Hernii

Clasificarea herniilor
a) După sediul herniei (zone slabe preformate) → forme anatomo-
clinice de hernie:
 
- hernie inghinală;
- hernie femurală;
- hernie ombilicală;
- hernie epigastrică;
- hernie incizională, etc..
 
Se mai pot menţiona, ca tip particular de hernie, următoarele:
 
- hernii interne (pătrundere a viscerelor în zone preexistente
anatomic (fosete perito-neale, hiatusuri, inele) sau rezultate din
evoluţii patologice (aderenţe, bride, etc.);
- hernii parastomale (în caz de ileostomii sau colonostomii).
->în cazul herniei inghinale dobândite → se
descriu:
 
- punct herniar: sacul herniar se află la nivelul
orificiului herniar profund;
- hernie interstiţială: sac aflat în plin canal
inghinal;
- bubonocel: fundul sacului se găseşte la nivelul
orificiului inghinal superficial;
- hernie inghinofuniculară: sacul depăşeşte
orificiul inghinal superficial;
- hernie inghinoscrotală: sac ajuns în bursa
scrotală
După caracterul de reductibilitate
al herniei
 hernii reductibile (dispar la trecerea în
clinostatism sau prin taxis = presiune ma-
nuală) → pot fi coercibile (sacul herniar
rămâne redus în abdomen în clinostatism,
dar reapare la trecerea în ortostatism →
caracteristică obişnuită a oricărei hernii)
sau incoercibile (presiunea manuală
reuşeşte să reducă hernia, dar încetarea
taxi-sului este urmată imediat de
reexpansionare herniară);
hernii ireductibile (hernia nu poate fi introdusă în
cavitatea abdominală) → pot să existe două
situaţii: încarcerare herniară (colet strâmt,
fără afectare a vasculariza-
ţiei viscerului herniat ca în cazul strangu-
lării herniare, sau contactare de aderenţe
între sac şi conţinutul său), respectiv pier-
dere a dreptului de domiciliu de către con-
ţinutul sacular (introducerea forţată intra-
operatorie a acestuia va produce tulburări
cardiorespiratorii grave cu posibil exitus,
datorită ridicării diafragmului → se im-
pune pregătire preoperatorie = realizare
de pneumoperitoneu progresiv prin intro-
ducere intraperitoneală de aer [200, 300,
500, 600 ml] care să obişnuiască dinami-
ca cardiorespiratorie cu situaţia postope-
ratorie → metoda Goni-Moreno). anse intestinale
piele peritoneu

perete abdominal
hernie încarcerată
 ETIOPATOGENIE
a) Cauza determinantă a apariţiei herniilor este
reprezentată de efortul fizic, care se însoţeşte de
creştere exagerată (în efortul acut) sau repetată (în
efortul cronic) a pre­siunii abdominale.
 
Efortul legat de acte fiziologice (tuse, defecaţie,
micţiune), crescut în cazuri patologi­ce (afecţiuni
respiratorii, constipaţie, adenom de prostată), poate să
se constituie într-un factor important de producere şi
recidivă herniară → se impune rezolvarea acestor
patologii asociate ori de câte ori se doreşte profilaxia
sau tratarea unei hernii.
b) Cauze favorizante:
 
- defecte congenitale (lipsă de obliterare a canalului peritoneo-
vaginal);
- discolagenoze → justifică asocierea unor maladii de tipul: picior
plat, varice, hemo-roizi, etc; specific ereditar;
- maladii consumptive: neoplazii, afecţiuni inflamatorii acute sau
cronice;
- obezitate;
- scădere ponderală marcată;
- hipotiroidie: efect negativ pe troficitatea musculară;
- decompensări ascitice;
- vârsta înaintată: diminuare a tonusului muscular (specifică
vârstei avansate);
- sexul: incidenţă mai mare a herniei femurale la femei (bazin cu
diametru transversal mai mare) şi a herniei inghinale la bărbat
(eforturi fizice mai mari).
 MORFOPATOLOGIE

