Caz clinic

FEBRA REUMATISMALĂ ACUTĂ

EFECTUAT DE MEDICUL REZIDENT – LIVIA NISTOR
 Definiție: Febra reumatismală acută reprezintă o sechelă tardivă, majoră,
nesupurativă, a infecției respiratorii superioare cu streptococul beta- hemolitic
grup A, o boală inflamatorie a țesutului conjunctiv, afectând în primul rând cordul,
articulațiile, SNC, vasele de sânge și țesutul subcutanat, și având o marcată
tendință la recidive.
Sinonime: reumatism articular acut, boala Bouillaud-Sokolski, boală
reumatismală acută poststreptococică, poliartrită reumatică acută.

Etiologie:- factorul determinat al atacului acut inițial și al recidivelor este

streptococul beta- hemolitic grup A, localizat faringian (localizarea cutanată nu
determină FRA), unele tulpini fiind mai “reumatogene”: M1,3,5,6,18,24.
 FRA are incidenţă sporită la copiii cu vîrstele cuprinse între 5 şi 15
ani, media vîrstei la debutul bolii – 10 ani. În ultimii 80 de ani,
incidenţa FRA în SUA şi în alte ţări industrializate a scăzut
considerabil şi, la momentul actual, constituie 1 la 100.000 de
populaţie. Pe cînd în ţările în curs de dezvoltare FRA şi cardiopatia
reumatismală cronică constituie o problemă naţională. Astfel, în
Australia şi în Noua Zelandă, incidenţa anuală a FRA este de 374 la
100.000. Aproximativ 60% dintre aceşti pacienţi în anii următori
dezvoltă cardiopatia reumatismală cronică .
Epidemiologia se suprapune faringitelor cu streptococul beta-
hemolitic grup A, incidența maximă a FRA fiind la vârsta celor mai
frecvente faringo-amigdalite cu această etiologie (5-15 ani), apărând
rareori după 20 de ani și extrem de rar înaintea vârstei de 5 ani.
Între factorii favorizanți ai FRA se numără:sezonul rece și umed,
aglomerația, condițiile socio-economice precare (“boală socială”)
ș.a. Unii autori invocă și un factor genetic (“teren reumatic”).
 Tabloul clinic:

Debutul survine după cca două săptămâni de la infecția streptococică

faringiană inițială.
Perioada de latență (în cazul coreei poate fi peste 2-6 luni) este, de
obicei, asimptomatică( se pot depista acuze vagi, nespecifice: astenie,
indispoziție, transpirații ș.a.).
Debutul este de regulă, acut, când artrita(febrilă) este motivul internării
și mai puțin acut, când cardita sau coreea reprezintă manifestarea
inițială (uneori și acestea pot debuta acut!), dar poate fi și mai puțin
tipic, cu: febră izolată, semne digestive (inapetență, dureri
abdominale, diaree “preartropatică”), epistaxis (uneori masiv),
paloare, transpirații abundente(mai ales nocturne, cu miros acru
înțepător) ș.a.
În perioada de stare apar, izolat sau în diverse asocieri: poliartrita,
cardita, coreea, erupții cutanate caracteristice și noduli subcutanați.
 Poliartrita

Poliartrita este prima manifestare a FRA în cca 80% din cazuri:

afectează mai ales articulațiile mari ( genunchi, glezne, coate, pumni,
mult mai rar șoldul), foarte rar alte articulații, nu este obligatoriu
simetrică;
de la dureri fără modificări obiective locale, până la artrită francă
(tumefacție, durere, roșeață, căldură locală și impotență funcțională).
Durerea este adesea foarte intensă, disproporționată față de aspectul
articulației;
caracterul fugace (autolimitat) și migrator al artritei este caracteristic;
articulația afectată rămâne inflamată 48-72 de ore(maximum 5-7 zile)
după care fenomenele dispar, ’’deplasându-se’’ la alte articulații (uneori
revine la aceeași articulație). Caracterul migratoriu al artritei poate fi
anulat de tratamentul antiinflamator precoce.
- evoluția artritei este, invariabil, spre vindecare deplină (restitutio ad
integrum)
fără nici o sechelă;

- artrita este de obicei febrilă, nu determină modificări radiografice osoase și

răspunde prompt la terapia antiinflamatoare, nu este paralelă cu severitatea
FRA și este de regulă poliarticulară (rareori pot fi monoarticulare care ridică
probleme de diagnostic diferențial);
- perioada maximei afectări articulare coincide cu titrul ASLO maxim.
 Coreea reumatismală

Coreea minor (coreea Sydenham, dansul Sf. Vitus) exprimă

leziunile nucleilor cenușii de la baza creierului (‘’meningoencefalită
reumatismală’’). Coreea apare la 10-15 % dintre cazurile de FRA,
precedând, însoțind sau urmând atacului acut ( chiar la mai mulți ani
de la acesta). Coreea se poate asocia cu cardita (niciodată cu
artrita!), dar cel mai frecvent ea este o manifestare izolată și trebuie
considerată reumatismală chiar în absența reactanților de fază
acută ( care de regulă lipsesc!) și/sau a dovezilor infecției
streptococice recente.
Mai frecventă la fete (vârsta predilectă: 8-15 ani), coreea are
adesea prodromuri: labilitate psihoemoțională progresivă, alterarea
randamentului școlar și tulburări de coordonare (“stângăcie”
progresivă, instalată insidios).
La cca. două săptămâni de la debut apar mișcări coreice tipice:
- involuntare, ilogice, fără scop bruște și imprevizibile;
- nerepetitive, neregulate, întâmplătoare;
- de regulă bilaterale (mai rar unilaterale:”hemicoree”);
- cu intensitate de la discretă până la violentă (posibile autorăniri),
agravate de stres emoțional;
- putând afecta orice grup muscular, dar mai ales fața (grimase) și
extremitățile superioare.
Se asociază: deteriorarea vorbirii (uneori marcată), a scrisului (specimene de
scris se consemnează în foile de observație, ilustrând evoluția), a
manipulării obiectelor uzuale, hipotonia marcată (până la
“pseudoparalizii” ) a musculaturii afectate. Lipsește orice alt semn
neurologic, iar instabilitatea emoțională este marcată în tot cursul
perioadei de stare. Mișcările dispar în somn (copilul are însă perturbări ale
acestuia) .
În cazurile cu mișcări discrete se solicită copilului gesturi care impun
îndemânare și coordonare (încheierea nasturilor, proba “indice-nas”).
Evoluția este autolimitată, în medie trei luni, dar poate fi urmată de afectarea
cordului chiar la mare distanță.
 Nodulii subcutanați

