Boala renala cronica - tratament

•din stadiile precoce ale bolii - evaluarea de către

nefrolog
–a complicaţiilor sau factorii de risc pentru acestea
–a factorilor de risc pentru progresia BCR
Boala renala cronica

Tratamentul BCR - scopuri:

1. încetinirea ratei de progresie a disfuncţiei

renale
2. prevenţia/tratamentul complicaţiilor
3. pregătirea pacientului pentru dializă sau
transplant renal
Boala renala cronica

Tratamentul de încetinire a progresiei BCR

Dieta hipoproteică (0,6 - 0,8 g/kgc/zi)
•considerată mult timp un mijloc esenţial de încetinire a
progresiei BCR
•studii recente - rata de progresie este influenţată minim
sau deloc de dieta hipoproteică
• riscul malnutriţiei - dieta săracă în proteine e asociată cu
o morbiditate şi mortalitate ridicate
•pacienţii cu BCR avansată - restricţie spontană a
aportului de proteine
Boala renala cronica

Tratamentul de încetinire a progresiei BCR

Dieta hipoproteică (0,6 - 0,8 g/kgc/zi)

•indicată cel mult la subiecţii motivaţi, complianţi,

cu o rată a progresiei BCR lente şi la care starea de
nutriţie poate fi evaluată periodic
Boala renala cronica

Tratamentul de încetinire a progresiei BCR

Dieta săracă în fosfaţi anorganici

•indicată la pacienţii cu BCR stadiile 3-5

•ar putea avea efecte de încetinire a progresiei BCR
•v. riscul de calcificări cardiovasculare (şi patologia
CV asociată) determinat de hiperfosfatemie
Boala renala cronica

Tratamentul de încetinire a progresiei BCR

Dieta săracă în lipide

•indicată la toţi pacienţii cu BCR

•un declin mai lent al funcţiei excretorii renale.
•v. riscul CV asociat dislipidemiei
Boala renala cronica

Tratamentul de încetinire a progresiei BCR

Restricţia sodata
regimul hiposodat facilitează acţiunea medicaţiei
antihipertensive, în primul rând a celei care
interferă cu sistemul renină-angiotensină-
aldosteron
Boala renala cronica

Tratamentul de încetinire a progresiei BCR

Controlul tensional adecvat /efect antiproteinuric eficient
Interferarea sistemului renină-angiotensină-aldosteron
(SRAA)
• * inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei
(IECA)
• * blocanţii receptorului AT1 al angiotensinei II
(„sartani”)
• * medicaţia anti-aldosteronica (spironolactona şi
eplerenona)
Boala renala cronica

Tratamentul de încetinire a progresiei BCR

Tratamentul anemiei renale
Impactul clinic multiplu al anemiei renale
•creşterea morbidităţii cardiovasculare şi a mortalităţii
•reducerea ofertei şi a utilizării tisulare a oxigenului
•reducerea debitului cardiac
•hipertrofie ventriculară stângă
•dilataţie cardiacă
•angină pectorală
•insuficienţă cardiacă de novo
•reducerea funcţiei cognitive/a acuităţii mentale
•cicluri menstruale neregulate
•reducerea funcţiei sexuale
•alterarea răspunsului imun
•afectarea creşterii
Anemia renală

Tratamentul de încetinire a progresiei BCR

Tratamentul anemiei renale

•feritina serică (optim 200-500 ng/ml)
•saturaţia transferinei (optim 30-40%)
•% hematiilor hipocrome (optim<2,5-5%)
Boala renala cronica

Tratamentul de încetinire a progresiei BCR

Tratamentul anemiei renale
punct central = administrarea de eritropoietină
umană recombinată genetic (EPO)
 indicaţie pentru EPO: toţi pacienţii cu BCR cu anemie
renală Hb<11 g/dl la care s-au exclus alte cauze de anemie (în
principal deficitul de fier şi inflamaţia)

 mod de administrare: s.c. sau i.v. (se preferă s.c., datorită

necesarului de EPO mai redus)

 frecvenţă de administrare: 1-3 administrări pe săptămână

Boala renala cronica

Tratamentul de încetinire a progresiei BCR

Tratamentul anemiei renale

Tratamentul adjuvant al anemiei renale -

administrarea de fier (obligatoriu)- i.v., funcţie de
nivelul seric al feritinei:
–Feritina <100 ng/ml: 125 mg Fe i.v. săptămână
–Feritina >100 ng/ml: 25 -125 mg Fe i.v./săptămînă
–Feritina >800 ng/ml: oprirea admininstrării de Fe i.v.
pentru 3 luni
Boala renala cronica

Tratamentul de încetinire a progresiei BCR

Tratamentul anemiei renale

Tratamentul adjuvant al anemiei renale

–administrarea de vitamină B12
–alte vitamine din grupul B, incluzând acidul folic
–vitamina C i.v.
Boala renala cronica

Tratamentul anomaliilor metabolismului mineral -

osteodistrofia renală

BRC avansată  deficit relativ de vitamina D activă  hipocalcemie

cronică stimularea glandei paratiroide hiperplazia acesteia

BRC avansată incapacitatea rinichiului de a excreta fosfaţii

anorganici proveniţi din alimentaţie şi din metabolism
hiperfosfatemie (P <1,7 mmol/l)  stimularea glandei paratiroide
hiperplazia acesteia
Boala renala cronica

