PREZENTARE DE CAZ

Datele personale:

 nume, prenume: Z. E.
 Vârstă: 82
 profesie (actuală sau anterioară pensionării); dacă este
cazul, se precizează dacă pensionarea s-a făcut din cauză
de vârstă sau de boală (de ce, de când): pensionară
 Domiciliu: localitatea Tomești,județul Iași
 Alergii: neagă prezența alergiilor
Motivele internării:

 -dispnee la eforturi medii-mici cu ortopnee

 -palpitații
 -edeme gambiere
 -epigastralgii
 -lombalgie stângă
 -vertij
 -dureri toracice inferioare
Istoricul bolii actuale:
 Pacientă în vârstă de 82 de ani, cunoscută cu importantă
patologie cardio-vasulara, cu istoric de infecție cu SARS
COV-2, în august 2020, pentru care a fost spitalizată la
Spitalul de Boli Infecțioase, se prezintă în regim de urgență la
UPU Sf. Spiridon, descriind dispnee cu ortopnee, edeme
gambiere, dureri toracice inferioare, cu caracter de ințepătură
și epigastralgii, simptomatologie agravată în ultima saptămână
anterior internării, actualmente pacienta se transferă din
Clinica Medicala 2 pentru investigații si tratament de
specialitate.
Antecedente heredocolaterale şi
personale fiziologice si patologice
 Antecedente heredocolaterale -nu poate preciza(heredocolaterale)
 Antecedente patologice- ICC clasa 3 NYHA
 -Infectie SARS COV 2(3.08.2020)
 -IM gr I
 -IA gr II
 -HTAE gr III cu risc aditional inalt
 -cardiopatie hipertensiva
 -fibrilatie atriala permanenta cu AV medie
 -ateromatoza aortica
 -osteoporoza
Conditii de viata si munca
 Pensionară
 -comportamente(fumat,alcool etc):neagaă consumul de
etanol și tutun
 Examenul obiectiv
 Starea generală: influențată
 Talie: 1,50m
 Greutate: 70 kg
 Starea de nutriție: supraponderală
 Starea de conștiență: păstrată
 Facies
 Tegumente: ușor palide, cicatrice postoperatorie la nivel abdominal,în urma
unei intervenții de eliminare a unei hernii, cu cicatrice ombilicală excizată
 Mucoase: normal colorate
 Fanere: normal implantate
 Tesut conjunctiv-adipos: bine reprezentat
 Sistem ganglionar: superficial nepalpabil
 Sistem muscular: hipoton,hipotrof,hipokinetic
 Sistem osteo-articular: aparent integru
 Aparat respirator:
-torace cifotic
-excursii costale simetrice
-SpO2 97% sub 3l O2 pe canula nazala
 Aparat cardio-vascular:
-șoc apexian la nivelul spațiului V intercostal stâng, pe linia
medioclaviculară
-zgomote cardiace aritmice, aparent fără sufluri
supraadăugate,
-edeme gambiere discrete
-artere periferice pulsatile
-jugulare turgescente gr 3
TA=110/60 mmHg
FC=70 bpm
 Aparat digestiv:
-abdomen sensibil la palpare în epigastru si hipocondru drept
-tranzit intestinal pozitiv pentru materii fecale si gaze

Ficat,cai biliare, splina:

-ficat mărit de volum la 4 cm sub rebordul costal, sensibil la
palpare
-jugulare turgescente gr.3
 Aparat uro-genital:
-polakiurie(4200ml/24h)
-Giordano pozitiv pe flancul stâng

Sistem nervos,endocrin,organe de simt:

-hipoacuzie
-fara semne de iritatie meningeala

Examen oncologic:
Aparent fara modificari
Examene de speciaitate:
 EKG(30.09):FIA cu AV medie=130/min,AQRS +30,morfologie
QRS normală
 EKG(2.20):FIA cu AV medie=100/min,AQRS +30,morfologie
QRS normală, fără modificări ischemo-lezionale față de cel
anterior
 EKG(5.10):FIA cu AV medie=103/min, AQRS inf, modificări
ischemo-lezionale antero-infero-lateral, SVS
 Biologic: leucocitoză(10850/mmc), limfopenie(6,9%),
neutrofilie(86,5%/9095/mmmc), hiperuricemie(7mg/dl), pH=7,32,
uree=57mg/dl, sumar de urina in limite normal, urocultura negative
 Test PCR SARS COV-2 negativ (24.07.2020)
 Test PCR SARS COV-2 pozitiv (3.08.2020)
 Test PCR SARS COV-2 negativ(30.09.2020)
 Radiografie toracică(30.09.2020)- în incidență antero-posterioară:
-lichid pleural drept in cantitate medie și stâng în cantitate mica,
cardiomegalie, ateromatoză aortica, hiluri mărite vascular ,desen
pulmonar accentuat reticulo-macronodular, cu câteva opacităti periferice,
nesistematizate bilateral.

 Ecografie abdomino-pelvina: ATS aortică, hipokinezie difuză pereți VS

(FE 34%), IM grad I, IT grad I. Pe parcursul internării, sub tratament
anticoagulant, beta-blocant, IECA, diuretic, antispastic, evoluția
pacientului a fost favorabilă cu remiterea edemelor și a simptomatologiei
Diagnosticul pozitiv:
 INSUFICIENTA CARDIACA CRONICA CLASA III NYHA DECOMPENSATA
 PLEUREZIE DREAPTA IN CANTITATE MEDIE
 PLEUREZIE STANGA IN CANTITATE MICA
 HIPERTENSIUNE ARTERIALA ESENTIALA GRAD 3 ,RISC ADITIONAL
FOARTE INALT
 CARDIOPATIE HIPERTENSIVA
 FIBRILATIE ATRIALA PERMANENTA CU ALURA VENTRICULARA MEDIE
 INSUFICIENTA MITRALA GRAD I
 INSUFICIENTA AORTICA GRAD I
 ATEROMATOZA AORTICA
 OSTEOPOROZA
Dignostic diferential
 A)Hipertensiunea pulmonară
Simptomatologie- dispnee, letargie, sincope, vertij, dureri
toracice, palpitații
B) Ciroza hepatică – hepatalgii, icter sclero-tegumentar,
ascită, jugulare turgescente
C) Infarct miocardic acut – vertij, greață, vărsături, dureri
retrosternale intense
D) Pneumonie lobară- febră (38-39C), tuse, stare letargică,
dureri toracice
Tratament
 Recomandări- regim igieno-dietetic hiposodat, dispensarizare
prin cabinetul medicului de familie, sunt interzise injecțiile intra-
musculare, traumatismele și manevrele sângerânde pe durata
tratamentului anticoagulant

 ELIQUIS (Apixaban)- 2,5mg, 1cp x 2/zi

 CARVEDILOL- 6,25mg, 1cp x 2/zi
 TRITACE (Ramipril) – 2,5mg, 1cp/zi
 FUROSEMID 40mg, 1/2cp la 2 zile sub control TA, diureză,
ionogramă
 IBUTIN (maleat de trimebutina)- 300mg, 1cp/zi