PNEUMONIILE

PNEUMONII

DEFINITIE: Boli pulmonare inflamatorii acute, de etiologie

foarte diversa (infectioasa sau neinfectioasa), caracterizate
prin alveolita exsudativa si/sau infiltrat inflamator
interstitial.
 Realizeaza un tablou clinico-radiologic de condensare
pulmonara.
 Bronhopneumonia: o forma de pneumonie lobulara, in
care procesul inflamator cuprinde mai multi lobuli si
bronsiolele aferente, evoluand in multiple focare
diseminate bilateral, care uneori pot conflua.
 CLASIFICAREA ETIOLOGICA
A PNEUMONIILOR
1) Pneumonii bacteriene:
 Streptococcus pneumoniae
 Staphylococcus aureus
 Streptococcus pyogenes
 Klebsiella pneumoniae (B. Friedlander)
 Alti germeni gram negativi: Pseudomonas aeruginosa
(B.piocianic), Escherichia coli, Proteus, Serratia,
Haemophilus influnzae, Legionella pneumophila
 Bacteroides fragilis si alti germeni anaerobi
 Mycobacterium
 Germeni care determina rar, in prezent, pneumonii:
Bordetella pertussis, Salmonella typhi si para typhi, Brucella
abortus si melitensis, Baccillus anthracis
2) Pneumonii virale:
 Virusuri gripale si paragripale
 Varicela
 Rujeola
 Virusul sincitial respirator
 Adenovirusuri
 Enterovirusuri
 Virusuri herpetice
 Virusul citomegalic
 Virusul Epstein-Barr
3) Pneumonii determinate de Chlamidii:
 Chlamidia psittaci
 Chlamidia trachomatis
4) Pneumonii determinate de rickettsii:
 Coxiella burnetti (febra Q)
5) Pneumonii determinate de mycoplasme:
 Mycoplasma pneumoniae (agentul Eaton)
6) Pneumonii fungice:
 Actinomyces israeli (actinomicoza)
 Coccidioidomycosis (coccidioidomicoza)
 Aspergillus fumigatus (aspergiloza)
 Histoplasma capsulatum (histoplasmoza)
 Candida albicans (candidoza)
7) Pneumonii determinate de protozoare:
- Pneumocystis carinii
8) Pneumonii neinfectioase:
 Pneumonii prin aspiratie
 Pneumonii toxice (gaze toxice,
vapori nitrosi, hidrocarburi
volatile, compusi chimici ai unor
metale)
 Pneumonia lipoidica
 Pneumonia prin iradiere
 Pneumonia pneumococica
Etiopatogenie
 Etiologie: Streptococcus pneumoniae (pneumococul)
 este un germen grampozitiv, incapsulat, asezat in diplo
 Patogenie: Infectia cu pneumococ se face pe cale aeriana

Morfopatologie
Evolutia procesului inflamator se desfasoara in 4 stadii:
1. Stadiu de congestie - alveolita catarala; spatiul alveolar este ocupat de
exsudat bogat in celule descuamate, rare neutrofile si numerosi germeni
2. Stadiu de hepatizatie rosie - dupa 24-48h; zona afectata a plamanului
seamana cu ficatul, are consistenta crescuta si culoare rosie-bruna; in spatiul
alveolar se gasesc fibrina, numeroase neutrofile, eritrocite extravazate si
germeni
3. Stadiu de hepatizatie cenusie - marcheaza inceperea procesului de
rezolutie a leziunii; se produce un proces de liza si dezintegrare a eritrocitelor
si leucocitelor si o intensa fagocitoza a germenilor de catre macrofagele
alveolare si PMN, si liza retelei de fibrina sub actiunea enzimelor leucocitare
4. Stadiu final, de rezolutie - in cazurile necomplicate; exsudatul alveolar este
digerat enzimatic si este fie resorbit pe cale limfatica, fie eliminat prin tuse;
 Tablou clinic
Debut brusc prin:
 Frison (de obicei este unic, dureaza 30-40min, se poate insoti de cefalee,
varsaturi si este urmat de ascensiune termica)

 Febra (39-40° C)

 Junghi toracic (apare imediat dupa frison, este intens, are sediu
submamar si se accentueaza cu respiratia sau tusea)
 Tuse (initial este uscata, iritativa, dar devine
productiva, cu sputa caracteristic ruginie;
uneori poate deveni franc hemoptoica sau
purulenta)