Nodulii subcutanați ( nodulii Meynet) apar la 5-10% din copii cu

FRA (exclusiv la cei cu cardită severă), sunt quasipatognomici pentru
FRA și apar ca tumefacții ferme, rotunde, nedureroase (nici
spontan, nici la palpare), cu dimensiuni de la câțiva mm până la 2 cm,
mobili pe planurile subiacente, cu pielea mobilă deasupra lor, pielea
având aspect normal.
Nodulii apar de regulă pe fețele de extensie ale articulațiilor mari,
la nivelul tendoanelor, pe scalp, scapulă ș.a, evoluția lor durând cca.
10-15 zile (apar adesea la mai multe săptămâni de la debutul atacului
acut) și au ca substrat lezional granulomul Aschoff.
 Eritemul marginat

Eritemul marginat (eritemul circinat sau inelar Leiner) apare în sub

5% din cazuri, de regulă în formele severe de FRA (cu cardită
cronică). Apare ca un eritem inelar, nepruriginos, formând linii
șerpuite (“contururi geografice”), tegumentele delimitate având
aspect normal. Localizat pe trunchi și fețele interne ale membrelor
(nu apare la nivelul feței), are caracter efemer, durând minute sau
ore (rareori zile) și este accentuat de aplicarea locală a căldurii (apare
și dispare intermitent timp de săptămâni sau luni).
 Cardita

Cardita este cea mai severă manifestare a FRA.

“Reumatismul linge articulațiile, dar mușcă inima:” Lassegue, 1884
La nivel mondial, bolile de inima reumatismale rămâne o
problemă majoră de sănătate. Cardita reumatică cronică este
estimată între 5-30 milioane la copii și tinerii adulți;
90.000 de persoane mor din această boală în fiecare an. Rata
mortalității rămâne 1-10%.
Cardita reumatismală acută produce adesea pancardita
caracterizată prin endocardită, miocardită, pericardită.
 Endocardita reumatismală acută
(Endocardita verucoasă)
Endocardita reumatismală acută este forma cea mai caracteristică de
manifestare a CRA.
Tipic, leziunile pot interesa:
-valva mitrală;
- sigmoidele aortice;
-valvulele mitrale și aortice;
-valvulele mitrale, aortice și tricuspide.
Macroscopie: valvulele afectate sunt edemațiate și prezintă vegetații la nivelul
liniilor de închidere a valvulelor.
- vegetații verucoase mici (1-2 mm), de culoare brun cenușie și aderente la
endocardul valvular; ele sunt leziuni nodulare aderente, ne-embolice(aspect de
șirag de mărgele).
Microscopie: vegetațiile verucoase sunt trombi fibrino-plachetari aseptici
- material fibrino-plachetar, ce acoperă focarele de endoteliu ulcerat;
- subendotelial-leziuni proliferative mezenchimale, similare cu acelea din
granulomul Aschoff.
În evoluție vegetațiile sunt remaniate conjunctiv, rezultând îngroșarea și
deformarea valvulelor (sechele reumatismale).
 Miocardita reumatismală acută

Leziunea caracteristică a inflamației reumatismale acute este granulomul

Aschoff
- o leziune micronodulară localizată în interstițiul conjunctiv al miocardului,
cu dispoziție paravasculară
- nodulul Aschoff
-arie centrală de necroză fibrinoidă
- celule Aschoff (celule mari, cu citoplasma bazofilă și 1 sau 2 nuclei)
- celule Anitschikow (celule fuziforme, cu nucleu cu aspect zimțat)
- macrofage, limfocite, plasmocite
- fibroblaste.
În evoluție, granuloamele sunt invadate de fibroblaste, cu producerea de
cicatrici miocardice.
Uneori se produce o miocardită ne-specifică difuză – cantitate variabilă de
necroză miocitară și inflamație cronică.
Macroscopic, miocardul afectat este palid, flasc și hipocontractil.
 Pericardita reumatismală acută
Microscopie: pericardita reumatismală acută este o pericardită
fibrinoasă sau sero-fibrinoasă care duce la organizare fibroasă.
Macroscopie: pericardul este îngroșat, datorită depozitelor cenușii ale
exudatului fibrinos și este însoțit de dezvoltarea unui revărsat
lichidian pericardic în cantitate variabilă.
 În cazuri avansate de cardită se instalează dispneea, discomfortul
toracic, tuse, ortopnee.
Cardita este evidențiată cel mai frecvent prin apariția de sufluri și
tahicardie, care nu corespunde intensității febrei. Suflurile nou
apărute sau modificate sunt considerate necesare pentru
diagnosticul valvulitelor reumatismale. Suflurile din faza acută a bolii
provin prin regurgitarea valvulară, iar cele din faza cronică prin
stenoza valvulară.
Cardita poate fi afirmată dacă se îndeplinesc criteriile clinice
Stollerman:
-sufluri organice nou apărute
-cardiomegalie
-insuficiența cardiacă
-frecătura și/sau exudat pericardic
 Insuficiența cardiacă congestivă se poate dezvolta după
insuficiența valvulară severă sau miocardita. Examenul clinic
descoperă tahipnee, ortopnee, distensie venoasă jugulară, raluri,
hepatomegalie, ritm de galop și edem periferic.
Evidențierea unei frecături pericardice indică pericardita.
Creștera matității cardiace la percuție, zgomote cardiace asurzite și
pulsul paradoxal sunt asociate cu tamponada pericardică.
Aritmiile atriale sunt asociate cu dilatarea cronică a atriului stâng
prin deformarea mitrală.
 Cardita reumatismală cronică – CRG

