercapnie
 Rx cervical: îngustarea zonei aeriene traheale şi subglotice
 Tehnici rapide de identificare a Ag virale: imunofluorescenţă
 Diagnostic diferenţial:
 Cauze neinfecţioase de stridor: aspirare corpi străini, reacţii
alergice
 Epiglotita bacteriană
 Complicaţii: insuficienţă respiratorie, stenoza subglotică
după intubaţie
 Terapie : dispozitive de umidifiere a aerului, asistenţă
permanentă, corticosteroizi
21
Sinuzita

 Definiţie: acumularea de mucus în sinusuri şi infectarea


acestuia, mucoasa devine hiperplazică, cu pierderea
cililor şi hiperpopulare intracavitară cu bacterii.
 Etiologie: bacterii- Streptococcus pneumoniae,
H.influenzae, Moraxella catarrhalis, Streptococcus
pyogenes, S. aureus, bacterii anaerobe; virusuri
 Clinic: rinoree, secreţii postnazale, cefalee, dureri
faringiene, acufene, tuse, exacerbarea astmului.
Simptome constituţionale: ameţeli, fatigabilitate.
Examen fizic: inflamaţie nazofaringiană, puroi din
meatul mijlociu.
22
Sinuzita
Tratament
 Amoxicilină- acid clavulanic, trimethoprim/
sulfametoxazol, amoxicilină, cefixima.
 Azithromicină/claritromicină (alergie la penicilină)
 Levofloxacina/moxifloxacina (suspiciune de
pneumococ penicilino-rezistent)
 La pacienţii spitalizaţi şi cu intubaţie nazotraheală
(bacili Gram negativ, stafilococi): ceftazidima+
vancomicina; imipenem sau meropenem
23
Otita medie
 Definiţie: edemul mucoasei nazale şi excesul de secreţii
ce pot obstrua trompa Eustachio
 Agenţi etiologici: S.pneumoniae, H.influenzae,
M.catarrhalis, virusurile (sinciţial respirator, rinovirusuri)
 Clinic: hipoacuzie recentă, otalgii, febră, întârzierea
dezvoltării vorbirii la copil
 Tratament:
 Amoxicilina sau amoxicilina-acid clavulanic
 Cefuroxime, ceftriaxone (50 mg/kg/zi)
 Clindamicina (eşec al terapiei după 3 zile cu antibioticele
anterioare)
24
Şef de lucrări dr. Daniela Leca

INFECŢII ALE CĂILOR


RESPIRATORII INFERIOARE
Infecţiile bronşice

 Cei mai frecvenţi agenţi etiologici: H.influenzae,


S.pneumoniae, M.catharralis
 Conduita poate fi diferenţiată în funcţie de tipul
infecţiei şi de terenul subjacent:
 Bronşita la copil (<5 ani)
 Etiologie virală: adenovirusuri, v.sinciţial respirator,
v.parainfluenzae
 Tratament simptomatic. Antibioticele indicate doar dacă
afecţiunea este asociată unei sinuzite sau când manifestările
clinice nu retrocedează intr-o săptămână (eventual
Amoxicilină-acid clavulanic 25-50mg/kg/zi sau cefalosporine
de a II-a generaţie
26
Infecţiile bronşice

 Traheobronşita acută la adolescenţi şi adulţi


fără afecţiuni structurale subjacente
 Etiologie: frecvent virusuri, rar M.pneumoniae,
Chlamydia pneumoniae
 Afecţiune de regulă autolimitată. La fumători sau
dacă simptomele nu se remit după 5 zile de
tratament simptomatic, se recomandă:
amoxicilina 2-3 g/zi, amoxicilină-acid clavulanic
625mgx3/zi, cotrimoxazol sau doxiciclină sau
moxifloxacină

27
Infecţiile bronşice

 Exacerbările acute ale bronşitelor cronice (sau


boli pulmonare cronice obstructive)
 Afectarea uşoară-medie a funcţiei pulmonare
VEMS>50%, < 5 exacerbări/an + prezenţa a 2
simptome din 3 (creşterea volumului sputei, a
frecvenţei tusei şi intensificarea aspectului purulent al
sputei)
 Etiologie: H.influenzae, M.catharralis, S.pneumoniae
 Tratament: amoxicilină-acid clavulanic 2g p.o. 10 zile,
azitromicină 500mg/zi prima zi, apoi 250mg/zi 4 zile

