ASEGURAMIENTO UNIVERSAL EN SALUD,

CONSTRUYENDO UN FINANCIAMIENTO SOSTENIBLE

Lima , 11 y 12 Noviembre de 2010

Asignación y Distribución de Recursos

para la Protección Social en Salud,
la experiencia de Uruguay

Dr. Miguel Fernández Galeano

Ex. Vice - Ministro de Salud (2005-2010)
Consultor OPS - OMS

1
Componentes básicos de un modelo de
desarrollo con justicia social.
 Crecimiento económico. Necesario pero no suficiente.
 Distribución de la riqueza.(ingresos,empleo,políticas sociales).
 Derechos de ciudadanía. Realización integral de mujeres y hombres
necesidades existenciales y de valores.
 Control nacional del proceso productivo. inversión
productiva,incorporación tecnológica,articular producción y
consumo,sin afectar competitividad ni lograrla bajando
salarios.Rectoría uso de Recursos Nacionales.
 Autosustentabilidad. Libertad y participación.
 Rol del Estado.planificación estratégica de la economía,centralización
de objetivos (producción ,crédito,pp ll y ss,tecnología),coordinación
horizontal,acuerdo social,descentralización de la gestión y
transferencia de poder.
 Visión integrada, de proceso y participativa.

CRECIMIENTO CON INCLUSIÓN SOCIAL

2
Políticas sociales: ejes estratégicos

 Construir una sociedad integrada.

 Refundar la relación entre la economía y la sociedad.

(redistribución del ingreso, orientación del gasto público,
reformas estructurales universales salud y educación, “Plan
de Equidad”,”Plan Ceibal”).

 Integralidad de las políticas en el marco de una estrategia de

desarrollo.

 Superación de la fragmentación institucional y programática.

 Emergencia como inexcusable compromiso de gobierno.

3
RESULTADOS ECONÓMICO FINANCIEROS
2008 2004

PBI – miles de millones de USD 32.186. 13.167.

PBI- CAPITA- USD 9200. 4003.
GASTO EN SALUD / PBI 7.5 %. 8.5%.

MORTALIDAD INFANTIL 9.6 %O 13.4%O.

COBERTURA SANITARIA 100% 88%.

TASA DE DESEMPLE0 7.1 %. 16%.

%CRECIMIENTO SALARIO 19,5% -33%.
POBREZA EN PORCENTAJE 20.3% 31%.
POBREZA EN PERSONAS 657.924 1.030.359.
4
 Reforma tributaria .
financiar, redistribuir, estimular eficiencia productiva.

Rentas antes después

salarios 6% mni 4440 Tasas crecientes mni 13608

Con hijos es igual Aumenta el mni por hijo

Todos pagan si ganan menos de

31.500
Trabajo independiente No pagan Tasas crecientes

capital No pagan Tasas fijas

irae Tasa del30% 25%si reinvierten

32% si no se distribuyen
fomentando la inversión
irae No hay deducibles por aumento Hay deducibles
de empleo
IVA Tasa Cofis derogado -7% canasta fliar
básica23%Mínima14%cofis3% Básica22% 5
Mínima 10%
 FUENTES DE FINANCIAMIENTO Y GASTO
2004

Fuente de financiamiento % del gasto

Impuestos Generales y contribuciones 21.9%
Precios de Empresas Públicas 2.3%
Seguridad social 25.4%
FINANCIAMIENTO PUBLICO 49.6%
Gasto Privado en seguros 32.4%
Gasto Privado "de bolsillo" 18.0%
FINANCIAMIENTO PRIVADO 50.4%

sub. SECTOR GASTO COBERTURA

PÚBLICO 25.0% 53.0%

PRIVADO 75.0% 47.0%

6
FINANCIAMIENTO, GASTO Y COBERTURA

LAS INEQUIDADES DEL 2004

80

70

60 75%

50
FINANCIAMIENTO
40 GASTO
COBERTURA
30 50% 50% 50% 50%

20
25%
10

0
PUBLICO PRIVADO

7
 Principios del Fondo Público Obligatorio
 Los usuarios aportan al sistema en función de sus ingresos y obtienen
cobertura familiar integral.

 Los usuarios aportan a un Fondo Centralizado eliminándose el vínculo

directo con el prestador en los aportes financieros.

 Las empresas privadas y públicas aportan al Fondo un financiamiento

proporcional a la cantidad de trabajadores contratados, las empresas
mantienen su aporte sobre la nómina de salarios y el estado
complementa el aporte para llegar a la cuota salud vigente.