 CRG apare prin organizarea conjunctivă a leziunilor inflamatorii

reumatismale și a vegetațiilor fibrino-plachetare de la nivelul valvulelor.
 Rezultă o fibroză extensivă ce afectează mai ales valvele cardiace, cu
producerea de îngroșări, retracții și deformări permanente.
Deci, cardita reumatismală cronică se manifestă prin valvulopatii
cronice (sechele reumatismale) , mai frecvent sub formă de stenoză,
regurgitare sau boală mitrală.
Valva mitrală este cel mai frecvent și sever afectată (65-70% dintre
pacienți), iar valva aortică este al doilea în frecvență (25%).Valva
tricuspidă este deformată în doar 10% din pacienți și este aproape
întotdeauna asociată cu leziun mitrale si aortice.Valva pulmonară este
rareori afectată. Insuficiența valvulară severă în timpul fazei acute poate
duce la insuficiență cardiacă congestivă și chiar deces (1% din pacienți).
 Valvulopatia mitrală

 Leziunile mitrale reumatismale

1. Cuspele sunt afectate mai des
2. Survine la distanţă de episodul reumatismal articular acut 
3. Boala reumatismală valvulară se manifestă ca Stenoză mitrală,
Insuficienţă mitrală sau ambele

4. Procesul reumatic include:
− Îngroşarea cuspelor, calcificarea, retracţia
− Calcificare perianulară cu limitarea motilităţii
− Fuziunea cuspelor la comisuri - “gură de peşte”
− Îngroşarea cordajelor, scurtarea şi aglutinarea
− Inflamaţia muşchilor pilieri
 Tablou clinic
Stenoza mitrala
1.Reumatism articular acut în antecedente
2.Debut insidios la mulţi ani distanţă de la procesul inflamator-
infecţios
3.Palpitaţii, fatigabilitate
4.Scăderea toleranţei la efort, dispnee, ortopnee
5.Edemul pulmonar,– manifestare tardivă
6.Fibrilaţie atrială–o complicaţie a stenozei mitrale
7. Tromembolism–20% (poate surveni şi în absenţa FiA)−incidenţa
trombembolismului se corelează cu mărimea urechiuşei AS
8.Hipertensiune pulmonară - poate fi reversibilă după protezare
9.Hemoptizie (HTP severă)

Examen obiectiv -Stenoza mitrală
Auscultativ:
−Accentuare zgomot I, uruitură diastolică
−Clacment de deschidere la apex(focar mitral ) 
−Clacmentul survine când cuspele sunt mobile
−Când cuspele sunt rigide şi imobile, calcificate →nu avem clacment
 Date paraclinice-stenoza mitrala
ECG - P mitral, FiA, Bloc AV, BRD, HVD
Rx - AS şi VD lărgit
- AP –bombat. Desen pulmonar accentuat în HTP. 
- Hiluri largi
 Ecografie 
1. Morfologie valvulară: îngroşare, calcificări, mobilitate, aparat
subvalvular(scor Willis–conservare VM) 
2. Exclude alte cauze de obstrucţie în tractul de intrare al VS: mixom
AS, tromb AS, cord triatriat
3. Severitate: gradient transmitral(max., mediu) 
4. Evaluarea IM asociată
5. Dilatare AS, tromb AS  
6. Evaluare insuficienţă tricuspidă
 Insuficiența mitrală

 Tabloul clinic: fatigabilitatea, dispneea de efort și ortopneea sunt cele mai

importante acuze ale pacienților cu IM cronică. Hemoptizia si emboliile
sistemice se întâlnesc de asemenea dar mai rar în IM decat în SM.
Insuficiența cardiacă dreaptă, cu congestie hepatică dureroasă, edem
gambier, vene jugulare destinse, ascită și insuficiență tricuspidiană, poate fi
observată la pacienții cu IM care prezintă asociat boala vasculară pulmonară
și hipertensiune pulmonară importantă.
Examen fizic: Tensiunea arterială este de obicei normală, iar in IM pulsul
arterial este adesea caracterizat printr-un vârf ascuțit. Un freamăt sistolic
este adesea palpabil la apex, șocul apexian este adesea deplasat lateral.
Când atriul stâng este mult dilatat, el se poate extinde anterior si
expansiunea lui poate fi palpata de-a lungul marginii sternale tardiv in timpul
sistolei ventriculare.
Auscultație:Zgomotul I cardiac este de obicei absent, diminuat sau
acoperit de suflu sistolic; un zgomot de închidere a mitralei intărit
este util pentru excluderea insuficienței. La pacienții cu IM , valva
aortică se poate închide prematur, determinând dedublarea largă a
zgomotului II.
 Diagnosticul de severitate pentru stenoza mitrală
-Stenoza mitrală ușoară ; suprafața orificiului mitral este peste 2 cmp, pacientul
este asimptomatic sau prezintă o dispnee ușoară;
-Stenoza mitrală moderată ; suprafața orificiului mitral este cuprinsă între 1-2
cmp, pacientul prezentând dispnee ușoară sau moderată, și uneori EPA (edem
pulmonar acut)
-Stenoza mitrală severă ; suprafața orificiului mitral este cuprinsă între 0.8 -1 cmp,
pacientul prezentând dispnee de repaus, iar uneori edem pulmonar acut;
-Stenoza mitrală foarte severă ; suprafața orificiului mitral este mai mică decât
0.8 cmp, pacientul prezentând IVD (insuficiența ventriculară dreaptă), dispnee de
repaus si cianoză;

Diagnosticul de severitate pentru insuficiența mitrală

Insuficiența mitrală grad I ; fracția de regurgitare (sângele care se întoarce din

ventriculul stâng în atriul stâng în timpul sistolei) < 20%;

Insuficiența mitrală grad II ; fracția de regurgitare cuprinsă între 20-39%;

Insuficiența mitrală grad III ; fracția de regurgitare cuprinsă între 40-60%;

Insuficiența mitrală grad IV ; fracția de regurgitare > 60 %;