28
Infecţiile bronşice

 Exacerbările acute ale bronşitelor cronice complicate


 Pacienţi mai în vârstă
 Funcţia pulmonară intens afectată VEMS< 50%, există peste 4
exacerbări
 Boli asociate- diabet, insuficienţă cardiacă, renală, boli cronice
hepatice
 Etiologie: H.influenzae, M.catharralis, S.pneumoniae, BGN
 Tratament: BGN (etilism cronic, tabagism, bătrâni):
Fluoroquinolone (ciprofloxacină 1,5g/zi po-10 zile, levofloxacină
250-500 mg/zi po); primii trei germeni menţionaţi: Macrolide
(azitromicină 5 zile, claritromicină 500mg/zi po-10 zile, iar ca
alternativă cefalosporine (cefuroxima 500mg/zi, cefprozil
500mg/zi)
29
Infecţiile bronşice

 Infecţia bronşică cronică


 Afecţiune avansată, caracterizată prin persistenţa
sputei pe tot parcursul anului cu agravarea
dispneei
 Etiologie: H.influenzae, M.catharralis,
S.pneumoniae, P.aeruginosa, enterobacterii
 Tratament: fluorochinolone (ciprofloxacina 1,5g/),
macrolide, cefalosporine generaţia a II a.

30
Pneumoniile

 Infecţie acută a parenchimului pulmonar


manifestată prin:
 Simptome acute: febră/hipotermie, frisoane, tuse
recent apărută/schimbarea caracterului sputei la
cei cu tuse cronică, dureri toracice, dispnee)
 Examen fizic: raluri sau sufluri
 Radiologic: infiltrat pulmonar

31
Pneumoniiile

 Clasificare
 Pneumonia lobară
 Bronhopneumonia
 Pneumonia interstiţială
 Momentul infecţiei şi etiologia
 Pneumonia comunitară – dobândită în afara
spitalului
 Pneumonia nosocomială – apare după 48 ore de
spitalizare

32
Clasificare anatomo-clinică
şi practică a pneumoniilor
Pacienţi
frecvent Etiologie Anatomie - patologică
afectaţi
Pneumonia Adulţi Pneumococ Afectarea unuia sau mai multor
lobară Klebsiella lobi. Evoluţie în 4 stadii: congestie,
H.Influenzae hepatizaţie roşie, hepatizaţie
Legionella cenuşie, rezoluţie
Bronho Copii Stafilococ Afectare plurilobară bilaterală.
pneumonie vârstnici BGN, H.influenzae Diseminată (noduli peribronşiolari)
adulţi Confluentă (afectare
debilitaţi pseudolobară)
Pneumonie Toate Mycoplasma pn. Afectarea interstiţiului alveolar şi
interstiţială vârstele Chlamydia pn. peribronşic
Legionella sp.
Coxiella burnetti
virusuri

33
Etiologia pneumoniei comunitare
raportat la factorii de risc
Factori de risc Microorganisme implicate în etiologie
Boală pulmonară obstructivă S.pneumoniae, H.influenzae, Moraxella
cronică catharralis, Legionella, BGN
Vârstă peste 60 ani S.pneumoniae, H.influenzae
Consum cronic de alcool S.pneumoniae, K.pneumoniae, anaerobi,
M.tuberculosis
Fumatul H.influenzae, M.catharralis
Epidemie de gripă S.aureus, S.pneumoniae
Pierderea cunoştiinţei, convulsii, Anaerobi
igienă dentară deficitară
Fibroza chistică / bronşiectazia Pseudomonas aeruginosa,
Burkholderia cepacia, S.aureus
Contact cu păsări Chlamydia psittaci
Contact cu animale de fermă Coxiella burnetti (febra Q)
Vârstă sub 24 ani Mycoplasma, Chamydia pneumoniae
Injectare de droguri i.v. S.aureus, anaerobi, M.tuberculosis

34
Etiologia pneumoniei nosocomiale

Pneumonia cu debut precoce Pneumonia cu debut tardiv


(< 4 zile ) ( > 4 zile )
Microorganisme comunitare Microorganisme de spital

•Bacili Gram-negativ • Acinetobacter sp.