În morfopatologia unei hernii, se descriu

clasic trei elemente:
 
- defectul parietal;
- învelişurile herniei (specifice zonei
topografice abdominale afectate);
- organul herniat.
 DIAGNOSTIC
 Simptomatologie: este slab
reprezentată, fiind dominată în general de
durere perce-pută ca senzaţie de
greutate, tracţiune, dar care poate să
aibă caracter viu, accentuat de efort sau
ortostatism (mai ales în hernii mici,
ombilicale, epigastrice, etc.) → poate
mima un sindrom dureros caracteristic
unei suferinţe biliare, ulceroase,
apendiculare, etc..
Examenul obiectiv (efectuat obligatoriu atât în ortostatism, cât şi în
clinostatism):
 
- în caz de hernie inghinală indirectă care a depăşit orificiul inghinal superficial,
se constată deformare pseudotumorală parietală ce se întinde, în funcţie de
stadiul evolutiv, între orificiul inghinal superficial şi hemiscrotul
corespunzător;
- în caz de hernie inghinală directă se constată deformare predominant în
regiunea peretelui anterior al canalului inghinal;
- deformarea dată de hernia inghinală e plasată clasic superior de linia lui
Malgaigne, în timp ce deformarea dată de hernia femurală este situată sub
această linie.
 
N.B.: Nu trebuie infirmată niciodată o hernie pe simpla absenţă a deformării
parie­tale, după cum nu orice durere în zonele slabe cu risc herniogen
înseamnă automat existenţa unei hernii.
 
Pentru etichetarea formaţiunii pseudotumorale parietale descoperite drept
hernie, este
necesară evidenţierea a două caracteristici patognomonice ale acesteia:
reductibili-tate şi tendinţă de expansiune la efort.
 Complicatii
1. Strangularea herniară:
 
- este complicaţie de temut (potenţial letal crescut), ce se
situează pe primul loc ca frecvenţă şi justifică, în ultimă
instanţă, indicaţia chirurgicală absolută în cazul ori­cărei
hernii ce prezintă risc de dezvoltare a acestei complicaţii
(strangularea este în primul rând apanajul herniilor mici,
cu defect parietal inextensibil);
- este o formă de hernie ireductibilă în care viscerul herniază
brusc (presiune abdo­mi­nală crescută ce forţează orificiul
herniar) dar nu mai poate reveni în cavitatea peri­toneală
în condiţiile unui inel fibros inextensibil → stânjenire a
circulaţiei venoase la nivelul viscerului herniat, cu edem
consecutiv ce accentuează constricţia → je­nare a
circulaţiei arteriale, cu ischemie şi producere de leziuni
ireversibile (gangre-nă).
Se descriu trei stadii evolutive ale herniei strangulate:
 
- stadiu congestiv (stază venoasă): organ roşu-violaceu,
edemaţiat, cu funcţie păstrată (este stadiu reversibil în
condiţiile aplicării unui tratament corect);
- stadiu ischemic: organ violaceu-închis, cu echimoze
subseroase; şanţul de strangu-lare prezintă leziuni avansate;
lichid tulbure-hemoragic în sacul herniar;
- stadiu de gangrenă cu perforaţie şi peritonită herniară (se
poate asocia peritonită ge-neralizată).
 
Clinic evoluează cu dureri extrem de puternice (cu agitaţie
psihomotorie) şi semne de ocluzie (în cazul existenţei unei
anse intestinale în sacul herniar, dar posibil şi în cazul
strangulării epiploonice, prin pareza intestinală reflexă
secundară). Explorarea radiologică poate găsi semnele ocluziei
intestinale (nivele hidroaerice).
 