 Insuficiența aortică
 Diagnosticul pozitiv: 
- Diagnosticul pozitiv al unei IA cronice, în forma obişnuită cu
evoluţie lentă, este uşor de făcut de regulă, şi se bazează pe
constatarea unui suflu diastolic la aortă.
1. Semne funcţionale
IA este mult timp bine tolerată, fără vreun semn funcţional, boala
fiind descoperită întâmplător la un examen sistematic, prin existenţa
suflului diastolic.
Intr-un stadiu evolutiv mai avansat apar semne funcţionale ca:
- semne de IVS cu: dispnee de efort, dispnee paroxistică şi dispnee
de decubit, traducând deja un stadiu tardiv cu un răsunet miocardic
pronunţat; 
- crizele de angină pectorală frecvent spontane;
- în plus, foarte rar, lipotimii sau sincope.
 2. Semne fizice
Palparea: 
-poate fi normală sau apexul poate apare deviat în exterior şi mai
ales în jos=cardiomegalie prin dilatarea VS
-şocul apexian=este particular datorită faptului că se palpează pe o
arie întinsă şi totodată este puternic=este în mod excepţional asociat
cu freamăt diastolic, 
Auscultația pune în evidență elementul esențial pentru
recunoasterea I.A., și anume suflul diastolic. Sediul în care acesta se
percepe cu maximum de intensitate este situat în treimea superioară
a sternului sau marginea stângă a acestuia în dreptul cartilajului III
intercostal. Suflul diastolic este mai intens la începutul diastolei.
Suflul de I.A. are un timbru dulce aspirativ: iradiază pe marginea
stânga a sternului, în jos; uneori coboară pe marginea dreaptă a
acestuia.
 Manifestările minore ale FRA sunt mult mai puțin specifice, dar pot
contribui la stabilirea diagnosticului:
 artralgii, fără modificări obiective locale;
 febră (de obicei 38º -39 ºC, uneori subfebrilitate), fără aspecte
caracteristice, lipsește în formele de coree, dar este constant
prezentă în cele cu poliartrită, persistând 7-10 zile, apoi cedând
spontan. La orice nouă afectare reumatică articulară sau cardiacă,
febra reapare;
 simptome digestive: dureri abdominale (pot simula abdomenul
acut), grețuri, vome, diaree (de obicei “preartropatică”);
 epistaxis spontan, netraumatic;
 anemie;
 manifestări respiratorii: edem pulmonar acut, pleurezie
reumatismală sau pneumonie reumatică (extrem de gravă, din
fericire foarte rară);
 ocazional s-au raportat : stare de rău, scădere ponderală,
hepatosplenomegalie ș.a.
 Investigații paraclinice

Nu există nici un test patognomic pentru FRA.