- E.coli •S.aureus rezistent la
- Klebsiella sp. meticilină 15-30%
- Serratia marcescens • P.aeruginosa
•H.influenzae
•S.aureus meticilino-sensibil
•S.pneumoniae

35
Factori de risc ai pneumoniei comunitare

1. Pentru infecţia cu pneumococ penicilino-


rezistent (PRP)
1. Vârsta > 65 ani
2. Tratamentul cu beta-lactamine 3 luni anterioare
3. Alcoolismul
4. Condiţii imunodeprimante
5. Multiple afecţiuni asociate
6. Contactul cu persoane instituţionalizate

36
Factori de risc ai pneumoniei comunitare

2. Pentru infecţia cu bacili Gram-negativ


1. Antibioterapie recentă
2. Afecţiuni cardiorespiratorii
3. Persoane instituţionalizate
3. Pentru infecţia cu Pseudomonas aeruginosa
1. Prezenţa de bronşiectazii
2. Corticoterapia
3. Terapia cu antibiotice cu spectru larg > 7 zile în
ultima lună
4. Malnutriţia
37
Factori de risc ai pneumoniei nosocomiale

 Factori care ţin de organismul gazdă


 Vârstele extreme
 Afecţiuni subjacente severe (imunosupresii)
 Condiţii care favorizează aspirarea sau refluxul
 Intubarea orotraheală
 Prezenţa sondei nazogastrice
 Factori care împiedică efectuarea unei toalete
pulmonare adecvate
 Intervenţii chirurugicale la nivelul capului, gâtului,
toracelui, abdomenului superior
 Imobilizarea prelungită

38
Factori de risc ai pneumoniei nosocomiale

 Diferite condiţii care favorizează colonizarea cu


microorganisme a orofaringelui şi/sau a stomacului
 Internarea în secţii de terapie intensivă
 Administrarea de antibiotice, antiacide
 Afecţiuni pulmonare cronice
 Starea de comă
 Condiţii care necesită utilizarea prelungită a
suportului ventilator mecanic cu risc de expunere la
un echipament respirator contaminat sau de
contaminare prin intermediul mâinilor personalului
de îngrijire
39
Diagnosticul pneumoniei
alveolare şi interstiţiale
Pneumonia alveolară Pneumonia interstiţială
Teren Frecvent tarat Indiferent
Debut Brusc Progresiv
Cefalee Rar Frecvent
Frisoane Clasic Rar
Temperatură 39 – 40 Medie
Dureri toracice Frecvente Absente
Tuse Productivă Seacă
Expectoraţie Purulentă/ ruginie Absentă
Herpes labial Clasic Absent
Semne fizice Condensare Discrete/absente
Rx. toracic Opacitate omogenă, Infiltrat interstiţial;
sistematizată bilateralitate, nesistematizate
Ex. direct al sputei Predominant un germene Floră polimorfă banală

40
Metode de diagnostic

 Rx. toracica
 Ex. CT
 Ex. direct al sputei
 Cultivarea sputei
 Expectoratia indusa- M.tuberculosis, Pneumocistis jiroveci
 Examenul altor produse patologice
 Secreţii aspirate de la pacienţii intubaţi
 Aspirat nazotraheal
 Teste invazive
 Traheostomie
 Bronhoscopie
 Aspiratul transtraheal
 Aspiratul transtoracic

41
Metode de diagnostic

 Criterii bacteriologice
Diagnosticul de pneumonie este stabilit dacă
prin culturi cantitative se evidenţiază
microorganisme în concentraţie de:
 106 UFC/ml pentru produsul aspirat endotraheal
 104 UFC/ml în cazul LBA
 103 UFC/ml în cazul prelevărilor distale protejate

