Universitatea de Medicină și Farmacie „Carol Davila” – București

Facultatea de Medicină

Catedra de Anatomie
 Plexul lombar
Plexul lombar se formează din:
• ramurile ventrale ale nervilor spinali
L1-L3
• la care se adaugă ramuri comunicante din
ramurile ventrale ale nervilor T12 (n.
subcostal) şi L4.
• Ramura ventrală a nervului L4 se
numeşte «nerv furcal» deoarece ramura
sa superioară participă la formarea
plexului lombar, iar cea inferioară se
uneşte cu cu ramura ventrală a nervului
L5, formând trunchiul lombosacral, ce
participă la formarea plexului sacral.
 Plexul lombar
• Are formă triunghiulară, cu baza
la coloana vertebrală lombară şi
vârful situat infero-lateral,
continuându-se cu nervul femural.
• De pe marginea laterală se desprind
ramurile colaterale ale plexului
(nn. iliohipogastric, ilioinghinal,
genitofemural şi femurocutanat
lateral), iar de pe marginea
inferioară, ramurile terminale (nn.
obturator şi femural).
 Formarea plexului lombar
• Ramurile ventrale ale nervilor T12 şi L1
formează un trunchi care se divide în:
• ramură superioară, din care se formează nn
iliohipogastric şi ilioinghinal
• ramură inferioară, care împreună cu ramura
superioară a lui L2 formează n
genitofemural
• Ramura inferioară a ramurii ventrale a
nervului L2 se uneşte cu ramura ventrală a
nervului L3 şi cu ramura superioară a
ramurii ventrale a nervului L4 şi formează
un trunchi care se împarte în:
• diviziune anterioară, din care se formează
nervul obturator
• diviziune posterioară din care se formează
nn femurocutanat lateral şi femural.
• Ramurile ventrale ale nervilor lombari conţin şi
fibre simpatice postganglionare de la ggl
simpatici paravertebrali lombari, sosite la
trunchiurile nervilor respectivi pe calea RCC
• O parte din fibrele simpatice postggl. vasomotorii
iau calea nervului femural, din care se desprind ca
nerv Schwalbe, ce se distribuie vaselor femurale şi
ramurilor lor şi pe calea nervului obturator la
artera poplitee.
• Nervii T12-L2 au atât RCA cât şi RCC. De la
nervul L3 în jos nu mai există decât RCC,
deoarece componenta efectorie vegetativă
simpatică medulară (C8-L2) se termină la L2
• RCA – ramură comunicantă albă
• RCC - ramură comunicantă cenuşie
1. ADA 2. VCI 3. ggl simpatic paravertebral 4. RCA 5. RCC
6. n spinal lombar 7. r posterioară 8. rr musculare 9. a lombară
10. r ventrală 11. m transvers abdominal 12. m oblic intern
13. m oblic extern 14 (a. și b). m psoas mare 15. m pătrat lombar
16. m erector spinal
1. n subcostal 2. n iliohipogastric 3. n ilioinghinal 4. n femurocutanat lat 5. n genitofemural (a – r femurală,
b – r genitală) 6. n femural 7. n obturator 8. m pătrat lombar 9. m psoas mare (capul cu origine pe corpurile
vertebrale) 10. m psoas mic 11. m iliac 12. lig inghinal 13. m psoas mare (capul cu origine pe procesele
costiforme) 14. v lombară ascendentă 15. ADA 16. vase iliace ext 17. vase femurale 18. lacuna vasculară 19.
lacuna
• Plexul lombar se formează între
capetele de origine ale m. psoas, iar
ramurile plexului ies din m. psoas
astfel:
• pe marginea laterală a m. psoas, de
sus în jos:
• n iliohipogastric (L1)
• n ilioinghinal (L1)
• n femurocutanat lateral (L2-L3)
• n femural (L2-L4)
• pe faţa anterioară a m. psoas - n.
genitofemural (L1-L2)
• pe marginea medială a m. psoas - n
obturator (L2-L4)
Nervul femural (L2-L4)
Traiect și raporturi:
 Se află inițial în grosimea m.psoas
mare, apoi iese la marginea laterală a
acestuia.