1. Investigații vizând etiologia streptococică sunt obligatorii în toate cazurile.
a. Dovezi directe: izolarea streptococului beta-hemolitic, grup A din
faringe (dificultăți diagnostice: purtători sănătoși și, adesea, culturi
negative la debutul bolii, în funcție de tratamentul anterior).
b. Dovezi indirecte: anticorpi antistreptococici.
- Titrul ASLO începe să crească la 10-15 zile de la infecția cu
streptococul beta-hemolitic, atinge valori maxime la 3-6 săptămâni (la
debutul FRA), apoi scade lent (în cca. 3 luni). Sunt semnificative valori
de peste 333u. Todd./ml (cea mai valoroasă este creșterea în dinamică a
titrului). Titrul ASLO este crescut la 80-85% dintre copiii cu FRA (nu însă
la acei cu coree ca minifestare singulară, nici cu cardită insidioasă,
descoperită la luni de zile de la debut).
 Alți anticorpi: AHD (antihialuronidaza), ASK(antistreptokinaza),
ASD(antistreptodornaza), anticorpi antiproteină M (MAP), antigenul M fiind
legat de cirulența streptococului beta-hemolitic.
Asocierea la titrul ASLO (care rămâne cel mai standardizat și cel mai
reproductibil) a încă două teste crește la peste 95% indicele de depistare. Nu
există nici o relație între titrul și persistența anticorpilor și severitatea
procesului reumatic.
2. Alte investigații:
a. “Reactanții de fază acută”:
- VSH accelerată ( peste 50-60 mm la oră), nespecifică, dar foarte utilă pentru
urmărire;
- proteina C reactivă (CRP), nespecifică,se pozitivează (și se negativează) mai
rapid decât VSH. Activitatea reumatismală este exclusă când și VSH și CRP sunt
normale;
- fibrinogenul crește peste 500 mg/dl (paralel cu întinderea leziunilor
reumatice active) și se normalizează mai lent ( și valorile sale sunt influențate
de ICC);
- hemograma: anemie, leucocitoză(10-20 000/mmc), trombocite normale;
 - electroforeza proteinelor serice: hipoalbuminemie, creșterea alfa-2 și
a gamaglobulinelor.
Complementul seric (CS), crescut inițial în atacul acut, diminuă în evoluția
către vindecare.
b. Diverse:
- prezența unor anticorpi serici antițesut muscular (inclusiv cel
cardiac) ar fi relativ specifică pentru Streptococul Beta-Hemolitic;
-ECG: tahicardie sinusală, PR alungit ( bloc AV), eventual semne de
pericardită(supradenivelarea ST în derivațiile II, III, aVF, V4-V6), la
pacienții cu dilatare atrială stângă pot dezvolta fibrilație atrială, flluter
atrial, tahicardie atrială multifocală;
- radiografia toracică: cardiomegalie, revărsat pericardic;
- echocardiografia: decisivă pentru depistarea pericarditei,
valvulopatiilor;
- pentru diagnostic diferențial pot fi necesare: hemoculturi, fenomenul
lupic, AAN, iar pentru urmărirea tratamentului salicilic: dozarea
repetată a salicilemiei.
 Diagnostic pozitiv
Criteriile Jones includ trei grupe de criterii.
1. Majore (cardita, poliartrită migratorie, coree, eritem marginat, noduli
subcutanați);
2. Minore:
a. Clinice: febră, poliartralgii
b. Paraclinice: reactanți de fază acută (VSH,CRP,fibrinogen,leucocitoză
ș.a.) și ECG (PR alungit) și
3. Criteriul indispensabil: dovezi ale infecției streptococice recente (culturi
faringiene pozitive), titrul ASLO ( sau alți anticorpi anti Streptococ
beta-hemolitic grup A) crescut, scarlatină recentă.
Diagnosticul de FRA este foarte probabil în prezența a două criterii
majore plus cel indispensabil. FRA este probabil în prezența unui
singur criteriu major și plus două criterii minore, plus cel indispensabil.
În trei situații, diagnosticul se impune chiar în absența celor două formule:
1.coreea, 2.cardita, 3.un nou puseu reumatismal (recidivă în care pot fi
suficiente dovezile infecției recente).
 Criteriile de diagnostic ale FRA (criterii OMS
2002-2003, bazate pe criteriile revizuite
Jones)
Categoriile de diagnosticare Criteriile
Episod primar de FRA 2 majore sau unul major și 2
minore plus depistarea infecției
streptococice din grupul A
Recurență de FRA, la pacientul fără 2 majore sau unul major și 2 minore
cardiopatie reumatismală cronică plus depistarea infecției
streptococice din grupul A
Recurențe de FRA, la pacientul cu 2 minore plus depistarea infecției
cardiopatie reumatismală cronică streptococice din grupul A
Coree reumatismală Alte criterii majore sau fără
Debut insidios al carditei reumatice depistare de infecție streptococică
din grupul A
Cardiopatie reumatismală Nu sunt necesare alte criterii
cronică(pacient primar prezentat cu pentru diagnosticare
stenoză mitrală sau cu boală mixtă
mitrală sau și/ aortală)
 Profilaxia primară
• Tratamentul adecvat a faringitei streptococice (anexa 4).
• Evidenţierea purtătorilor cu streptococul β-hemolitic, grupul A.
 2. Profilaxia secundară
Scopul – prevenirea recidivei FRA, la pacientul cu un episod primar.
 La copiii cu FRA fără cardită – durata profilaxiei secundare este de
5 ani sau pînă la 18 ani, permanent o dată în lună cu:
• Benzatin benzilpenicilină 600 000 UI, pentru copiii cu masa corporală
mai mică de 27 kg, i.m. sau
• Benzatin benzilpenicilină 1,2 mln UI, pentru copiii cu masa corporală
mai mare de 27 kg, i.m.
 La copiii cu FRA cu cardită – durata profilaxiei secundare este de 10
ani sau pînă la 25 de ani, permanent o dată în lună cu:
 • Benzatin benzilpenicilină 600 000 UI, pentru copiii cu masa
corporală mai mică de 27 kg, i.m. sau
 • Benzatin benzilpenicilină 1,2 mln UI, pentru copiii cu masa
corporală mai mare de 27 kg.
 La copiii cu FRA, cu cardită severă şi după tratamentul chirurgical
– durata profilaxiei secundare este pentru toată viaţa, permanent
o dată în lună cu:
 • Benzatin benzilpenicilină 600 000 UI, pentru copiii cu masa
corporală mai mică de 27 kg, i.m. sau
 • Benzatin benzilpenicilină 1,2 mln UI, pentru copiii cu masa
corporală mai mare de 27 kg, i.m.
 La copiii cu alergie la Penicilină:
 • Macrolide sau cefalosporine (Eritromicină sau Spiramicină, sau
Azitromicină, sau Roxitromicină, sau Claritromicină, sau Cefadroxil),
per os, 7-10 zile lunar, timp de 2-5 ani.
 Profilaxia secundară a FRA
 La copiii cu FRA, fără cardită – durata profilaxiei secundare este de 5 ani sau
pînă la 18 ani, permanent o dată în lună cu:
 • Benzatin benzilpenicilină 600.000 UI, pentru copiii cu masa corporală mai mică
de 27 kg, i.m. sau
 • Benzatin benzilpenicilină 1.2 mln UI, pentru copiii cu masa corporală mai mare de
27 kg, i.m.
 La copiii cu FRA, cu cardită – durata profilaxiei secundare este de 10 ani sau pînă
la 25 de ani, permanent o dată în lună cu:
 • Benzatin benzilpenicilină 600.000 UI, pentru copiii cu masa corporală mai mică
de 27 kg, i.m. sau
 • Benzatin benzilpenicilină 1.2 mln UI, pentru copiii cu masa corporală mai mare de
27 kg.
 La copiii cu FRA, cu cardită severă şi după tratament chirurgical – durata
profilaxiei secundare este pentru toată viaţa, permanent o dată în lună cu:
 • Benzatin benzilpenicilină 600.000 UI, pentru copiii cu masa corporală mai mică
de 27 kg, i.m. sau
 • Benzatin benzilpenicilină 1.2 mln UI, pentru copiii cu masa corporală mai mare de
27 kg, i.m.
 La copiii cu alergie la Penicilină:
 • Macrolide sau cefalosporine (Eritromicină sau Spiramicină, sau Azitromicină, sau
Roxitromicină, sau Claritromicină, sau Cefadroxil, per os), 7-10 zile lunar, timp de 2-5
ani.
 Principiile tratamentului FRA
 • Repausul la pat este necesar pentru bolnavii cu cardită severă şi cu insuficienţă
cardiacă şi se va menţine pînă la compensarea cardiacă. La copiii cu artrită, fără
cardită, repausul la pat este indicat pînă la ameliorarea simptomelor, apoi se trece
la repausul relativ pînă la dispariţia semnelor de activitate a procesului
reumatismal. După soluţionarea procesului acut, nivelul activităţii fizice va depinde
de starea cordului.
 • Dieta cu restricţiuni în lichide şi hiposodată (în prezenţa semnelor de IC), cu aport
sporit de potasiu şi de microelemente, cu un conţinut proteic normal pentru
continuarea creşterii şi dezvoltării copilului. În prezenţa febrei, cantitatea de lichid
trebuie să atingă 2500–3000 ml/ zi, pentru acoperirea pierderilor cauzate de febră.
 • Tratamentul medicamentos are ca scop:
  Eradicarea infecţiei streptococice şi profilaxia ei.
  Diminuarea semnelor de activitate a maladiei.
  Supresia inflamaţiei în răspuns autoimun.
  Tratamentul insuficienţei cardiace congestive.
  Profilaxia posibilelor recurenţe ale infecţiei streptococice şi prevenirea
cardiopatiei reumatismale cronice.
 • Tratamentul de reabilitare, sanarea focarelor cronice de infecţie (ORL-ist,
stomatolog).
 Scopul: eradicarea infecţiei streptococice şi profilaxia ei.
 1. Tratamentul cu antibiotice:
 • Iniţial, cu Fenoximetilpenicilină pentru minim 10 zile, per os, 250 mg, de 2-3 ori
pe zi, timp de 10 zile sau
 • Amoxicilină 1-1,5 g, în 24 de ore, pentru copiii mai mari de 12 ani şi 500-750 mg,
în 24 de ore, pentru copiii de 5-12 ani, timp de 10 zile, per os, apoi
 • Benzatin benzilpenicilină 600 000 UI, i.m., pentru copiii cu masa corporală mai
mică de 27 kg sau
 • Benzatin benzilpenicilină 1,2 mln UI, i.m., pentru copiii cu masa corporală mai
mare de 27 kg.
 La copiii cu alergie la Penicilină:
 • Eritromicină 40 mg/kg (maxim 1000 mg) în 2-3 prize pe zi, per os sau
 • Spiramicină, pentru copiii cu masa corporală peste 20 kg 1,5 mln U/10kg pe zi
divizate în 2-3 prize, per os.
 • Spiramicina, pentru copiii cu masa corporală 10-20 kg 1,5-3 mln U/zi divizate în
2-3 prize, per os.
 • Spiramicina, pentru copiii cu masa corporală sub 10 kg, 0,75-1,5 mln U/zi,
divizate în 2-3 prize, per os, sau
 • Azitromicină 30 mg/kg per zi, timp de 5 zile, per os, sau
 • Roxitromicină 5-8 mg/kg, în 2 prize, per os, sau
 • Claritromicină 15 mg/kg pe zi, în 2 prize, per os, sau
 • Cefadroxil 25-50 mg/kg pe zi, per os, pentru copiii cu funcţia renală în normă
 2. Profilaxia secundară (la finisarea tratamentului antibacterian) .
 3. Tratamentul antiinflamator:
 • Acid acetilsalicilic 80-100 mg/kg pe zi, per os, timp de 6-8 săptămîni
sau pînă la normalizarea indicilor clinici şi paraclinici. Concentraţia
serică a acidului acetilsalicilic va fi în jur de 20-30 mg/dL.
 În caz de grad de activitate maxim, cardită severă
 Prednisolon: iniţial 2 mg/kg/zi, per os, cu reducerea treptată a dozei
iniţiale după obţinerea răspunsului clinic şi celei paraclinic
(descreşterea dozei < 0,2 mg/kg/zi, imediat cum este posibil).
 4. Managementul coreei:
 • Tratamente antibacterian şi antiinflamator
  Benzodiazepine – Diazepam pentru copiii mari – 2-5 mg în 1-2 prize
pe zi, per os, pentru copiii mici pînă la 0,5 mg/kg, per os, în 1-2 prize pe
zi.
  Carbamazepină – la indicaţii speciale, pentru copiii mai mari de 6
ani şi sub supravegherea neurologului.
 Date personale

