ABORDARI

FARMACOLOGICE IN
ASTMUL BRONSIC SI
BPOC
C O S O VA N U B I A N C A S T E F A N A
GR50 SERIA E
 ASTMUL BRONSIC

• Astmul bronșic reprezintă o inflamație cronică a căilor

respiratorii caracterizată prin inflamație și hiperreactivitate
bronșică cu participarea a numeroase celule (eozinofile,
limfociteT,macrofage,mastocite etc.) ce elimină substanțe
biologic active, manifestându-se clinic prin accese de dispnee,
tuse , weezing.
• Din punct de vedere fiziopatologic astmul bronșic reprezintă o
îngustare generalizată a conductelor aeriene care poate fi
complet sau parțial reversibilă, spontan sau în urma
tratamentului.
 CAUZE

• Sunt 4 grupe de factori care participă în producerea astmului

bronșic:
• • Factori predipozanți: genetici sau atopia
• • Factori cauzali
• • Factori triggeri
• • Factori adjuvanți
CLASIFICAREA ASTMULUI BRONSIC

• În funcție de severitate:
• • Astmul bronşic intermitent
• • Astmul bronşic persistent uşor
• • Astmul bronşic persistent moderat
• • Astmul bronşic persistent sever

• Clasificarea conform CIM (revizia a X-a) :

• • Astmul cu predominenţa alergică ·
• • Astmul bronşic nealergic ·
• • Astmul bronşic asociat ·
• • Astmul bronşic fără precizare ·
• • Status de „mal” astmatic (status asthmaticus)
SIMPTOMELE ASTMULUI BRONSHIC

• Dispneea
• Weezing-ul
• Tusea
• Senzație de constricție toracică
 Dispneea este simptomul dominant, ea fiind de tip expiratorie. Persoana face un
inspir scurt și un expir lung, de 2-3 ori mai lung decât inspirul. Pentru a facilita
expirația, persoana ocupă o poziție forțată, așezată sau în picioare, cu mâinele fixate,
sprijinindu-se pe acestea. Aceasta permite persoanei ușurarea respirației prin implicarea
în procesul respirației a mușchilor auxiliari toracici, abdominal și diafragmului.
Weezing-ul reprezintă respirația șuerătoare care este auzită la gura pacientului în
timpul crizei.
Tusea este uscată, chinuitoare și poate fi însoțită de expectorație la sfirșitul crizei
de astm,aceasta fiind în cantitate mică și greu de eliminat.
În timpul crizei pacientul este agitat, nu este în stare sa vorbeasca , vorbește fraze
scurte, este palid cu o nuanță cianotică a feței, buzelor, nasului, cu transpirații reci.
În perioada dintre crize starea generală a pacientului este normală, excepție sunt
cazurile când sunt asociate complicații.
TRATAMENTUL ASTMULUI BRONȘIC

• Tratamentul astmului bronșic este farmacologic și

nefarmacologic și prevede unele obiective:
• Educarea pacientului și familiei acestuia
• Eliminarea factorului etiologic
• Tratamentul sindromului bronhoobstructiv și crizelor de astm
cu doze minime de β2 agoniști cu durată scurtă de acțiune
• Prevenirea recurențelor
• Menținerea activității sociale și profesionale
• Menținerea funcției pulmonare
• Tratamentul complicațiilor
 TRATAMENTUL FARMACOLOGIC

Tratamentul farmacologic poate fi de doua categorii:

• Medicamente ce inhibă contracția musculaturii netede
(agoniștii β2 adrenergici, metilxantinele, anticolinergice)
• Medicamente ce diminuează/ previn inflamația
(glucocorticoizii și agenții stabilizatori ai membranelor
mastocitelor)
 • Tratamentul astmului bronșic se efectueaza pe trepte în
dependență de gravitatea bolii și răspunsul la tratament.
Treapta 1:
• controlul factorilor de risc
• β2 agonist de scurtă durată la necesitate
Treapta 2:
• Doze mici de corticosteroizi inhalatori
• Antileucotriene
• Treapta 3:
1. Doze mici de corticosteroizi inhalatori+ β2 agonist de lungă
durată
• 2. Doze medii sau mari de corticosteroizi inhalatori
• 3. Doze mici de corticosteroizi inhalatori+ antileucotrienă
• 4. Doze mici de corticosteroizi inhalatori+ teofilină retard
Treapta 4:
• Doze medii sau mari de corticosteroizi inhalatori + β2 agonist
de lungă durată
• Antileucotrienă
• Teofilină retard
Treapta 5(se adauga unu sau ambele)
• Doza minimă posibilă de corticosteroizi per os
• Anticorpi anti IgE
 COMPLICAȚIILE ASTMULUI BRONȘIC

