UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ȘI FARMACIE

„NICOLAE TESTEMIȚANU„

CatedraMedicină militară şi a calamităților

Traumatismele prin armă de foc

a toracelui și abdomenului

Autori: Conducători științifici:

Oprea Victor, medic rezident chirurgie Vasile Dumitraș, colonel medic (r)
Bologa Ion, medic rezident ATI Gheorghe Croitoru, d.h.ș.m., prof. univ.
Cernei Sava, medic rezident chirurgie
 GENERALITĂȚI
• Traumatismele prin armă de foc a toracelui
ocupă al treilea loc după traumatismele
membrelor și a capului, reprezentând 10-15%
din toate leziunile mecanice.
• În timpul războiului dintre Germania si URSS
1941-1945 aceasta a constituit 5-12%.
• Letalitatea prin traumatismele penetrante ale
toracelui prin armă de foc constitutie 5-10%,
iar în traumatismele închise grave - 25-30%.
 GENERALITĂȚI
• Traumatismele prin armă de foc a abdomenului, în
timpul războiului dintre Germania si URSS 1941-
1945 au constituit 2-5%.
• În războaiele locale (războiul din Vietnam 1964-1973,
războiul din Afganistan 1979-1989) aceasta a crescut
până la 9-12%. Acest fapt se explică prin
îmbunătățirea mijloacelor de evacuare, în special cea
aeriană.
• În războaiele din Caucazul de Nord (1994- 1996,
1999-2002) și intervențiile militare SUA în
Afganistan și Irak (2001-2014), incidența lor a scăzut
până la 4,5-6,0%, datorită îmbunătățirii metodelor de
protecție – veste antiglonț.
 Clasificarea traumatismelor
prin armă de foc a toracelui și abdomenului
Pot fi:
• izolate – se determină o singură leziune.
• multiple – se detemrină mai multe leziuni în limitele cutiei toracice sau
abdomenului ca regiune anatomică
• asociate – leziuni simultane ale organelor din diferite regiuni ale corpului (cap,
gât, torace, abdomen, bazin, coloana vertebrală, membre).

În dependență de afectarea foiței seroase (pleură sau peritoneu):

• penetrante – în caz de leziunie a foiței seroase
• nepenetrante – foița seroasă nu este afectată

În dependență de traiectoria canalului plăgii:

• tangențiale
• oarbe –  prezintă numai orificiu de intrare, proiectilul ramânând în organism. 
• transfixiante –  prezinta un orificiu de intrare si unul de iesire a proiectilului.
Traumatismele prin armă de foc
a toracelui
 Traumatisme toracice cu risc rapid letal

• Obstrucția cailor respiratorii

• Instabilitatea toracica severă – respirație

paradoxală cauzată de volet costal

• Pneumotorax sufocant (cu supapă)

• Hemotorax masiv

• Tamponada cardiacă
 Traumatisme toracice cu risc potential
letal

• Contuzia miocardica

• Ruptura traheo-bronsica

• Ruptura esofagiana

• Contuzia pulmonara

• Ruptura diafragmatică
 Traumatisme toracice fără potențial letal

• Pneumotorax simplu
• Hemotorax redus
• Luxatie sternoclaviculara
• Fracturi osoase (stern, claviculă, scapula,
coaste)
 Tabloul clinic al traumatismelor
prin armă de foc a toracelui
Pneumotorace – pătrunderea aerului în cavitatea pleurală din
plămânul, bronhia lezată sau din exterior.