 Los servicios de salud reciben ingresos ajustados a los riesgos y las

estrategias y políticas de atención definidas. (capitas ajustadas por sexo y
edad , metas prestacionales y contratos de gestión ).

 El monto asignar al sector y su distribución se establece a partir de las

necesidades asistenciales de la población ( presupuesto del PIAS, ETS)
8
Objetivos de los mecanismos de
aseguramiento público y social.
 Justicia contributiva, eficacia sanitaria ,eficiencia
económica.

 Fortalecer los recursos del prestador integral

estatal ( ASSE ).

 Estabilizar los flujos financieros y la viabilidad

institucional del sub.-sector privado (IAMCs).

 Aumentar las posibilidades regulatorias del Estado.

9
Cambio en el Modelo Financiamiento
Conformación del FONASA

FONDO NACIONAL
SALUD
y s Aportes del Estado In
o
x ale gr
r:
o e Hogares es
p , S on Empresas o Pa
o i
a g ad ac y
C o go
d t
P E es
, r b e po
ta P rt r
i
p as ur
Ca et a
Fa
M m
ili
a r
INSTITUCIONES

Integradas al Sistema USUARIOS

Nacional de Salud Público
y Privado sin fines LIBRE ELECCION
de lucro BRINDAN ATENCION INTEGRAL

10
10
 COBERTURA EN SALUD 2006-2008

Prestadores integrales 2006 2008

ASSE (estatal) 42.3 % 33,3%
Sanidad Policía y Militar 7,2% 7,1%
IAMC (mutualistas, cooperativas medicas, etc.) 44,5% 53,5
Otros 3,1% 4,8%
Sin cobertura 2,8% 1%
Fuente: DES-MSP, ECHA-006, ECH-2008

11
Los Prestadores de Atención a la Salud.
Cobertura por FONASA. Junio 2010.
n = 1.503.703

8,2% 2,0%

89,8%

IAMC ASSE Seguros Privados

Fuente: Informe FONASA Trimestre Abril – Junio 2010. División Economía de la Salud. MSP .

12
12
Organización de los Servicios de Salud en el
SNIS
Prestadores integrales Prestadores integrales Prestadores de
Incluidos en el fonasa no incluidos en el fonasa coberturas específicas

ASSE SANIDAD MILITAR SERVICIO DE

Red nacional de 600 SALUD DEL BPS
Centros de Atención SANIDAD POLICIAL
Primaria y 44 hospitales BANCO DE SEGUROS
DEL ESTADO
IAMC
48 Prestadores INSTITUTOS DE
Privados sin fines MEDICINA
de lucro ALTAMENTE
SEGUROS ESPECIALIZADOS
PRIVADOS INTENDENCIAS
4 Prestadores MUNICIPALES

HOSPITAL DE
CLINICAS 13
13
 FORTALECIMIENTO DEL PRESUPUESTO DEL
PRESTADOR INTEGRAL ESTATAL (ASEE.)

 ASSE ha aumentó su presupuesto entre 2004 y el 2010 de 4.600 millones de

pesos a 12.400 millones de pesos, es decir un aumento de más del 150% en
cinco años. Llegamos a 580.000 millones de dólares en el 2010.

 ASSE ha aumentado los salarios pagados entre 2004 y 2009 de 2.370 millones
de pesos a 6.500 millones de pesos, es decir un aumento de 160% de los
recursos destinados a salarios.

 Medido en gasto por usuarios ASSE ha pasado de 280 pesos por mes y por
persona atendida en 2004 a 820 pesos por mes y por usuario en el 2010.

14
 FORTALECIMIENTO DEL PRESUPUESTO DEL
PRESTADOR INTEGRAL ESTATAL (ASSE)

 Para el caso de los salarios médicos el salario mínimo( 24 hs

semanales) se ha multiplicado por 5. (250 a 1250 US$)

 Junto a ello se incorporan en el marco de estas mejoras salariales una

parte del pago asociado al rendimiento y al cumplimiento de las cargas
horarias correspondientes.

 Finalmente , en el área del trabajo de enfermería ( licenciadas y

auxiliares) sobre todo vinculado al primer nivel de atención y al interior
del país se han incorporado más de 1500 funcionarios.

15
 Gasto Social.2004-2009.
Millones de dólares.

2500

2000

1500

1000

500

0
2004 2006 2008 2009

16
 FORTALECIMIENTO DE LAS IAMCs
(Mutualistas y cooperativas médicas)

Este esquema mixto público – mutual fortalece también a las IAMCs

que venían de una crisis de resultados económicos que se inició en
los años 90 y se profundizó con la crisis 1999 -- 2003.