 Dispnee, polipnee

 Herpes nasolabial (este caracteristic

pneumoniei pneumococice!)
Examenul aparatului
respirator

Sindrom de condensare pulmonara:

 Reducerea AMR pe partea bolnava
 Matitate sau submatitate la percutie
 VV bine transmise sau accentuate in zona cu sonoritate
modificata
 Respiratie suflanta sau suflu tubar
 Auscultatie: raluri crepitante, mult accentuate de tuse
 Explorari paraclinice

 Leucocitoza (L=12.000-25.000/mm³) cu deviere

la stanga a formulei leucocitare.
 VSH crescut.
 Uree sanguina poate fi crescuta tranzitor.
 Bilirubina serica poate fi crescuta moderat (2-
3mg/dl).
 Examenul bacteriologic al sputei: evidentiaza
prezenta pneumococului.
 Hemocultura pozitiva pentru pneumococ in
primele zile de boala.
 Rx pulmonara: confirma
condensarea pneumonica
Aspectul Rx clasic- opacitate
omogena, de intensitate
subcostala, bine delimitata de o
scizura, are forma triunghiulara cu
varful spre hil si baza la periferie,
ocupand un lob, mai multe
segmente sau un singur segment;
 Rareori opacitatea este
bilaterala- lobara sau
segmentara (pneumonie dubla)
sau leziunile au aspect
bronhopneumonic- cu
macronoduli bilaterali,
neomogeni, cu limite imprecise
 Revarsat pleural minim sau
mediu la aprox. 30% din
pacienti
 Diagnostic pozitiv

Se bazeaza pe:
 Date anamnestice (debut brusc, cu frison, febra,
junghi).
 Date clinice: identificarea unui sindrom de
condensare pulmonara, cu sputa ruginie si herpes.
 Date paraclinice: Rx pulmonara (opacitate ∆,
segmentara sau lobara), examen bacteriologic
al sputei.
 Diagnostic diferential

1) Diferentierea pneumoniei de alte afectiuni pulmonare care au

aspect clinico-radiologic asemanator:
 Pneumonia tuberculoasa
 Infarctul pulmonar / TEP
 Neoplasmul pulmonar
 Atelectazia
 Pleurezia tuberculoasa
 Abcesul pulmonar
2) Diferentierea pneumoniei pneumococice de alte tipuri etiologice de
pneumonii:
 Klebsiella pneumoniae
 Haemophilus influenzae
 Streptococcus pyogenes
 Staphylococcus aureus
 Evolutia

In prezenta tratamentului
etiologic corect
vindecarease produce in
aproximativ 7 zile, iar
normalizarea imaginii
radiologice se realizeaza in
10-14 zile.
 Complicatii

1. Pleurezia serofibrinoasa (aseptica)

2. Pleurezia purulenta (empiemul pleural)
3. Abcesul pulmonar
4. Atelectazia
5. Suprainfectia cu E.coli, Enterobacter, Proteus, Pseudomonas
6. Rezolutia intarziata – constituirea unei condensari cronice la bolnavii
varstnici, la cei cu bronsita cronica, fibroza pulmonara, malnutritie sau
alcoolism
7. Pericardita purulenta
8. Endocardita pneumococica
9. Meningita pneumococica
10.Icter
11.Glomerulonefrita pneumococica
12.Insuficienta cardica acuta – in conditii unor leziuni cardiace preexistente
13.Alte complicatii – tulburari psihice, dilatatia gastrica acuta, ileus paralitic,
tromboflebita profunda, artrita septica
 Tratament
1) Terapia de baza: tratament antimicrobian => penicilina este
antibioticul de electie, 4mil ui/zi (i.m. la 4-6h ), timp de 7-10 zile
Ca alternative se pot administra: amoxicilina (500mg la 8h),
ampicilina sau augmentin
 In pneumonii severe- ceftriaxona (1g la 12h), cefotaxime (1g la
6h), imipenem (500mg la 6h) sau penicilina in doze mari (10-
20mil ui/zi), ampicilina (2g i.v. la 6h)
 In caz de alergie la penicilina- vancomicina (2g/zi)
2) Tratament general si simptomatic:
- oxigenoterapie
- hidratare corecta
- medicatie antipiretica (aspirina, paracetamol)
- trat. hipoTA (administrarea de lichide parenteral, dopamina 3-
5μg/min/kg corp si/sau administrarea de HHC 100-200mg i.v. la 6-
8h)
3) Tratamentul complicatiilor
 Prevenirea infectiei: vaccin
antipneumococic

