SUFERINTE

POSTCOLECISTECTOMIE

Dr.Catalin Andriescu
Sindromul postcholecistectomie – reprezinta mentinerea
postoperator a simptomelor ,,dispepsie-durere’’, si apare
intr-un procent ridicat (pina la 40% din cazuri).
Debutul simptomelor poate sa aparea precoce la 2 zile dupa
interventie sau tardiv, chiar la 25 ani dupa colecistectomie.
Femeile au un risc mai mare de aparitie a simptomelor 43%,vs
28% in cazul barbatilor, virsta cea mai afectata 20-30 ani,
(pacientii peste 70 ani nu dezvolta PCS).
• Acest termen a fost folosit pentru a desemna un grup
heterogen de tulburări care afectează pacienţii
colecistectomizati si care continuă să acuze simptome si după
interventia chirurgicala.
• Prima colecistectomie a fost realizata in 1860. In 1920 apare
primul articol referitor la problemele prezente postoperator.
• Acestea au fost definite iniţial de Pribram ca o perturbare
funcțională pură după colecistectomie. Astăzi sunt prezentate
ca un amalgam de diferite simptome postoperatorii.
• În aproximativ jumătate din cazuri, colecistectomia lasă
anumite probleme nerezolvate iar daca interventia se practica
pe colecist nelitiazic, procentul este si mai mare.
• Doar 30% din pacienţii cu litiază biliară vin la chirurgie.
Aceasta semnifica faptul că sunt comune cazurile de calculi
biliari asimptomatici.
• Dacă vom studia colecistita cronica litiazica (indicatia cea mai
frecventa pentru colecistectomie), vom constata că singura
manifestare caracteristica în întregime este colica biliara.
• Daca toti calculi biliari ar fi operati, cu siguranţă ne-am
confrunta cu o incidenţă mai ridicată de SPC.
• Indepartarea chirurgicala a
colecistului ar trebui sa
insemne, pentru
majoritatea pacientilor
care recurg la aceasta
interventie, sfarsitul
tuturor problemelor
anterioare.
• Unii pacienti constata, din
nefericire, ca simptomele
nu au disparut si ca,
uneori, chiar s-au
intensificat postoperator.
 Extirparea colecistului nu este lipsita de riscuri, un anumit procent din cei
colecistectomizati continua sa sufere chiar daca indicatia pentru interventia chirurgicala a
fost corecta.
In acest caz, poate fi vorba - fie de acuze preexistente care au ramas neinfluentate, - fie de
acuze care, realmente, au aparut dupa actul operator.

- Unele simptome ale sindromului postcolecistectomie pot fi si consecinte ale

unei complicatii operatorii, asa cum se intampla atunci cand, de pilda, in timpul
interventiei a fost lezata structura cailor biliare.
 -Cauzele sindromului
postcolecistectomie pot porni si de la
faptul ca simptomele anterioare
interventiei nu erau cauzate de o
boala a vezicii biliare.
- Se atribuie litiazei biliare
asimptomatice, manifestari
dispeptice date de alte boli digestive
(ulcer gastroduodenal, hernie hiatala,
pancreatita cronica, etc).

- O alta categorie de simptome pot fi atribuite eronat

interventiei chirurgicale pe baza succesiunii cronologice
si a topografiei disconfortului.
Factori favorizanti:
-colecistectomia nejustificata (colecist alitiazic),
-alegerea gresita a momentului operator,
-afectiuni functionale digestive asociate.
De aceea este esential - diagnosticul corect si alegerea momentului
interventiei
Indicatiile pentru colecistectomie :