Clinic:
• Dispnee
• Cianoza
• Abolirea murmurului vezicular si timpanism pe hemitoracele afectat

Deosebim:
• pneumotorace deschis
• pneumotorace închis
• pneumotorace sufocant (cu supapă)
Pneumotorace deshis – apare printr-o comunicare prin
plaga peretelui toracic cu mediul înconjurător.
 Pneumotorace sufocant (cu supapă) – apare când perforația
pleuropulmonară permite intrarea aerului în timpul inspirației în
cavitatea pleurală, dar nu și ieșirea lui în expirație. 
Clinic:
• Dispnee pronunțată
• Cianoza pronunțată
• Deviatia traheei spre partea opusa
• Distensie jugulară
• Enfizem subcutanat marcat
Hemotorace (mai des hemopneumotorace) - acumulare de sânge în
cavitatea pleurală din cauza leziunilor vaselor sanguine ale
plămânului, peretelui toracic, inimii si vaselor magistrale.
Deosebim hemotorace:
• în cantități mici - în sinusurile pleurale - 100-200 ml
• mediu – până la nivelul unghiului scapulei - 500-700 ml
• mare – până la nivelul mijloculului scapulei - 1000-1500 ml
• total – mai mult de 2000ml.

Clinic:
+ Șoc hemoragic: tahicardie, hipotensiune, paloarea
tegumentelor
• Hemoragia din parenchimul pulmonar are tendința
de a se opri de sinestătător
• Leziunea vaselor medii și mari (artere intercostale,
artera toracică internă, artera subclaviculară etc.) se
soldează cu hemoragie intrapleurală continuă.

Criterii:
• evacuarea >1000ml de sînge din cavitatea pleurală
• eliminarea din drenurile pleurale > 250 ml de sînge /
oră
• proba Greguar: sângele eliminat din cavitatea
pleurală formează cheag în decurs de 5-10 min.
• Leziuni a cordului sau pericardului – deobicei
se soldează cu deces.
• Duce la tamponada cardiacă, ce se manifestă
prin triada Beck:
– hipotensiune arterială
– distensia venelor jugulare
– zgomotele cardiace asurzite.
 Mai rar:
• Leziuni de trahee și bronhii mari – se
întâlnesc destul de rar, deobicei se soldează cu
deces din cauza asfixiei. Se asociază cu
pneumomediastin, emfizem pronunțat a
peretelui toracic.

• Leziuni de esofag – deobicei se depistează

tardiv, când apare mediastinita.
 Tratamentul la diferite etape de evacuare

La baza doctrinei moderne a chirurgiei de

campanie, formulate la începutul anilor '90,
este admisibilă acordarea asistenței
chirurgicale unimomentane pînă la 6-12 ore
de la traumatism.
 Primul ajutor 

• Se acordă pe câmpul de luptă prin autoajutor, ajutor reciproc

sau de către sanitari.
• Constă în:
– administrarea de analgetice, antibiotice cu spectru larg;
– aplicarea pansamentului aseptic pe plagă;
– în caz de suspecție la pneumotorace deschis, se aplică
pansament ocluziv;
– la răniții inconștienți – toaleca cavității bucale și faringelui,
fixarea limbei;
– în caz de prezența voletului costal care duce la respirație
paradoxală – aplicarea bandajului circular;
 Ajutorul premedical
• Este acordat de felcerul batalionului la punctul
medical al batalionului.
Prevede:
– coretarea sau refacerea pansamentului
– administrarea analgeticelor, sedativelor
– încălzirea răniților
– în caz de stop respirator – instituirea respirației
asistate
Puncția cavității pleurale în caz de
pneumotorace sufocant.
Pansament ocluziv (Banaitis)
1 – pansament steril;
2 – tampon îmbibat cu
vazelină
3 – peliculă din
polietilenă;
4 – vată;
5 – bandaj
 Primul ajutor medical 

• Se acordă de către medicii cu pregătire generală la

punctul medical al brigăzii.