Complicaţii în timpul accesului:

• pneumotoraxul spontan
• atelectazia pulmonară
• fracturarea coastelor
Complicaţii ce apar între accese:
• pneumonii
• bronşiectazii
• emfizem pulmonar
• cordul pulmonar cronic
• aspergiloza bronhopulmonară alergică
 BRONHOPNEUMOPATIA OBSTRUCTIVA
CRONICA
Boala pulmonară obstructivă cronică (BPOC) se caracterizează prin
limitarea persistentă și progresivă a fluxului de aer, printr-un răspuns
inflamator cronic la particulele nocive sau gaze.
Limitarea cronică a fluxului respirator este o caracteristică a BPOC,
fiind cauzată de o combinație de mici leziuni respiratorii (bronșiolită
obstructivă) și distrucții parenchimatoase (emfizem), în combinație ce
variază de la bolnav la bolnav. Inflamația cronică cauzează modificări
structurale și îngustarea căilor respiratorii distale. Distrugerea
parenchimului prin procese inflamatorii duce la pierderea simultană a
alveolelor, astfel scăzând reculul elastic al plămânului; aceste modificări
scad capacitatea căilor respiratorii de a rămâne deschise în timpul
expirației. Exacerbările și comorbiditățile contribuie la severitatea
generală a stării pacienților.
 DIAGNOSTIC
Simptomele BPOC nu apar decât atunci când leziunile pulmonare sunt
semnificative, iar acestea se înrăutățesc în timp, mai ales dacă expunerea la
tutun continuă. Un diagnostic clinic de BPOC ar trebui avut în vedere la
orice pacient cu dispnee, tuse cronică cu sau fără spută și cu un istoric de
expunere la factori de risc. În bronșita cronică, simptomul predominant este
tusea zilnică, de obicei productivă, cel puțin trei luni pe an, doi ani
consecutiv. Printre alte simptome enumerăm:
• Dispnee, în special în timpul activității fizice.
• Wheezing.
• Constricție toracică.
• Cianoză periorală sau la nivelul patului unghinal.
• Astenie, fatigabilitate.
• Scădere ponderală (în stadii avansate).
• Istoric de expunere la factori de risc: fumat, prafuri, chimicale, însă și
fumul rezultat din încălzirea cu lemne.
• În diagnosticul pozitiv al BPOC, spirometria este esențială, iar
obstrucția este definită ca:

• VEMS <80% din valoarea prezisă.

• VEMS/CVF <70% din valoarea prezisă
• VEMS = volum expirator maxim în prima secundă.

• CVF= capacitate vitală forțată.

• Diagnosticul diferențial se realizează în principal cu astmul bronșic,
unde observăm reversibilitatea obstrucției după administrarea
tratamentului (răspuns >400 ml la administrarea bronhodilatatoarelor
sau răspuns >400 ml la 30 mg prednisolon zilnic timp de două
săptămâni).

• Severitatea BPOC este clasificată în patru stadii, în funcție de valoarea

procentuală a VEMS, conform GOLD (Global Initiative for Chronic
Obstructive Lung Disease), iar pacienții vor fi, de asemenea, încadrați
într-o clasă de risc, în funcție de numărul de exacerbări sau spitalizări.
Strategia GOLD recomandă folosirea chestionarelor mMRC (modified
British Medical Research Council) sau testul CAT (COPD Assessment
Test) pentru evaluarea simptomelor
CLASIFICARE
 MANAGEMENTUL PACIENTULUI CU
BPOC STABIL
Evaluarea se realizează la intervale de 3-6-12 luni, în funcție de
severitatea patologiei.
• Bronhodilatatoare cu durată scurtă de acțiune: beta 2-agonist (salbutamol,
fenoterol) sau anticolinergic (bromură de ipratropium), administrate fie
individual, fie în combinație; sunt administrate la nevoie pentru
ameliorarea simptomelor;
• Bronhodilatatoare cu durată lungă de acțiune: beta 2-agonist (salmeterol,
ormoterol), anticolinergic (tiotropium) sau teofilina;
• Glucocorticoizi inhalatori, rezervat pacienților cu VEMS <50% și
exacerbări frecvente. Combinația cu un bronhodilatator cu acțiune lungă
(salmeterol + fluticazona, formoterol + budesonide) reprezintă o opțiune
la pacienții cu BPOC moderat/sever, cu răspuns slab la tratamentul
standard;
• d. Oxigenoterapia de lungă durată: se recomandă la pacienții cu
SaO2 sub 88%, în stadiul IV de BPOC, la pacienții cu policitemie
(Ht >55%) sau în caz de hipertensiune pulmonară, pentru o durată
de minimum 15 h/zi;