42
Metode de diagnostic
 Examene sanguine
 Hemoleucograma
 Teste hepatice
 Gazometrie sanguină
 Hemoculturi
 Teste serologice pentru M.pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Chl.
psittaci, virusuri (sinciţial respirator, gripal, adenovirusuri, CMV),
Coxiella burnetti
 Contraimunelectroforeza CIE
 Latexaglutinare LA
 Imunofluorescenţa IF
 Teste imun-enzimatice ELISA
 Detectarea antigenelor
 Teste pentru antigenul urinar al Legionella pneumophylla
 Teste rapide EIA: v.gripal, v.sinciţial respirator, adenovirusuri,
v.parainfluenzae 1,2,3
 PCR
43
Evaluarea gradului de gravitate a pneumoniei
Caracteristici ale pacienţilor Scor
Vârsta - bărbaţi Ani
- femei Ani- 10
Persoane instituţionalizate + 10
Afecţiuni asociate Neoplasme +30
Afecţiuni hepatice +20
Insuficienţă hepatică +10
Afecţiuni cerebrovasculare +10
Afecţiuni renale +10
Examen fizic Tulburări de conştient +20
Puls > 125/ min +10
Frecvenţa respiratorie > 30/ min +20
TA sistolică < 90 mmHg +20
Temperatura < 35 C sau > 40 C +15
Date de laborator Hematocrit < 30% +30
pH < 7,35 +30
Ureea > 10,7 mmol/L +20
Na < 130 mEq/L +20
Glucoza > 13,9 mmol/L +10
P O2 < 60 mm Hg +10
Rx Revărsat pleural prezent +10

44
Evaluarea gradului de gravitate a pneumoniei

 Prognosticul pneumoniei comunitare poate fi determinat


prin utilizarea unui algoritm care clasifică pacienţii în cinci
clase de risc
Scor Clasa de risc Risc
0 I
< 70 II Scăzut
71 – 90 III
91 – 130 IV Moderat
> 130 V Crescut

 Pacienţii din clasele I, II, şi III prezintă mortalitate redusă < 5


% , pot fi trataţi şi în ambulator
 Pacienţii din clasele IV şi V au o mortalitate de 8-29 % ce
impune internare în spital
45
Tratamentul pneumoniilor
Pneumonia comunitară
Tratamentul ambulator al pacienţilor fără
afecţiuni cardiorespiratorii şi fără factori de risc
pentru infecţia cu PRP sau BGN
Deoarece patogenii potenţiali sunt S.pneumoniae, Mycoplasma
pn., Chlamydia pn., H.influenzae, virusurile se recomandă:
 Macrolide : azitromicina, claritromicina,
eritromicina 2,5 g/zi p.o.
 Pentru pneumonia”tipică” amoxicilina 2-3 g/zi,
penicilina, amoxicilina/ac.clavulanic, CFS II
(cefuroxime, cefpodoxime 200 mg/zi) timp 10 zile
46
Tratamentul pneumoniilor
 Tratamentul pacienţilor cu o afecţiune cardiorespiratorie,
eventual cu factori de risc pentru PRP sau BGN
 Patogenii potenţiali sunt cei specificaţi mai sus şi în plus:
Moraxella catharralis, Legionella, BGN, PRP, anaerobi (dacă
pneumonia este de aspiraţie)
 Un antibiotic beta-lactam : amoxicilina doze mari 3 g/zi,
amoxicilina/acid clavulanic (pt.penumonia de aspiraţie),
cefuroxima+ un macrolid
 O fluorochinolonă antipneumococică : levofloxacina,
moxifloxacina
 Pneumonia severă
 Macrolid /fluorochionolonă + cefotaximă/ceftriaxonă
 Macrolid /fluorochinolonă +beta-lactam- inhibitor
betalactamază
47
Tratamentul pneumoniilor

 Afecţiuni structurale pulmonare (mucoviscidoza)


 O penicilină antipseudomonas (piperacilină, ticarcilină- IBL)
 Carbapeneme (imipenem, meropenem)
 Cefepim + macrolid
 Fluorochinolonă + aminoglicozid
 Fluorochinolonă+/- clindamicină în caz de alergie la penicilină
 Suspiciune de pneumonie de aspiraţie
 Fluorochinolonă + clindamicină/metronidazol
 Beta-lactam+ IBL (amoxi-acid clavulanic, ampicilină-
sulbactam, ticarcilină-clavulanat, piperacilină-tazobactam)