• Primul ajutor medical este are ca scop pregătirea

răniților pentru evacuare la spitalele militare
multiprofil pentru ajutor chirurgical calificat.
 Triajul răniților în punctul medical a brigăzii

Grupul 1 - răniții cu semne de leziuni de cord, hemoragie intrapleurală

continuă, leziuni toracoabdominale, care necesită evacuare în primul
rând.
• Primul ajutor medical se efectuiază în cortul de primire și triaj
– Oprirea sângerării externe.
– Aplicarea sau corectarea pansamentelor
– Administrarea analgezicelor, antibioticelor cu spectru larg,
anatoxină antitetanică
– Măsuri antișoc prin administarea intravenoasă a soluțiilor
cristaloide
• Imediat după acordarea primului ajutor medical, răniții sunt
evacuați în primul rând.
Grupul 2 – răniții care au nevoie de ajutor medical de
urgență :
– răniții cu pneumotorace deschis.
– răniții cu pneumotorace tensionant;
– răniții cu traumatism toracic închis, care au semne de
volet costal
– răniții cu traumatism toracic închis, cu multiple
fracturi costale, contuzie de cord și pulmoni,
insuficiență respiratorie acută severă.

• Acești răniții se îndreaptă în sala de pansamente în primul

rând.
Ajutorul medical răniților din grupul 2 se acordă în
sala de pansamente:
– Pneumotorace deschis – se aplică pansament ocluziv
– Pneumotorace sufocant – puncția pleurală în spațiul intercostal
pe linia medio-claviculară.
– Blocada vagosimpatică după Vișnevski – în caz de
pneumotorace, contuzie pulmonară, insuficiență respiratorie
acută.
– În caz de fracturi costale multiple – blocada intercostală.
– În caz de volet costal – bandaj circular și poziționarea rănitului
pe partea afectată.
– În caz de dereglări de respirație – ventilare asistată,
traheotomie după indicații
După acordarea ajutorului medical, răniții sunt evacuați
spre spitalul de profil chirurgical pentru ajutor medical
calificat.
Grupul 3 – răniții care nu au risc vital
• Ajutorul medical constă în:
– Aplicarea sau corectarea pansamentelor
– Administrarea analgezicelor, antibioticelor cu spectru larg,
anatoxină antitetanică
• Sunt evacuați în rândul 2-3
 Ajutor medical calificat
Se acordă de chirurgii din detașamentul medical independent sau spitalul militar
de campanie.

Dupe efectuarea triajul răniților ajunși la această etapă, răniții se repartizează în

următoarele grupe:
• Grupul 1 – raniții cu leziuni toracice grave care necesită o intervenție
chirurgicală de urgență
• Grupul 2 - răniții în stare de șoc gradul II-III, care nu au nevoie de intervenție
chirurgicală de urgență. Intervenția se efectuează după terapia anti-șoc;
• Grupul 3 – răniții de gravitate medie sau ușoară, care după ajutorul medical
corespunzător se transferă în secțiile spitalului sau la unitatea de terapie
intensivă;
• Grupul 4 - răniții cu leziuni grave ale toracelui, în stare agonală, necesită doar
îngrijiri paleative.
Volumul asistenței medicale calificate
• drenarea cavității pleurale
• restabilirea pierderii de sânge
• menținerea permeabilității căilor respiratorii
analgezia
• sigilarea și stabilizarea cutiei toracice
• terapia antimicrobiană și de susținere
• în caz de sângerare continuă - toracotomie
TRAUMATISMELE PRIN ARMĂ DE FOC
ALE ABDOMENULUI.
 Clasificarea traumatismelor prin armă de foc
a abdomenului
I. Leziuni nepenetrante
a) cu afectarea țesuturilor peretelui abdominal 
b) cu afectarea extraperitoneală a pancreasului, colon, rinichi,
uretere, vezica urinară.

II. Leziuni penetrante

a) fără afectarea organelor intraabdominale
b) afectarea organelor cavitare
c) afectarea organelor parenchimatoase
d) afectarea organelor parenchimatoase și cavitare
e) leziuni toracoabdominale
 Tabloul clinic depinde în principal de tipul leziunii
intraabdominale(ruptura organului tubular sau
parenchimatos) și timpul scurs de la traumatism.
Organul Frecvența leziunilor, %
Intestinul subtire 61,3
Intestinul gros 57,1
Ficat 20,2
Stomac 14,3
Rinichi 9,7
Splina 7,1
Vase magistrale 7,1
Vezica urinară 6,8
Duoden 5,0
Mezoul intestinului 5,0
Pancreas 2,1
Vezica biliară 1,7
Oment mare 1,7
Ureter 0,8
 Tabloul clinic a traumatismelor prin
armă de foc a abdomenului
• În caz de plăgi nepentrante abdominale, oarbe sau
tangențiale, starea generală a răniților este relativ
satisfăcătoare, semne și efecte de șoc traumatic
peritoneale sunt rare.