 Coboară în șanțul dintre mm.psoas
mare și iliac, fiind acoperit de fascia
iliacă și peritoneul parietal care
intermediază raporturile cu cecul și
apendicele în dreapta și cu colonul
sigmoid în stânga.
 Trece prin lacuna neuromusculară și
ajunge în trigonul femural, fiind
situat lateral de a. femurală și se
împarte în ramuri terminale.
Nervul femural (L2-L4)
Ramuri:
 Rr.cutanate anterioare – tegumentul feței
anterioare și mediale coapsă, cu excepția
tegumentului care acoperă aria trigonului
femural – r.femurală a n.genitofemural și a
tegumentului de pe fața medială a treimii
mijlocii a coapsei – n.obturator.
 Rr. musculare – mm.iliopsoas, pectineu,
cvadriceps și croitor.
 N. Safen
 R. mai voluminoasă a n.femural ce însoțește vasele
femurale în canalul adductorilor. (V-A-N safen)
 Iese din canalul adductorilor + a.descendentă a
genunchiului, perforează fascia gambei și urmează
traiectul venei safene mari pe fața medială a
gambei și piciorului
 R.infrapatelară –teg. din jurul patelei.
 Rr.cutanate mediale ale gambei – teg. feței
mediale a gambei + piciorului.
Nervul obturator (L2-L4)
Traiect și raporturi:
 Se formează în grosimea m.psoas mare,
apoi iese pe sub marginea medială a
acestuia.
 Coboară anterior de art.sacro-iliacă
fiind acoperit de bifurcația a.iliace
comune.
 Își continuă traiectul între fascia
m.obturator intern și peritoneul parietal.
 La femeie, artera + vena obturatorie +
n.obturator trec prin aria fosei ovariene
unde are raport cu ovarul și pavilionul
trompei uterine.
 Pătrunde în canalul obturator, fiind
elementul cel mai superior al MVN.
Nervul obturator (L2-L4)
Ramuri:
 Ramura anterioară – iese din pelvis
anterior de m.obturator extern și coboară
între acesta și m.pectineu, apoi între
adductor scurt și lung. Se distribuie
mm.adductor scurt, lung și gracilis și se
termină ca ramură cutanată –
tegumentul feței mediale a
art.genunchiului și 1/3 mijlocie față
medială coapsă.
 Ramura posterioară – iese din pelvis
trecând prin m.obturator extern și
coboară între mm.adductor scurt și
adductor mare. Inervează
mm.obturator extern, adductor scurt,
adductor mare și art.șoldului și a
genunchiului.
Nervul iliohipogastric (T12-L1)
Traiect și raporturi:
 Iese la marginea laterală a m. psoas mare.
 Merge anterior de m. pătrat lombar,
trecând posterior de polul inferior al
rinichiului.
 Perforează aponevroza posterioară a
m.transvers abdominal și ajunge între
acesta și m.oblic intern unde se împarte în
ramuri terminale.
Ramuri:
 Ramura cutanată laterală – tegumentul
regiunii fesiere și regiunii laterale a
abdomenului în partea sa inferioară.
 Ramura cutanată anterioară – ajunge în
regiunea inghinală și se distribuie
tegumentului din regiunea pubiană și
scrotului/labiilor mari.
Nervul ilioinghinal (T12-L1)
Traiect și raporturi:
 Iese la marginea laterală a m. psoas
mare.
 Merge anterior de m. pătrat lombar,
paralel cu n. iliohipogastric, inferior.
 Pătrunde între m.transvers abdominal și
oblic intern, iar la nivelul SIAS trece
între mm.oblic intern si extern pentru a
pătrunde prin inelul inghinal
superficial.
Ramuri:
 Ramurile sale inervează tegumentele de
la baza penisului și scrotului sau labiile
mari și se distribuie tegumentului
plicii genitofemurale.
Nervul femurocutanat lateral (L2-L3)
Traiect și raporturi:
 Iese la marginea laterală a m. psoas mare.