NPP: Donos Daniela Dumitru

Vîrsta: 17 ani
Data internării: 28.10.2013
Tripul internării: programat
Diagnostic de trimitere: Cardiopatie valvulară reumatismală. Insuficiență
mitrală. Scolioză toracolombară gr.I
 Acuze la internare

Artralgii în articulația radiocarpiană dreaptă și umărul stâng, redoare

matinală;
Dureri în regiunea lombară;
Cardialgii, în repaus;
Dispnee inspiratorie, la efort moderat;
Fatigabilitate;
Cefalee;
Vertij;
 Istoricul bolii

Primele semne de boală au aparut cu aproximativ 10 ani în urmă,

manifestate prin: dureri în regiunea articulației talocrurale drepte,
dimineața. Cu câteva săptămâni înainte de apariția artralgiilor a suportat
Amigdalită . Durerile în articulații cu caracter migrator, intensificate în
perioada rece a anului (primăvara și toamna), cu redoare matinală.
De aproximativ 4 ani au apărut manifestări din partea cordului: dispnee
la efort, cardialgii de tip înțepătură.
Se află la evidență la ORL din anul 2003 cu diagnosticul de: Amigdalită
hipertofică cronică.
Ultima internare a avut loc în luna a III-a a anului curent.
Se internează repetat pentru reevaluare clinico-paraclinică și tratament.
 Anamneza vieții
Născută la 38 – 40 săptămâni. Nașterea a decurs pe cale naturală. Masa
la naștere – 3500g.
Menarha s-a instalat la 13 ani.
Telarha – la 9 -10 ani
Antecedente alergologice neagă.
Vaccinoprofilaxia s-a efectuat la termenii corespunzători şi conform
indicaţiilor medicale.
În contact cu bolnavi infecţioşi nu s-a afla.
Antecedente eredo-colaterale – mama periodic manifestă dureri
articulare
Nu a suportat intervenţii chirurgicale
 Examenul obiectiv constată:
Starea generală –de gravitate medie,
Atitudinea– activă.
Conştiinţa – păstrată,
Comportamentul – adecvat vârstei.
Somnul – cantitativ – corespunzător vârstei, liniştit
Apetitul- păstrat.
Poziţia-activă
Facies-obişnuit.
Tip constituţional-normostenică
Fanere.
Pielea – pală, curată. Limba saburată. Sclerele şi mucoasele vizibile roz,
curate, puls capilar absent. Pielea cu elasticitatea şi turgorul sunt păstrate.
Extremiățile reci, ușor cianotice.
Extremitățile cu o ușoară cianoză, reci.
Temperatura este de 36,9C.
Istmul faringian-hiperemiat, hipertrofia palatină gr.II
Ţesutul adipos subcutanat repartizat uniform; induraţii şi edeme sunt absente.
Ganglionii limfatici submandibulari – 1,0 cm, indolori, mobili, elastici
( mastoidieni, cervicali, supraclaviculari, subclaviculari, toracici, axilari, inghinali
palpator nu se determină).
Aparatul locomotor: Cutia toracică fără deformaţii globale şi locale, coloana
vertebrală – scolioză toracolombară gr.I.
Palpator, în articulatii, edemaţiere, temperatură locală, crepitaţii nu se
determină.
Cap- proporțional, fără patologie.
Gât- fără deformități sau alte anomalii, proporțional. Glanda tiroidă fără
deformațiuni palpatorii.
Sistemul muscular -dezvoltat satisfăcător, tonusul muscular fiziologic
Sistemul osteo-articular- Oasele nu prezintă deformaţii, durere la apăsare şi
percuţie nu este. Pe traiectul coloanei vertebrale la apăsare cu marginea ulnară a
mâinii dureri nu se constată. Se constată vizual și palpator -
Scolioză toracolombară.
Articulaţiile La inspecție sunt simetrice, nu sunt mărite în dimensiuni.
La palpare: temperatura corespunde cu cea a corpului, sensibilitatea nu este
crescută, crepitații absente.
Gradele fiziologice de mobilitate a articulatiilor
 1.   Coloana cervicala
 -          Flexie a capului, 80 grade (limita fiind barbia care atinge
pieptul)
 -          Extensie a capului, 50 grade
 -          Totalul miscarii antero-posterioare a capului (flexie – extensie),
130 grade
 -          Rotatie pe fiecare parte (dreapta – stanga), 80 grade
 2.   Umar
 -          Abductie, 80-85 grade( norma 170 grade)
 -          Flexie, 75 grade ( norma 165 grade)
 -          Extensie, 60 grade
 -          Rotatie interna cu bratul la 90 grade in abductie, 45 grade
( norma 70 grade)
 -          Rotatie externa cu bratul la 90 grade in abductie, 45 grade
(norma 100 grade)
 -          Rotatie externa in extensie (mana trebuie sa atinga umarul
opus)
 3.    Articulatia cotului
        -      Flexie, 145 grade (degetele trebuie sa atinga umarul de
aceeasi parte)
        -      Pronatie, 75 grade
        -      Supinatie, 80 grade