Hoy los resultados operativos son:

Julio 2007 Mayo 2009

Global 1.3 % 6.53 %

Montevideo 1.6 % 3.58 %

Interior 0.7 % 7.85 %

17
17
 RELEVANCIA DEL GASTO EN SALUD EN EL GASTO TOTAL
SEGÚN NIVELES DE INGRESO PARA HOGARES FONASA

fuente DES-MSP
20,0%

15,0%

10,0%

5,0%

0,0%
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
decil

2005 2008

18
 JUSTICIA SOCIAL EN LA
DISTRIBUCIÓN DEL GASTO

El punto de partida en el 2005 :

Gasto por usuario en IAMC ( privado social) 45 US$ por mes.

Gasto por usuario en ASSE (público) 14 US$ por mes.

Una relación de 3 a 1

El presupuesto de ASSE pasó de 190 a 580 millones de dólares.

El presupuesto más alto asignado al subsector público en la historia del país.
La extensión de la cobertura por el FONASA disminuyó la población usuaria de ASSE.

Distribución del gasto a setiembre de 2010:

Gasto por usuario en IAMC (privado social) 48 US$ por mes

Gasto por usuario en ASSE (público) 41 US$ por mes

Una relación de 1,2 a 1

19
 INDICADORES DE RESULTADO DE LA REFORMA

2005 2008
GASTO PÚBLICO / GASTO TOTAL EN SALUD. 51% 64%

COBERTURA FONASA. 672.961. 1.534.130.

COBERTURA FONASA (menores de 18 años). 2.740. 548.104.

INGRESOS IAMC POR COPAGOS. 15.4% 10.1

INVERSIONES ASSE (USD) 80: 850:

PRESUPUESTO ASSE (USD) 6000: 11:500:

SALARIOS MÉDICOS ASSE/ IAMCs 41% 82%

SALARIOS ENFERMERÍA ASSE/ IAMCs 69% 100% 20

Fuente: M.Setaro-2010
 CONTRATOS DE GESTIÓN
 Son 62 artículos agrupados en 10 capítulos:

1. Disposiciones generales. Derechos y Obligaciones de las

partes.
2. Prestaciones (PIAS).Definición explícita de las prestaciones
obligatorias. 7 componentes : incluye FTM y procedimientos
diagnósticos y terapéuticos.
3. Derechos de los Usuarios.
4. Precio y forma de pago por usuario del FONASA.
5. Cambio de modelo de atención y calidad de la atención.
6. Acceso a las prestaciones.
7. Mecanismos de control y sistemas de información.
8. Participación de usuarios y trabajadores.
9. Información y atención al usuario. 21
10. Sanciones.
 METAS ASISTENCIALES
PAGO POR DESEMPEÑO
 Orientadas al cambio de modelo asistencial y a los objetivos
sanitarios del Sistema de Salud.

 Son un componente de la cuota salud, que orientar el gasto

con estímulos económicos.

 Controlan las “relaciones de agencia” dentro del sistema de

salud.
22
22
 META: SALUD DEL NIÑO Y LA MUJER

Salud infantil
1) Derivación del recién nacido (alta con cita programada a control pediátrico para antes de
los 10 días de nacido).
2) Captación del recién nacido (que efectivamente tenga su primer control médico antes de
los 10 días de nacido).
3) Controles en el primer año de vida (dos controles en el primer mes, uno mensual hasta
los 6 meses de vida y uno bimensual en el segundo semestre de vida).
4) Certificado de vacunación vigente.
5) Promoción de la lactancia materna.
6) Ecografía de cadera antes de los 4 meses de vida.

Salud materna

1) Control adecuado del embarazo (al menos seis controles prenatales)

2) Captación de la embarazada antes del primer trimestre de embarazo.
3) Control de VIH y VDRL en el primer y tercer trimestre de embarazo.
4) Historia Clínica Perinatal Básica (hoja SIP completa).
5) Control odontológico de la puérpera.
6) Embarazada con derivación odontológica. 23
23
 META RRHH

2009
INDICADORES DE ESTRUCTURA: número de médicos generales, pediatras y
ginecólogos cada 1.000 usuarios.

2010
 CAPACITACIÓN CONTINUA en temas prioritarios como por ejemplo hipertensión,
diabetes, tabaquismo y violencia doméstica, con énfasis en el primer nivel de
atención.

 META: el primer semestre no menos del 20% de los trabajadores vinculados al área asistencial
y administrativa que atendiera público, debían participar en las actividades de capacitación.
Asimismo, del total de trabajadores que participaban, no menos del 50% debía cumplir
funciones en las áreas de policlínica y domicilio .