48
 NU se recomandă pentru terapia în
ambulator a pneumoniilor comunitare:
 Aminoglicozidele (gentamicină, kanamicină,
amikacina) singure sau în asociere
 Cloramfenicol
 Cotrimoxazol
 Oxacilina
 Ciprofloxacina, pefloxacina, ofloxacina

49
Terapia iniţială HAP/VAP cu debut precoce la
pacienţii fără factori de risc pentru patogeni
multi-rezistenţi la antibiotice,
în absenţa severităţii bolii

Microorganisme implicate Antibiotice recomandate


 Bacili Gram-negativ enterici
• Enterobacter specii C3G (ceftriaxonă)
• Klebsiella sp. Beta- lactam + IBL
• Proteus sp. Levofloxacina, moxifloxacina sau
• Serratia marcescens ciprofloxacina
• E.coli Ertapenem
 H.influenzae In caz de alergie la penicilină:
S.aureus meticilino-sensibil clindamicină + aztreonam
S.pneumoniae

50
Tratamentul iniţial al VAP HAP HCAP severe
cu debut tardiv la pacienţii
cu factori de risc pentru MDR
Patogen potenţial Asocieri de antibiotice
Aceeaşi patogeni ca în tabelul Cefepime/ceftazidime (antipseudomonas)
precedent PLUS sau
Bacterii multirezistente: Imipenem/meropenem(antipseudomonas)
P.Aeruginosa sau
Klebsiella pn (ESBL) Beta-lactam-IBL (piperacilină-tazobactam)
Acinetobacter sp. PLUS
SAMR FQ antipseudomonas (cipro, levofloxacină)
Legionella pneumophila sau
AG
PLUS
Linezolid sau vancomicină

 Dacă se suspectează tulpini ESBL: de preferat carbapenemele


 Dacă se suspectează L.pneumophila: de inclus un macrolid (azitromicină) sau o FQ
51
Pneumonia pneumococică
 Tulpini sensibile CMI<0,1 microg/ml : penicilina G parenteral sau
amoxicilină po
 Sensibilitate intermediară CMI 0,1-1 microg/ml:
penicilină/amoxicilină sau cefalosporine parenteral
 Tulpini cu rezistenţa la penicilină CMI>2 microg/ml: vancomicină/
fluorochinolone (levofloxacina, moxifloxacina)
 S.pneumoniae rezistent la penicilină este de regulă rezistent şi la
alte antibiotice (macrolide şi cotrimoxazol)
 Alte antibibiotice active pe PRP: streptograminele, ketolidele,
oxazolidinone, vancomicina şi CFS III
 Alegerea terapiei, în absenţa izolării S.pneumoniae se bazează pe
cunoaşterea nivelului de rezistenţă dintr-o anumită arie geografică.
 În prezent este disponibil un vaccin recomandat tuturor persoanelor
>65 ani şi persoanelor mai tinere, dar cu condiţii medicale asociate
unui risc crescut pentru boala pneumococică şi complicaţiilor sale
52
Pneumonia cu Legionella
 Legionella spp. Sunt implicate în 2-6% din pneumoniile
comunitare.
 În cazul infecţiilor nosocomiale este demonstrat rolul apei
potabile în transmitere.
 Deşi este rară la adulţii imunocompetenţi cu vârstă >30 ani,
legioneloza poate fi ocauză majoră a pneumoniei letale
 Rata mortalităţii 2-25% la persoanele imunocompetente şi
substanţial mai mare la gazdele imunocompromise
 42 de specii de Legionellae, cu 64 serogrupuri ale familiei
Legionellaceae
 L.pneumophila este un patogen cu multiplicare exclusiv
intracelulară, dar care poate persista şi extracelular.
 L.pneumophila este agentul etiologic al bolii legionarilor,
afecţiune produsă prin multiplicarea în macrofagele şi
monocitele alveolare 53
Pneumonia cu Legionella
 Principalii factori de risc: fumat, alcool, vârstă, imunosupresii
(insuficienţă renală, hepatică, diabet, neoplasm)
 Perioadă de incubaţie scurtă 45 ore la copil, 70 ore la adult
 Clinic: febră înaltă, obnubilare, cefalee, fatigabilitate,
artralgii, dureri abdominale
 Diagnostic: absenţa răspunsului la terapia cu beta-lactam,
cefalee, diaree, hiponatremie, creşterea creatinkinazei serice
 Diagnostic de laborator: culturi pe medii selective,
detectarea Ag urinar (L.pneumophila serogrup 1), serologie
(în perioada acută şi în convalescenţă, după 4-6 săptămâni),
testarea secreţiilor respiratorii cu Ac fluorescenţi

