PREZENTARE DE CAZ

1. MOTIVELE PREZENTARII
Am avut de examinat :
a) pacientul XYZ
in vsta de ....
de profesie....
din.....
b) internat la data de..... ( in urma cu......zile)
c) in conditii de :
urgenta
ambulator
transfer ( din sectia......, spitalul.......).
d) pentru (MOTIVELE INTERNARII - maxim 2-3 )
2. ISTORICUL BOLII ACTUALE
a) dateaza de....
b) debut ( brusc, insidios sau accident, abuz alimentar, efort );
c) prin aparitia..... ( semnele de debut );
d) evolutia simptomelor initiale : estompare, disparitie
( spontan sau sub influenta tratamentului ), agravare, aparitia
de noi semne
e) consulturi medicale anterioare ( initial, ulterior, internari,
diagnosticele stabilite, tratamente urmate, rezultate )
3. ANTECEDENTE
a) heredo-colaterale
b) personale
i. fiziologice : menarha, ciclu menstrual, sarcini,
menopauza;
ii. patologice : contagioase, medicale, chirurgicale,
tratamente urmate cronic ( DZ, cardiopatii, anemie, epilepsie )
-- retinem....
-- nu retinem decat elementele cu semnificatie pt afectiunea
actuala;
c) CVM, din care atrag atentia.....( noxe, factori de mediu in
legatura cu afectiunea actuala )
4. Examenul clinic pe aparate si sisteme ne arata :
a) prezentarea datelor normale sau patologice dupa semiologia uzuala pe fiecare aparat, in
ordinea tegumente, tesut celular subcutanat, ggl, os, muschi, etc.
SAU
b) examenul obiectiv poate folosi datele obtinute pe segmente ( cap, membre, etc. ), in ordinea
fireasca;
SAU
c) se pot prezenta numai elementele patologice care caracterizeaza afectiunea in cauza ( cel
mai bun mod de a expune corect si la obiect, fara a pierde timp ).
Din examenul obiectiv pe aparate si sisteme retinem/nu retinem decat elementele cu
semnificatie patologica pentru boala actuala....
d) examenul local : obligator pt bolile chirurgicale, prezentat la inceputul sau la finalul
examenului obiectiv
e) ex obiectiv cuprinde si :
i. T° sau curba termica
ii.TA, puls ( si curbele lor )
iii. tuseu vaginal sau examen de prostata
iv. frecventa respiratorie
v. diureza
vi. caracterele scaunului
vii.curba ponderala
viii. caracterele varsaturii, sputei, lq de fistula, puroiului, etc.
5. Din elementele de anamneza si examen obiectiv pe aparate
si sisteme m-am orientat catre :
o suferinta de tip : digestiv, vascular, endocrin, etc.
si am formulat un dg de probabilitate de....
care mi se pare bine sustinut de ..... ( enumerarea grupata a
simptomelor si semnelor definitorii pt afectiunea sau
afectiunile puse in discutie )
( Se pune dg clinic de sindrom sau boala, ce poate sa
contina formularea de " Suspiciune de....." sau "Probabilitate
de...")
6. Pentru precizarea diagnosticului si stabilirea configuratiei biologice
actuale a bolnavului am considerat necesara o explorare complementara
tintita reprezentata de .
explorari biologice ( singe, urina, fecale, sputa, etc )
explorari radiologice
endoscopii
examene radioizitopice
functionale
alte explorari ( ecografice, TC, RMN, etc.)
-- se enunta rezultatele pozitive sau negative ale explorarilor subliniind
semnificatia lor
-- se vor nominaliza si eventualele explorari necesare ( efectuate, dar
omise de a fi cerute in etapa de examen clinic sau neefectuate, desi au
fost solicitate ; ex:"mi-ar fi fost utila si.. care ar fi putut pune in
evidenta...sau mi-ar fi infirmat suspiciunea de..."
--SE EVITA INSIRUIREA IN BLOC A EXPLORARILOR
EFECTUATE SAU POSIBILE FARA LEGATURA CU CAZUL
PREZENTAT ; SE DESCRIU EXPLORARI TINTITE; JUSTIFICATE
DE SUFERINTA PACIENTULUI:
7. IN CELE EDIN URMA DATELE DE ANAMNEZA,
EXAMEN OBIECTIV SI EXPLORARILE PARACLINICE
SI DE LABORATOR PERMIT PUNEREA
DIAGNOSTICULUI POZITIV DE :
a) afectiunea principala
b) afectiunile insotitoare in raport cu ponderea lor vitala sau
functionala
-- se tine cont de : diagnosticul de forma clinica de boala, de
etapa evolutiva a bolii, dg etiologiic al suferintei actuale, dg
fiziopatologic. etc.
8. cu toate ca dg pozitiv ESTE EVIDENT ( sau ESTE BINE
SUSTINUT sau NU COMPORTA DISCUTII ) este necesara
trecerea in revista a catorva elemente de DIAGNOSTIC
DIFERENTIAL :
a) de afectiune
b) de sindrom
9. fata de cele expuse anterior DIAGNOSTICUL DEFINITIV
este :
dg afectiunii principale, cu forma clinica, etapa evolutiva
( concis si sugestiv )
afectiuni insotitoare
10. Evolutia cazului :
fara tratament poate evolua catre:vindecare spontana (conditii, risc,
sechele), ameliorare, cronicizare (forme, risc, sechele), COMPLICATII
(acute, cronice, locale, generale), agravare (mecanisme, forme,
manifestari), stari ireversibile - deces
cu tratament consideram ca pacientul nostru beneficiaza de :
a) tratament medical
-- igienodietetic si nonfarmacologic
-- medicamentos
-- fizioterapic
-- recuperator
-- complex
-- se trec in revista modalitatile terapeutice, medicatie,
tip, doze, posibilitati si limite, reactii adverse, ce se urmareste si ce se
poate realiza, durata.
b) cazul are indicatie chirurgicala, tratamentul medicamnetos
intrand in discutie numai pt pregatirea preoperatorie ; se descrie tipul de
interventie ( pt chirurgi trebuie detaliata tehnica operatorie,
11. Externarea si indicatiile la externare :
regim alimentar si de viata
controale medicale : ritm, dispensarizare
tratament si ingrijiri particulare
reluarea activitatii, INTEGRAREA SOCIO-
PROFESIONALA
12. Prognostic : imediat, indepartat, sechele.
13. PARTICULARITATEA CAZULUI SI CONCLUZII
20 MINUTE