 4.   Articulatia pumnului
                      -       Dorsoflexie, 75 grade
                      -       Flexie palmara, 75 grade
                      -       Deviatie radiala, 20 grade
                      -       Deviatie ulnara, 35 grade
                      -       Pronatie, 75 grade
                      -       Supinatie, 80 grade
 7.  Coloana toraco-lombara
                 -     Flexie toracica, 45 grade
                 -     Flexie lombara, 60 grade
                 -     Flexie laterala combinata de fiecare parte, 30 grade
                 -     Rotatia coloanei toracice de fiecare parte, 40 grade
 8.  Articulatia soldului
                 -    Flexie, 120 grade (limitata de contactul cu abdomenul)
                 -    Extensie, 5-20 grade
                 -    Abductie, 40 grade
                 -    Adductie, 25 grade
                 -    Rotatie interna, cu membrul inferior in flexie la 90 grade,
45 grade
                 -    Rotatie externa, cu membrul inferior in flexie la 90 grade,
45 grade
                 -    Rotatie interna, cu piciorul in pozitie indiferenta, 35 grade
                 -    Rotatie externa, cu piciorul in pozitie indiferenta, 45 grade
 9.   Articulatia genunchiului
                 -    Flexie, 135 grade (limitata de atingerea calcaiului de fesa)
 10.  Glezna
                 -      Dorsoflexie, 15 grade
                 -      Flexie plantara, 55 grade
  11.  Antepiciorul
                 -      Inversia calcaneului, 20 grade
                 -      Eversia calcaneului, 10 grade
                 -      Supinatie totala, 35 grade
                 -      Pronatie totala, 20 grade,
 Mișcările de extensie, circulare și abducție în articulația umărului
sunt limitate.
  La flexia articulației radioulnare apar dureri pronunțate. Mișcările de
supinație și pronație efectuate liber.
 Reflexele osteotendinoase (ROT) la membrele superioare -  al
bicepsului, tricepsului, brahioradial – prezente
   Reflexele osteotendinoase (ROT) la membrele inferioare -  al
cvadricepsului, achilian - prezente
 Antropometrie

Masa actuală – 62 kg. ( coridorul 50-75 percentile)

Talia – 175 cm.;( > percentila 97)
IMC=M/T=62/1,75=20,3 ( ideal 23)
Perimetrul cranian – 56 cm;
Perimetru toracic – 7 cm. (Indicele Erisman P. toracic = ½*talia + 8
cm=95,5cm);

Dezvoltarea fizică armonioasă ,corespunzător vârstei conform staturei

cu nivel foarte înalt
 Sistemul respirator
Acuze
Nu prezintă.
Inspecţie
Respirație nazală- liberă.
Tuse nu manifestă. Respiraţie- fără participarea musculaturii auxiliare.
Frecvenţa mişcărilor respiratorii – 18/min., respiraţie ritmică. Cutia toracică
-simetrică, de conformaţie normostenică, fără deformări globale sau locale.
Palpaţie
Elasticitatea cutiei toracice- păstrată. Vibraţiile vocale se extind simetric pe
întreaga arie pulmonară. Puncte dureroase nu se constată.
Percuţie
Submatitate
Auscultativ
Se auscultă murmur vezicular bilateral, simetric, pe toată aria pulmonilor. Nu
se auscultă raluri, crepitații sau frotații.
 Sistemul cardiovascular
Acuze
Cardialgii, tip înțepătură, cu iradiere în umărul stâng, cu o durată de
10-15 minute, apărute în repaus;
Dispnee inspiratorie, la efort moderat
Inspecţie
Pulsaţie şi turgescenţa venelor gâtului nu se determină. Pulsaţie
precordială şi epigastrală nu se determină. Şocul apexian vizual nu
se determină.
Palpator
Şocul apexian se palpează în spaţiul V intercostal din stânga cu 1,5
medial de linia medioclaviculară; el este de înălţime medie, lăţimea
de aproximativ 1,5 cm, puternic şi rezistent. Şocul cardiac nu se
palpează.
Pulsul pe ambele artere radiale -egal, FCC = 78 bătăi/min., TA-
11075 mmHg.
Auscultativ
Zgomotele cordului ritmice, sonore. Suflu sistolic la apex.
 Sistemul digestiv
Acuze
Nu prezintă acuze.
Apetitul este păstrat. Deglutiţia- liberă, indoloră.
Inspecţie
Mucoasa bucală de culoare roz., curată. Fără patologie.
Palpaţia superficială
Abdomenul -moale, indolor, de conformaţie obişnuită fără patologie
Palpaţia profundă după Obrazţov – Strajesco patologii nu relevă.
Percuţia
La percuţie se determină sunet timpanic difuz. În cavitatea
abdominală nu se determină lichid liber sau încapsulat.
Auscultaţia La auscultaţie se determină garguimentul intestinal.
Frotaţie peritoneală nu se auscultă.
Pancreasul palpator nu se determină.
Splina nu se palpează.
Ficatul situat sub rebordul costal cu dimensiunile : 6, 8, 10.
 Sistemul renal