 Trece prin fosa iliacă având traiect
anterior și lateral pentru a ieși din pelvis
trecând posterior de lig inghinal, prin
lacuna neuromusculară între SIAS și
SIAI.
 La nivelul coapsei este situat în unghiul
lateral al trigonului femural.
 Încrucișează anterior m.croitor și se
așează lateral de acesta
Ramuri:
 Ramurile sale inervează tegumentul părții
supero-laterale a fesei și jumătății
superioare a feței antero-laterale a
coapsei.
Nervul genitofemural (L1-L2)
Traiect și raporturi:
 Iese din mm.psoas mare pe fața anterioară
a acestuia și are un traiect descendent
până ajunge la ligamenul inghinal unde se
împarte în ramurile sale terminale.
 Este încrucișat anterior dinspre lateral
spre medial de URETER.
Ramuri:
 Ramura genitală – intră în canalul
inghinal prin orificiul inghinal profund și
inervează m.cremaster și tegumentul
scrotului la bărbat și tegumentul labiilor
mari la femeie.
 Ramura femurală – trece prin lacuna
vasculară și ajunge la nivelul coapsei și se
distribuie tegumentului ariei trigonului
femural.
 Implicaţii clinice
►Proiecţia nervilor din plexul lombar
• Proiecţiei nervilor iliohipogastric şi ilioinghinal se ţine cont de proiecţia nervului intercostal XII,
care coincide cu o linie, trasată de la nivelul coastei XII spre tuberculul pubian din partea opusă.
Ambii nervi se proiectează pe linii paralele cu ligamentul inghinal:
• nervul iliohipogastric pe linia, care trece dintr-un punct aflat cu 2,5 cm anterior de spina iliacă anterosuperioară
spre alt punct, situat cu 2,5 cm mai sus de orificiul extern al canalului unghinal
• nervul ilioinghinal – la un lat de deget mai sus de ligamentul inhinal.
• Nervul genitofemural se proiectează în mod similar cu cel al cordonului spermatic – pe bisectoarea
unghiului dintre marginea laterală a muşchiului drept abdominal şi ligamentul inghinal.
• N. cutanat femural lateral perforează fascia lata a coapsei la 2-3 cm distal şi 1 cm medial de spina
iliacă anterioară superioară (SIAS).
• Nervul femural se proiectează pe coapsă lateral de proiecţia arterei femurale, la 1–2cm lateral de
jumătatea ligamentului inghinal.
• Proiecţia orificiului de ieşire a nervului safen prin peretele anterior al canalului adductor coincide
cu un punct, aflat cu aproximativ 10 cm mai sus de condilul medial al femurului. Pentru a comprima
nervul (simptomul compresiunii digitale) degetele examinatorului de pe faţa anteromedială a
vastului medial alunecă în sens posterior, până ce nu mai simt marginea croitorului.
 ►Anestezia nervilor din plexul lombar
• Anestezia nervului femural
Pacientul situat în decubit dorsal. Se fixează cu
degetul artera femurală şi se injectează, strat cu
strat, anestezicul, la 1-2 cm lateral de arteră, până
când apar parestezii sau contracţii musculare (în
cazul în care se stimulează electric nervul).
• Anestezia nervului femurocutanat lateral
Pacientul situat în decubit dorsal. Injectarea se
face la 2-3 cm inferior de SIAS, pe verticala
trasată la 1 cm medial de spină.
►Afectarea nervilor din plexul lombar

1. Datorită raporturilor intime cu m.

psoas, în abcese ale muşchiului este
afectat şi plexul lombar, apărând
dureri în teritoriul ramurilor
senzitive ale plexului.
• Idem – în traumatisme ale coloanei
vertebrale lombare şi în discopatii
lombare superioare.
2. Nervii subcostal, iliohipogastric şi
ilioinghinal au raporturi cu faţa posterioară a
rinichiului. Raportul feţei posterioare a rinichiului
cu aceşti nervi explică iradierea durerii din
colica renală, nefrite şi pielonefrite, în
teritoriul cutanat al acestor nervi.