• Inflamatia acuta a colecistului: colecistita acuta litiazica,

colecistita flegmonoasa, colecistita gangrenoasa;
• Hidropsul vezicular;
• Colecistita acuta alitiazica;
• Tumori ale colecistului (maligne si benigne);
• Calculoza vezicala asociata cu calculi ai caii biliare etc.
 PCS este cauzat de modificari ale fluxului biliar,
cosecinta a pierderii functiei de rezervor a vezicii
biliare.
Exista doua categorii de suferinte care pot aparea:
• Prima - apare din cauza fluxului crescut de bila in
tractul gastro-intestinal superior, si care poate duce
la aparitia esofagitei si gastritei.
• A doua - este legata de nivelul crescut de bila la
nivelul tractului gastro-intestinal inferior, motiv
pentru care apar diareea si colicile abdominale.
Adevaratele suferinte conditionate de actul
chirurgical:
1. Operatia incompleta:
-cind dupa operatie ne confruntam cu litiaza reziduala, odita
reziduala etc.
2. Erori tehnice chirurgicale:
care in functie de cronologia de aparitie pot fi:
-imediate - hemoragii, colectii, fistule; si
-tardive – stenoze ale caii biliare, neovezicula
(canal cistic restant de lungime peste 6 mm
determina aparitia ,,sindromului de bont cistic’’)
3.Aderente postoperatorii
– dependente de alegerea momentului operator;
4.Perturbarile fiziologice
– dischineziile biliare – reprezinta adevaratul
”sindrom postcolecistectomie”cu reactiile sale
adaptative. Acestea apar in special la pacientii
cu dinamica biliara normala-preoperator.
 Clinic
In functie de momentul aparitiei
simptomatologiei, se pot distinge:
-un sindrom postcolecistectomie precoce
si
-un sindrom postcolecistomie tardiv.
 A. Sindromul postoperator precoce:
- se caracterizeaza prin manifestari clinice ce urmeaza
imediat operatiei si care se amelioreaza prin tratament medical
sau, mai rar, necesita reinterventie :

• constipatia - cauzata de inactivitate si dependenta de laxative;

• diareea - intra- si post-prandiala care apare la doua-trei
saptamini de la operatie (cauzata de insuficienta sfincterului
oddian) ;
• colicile biliare - frecvente, de intensitate redusa (expresia
efortului adaptativ);
• astenia postoperatorie - consecinta hepatopatiei preexistente;
• scaderea in greutate - sau, dimpotriva, cresterea ponderala
printr-o liberalizare precoce a dietei ;
• sindromul algo-febril-icteric - fie prin litiaza
coledociana cauzata de migrarea de calculi din
canalul hepatic sau din colecist, intra- sau post-
operator, fie secundara unui proces inflamator
preexistent cu tendinta sclerogena la nivelul
coledocului terminal ;
• hemoragiile digestive – cauzate de avitaminoza K
sau de hemoragii din artera cistica;
• insuficienta hepatica;
• supuratiile subfrenice sau subhepatice;
• eventratiile.
 B. Sindromul postoperator tardiv si de
durata :
a) manifestari la nivelul hepatocoledocului :
-strictura prin:
- traumatism (manipulare chirurgicala sau trecere de calculi),
- inflamatie, -abces biliar sau
- proces neoplazic;
-stenoza sfincterului Oddi prin:
-traumatism (produs de trecerea unui calcul sau operator); - stenoza
preexistenta (ca urmare a inflamatiei, colesterolozei sau a unei
hipertrofii musculare); si
-stenoza produsa de spasm;
-litiaza coledociana – cu calcul unic sau calculi multipli.
b) suferinta bontului cistic restant :” litiaza restanta’’ ;
neovezicula ;
c) dischinezia sfincterului Oddi : hipertona (in
majoritatea cazurilor) sau hipotona ;

d) sindrom aderential perihepatic si perivisceral

(perigastrita, seriduodenita, pericolita etc.);

e) afectiuni extrabiliare : colon iritabil; pancreatita

cronica; litiaza duodenala; afectiuni parenchimatoase
hepatice (hepatita si ciroza prin colestaza, colangita).
METODE DE DIAGNOSTIC
1. Analize de laborator: hemoleucograma, teste de biochimie (teste hepatice, teste pancreatice,
ionograma), teste de coagulare;
2. Imagistica: ecografie abdominala, ecografia endoscopica, CT abdominal, colangioRMN;
3. ERCP (colangio-pancreatografia endoscopica retrograda) si EDS (endoscopia digestiva superioara).
 Ecografie
endoscopica
bulbara – (pune in
evidenta un calcul
restant de 7,2mm):