 ASIGNACIÓN DEL MÉDICO DE REFERENCIA que busca que los usuarios de las
instituciones cuenten con un médico que garantice la atención personalizada
continua y longitudinal.
 META: Las instituciones deben llegar, al cabo de un año, a que el 35% de dicha población tenga un médico
de referencia asociado. Se exige que el afiliado acepte a su médico de referencia a través de la firma de un
comprobante de aceptación.

24
24
 Incidencia económica del
componente Meta

 Si un prestador cumple efectivamente la totalidad de las

metas, se le rembolsan 4.2 US$ al mes por usuario.

 La JUNASA invirtió en el 2009 por metas cumplidas:

Meta 1: 79 millones de pesos.
Meta 2: 29 millones de pesos.
Meta 3: 34 millones de pesos.

25
25
 CUMPLIMIENTO DE METAS
FUENTE DES -MSP

100%

80% No
cum plie ron
60% todas las
40% m e tas
Cum plie ron
20%
todas las
0% m e tas
Oct - Ene - Abr -
Dic 08 M ar 09 Jul 09

26
 DISPERSIÓN EN EL CUMPLIMIENTO DE METAS
DERIVACIÓN DEL RECIÉN NACIDO Y LACTANCIA 2009.

120 120
100 100

80 80

60 60

40 40

20 20

0 0
0 10 20 30 40 50 0 10 20 30 40 50
N1 (der) N5 (lac) 27
 Ejes de fortalecimiento
 Construir la Autoridad Sanitaria que sea capaz de asumir la conducción de los
cambios, ejerciendo plenamente la Rectoría sobre el conjunto del Sistema de
Salud.
 Fortalecer la arquitectura jurídica e institucional que permita “estructurar” los
cambios en el largo plazo. La importancia de las Leyes y el marco normativo
que defina los derechos y obligaciones de todos los actores.
 Consolidar las Redes Integradas de Servicios de Salud, impulsando la
estrategia renovada de APS, jerarquizando el Primer Nivel de Atención y los
Equipos de salud con una responsabilidad programática nominada en base
territorial y comunitaria.
 Recuperar la capacidad resolutiva de todos los niveles de atención,
dotándolos de la infraestructura , el equipamiento y los insumos necesarios
para la integralidad y calidad de la asistencia.
 Establecer los Objetivos y Metas Sanitarias y asignar los recursos en función
de sus logros efectivos.
 Adecuar la formación, el número y la distribución de los RR.HH en salud a las
necesidades del nuevo modelo de atención y gestión.
 Establecer desde la perspectiva de Salud Pública una adecuada Evaluación
de la incorporación de la innovación Tecnológica Sanitaria .
 Promover la Participación Social en el control social de la gestión y el
involucramiento activo de la población con los objetivos sanitarios
individuales y colectivos.

28
3 Retos para el futuro de la reforma.

La primera generación de la Reforma Sanitaria se produjo en contexto

favorable ; la expansión de la cobertura del FONASA y un fuerte
crecimiento de la inversión en salud.

 La incorporación al FONASA de nuevos colectivos plantea a la vez problemas

de espacio fiscal y por otro problemas de gobernabilidad con sectores que
tienen que hacer un aporte contributivo para el colectivo social y no para su
corporación. (Cajas de Auxilio, Gobiernos Municipales y grupos de
profesionales con ingresos elevados).

 Esta planteada también una tensión entre el incremento de la cobertura

horizontal (nuevos colectivos poblacionales) y la cobertura vertical
(incremento del PIAS en salud mental, bucal y sistema integrado de urgencia
y emergencia y reducción sustantiva de los copagos )

 Resulta también critico el involucramiento y compromiso activo de sectores

mayoritarios de los trabajadores de la salud.

29
SALUD Y DESARROLLO ECONÒMICO

La Salud está en el corazón del desarrollo.

La pobreza no sólo es sinónimo de bajo nivel de ingresos, sino
también de debilitamiento de toda una serie de capacidades
humanas fundamentales, incluidas las relacionadas con la salud.
Las capacidades económicas afectan a la salud, ya que las
limitaciones que conllevan los bajos ingresos restringen el acceso
a la atención sanitaria y las oportunidades de promoción de la
salud.

El deterioro de la salud coarta las posibilidades de las

personas de incrementar sus ingresos, lo que contribuye
a la pobreza.
Asegurar una salud mejor también es un requisito previo
para el desarrollo económico y la cohesión social y un
importante impulsor de ambos objetivos
30
31
31
 MUCHAS
GRACIAS

mafgaleano@gmail.com
fernandm@uru.ops-oms.org 32

www.msp.gub.uy 32