2. Peritonita herniară: produsă de traumatisme sau corpi străini
intestinali ce deter-mină perforaţia anselor din sac.
 
3. Tuberculoza herniară: asociată tuberculozei peritoneale.
 
4. Tumori herniare: punct de plecare la nivelul structurilor
perisaculare sau al organe-lor conţinute în sac.
 
5. Corpi străini herniari intrasaculari: provenienţă din tubul
digestiv.
 
6. Ireductibilitatea herniară: expune la complicaţii (ruptură
posttraumatică a visceru-lui conţinut, strangulare, peritonită)
→ prezintă indicaţie absolută de intervenţie chi-rurgicală.
 Tratament
a) Tratament conservator (ortopedic):
 
- trăieşte din contraindicaţiile tratamentului
chirurgical (insuficienţă cardiacă decom­pen­sată,
ciroză hepatică decompensată cu ascită,
insuficienţă respiratorie cronică);
- realizează menţinerea herniei în stare redusă prin
aplicare în dreptul orificiului herniar de pelote
menţinute în poziţie prin centuri;
- efecte negative în timp, prin favorizare a atoniei
musculare, cu hipotroficitate şi fibrozare
consecutivă, ce poate favoriza producerea de
strangulări herniare.
b) Tratament chirurgical (singurul cu viză
curativă): se adresează sacului herniar (i­
zolare a lui, cu eliberare a viscerelor
conţinute şi repunere a lor în abdomen,
rezecţie a excesului sacular) şi peretelui
abdominal (refacere a peretelui într-o
manieră care să evite la maximum posibil
riscul de recidivă).
Refacerea peretelui abdominal se poate realiza prin:
 
procedee autoplastice (apelează la ţesuturile din
vecinătatea defectului parietal):
 
- realizează recalibrare sau desfiinţare (când este posibil)
a orificiului herniar;
- her­niorafia autoplastică din hernia inghinală apelează
cel mai frecvent la procedee retrofuniculare, ce refac
peretele abdominal posterior de cordonul spermatic
(proce-deele prefuniculare au fost abandonate, iar
procedeele anatomice, având ca repre-zentanţi mai
vechiul procedeu Bassini şi mai noul procedeu
Shouldice, sunt folosite destul de puţin);
 Procedee alloplastice (cele mai utilizate actual):
 
- după folosirea iniţială a auto- sau homogrefelor (fascia lata,
dura mater, piele totală sau dezepidermizată), s-a ajuns la
folosirea actuală a allogrefelor (plase sintetice formate din fire
resorbabile sau neresorbabile);
- cele mai folosite plase neresorbabile sunt, în USA, Goretex
(plasă de politetra­fluo­roetilen = teflon) şi Marlex (plasă
polipropilenică), în Franţa, Mersilene (plasă poliesterică, din
dacron), iar în România, Tricotplastex (plasă poliesterică);
- există diferite procedee (Liechtenstein, McVay, Rutkow,
Trabucco, etc.) de folo­sire a plaselor, dintre care unele
îmbină întărirea peretelui abdominal (prin aplicare de plasă)
cu introducerea unui dop în orificiul inghinal profund →
tehnica „tension-free mesh plug”;
- rezolvarea alloplastică a herniei inghinale se recomandă în
primul rând caz de her­nie recidivată sau hernie apărută la
tineri (asigură rezistenţă parietală maximă, cu risc de recidivă
minim).
Modern, tratamentul herniei inghino-
femurale poate fi realizat şi prin
coeliochirurgie (chirurgie laparoscopică),
tehnică de ales mai ales în cazul herniilor
recidivate care fac calea de abord clasică
dificilă (se abordează regiunea herniară
transperitoneal → rezolvare a defectului
prin aplicare de plase sintetice); dintre
procedeele laparoscopi-ce, mai folosit este
procedeul Stoppa (indicat şi în defecte
herniare bilaterale).
 EVENTRAŢII
Eventraţia [Lat. venter = stomac, pântece] reprezintă o protruzie a unor viscere abdo-
minale învelite de peritoneu, prin breşe musculoaponevrotice ale peretele abdominal
aflate în afara zonelor slabe cunoscute, sub tegument.
 
Apar posttraumatic (rar) sau postoperator (frecvent).
 