Endoscopia
digestiva
superioara
 TRATAMENTUL PCS
• Tratament medicamentos:

Odata ce diagnosticul a fost stabilit, tratamentul ar

trebui sa fie simptomatic si in relatie cu patologia
gasita.
-sindromul de colon iritabil - pacientii pot fi tratati
cu antidiareice, antispastice sau sedative.
-sfincterul iritabil - poate raspunde la doze mari
de blocante ale canalelor de calciu si nitrati.
-boala de reflux gastroesogagian sau gastrita - se
utilizeaza antiacidele, blocantii H2 sau inhibitorii de
pompa de protoni (IPP).
• Tratamentul chirurgical al PCS
Procedura cea mai frecvent utilizata este ERCP (colangio-
pancreatografia endoscopica retrograda).
ERCP este utila atat ca metoda de diagnostic cat si ca metoda de
tratament. Se practica, dupa caz,
-sfinctero-tomia cu ansa diatermica(in cazul patologiei
sfincterului Oddi).
-evidentierea si extragerea calculilor restanti (fig.):
-dilatatie si
protezare in cazul
stenozarii canalului
biliar, stenozare
cauzata de cicatrici
aparute in urma
leziunilor
intraoperatorii sau
postoperatorii(fig):
Profilaxia sindromului
postcolecistectomic
-se realizeaza prin respectarea urmatoarelor masuri generale :

• -acuratete diagnostica si indicatie corecta pentru interventie

(diagnostic preoperator corect si complet);
• -tehnica adecvata si limitarea manevrelor brutale
intraoperatorii : - ’’a opera cum trebuie’’ - inclusiv explorare
colangiografica si ecografica intraoperatorie);
• -pregatire preoperatorie complexa - colangiografie preoperatorie
(’’a opera cind trebuie’’);
• -recunoasterea si tratarea corecta a unor afectiuni digestive
asociate – extrabiliare;
• -dispensarizarea bolnavilor dupa colecistectomie.
 CONCLUZII:
Datorita acestor numeroase
complicatii, colecistectomia trebuie
facuta DOAR cand nu exista alta
alternativa, cind diagnosticul este
fara echivoc, cu alegerea momentului
operator si procedeului corect, cu
urmarirea postoperatorie a
pacientilor, diagnosticul precoce a
complicatiilor si tratarea prompta a
 Bibliografie:
• Womack NA, Crider RL (1947). "The Persistence of Symptoms Following Cholecystectomy"
. Ann. Surg. 126 (1): 31–55. doi:10.1097/00000658-194707000-00004 . PMC 1803303.
PMID 17858976.
• "Postcholecystectomy syndrome". WebMD. Retrieved 2009-03-07.
• Postcholecystectomy diarrhea: What relieves it?
• Post-cholecystectomy diarrhea: evidence of bile acid malabsorption assessed by SeHCAT
test
• Hyvärinen H, Sipponen P, Silvennoinen E (December 1990). "Intestinal adhesions: an
overlooked cause of the postcholecystectomy syndrome". Hepatogastroenterology 37 (Suppl
2): 58–61. PMID 2083937.
• Sciarretta, G; Furno, A; Mazzoni, M; Malaguti, P (1992). "Post-cholecystectomy diarrhea:
evidence of bile acid malabsorption assessed by SeHCAT test.". The American journal of
gastroenterology 87 (12): 1852–4. PMID 1449156.
• http://www.scirp.org/Journal/PaperDownload.aspx?paperID=19988
• http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1449156
• http://www.jfponline.com/pages.asp?aid=9932
• US National Library of Medicine, Effects of chenodeoxycholate and a bile acid sequestrant,
colesevelam, on intestinal transit and bowel function
• US National Library of Medicine, Colesevelam
hydrochloride: evidence for its use in the treatment of hypercholesterolemia and type 2 diabe
tes mellitus with insights into mechanism of action
• US National Library of Medicine, New treatment for bile salt malabsorption
• http://medusanews.com/diseases-and-conditions/gastroenterology/postcholecystectomy-
syndrome.html