• e. Vaccinarea antigripală anuală este recomandată tuturor pacienților

cu BPOC, iar vaccinarea antipneumococică se recomandă în
cazurile severe cu VEMS <40% sau la pacienții vârstnici >65;

• f. Antibioticele, mucoliticele, antitusivele sau stimulentele

respiratorii nu sunt recomandate în tratamentul de fond al BPOC(3).
 TRATAMENTUL EXACERBARILOR

a. Bronhodilatatoarele inhalatorii
Bronhodilatatoare cu durată scurtă de acțiune și anticolinergicele rămân
tratamentul principal al simptomatologiei și obstrucției din timpul exacerbărilor.
Nu există dovezi legate de îmbunătățirea funcției pulmonare la 90 de minute între
clasele prezente(9). În inspir, efectele bronhodilatatoarelor încep în 5 minute, cu
un maxim terapeutic la 30 de minute. În contrast, efectul bromurii de ipratropium
începe după 10-15 minute, cu un vârf la 30-60 de minute.
b. Antibioterapie
Alegerea antibioticului pentru tratamentul exacerbării acute a fost recent
contestată de creșterea prevalenței organismelor rezistente, mai ales la pacienții cu
exacerbări severe și la cei cu un tratament anterior cu antibiotice și corticosteroizi
pe cale orală. În această situație, se recomandă antibiotice cu spectru larg, cum ar
fi fluorochinolone de generație nouă, care vor fi eficiente împotriva tulpinilor
rezistente de H. influenzae și S. pneumoniae(10).
 c. Glucocorticosteroizi
Rolul corticosteroizilor sistemici în tratamentul exacerbărilor rămâne
controversat. Nu există nici o dovadă puternică pentru a realiza o selecție
corespunzătoare a pacienților, calea de administrare sau durata
tratamentului. Aceștia reduc timpul de recuperare și eșecuri de tratament
atunci când sunt utilizați pentru tratarea episoadelor acute. Doza optimă și
durata tratamentului cu corticosteroizi nu au fost bine stabilite, însă
ghidurile GOLD recomandă o doză de 30-40 mg prednisolon pe zi, de
preferință pe cale orală, timp de 10-14 zile(11).
d. Oxigenoterapie
Terapia cu oxigen este benefică în tratamentul exacerbărilor BPOC,
pacienții fiind adesea hipoxici, obiectivul reprezentându-l tratarea
hipoxemiei fără a modifica raportul ventilație/perfuzie.
 e. Agenți mucolitici
Folosirea agenților mucolitici și antioxidanți (ambroxol,
erdosteină, carbocisteină) a fost investigată în numeroase studii
cu rezultate controversate. Cu toate acestea, pacienții cu spută
vâscoasă pot beneficia de terapia mucolitică, dar beneficiile
finale nu sunt semnificative(3).
f. Metilxantine
Metilxantinele utilizate i.v. (teofilină, aminofilină) sunt
considerate ca terapie de linia a doua în cazul unui răspuns
ineficient la terapia standard(12).
g. Ventilația non-invazivă
Un progres semnificativ în tratamentul exacerbărilor BPOC a fost
implementarea tratamentului ventilației neinvazive cu presiune
pozitivă (VNI). S-a demonstrat că VNI îmbunătățește acidoza
respiratorie acută (crește pH-ul și scade presiunea parțială a
dioxidului de carbon arterial), scade frecvența respiratorie,
efortul respirator, severitatea dispneei, precum și complicațiile
(ex.: pneumonia de ventilatație) și durata spitalizării. Astfel, se
evită intubarea, iar mortalitatea datorată exacerbărilor BPOC este
substanțial redusă.