• În cazul plăgilor transfixiante, diagnosticul se poate stabili

prin determinarea localizării și direcției canalului plăgii.

• !NB Uneori leziunile penetrante ale abdomenului sunt

depistate în cazuri când orificiul de intrare a glontelui se
află departe de limitele cavității peritoneale: în regiunea
feselor, partea superioară a coapsei, părțile inferioare ale toracelui.
 Penetrantă/Nepenetrantă?

• Deseori diagnosticul este complicat de prezența

traumatismelor asociate, în special în cazul
traumatismelor craniocerebrale asociate.

• În caz de dubiu, pentru a clarifica diagnosticul se

efectuiază:
– lărgirea plăgii cu atenție și revizuirea până în adâncimea și
de-a lungul canalului plăgii;
– introducerea în canalul plăgii a unui instrument steril care,
fără nici un efort sub influența masei sale intră în cavitatea
peritoneală.
 Penetrantă/Nepenetrantă?
• În cazul unor răni multiple ale abdomenului
sau imposibilitatea de revizuire a plăgii, se
efectuiază laparocenteza sau laparoscopia.
• Semne veridice de penetrabilitate sunt:
– eviscerația organelor cavității abdominale prin
plagă;
– eliminări prin plagă a conținutului organelor
cavitare sau parenchimatoase (conținut intestinal,
urină, bilă, sânge).
 Leziunea organelor parenchimatoase
Leziunile ficatului, splinei, pancreasului, rinichilor si rupturile
mezenterului intestinului se manifestă prin:
Simptome generale de șoc:
• paloare pielii și mucoaselor
• scăderea progresivă a tensiunii arteriale
• tahicardie, tahipnee

Semnele locale de hemoragie intrabdominală pot fi manifestate

slab:
• semne de iritare peritoneală
• diminuarea sau absența zgomotlor peristaltismului intestinal
• matitate în zonele declive ale abdomenului
• În caz de leziuni de rinichi și uretere, apare macrohematuria.
 Leziunea organelor cavitare
Duc rapid la dezvoltarea peritonitei,
principalele caracteristici fiind:
• dureri abdominale
• xerostomie
• faciesul cu trăsături ascuțite
• tahicardie
• respirație de tip toracic
• simptomele pozitive ale iritației peritoneale
Tratamentul la diferite etape de evacuare.