• Durerile din colica renală survin în crize,
debutează posterior şi iradiază în bandă, spre
inferior, lateral şi anterior, spre hipogastru şi
organele genitale externe.
• Nervul iliohipogastric poate fi secţionat în
cursul inciziei pentru apendicectomie, ducând
la tulburări de inervaţie ale fasciculelor
musculare inferioare ale mm laţi ai
abdomenului, cu slăbirea peretelui abdominal şi
risc de apariţie al unei hernii inghinale directe
(de slăbiciune).
3. Nervul genitofemural are raporturi cu
ureterul. Raportul ureterului cu nervul
genito-femural explică iradierea durerii
din colica ureterală în teritoriul cutanat
al nervului:
• spre organele genitale externe, pe
traiectul ramurii genitale
• spre trigonul femural Scarpa, pe
traiectul ramurii femurale
4. Nervii femural şi femurocutanat lateral au
raporturi, prin intermediul peritoneului parietal
posterior, cu faţa posterioară a cecului şi cu
apendicele.
• În inflamaţiile cecului (tiflite) şi/sau ale apendicelui
(apendicite), durerea iradiază pe traiectul acestor
nervi în regiunea anterioară şi superolaterală a
coapsei (durere raportată în dermatomerele
corespunzătoare visceromerelor respective) şi se
produce semiflexia coapei (poziţie antalgică).
• Raportul cu apendicelui cu iliopsoasul şi nervii
femural şi femurocutanat lateral explică şi posibilitatea
realizării manevrei Jaworski-Lapinski: simultan cu
compresia uşoară a abdomenului în zona
corespunzătoare proiecţiei cecului, i se cere bolnavului
să flecteze coapsa pe abdomen (cu gamba extinsă).
Contracţia muşchiului iliopsoas comprimă cecul şi 1. vase gonadale 2. n femurocutanat lat 3. n
apendicele între suprafaţa sa şi peretele abdominal, genitofemural 4. m psoas 5. m iliac 6. vase
apăsat de mâna examinatorului. Apariţia durerii iliace externe 7. n femural
sugerează inflamaţia ceco-apendiculară.
5. Nervul femurocutanat lateral poate fi
comprimat la nivelul ligamentului inghinal
sau în fascia lata (atenţie la pantalonii cu talie
joasă), determinând apariţia paresteziei sau
durerilor (meralgie) în teritoriul nervului - ”în
rachetă” pe faţa antero-laterală a coapsei.
• Apare o durere importantă la extensia
coapsei pe bazin, dovadă că este vorba de un
mecanism de încarcerare. Flexia coapsei pe
bazin calmează durerea deoarece nu mai
tensionează nervul.
• Datorita acestui fapt, în timp, subiectul
adoptă o poziţie vicioasă a şoldului cu flexie
şi rotaţie externă. În aceasta poziţie durerea
scade (poziţie antalgică).
6. La nulipare, prin intermediul peritoneului
parietal posterior, faţa laterală a ovarului are
raporturi cu mănunchiul vasculo-nervos
obturator, care străbate aria fosetei
ovariene a nuliparelor Krause, delimitată:
• anterior, de reflexia pe peretele pelvisului a
peritoneului ligamentului lat al uterului
• posterior, de artera iliacă internă şi utreter
• superior, de artera iliacă externă
• inferior, de porţiunea parietală a arterei uterine.
• În inflamaţii ale ovarului şi ale tubei N obturator în pelvis
1. m iliac 2. m psoas mare 3. m obturator int 4. arcul
uterine (anexite), durerea iradiază pe tendinos al m ridicător anal 5. m ridicător anal 6. m
traiectul ramurii senzitive a nervului piriform 7. n obturator 8. canal obturator 9. a
obturatoare 10. tr lombosacrat 11. a fesieră sup
obturator (din r. anterioară), pe faţa 12. plex sacral 13. a fesieră inf 14. a rușinoasă int
15. simfiza pubiană
medială a coapsei (2/3 distale) şi faţa
medială a genunchiului.