 
ETIOPATOGENIE
 
a) Cauza determinantă a apariţiei eventraţiei este reprezentată de creşterea
presiunii abdominale prin efort fizic exgerat în contextul existenţei unei zone slabe
abdominale nou formate în urma cicatrizării cu defect a unei incizii parietale
operatorii.
 N.B.: Abdomenul funcţionează ca un sistem mecanic închis, în care diafragmul este
forţa activă, mobilizatoare, iar musculatura abdominală anterolaterală funcţionează
ca element egalizator-stabilizator.
 
 Apariţia unui defect de cicatrizare într-un
anumit punct al plăgii cicatriciale parietale se
însoţeşte de constituirea unui calus fibros
inelar pe care iau punct fix masele mus-
culare, tinzând să îl lărgească.

 Limitele reale ale defectului parietal sunt mult

mai mari decât cele aparente (prezenţă de
ţesut fibros prost organizat şi ţesut muscular
atrofic) → aspect ce trebuie avut în vedere în
momentul refacerii defectului (întărirea
peretelui abdominal trebuie să aco­pere o
zonă mai mare decât cea aparentă).
Protruzia viscerală la nivelul zonei slabe parietale nou
formate are următoarele conse­cinţe:
 
- scădere a presiunii abdominale, cu tulburări de
dinamică diafragmatică consecutive şi alterare a
ventilaţiei pulmonare (se descrie chiar o respiraţie
paradoxală abdomi­nală, cu „volet” abdominal);
- apariţie a stazei venoase (scădere a întoarcerii
venoase spre cord), cu risc tromb­embolic
consecutiv;
- alte efecte negative secundare scăderii presei
abdominale: apariţia tulburărilor mic­ţionale şi de
defecaţie, posibil tulburări reflexe datorate
tracţiunilor pe mezouri.
b) Cauze favorizante:
 
factori ce ţin de actul chirurgical:
 
- supuraţia plăgii;
- tipul laparotomiei (cele verticale au risc mai mare decât
cele oblice, datorită trac-ţiunii exercitate de muşchii
laţi ai abdomenului);
- complicaţii postoperatorii imediate (tulburări micţionale,
intoleranţă digestivă, tul-burări ventilatorii);
 
factori ce ţin de fondul biologic al bolnavului: diabet
zaharat, boli consumptive (neoplazii, etc.), insuficienţe
organice, vârstă înaintată, obezitate, etc..
 ANATOMOPATOLOGIE
În morfopatologia unei eventraţii se descriu clasic 4 elemente:
 
orificiul de eventraţie: este situat obişnuit pe linia cicatricei cutanate postoperatorii; în
funcţie de dimensiunile aparente ale defectului parietal, eventraţiile se clasifică în:
mici ( < 2 cm), medii (2-5 cm), mari (5-10 cm), gigante ( > 10 cm); adesea se
întâlnesc multiple orificii de eventraţie la nivelul unei cicatrici postoperatorii →
eventraţie multiplă;
 
sacul de eventraţie (unic sau multiplu): este format din peritoneul parietal îngroşat,
fibrozat; este situat în ţesutul celular subcutanat, unde poate să prezinte prelungiri ce
depăşesc spre lateral marginile defectului aponevrotic, superficial de acesta (de
asemenea, se poate insinua în straturile musculoaponevrotice) → necesită atenţie
deosebită la clivarea de planul superficial cutanat şi de cel profund musculo-apo­
nevrotic;
 
conţinutul sacului de eventraţie: mare epiploon, anse intestinale, vezică urinară, co­lon,
etc.;
 
cicatricea postoperatorie la nivelul tegumentului suprajacent: poate avea aspect normal,
cheloid, sau se poate însoţi de aspecte particulare patologice (escoriaţii, ec-zeme,
etc.) ce fac necesar un tratament preoperator; este excizată în cursul inter-venţiei
chirurgicale.
 DIAGNOSTIC

a) Anamneză → informaţii despre:

 
- natura intervenţiei primare (septică / aseptică),
- eventuale complicaţii postoperatorii,
- momentul apariţiei eventraţiei.
 
b) Examen clinic:
 
- descrierea formaţiunii pseudotumorale parietale,
- aprecierea reductibilităţii sale şi a tulburărilor funcţionale asociate
(tulburări car­dio­circulatorii, respiratorii, de tranzit şi micţionale),
- evaluarea defectului aponevrotic (dimensiuni, aspect al marginilor),
- durerea este un simptom prezent mai ales în cazul eventraţiilor mici
(altfel, sen­za­ţia de discomfort general este pe primul plan).
 TRATAMENT

Este strict chiurgical:

 
- tratamentul conservator (purtare a brâurilor elastice sau a
altor dispozitive de con­tenţie) nu trebuie prelungit
nejustificat la cazurile ce nu contraindică intervenţia
chirurgicală, deoarece accentuează tulburările de tonus şi
troficitate parietală;
- indicat după minim 6 luni de la operaţia primară sau
stingerea oricărui focar supu­ra­tiv parietal (în eventraţiile
strangulate intervenţia chirurgicală are caracter de urgen­
ţă);
- obiective: disecţia sacului, tratarea conţinutului acestuia,
reintegrarea viscerelor în abdomen, refacerea peretelui
abdominal (după prepararea lambourilor musculo­apo­
nevrotice).
Refacerea peretelui abdominal apelează la:
 
a) procedee autoplastice:
 
- sutură petrecută a marginilor aponevrotice;
- folosire a tecii reflectate a dreptului
abdominal la întărirea liniei de sutură
(tehnica Quénu sau Welti-Endel);
 
N.B.: în eventraţii mici se poate practica totuşi
sutură simplă a marginilor aponevrotice.
b) procedee alloplastice:
 
- sunt cele mai folosite actual, în contextul în care se consideră că prezenţa
unui ma­terial musculoaponevrotic slab, ce a permis producerea defectului
parietal, consti­tuie per se o premisă a producerii recidivei;
- se clasifică în „procedee de întărire” (în situaţii în care marginile defectului
parietal pot fi aproximate şi închise, plasa reprezentând o dublare a zonei
de sutură musculo-aponevrotică) şi „procedee de substituţie” (în situaţii în
care peretele nu poate fi închis decât prin acoperirea cu plasă a defectului
musculo-aponevrotic);
 
- se folosesc plase sintetice ce pot fi plasate preaponevrotic, în teaca dreptului,
prope­ritoneal sau în spaţiul omento-peritoneal (risc de producere a
leziunilor intestinale în această ultimă localizare → se evită actual);
 
- plasa aleasă trebuie să fie cunoscută a avea un comportament optim din
punct de vedere al celor 4 fenomene pe care le dezvoltă după introducere
în organism (risc de rejecţie, risc de infecţie, capacitate de fixare precoce la
nivel tisular, capacitate de încorporare tisulară a ei).
 
 EVISCERAŢII
Definiţie: evisceraţia reprezintă exteriorizarea viscerelor abdominale printr-o
soluţie de continuitate completă (inclusiv tegumentară) a peretelui abdominal,
datorată unui traumatism sau unei intervenţii chirurgicale care nu este urmată
de cicatrizare a peretelui abdominal.
 
 
A. EVISCERAŢIA POSTTRAUMATICĂ:
 
- este consecinţă a plăgilor abdominale penetrante;
- se însoţeşte cel mai frecvent de leziuni viscerale generatoare de şoc;
- primul ajutor presupune aplicare de pansament steril protejat prin aleză (pentru
con­tenţie), administrare de antialgice, antibiotice, ser antitetanic;
- se impune instituirea tratamentului chirurgical de urgenţă sub anestezie generală
în condiţii de terapie intensivă;
- obiective operatorii: rezolvarea leziunilor viscerale, realizarea hemostazei chirurgi­
cale, lavaj abundent, drenaj peritoneal multiplu (ca în orice peritonită),
parietorafie.
 