• Primul ajutor a răniților cu plăgi abdominale constă

în aplicarea pansamentului steril pe plagă din
pachetul individual de pansamente, administrarea
analgeticului și evacuarea rapidă la punctul medical a
batalionului sau direct la punctul medical a brigăzii.
• Organele eviscerate prin plagă nu se reintroduc, dar
se fixează cu un bandaj de peretele abdominal.
• Răniților li se interzice să mănânce și să bea.
 Ajutorul premedical
• Ajutorul premedical răniților cu plăgi
abdominale cu semne de hemoragie severă
constă în instalarea containerului de perfuzie,
administrarea intravenoasă a soluțiilor
substituiente a plasmei, care continuă în
timpul transportării.
 Primul ajutor medical.
• Răniții cu semne de plăgi penetrante sau
traumatism abdominal închis se referă la grupul de
răniți care are prioritate pentru evacuarea de
urgență pentru asistență chirurgicală calificată.
• Primul ajutor medical răniților se acordă chiar în
cortul de primire și triaj.
• În caz de șoc se administrează soluții intravenos
• Se administrează antibiotice, analgezice, anatoxina
tetanusului, se corectează pansamentele, când
sunt semne de retenție rinară acută - se golește
vezica urinară.
 Primul ajutor medical
• Intestinele eviscerate în orice caz nu se reduc: se
învelesc într-o pânză sterilă umezită cu o soluție de
furacilină sau ulei de parafină.
• Pe vreme rece, răniții trebuie încălziți cu ajutorul
încălzitoarelor, înfășurați într-un sac de dormit sau
pătură.
• Dupa acordarea ajutorului medical în cortul de primire și
triaj, răniți sunt orientați în primul rând pentru evacuare
• Mutarea răniților la etapele de evacuare dintr-o targă pe
alta este interzisă până la masa de operație.
 Asistența medicală calificată
• Se acordă de chirurgii la detașamentul medical
independent sau spitalul militar de campanie.
– răniții cu simptomele de hemoragie internă prelungită se
transferă imediat în sala de operație pentru a efectua o
intervenție chirurgicală de urgență;
– răniții cu simptome clinice severe de peritonită sunt
îndreptați spre saloanele de terapie intensivă și sunt
pregătiți pentru intervenție chirurgicală;
– răniții cu leziuni abdominale nepenetrante și fără semne de
sângerare sunt direcționați către intervenție chirurgicală în
al doilea rând;
– răniții în stare agonală sunt direcționați spre secția de
tratament simptomatic.
Principii generale de tratament chirurgical
în caz de traumatisme abdominale
Pregătire preoperatorie
• Infuzia soluțiilor cristaloide și coloidale,
transfuzie de concentrat eritrocitar, plasmă,
antibiotice cu spectru larg de acțiune.
• Durata terapiei infuzionale nu trebuie să
depășească 2h
• În caz de hemoragie internă continuă, aceasta
se efectuiază în timpul intervenției
chirurgicale.
• Înainte de a efectua laparotomia, intestinele
eviscerate se spală cu o soluție antiseptică,
plaga se lărgește si porțiunea de intestin intact
se introduce în cavitatea peritoneală.
• Leziunile intestinului se suturează a preveni
evacuarea conținutului intestinal în cavitatea
peritoneală.
• Omentul lezat se suturează, iar dacă este
necrotizat – se rezecă.
 Laparotomia
Secvența manipulațiilor chirurgicale în caz de leziuni
intraabdominale:
– identificarea sursei de sângerare, cu hemostază temporară
sau definitivă;
– inspectarea minuțioasă a cavității abdominale;
– interventie asupra organelor lezate;
– intubarea intestinului subțire, la indicații – a colonului;
– sanarea și drenarea cavității peritoneale, în caz de
necesitate – a spațiului retroperitoneal;
– suturarea pe straturi a plăgii laparotomice ( în caz de
peritonită difuză se aplică suturi doar pe piele);
– debridarea plăgilor de intrare și de ieșire.
• După laparotomie, răniții sunt netransportabili
timp de 3- 5 zile – în cazul în care evacuarea se
efectuează pe cale rutieră și 1-2 zile – dacă
evacuarea se realizează pe cale aeriană.
 Ajutor medical specializat
• Se efectuiază în spitalele militare de chirurgie toracoabdominală.
• O parte a răniților sunt evacuați în spitalele militare cu profil
chirurgical, ocolind detașamentul medical independent, direct de pe
câmpul de luptă sau după acordarea primului ajutor medical.
• Tratamentul chirurgical al acestora este organizat în conformitate cu
principiile descrise pentru etapa de acordare a asistenței medicale
calificate.
• Conținutul principal al ajutorului medical specializat este
tratamentul complicațiilor postoperatorii: sângerare secundară,
peritonită, ocluzie intestinală aderențială precoce, abcese
intraabdominale, flegmon retroperitoneal, fistule intestinale și
urinare.
 Mulțumesc pentru atenție!

Bibliografie:
1. Военно-полевая хирургия.: учебник/Под ред. Е.К. Гуманенко.- 2-е издание. -
2008
2. Военно-полевая хирургия : рук. к практ. занятиям : учеб. пособие под ред. М.
В. Лысенко. - 2010
3. Managementul sanitar în campanie, sub red. V. Dumitraș - 2009