54
Pneumonia cu Legionella

Tratament
 Eritromicină i.v. asociat sau nu cu
rifampicină (600 mg/zi) urmat de
eritromicină po (2-3 săpt în total)
 Azitromicină iv, levofloxacina, ofloxacina,
ciprofloxacina şi doxiciclina
 Durata tratatamentului trebuie să fie de 10-
21 zile (mai scurtă în cazul azitromicinei)

55
Pneumonia cu Mycoplasma pneumoniae

 Afectează în principal copiii cu vârsta de 5-9 ani şi


adulţii tineri
 Perioada de incubaţie 2-4 săptămâni
 Manifestări clinice: febra, frisoane, cefaleea,
disfagia, urmate de tuse seacă sau productivă (mai
severă în cursul nopţii, poate persista 3-4
săptămâni)
 Manifestări extrapulmonare: anemia hemolitică
(cu hemaglutinare la rece) greţuri, vărsături,
miocardită, rash şi diverse sindroame neurologice.
56
Pneumonia cu Mycoplasma pneumoniae

 Teste de laborator: teste serologice, culturi, PCR.


Titruri ale aglutininelor la rece de peste 1:64
pledează pentru diagnostic, dar sunt lipsite de
specificitate
 Tratament: macrolide (azitromicina fiind cea mai
activă pe M.pneumoniae), noile fluorochinolone
(levofloxacina, moxifloxacina) pentru o perioadă
de 2-3 săpt. – pentru a reduce riscul recăderilor
 Aspectul radiografic: infiltrate interstiţiale ce
persistă 2-4 săptămâni, funcţie de tratament
57
Pneumonia cu Chlamydia pneumoniae
 Afectează 5-15% din cazurile de pneumonie comunitară, în
special copii şi adulţi tineri
 Manifestări de însoţire : sinuzita, boli reactive respiratorii,
empiem.
 Manifestări extrapulmonare: eritem nodos, encefalita,
sindrom Guillain-Barre.
 Se asociază frecvent cu alţi germeni, particular cu
S.pneumoniae.
 Diagnostic de laborator: cultivare, detecţia ADN (PCR),
serologie (Ac microimunfluorescenţi)
 Tratament: macrolide (claritromicina), tetracicline,
fluorochinolone.
 Rezoluţia imaginilor radiologice se produce în 1-3 luni.
58
Pneumonia cu anaerobi
 Bacteriile anaerobe fac parte din flora normală a cavităţii orale.
 Date orientative: predispoziţia pentru aspiraţie (alterarea
conştientului, anestezia, convulsiile, bolile neurologice), gingivite,
obstrucţii respiratorii, fistula bronho-pulmonară, afecţiuni cronice.
 Manifestări clinice: aspirarea m.o. orofaringiene (debut insidios,
tuse, febră, spută purulentă), aspiraţia acidă (dispnee acută,
tahipnee, tahicardie, cianoză, bronhospasm)
 Rx pulmonară: aspect cavitar, cu nivel hidroaeric, mai rar infiltrate
în lobii inferiori.
 Empiemul poate surveni ca leziune primară sau complicaţie a
pneumoniei
 Tratament: drenaj, antibiotice monoterapie/asocieri (2-3 săpt):
carbapeneme, asocieri beta-lactam cu IBL, clindamicină,
moxifloxacină.
 Morbiditatea şi mortalitatea asociată infecţiilor cu anaerobi este
semnificativă
59