Acuze
nu prezintă.
Inspecţia
Edeme ale feţei şi pleoapelor nu sânt. La inspecţia regiunii lombare
eritem şi tumefiere nu se determină.
Palpaţia
La palpaţia bimanuală nu este prezentă durerea în regiunea
lombară.
Percuţia
Simptomul Jordani negativ bilateral.
Auscultaţia
Suflu nu se determină.
Sistemul hematopoietic
La percuţia oaselor plate – stern, coaste – puncte dureroase nu se
determină. Peteșii, hematoame – absente.

Sistemul endocrin
Inspecţia
Ţesutul celulo- adipos subcutanat este repartizat uniform,
hiperpigmentaţii, hipertrihoză sau căderea părului nu se determină.
Galndele mamare- dezvoltare adecvată vârstei, mărirea în diametru,
pigmentaţia areolei pronunţată.
Pilozitatea- fire de păr drepte, rare în zona axilară.
Menarha-la 13 ani.
Inspecţia glandei tiroide
La inspecţie nu se determină deformări ale laringelui, deglutiţia este
liberă.
Palpaţia
Palpator glanda tiroidă fără formațiuni.
Auscultaţia
Sistemul nervos
Acuze
Cefalee, vertij
Inspecție
Psiho-motor dezvoltarev adecvat vârstei. Reacţia fotomotorie
directă şi reciprocă normală. Reacționează adecvat la vizite.
 Diagnosticul prezumptiv
Având in vedere acuzele:
Artralgii în articulația radiocarpiană dreaptă și umărul stâng, redoare
matinală;
Dureri în regiunea lombară;
Cardialgii, în repaus;
Dispnee inspiratorie, la efort moderat;
Fatigabilitate;
Cefalee;
Vertij;
Datele anamnezei bolii: Primele semne de boală au aparut cu aproximativ 10
ani în urmă, manifestate prin: dureri în regiunea articulației talocrurale
drepte, dimineața. Cu câteva săptămâni înainte de apariția artralgiilor a
suportat Amigdalită . Durerile în articulații cu caracter migrator, intensificate
în perioada rece a anului (primăvara și toamna), cu redoare matinală.
De aproximativ 4 ani au apărut manifestări din partea cordului: dispnee la
efort, cardialgii de tip înțepătură.
Concluzie: Cardiopatie valvulară reumatismală mitrală.
Amigdalită cronică. Sindrom Raynaud. Scolioză toraco-lombară gr.I
 Cu scop de diagnostic s-au efectuat:

-hemoleucograma;
-analiza biochimică a sângelui;
-analiza generală a urinei;
-examenul urinei – proba Neciporenco;
-examenul probelor reumatice;
-examenul ecocardiografic;
-radiografia cutiei toracice;
 Rezultatele examinărilor paraclinice

1.Hemoleucograma:

Er.-4,91 x 10/l
Hb.-112 g/l
Tr.-371 x 10/l
Leu-9,6 x 10/l
Nes-8%
Limf.-56%
Eoz.-1%
VSH-12 mm/h
 2. Examenul biochimic al sângelui:
ureea 4,2
creatinina – 0,088
bilirubina totală – 15,3
proba cu timol - 3,3
ALAT - 0,15
ASAT - 0,10
potasiu – 5,o
sodiu - 144
calciu - 1,96
fosfor anorganic – 1,45
fibrinogen - 3,3
protrombina - 89%

3. Examenul urinei – proba Neciporenco

leucocite – o,4, reacția acidă
4. Examenul probelor reumatice – negative
5. Radiografia cutiei toracice- desen pulmonar obișnuit. Hili structurați. Cordul –
normal
6. Ecocardiografia- FS VS 41 (26%) , FE VS 72 (50%).Va lva aortică intactă, valva
mitrală indurată, prolabarea valvei mitrale 4,5 anterioare. Cordaj fals în VS. PVM gr
.IInsuficiența v. mitrale gr.I, Insuficiența v. tricuspidă gr. I.
 Argumentarea diagnosticului clinic

În baza datelor expuse în argumentarea diagnosticului prezumtiv,

inclusiv datelor paraclinice:
Ecocardiografia- FS VS 41 (26%) , FE VS 72 (50%).Va lva aortică
intactă, valva mitrală indurată, prolabarea valvei mitrale 4,5
anterioare. Cordaj fals în VS. PVM gr IInsuficiența v. mitrale gr.I,
Insuficiența v. tricuspidă gr. I.
Se stabilește diagnosticul clinic : Cardiopatie reumatismală valvulară.
PVM gr. I. Insuficiență mitrală gr. I. Amigdalită cronică.
Hipocalcemie. Sindrom Raynaud. Scolioză toracolombară gr. I
 Tratamentul indicat:

Masa nr. 10
Nimid 100 mg/zi – 7 zile
Maalox 10 ml – 2 ori/zi – 3 zile
Zimax 15 ml/zi – 5 zile
Dipiridamol 25 mg – 3 ori/zi – 7 zile
Riboxin 1 tab. – 3 ori/zi – 6 zile