Tratamentul anomaliilor metabolismului mineral -

osteodistrofia renală
Hiperparatiroidismul (PTH >300 pg/ml)
determină:

* osteodistrofie renală (osteitis fibrosa, os hiperdinamic)

 dureri osoase şi periarticulare, prurit uremic
* calcificări vasculare
* morbiditate şi mortalitate cardiovasculară crescută
Boala renala cronica

Tratamentul anomaliilor metabolismului mineral -

osteodistrofia renală

•reducerea aportului alimentar de fosfaţi (produse din carne

conservate sau prelucrate, lactate, cereale)
•fixatori de fosfor, care împiedică absorbţia fosfaţilor din alimente -
–calciu acetat sau calciu carbonat
–fixatorii de fosfor non-calcici: sevelamer hidroclorid şi lanthanum carbonat
•vitamina D activată (calcitriol)
•analogii de vitamina D - paricalcitol
•calcimimetice- cinacalcet, care inhibă PTH prin acţiune directă
asupra receptorilor pentru calciu ai glandelor paratiroide
•paratiroidectomia
Boala renala cronica

Substituţia cronică a funcţiei excretorii renale

1. Hemodializa cronică
2. Dializa peritoneală
3. Transplantul renal
Boala renala cronica

Substituţia cronică a funcţiei excretorii renale

Hemodializa

•procesele fizico-chimice de difuzie şi convecţie

•membrana semipermeabile semisintetice sau
sintetice
•soluţie hidroelectrolitică
•gradient de concentraţie
Boala renala cronica

Substituţia cronică a funcţiei excretorii renale

Hemodializa
Indicaţiile de iniţiere a dializei în BCR*
•* acceptul pacientului sau al rudelor acestuia
•* stadiul BCR (stadiul 5; în caz de acutizare- hemodializa acută, temporară)
•* natura afecţiunii renale (mai precoce la pacienţii diabetici)
• * existenţa unor complicaţii sau boli asociate (psihozele, oligofrenia şi lipsa
suportului social -contraindicaţii absolute; malignităţile active, netratate sau
netratabile, precum şi toate afecţiunile asociate cu un pronostic pe termen scurt-
mediu rezervat)
 * vârsta bolnavului (vârsta înaintată nu mai reprezintă o contraindicaţie
absolută în ţările dezvoltate)
* starea psihică a bolnavului;
* situaţia familială, socială şi profesională (lipsa unui domiciliu stabil reprezintă
o contraindicaţie absolută);
* disponibilităţile logistice ale centrului de dializă pentru primirea pacienţilor
Boala renala cronica

Substituţia cronică a funcţiei excretorii renale

Hemodializa
Momentul includerii în programul de dializă
* simptome uremice
* hiperhidratarea refractară
* sângerare secundară uremiei
* clearance de creatinină <10 ml/min
* pericardita uremică (indicaţie de urgenţă)
* hiperkaliemie sau acidoză
* manifestări severe de neuropatia uremică
* malnutriţie progresivă şi deteriorarea fizică
Boala renala cronica

Substituţia cronică a funcţiei excretorii renale

Hemodializa
* Abordul vascular la pacientul hemodializat
cronic - fistula arterio-venoasă (FAV)

* Cateterul venos central (CVC)

Boala renala cronica

Substituţia cronică a funcţiei excretorii renale

Hemodializa
Complicaţiile acute ale hemodializei
hipotensiunea intradialitică
embolia gazoasă
cefaleea, intoleranţa digestivă
Boala renala cronica

Substituţia cronică a funcţiei excretorii renale

Dializa peritoneală

•membrană biologică
•dializă la domiciliu
•mai simplă şi mai ieftină
•poate fi folosită la orice categorie de vârstă
•DP şi HD sunt echivalente din punct de vedere al
supravieţuirii şi al ratei spitalizărilor pacienţilor
Boala renala cronica

Substituţia cronică a funcţiei excretorii renale

Dializa peritoneală
Avantajele DP în comparaţie cu HD

•controlul mai bun al volemiei şi al TA (cel puţin în primii ani de DP), datorită
ultrafiltrării (UF) uniforme, continu
•prezervarea mai bună a funcţiei renale reziduale (FRR) (probabil datorită
stabilităţii TA) 
• eritropoietină în doze semnificativ mai mici decât pacienţii HD
•reducerea riscului de infecţii virale hematogene (hepatită virală, HIV)
•o mai bună calitate a vieţii
•nu necesită acces vascular, aparatură sofisticată, filtre sau anticoagulare
•personalul medical de îngrijire este mai redus
•costurile DP sunt, în medie, cu 25% mai mici decât ale HD
Boala renala cronica

Substituţia cronică a funcţiei excretorii renale

Dializa peritoneală
Dezavantajele principale ale DP, în comparaţie cu HD

* Riscul complicaţiilor infecţioase (peritonite)

* Degradarea structurală şi funcţională, în timp, a membranei
peritoneale
* Complicaţii metabolice: malnutriţia proteică, hiperglicemia şi
dislipidemia