B. EVISCERAŢIA POSTOPERATORIE:
 
Factori favorizanţi:
 
- care ţin de actul chirurgical:
- supuraţia plăgii (nerespectare a regulilor de asepsie şi antisepsie,
hemostază de­fi­citară),
- tipul laparotomiei (cele cu interesare a inervaţiei şi dezorganizare a
liniilor de forţă se însoţesc de risc crescut),
- complicaţii postoperatorii imediate „minore” (retenţie acută de urină,
ileus pa­ra­litic, vărsături, tuse, strănut, etc.);
 
- care ţin de fondul biologic al bolnavului:
- vârstă înaintată,
- boli consumptive (cu hipoproteinemie, anemie, hipoxie),
- diabet zaharat,
- eforturi fizice habituale (legate de defecaţie, tuse),
- obezitate.
 Clasificare
a) Evisceraţie completă (liberă):
 
- apare precoce, în primele 3-5 zile postoperator, brusc, prin mecanism mecanic (pro­dusă de un efort
de tuse, vărsătură, etc.);
- complică intervenţii aseptice, datorându-se unei deficienţe a suturii parietale;
- viscerele sunt libere (se exteriorizează şi pot fi reintegrate cu uşurinţă);
- risc de contaminare microbiană a cavităţii peritoneale şi complicaţii cardio-pulmo­nare (consecutiv
desfiinţării presiunii abdominale).
 
b) Evisceraţie blocată (fixată):
 
- apare tardiv (în ziua 8-9 postoperator), progresiv, prin mecanism septic;
- se datorează prezenţei supuraţiei profunde a plăgii consecutive unor vicii de asep-sie / antisepsie
sau unor intervenţii septice;
- viscerele sunt aglutinate, acoperite cu puroi şi false membrane, aderente la margi­nile breşei
parietale (placă de granulaţie prezentă).
 
Se vorbeşte despre evisceraţie incompletă (contrazice definiţia evisceraţiei: cedează toate structurile
peretelui abdominal, inclusiv peritoneul, cu excepţia pielii → nu există soluţie de continuitate
completă) ca despre un stadiu evolutiv premergător apa-riţiei evisceraţiei complete; examenul
plăgii constată serozitate abundentă, datorată reacţiei peritoneale la situaţia dată.
 
Clinic:
 
- dehiscenţă parietală;
- prezenţa viscerelor exteriorizate (epiploon, anse subţiri, etc.);
- tulburări respiratorii şi cardiovasculare;
- stare de şoc (prin durere, deshidratare masivă, tracţiune pe mezouri).
 
 
Tratament:
 
a) profilactic → combatere a factorilor favorizanţi;
 
b) curativ:
 
- în evisceraţiile libere, neinfectate → reintervenţie de urgenţă cu reintegrare a visce-relor şi refacere parietală într-un strat cu
fire totale (ce încarcă toată grosimea pere-telui) trecute la distanţă de marginile plăgii, în manieră Blair-Donatti sau sprijinite
pe lamele de cauciuc (se preferă firele metalice); în prezenţa infecţiei se urmăreşte iniţial transformarea evisceraţiei libere
într-una fixată, care va beneficia ulterior (după asanarea infecţiei) de tratament chirurgical de reconstrucţie parietală;
 
- în evisceraţiile fixate, infectate → abstenţie chirurgicală până la obţinerea steriliză­rii (se impune lavaj antiseptic susţinut,
eventual continuu, cu drenaj aspirativ şi antibioticoterapie sistemică potentă); ulterior, se iau în calcul procedee de refacere
parietală: autoplastice (rar utilizate), alloplastice (cel mai adesea).
 
 
N.B.: Există situaţii când se face evisceraţie (laparostomă) deliberată, menţinută pe o perioadă de timp în care se doreşte
practicarea de lavaje repetate peritoneale cu control continuu al cavităţii peritoneale (în peritonite grave).