1. m psoas mare 2. pube 3. a circumflexă femurală medială 4. r pt
articulația coxo-femurală 5. r pt mm pectineu și adductori (lung și mare)
6. m pectineu 7. r post a n obturator 8. r ant a n obturator 9. m
adductor lung 10. m adductor scurt 11. r cutanată a n obturator 12. m
gracilis 13. r pentru articulația geunchiului 14. m adductor mare 15. r
pt mm adductori (scurt și mare) 16. tuberozitatea ischiatică 17. m
obturator ext 18. m obturator int 19. m fesier mare
 ►Paralizia nervilor din plexul lombar
1. Paraliziile de plex lombar: sunt rare deoarece plexul este situat în
profunzimea muschiului psoas şi protejat de acesta.
• Paraliziile de plex lombar apar în:
- leziuni vertebrale (de origine inflamatorie, traumatică sau tumorală);
- procese inflamatorii şi tumorale în micul bazin;
• Clinic:
- deficit motor interesând: flexia coapsei pe bazin, extensia gambei pe
coapsă, adducţia coapsei;
- tulburări de sensibilitate pe faţa anterioară şi internă a coapsei şi a
gambei şi perineul anterior
- abolirea reflexului rotulian şi cremasterian.
 2. Paralizia n femural
• Nervul femural este nervul flexiei coapsei pe bazin şi al extensiei gambei,
iar pareza lui este compensată parţial de tensorul fasciei lata (inervat
de n.fesier superior). Atrofia musculaturii coapsei apare repede şi
determină o poziţie caracteristică, cu genunchiul flectat. Reflexul
rotulian este abolit.
• Exista paralizii totale interesând iliopsoasul şi cvadricepsul şi paralizii
parţiale (mai frecvente), în care doar cvadricepsul este paralizat.
• Clinic: deficitul motor interesează flexia coapsei pe bazin şi extensia
gambei pe coapsă şi, ca urmare, ortostatismul şi mersul sunt
îngreunate, bolnavul târăşte membrul inferior şi aduce piciorul bolnav
langă cel sănatos, nu poate urca scările.
• Sindrom senzitiv: –parestezii, hipo/anestezie la nivelul feţei anterioare a
coapsei şi feţei interne a gambei.
 3. Paralizia n obturator
• Cauzele care determină afectarea nervului obturator pot fi:
a. leziuni prin compresie, ce pot fi date de: fracturi de bazin, hernie obturatorie sau metastaze
osoase;
b. intervenţii chirurgicale urologice
c. afecţiuni ale articulaţiilor sacro-iliace;
c. anexite;
d. anevrisme ale arterei iliace interne;
e. cicatrici posttraumatice în regiunea internă a coapsei.
• Paralizia nervului obturator se poate exprima prin iritaţie sau deficit.
• Iritaţia se manifestă prin nevralgia obturatorie. Este vorba de dureri, uneori însoţite de contractura
reflexă a muşchilor adductori. În unele cazuri, iritaţia nervului obturator determină o durere în partea
posterioară a genunchiului, aşa cum se întamplă în hernia obturatorie (atenţie! Fibre senzitive din
ramura posterioară ce merg împreună cu fibrele simpatice postggl destinate arterei poplitee)..
• Semnele de deficit sunt exprimate prin scăderea adducţiei, care nu va fi niciodată abolită, pentru că
inervaţia muşchilor adductori este dublă.
Bibliografie:
Pereții trunchiului și membrele, Conf. Univ. Dr. G. Lupu, Ed. Universitară
Carol Davila, București, 2010
Filipoiu M.F., Cristescu C., Mihalea D. - Aparatul digestiv subdiafragmatic și
splina. Lucrări Practice de Anatomie – Editura Universitară Carol Davila,
Bucureşti 2010.
Anatomia Omului, Pereții trunchiului, Viorel Ranga, Ed. Cerma, București,
2002
Atlas of human anatomy, Frank H. Netter, MD, 6th Ed., Elsevier