Prognostic
Semne de prognostic sever:
 Leucopenie
 Bacteriemie
 Afectarea pulmonara multilobara
 Complicatii extrapulmonare
 Infectie cu pneumococ tip 3
 Boala sistemica preexistenta
 Colaps
 Alcoolism
 Pneumonia stafilococica

Etiologie: Staphylococcus aureus (stafilococul auriu)

 Este un coc grampozitiv, se gaseste in grupuri si in
lanturi
Patogenie: infectia se poate produce pe 2 cai:
 Calea bronhogena
 Calea hematogena
Morfopatologie: bronhopneumonie tipica cu focare
multiple si centru necrotic (abces central) sau pneumonie
masiva cu evolutie necrotizanta. Microscopic: leziuni
bronsice si alveolare; in evolutie => formare de cavitati
cu perete subtire (pneumatocele) prin necroza tisulara
si distrugerea peretilor alveolari (caracteristice pentru
infectia pulmonara cu stafilococ!)
 Tablou clinic

Debutul este insidios, in cateva zile, cu febra moderata si

tuse, dupa un episod gripal
Ulterior starea generala se altereaza, febra creste,
bolnavul prezinta dispnee progresiva, durere toracica de
tip pleural, tuse cu expectoratie mucopurulenta cu striuri
sanguinolente sau franc hemoptoica
La examenul obiectiv: stare generala alterata,
tahipnee, tahicardie, cianoza a buzelor si extremitatilor,
fara herpes, submatitate pe ambele campuri pulmonare,
MV diminuat, cu raluri crepitante si subcrepitante bilateral
 Explorari paraclinice
 Examen sputa
 Hemoculturi pozitive
pentru stafilococ (la copii)
 Radiografie pulmonara:
opacitati infiltrative in mai
multe regiuni pulmonare
sugerand focare
bronhopneumonice; in
interiorul
macroopacitatilor- zone de
hipertransparenta=>
aspect tipic de
pneumatocele (la copii)
sau multiple abcese cu
perete subtire
- Frecvent se asociaza:
opacitate pleurala (empiem)
sau piopneumotorax (mai
ales la copii)
 Evolutie si Complicatii

NB: Formarea de pneumatocele sau abcese multiple

reprezinta evolutia comuna a infectiei pulmonare
stafilococice si nu o complicatie a bolii sau o dovada a
ineficientei terapiei!
Complicatii:
 Empiem pleural
 Pneumotorax, piopneumotorax (rezultatul unei fistule
pleuropulmonare)
 Meningita stafilococica
 Endocardita acuta (tricuspidiana) => in infectie
pulmonara stafilococica produsa pe cale hematogena
 Insuficienta respiratorie
 Tulburari hidroelectrolitice
 Soc septic
 Tratament
1) Tratament general:
 Oxigenoterapia
 Perfuzarea cu solutii saline si/sau glucozate
 Corectarea hipoTA
 Tratamentul socului septicotoxic (dopamina, corticosteroizi i.v.)
 Tratamentul empiemului pleural (pleurotomie, aspiratie pleurala, antibioterapie
pe cale generala si eventual local)

2) Tratamentul antimicrobian (antibiotic): peniciline rezistente la

betalactamaza +/- aminoglicozid => oxacilina (4-10 g/zi), nafcilina (6-9 g/zi) sau
cloxacilina (4-6 g/zi), timp de 3 saptamani
 In pneumonia severa- asocierea unui aminoglicozid: gentamicina (3-4mg/kg/zi),
amikacina (15mg/kg/zi), tobramicina (5-7mg/kg/zi)
 Ca alternative se pot administra- cefalosporine: cefazoline i.v. (1-2g la 8h),
cefamandol i.m. sau i.v. (1-2g la 4-6h), cefuroxime i.v. sau perfuzie (750-1000
mg la 8h) sau imipenem; clindamicina i.v. (600-900 mg la 8h) sau lincomicina
i.v. sau i.m. (600 mg la 8-12h)
 In pneumonie severa cu stare toxica sau cu rezistenta a S. aureus la methicilina
sau in caz de alergie la peniciline: vancomicina i.v. (1g la 12h) +/- aminoglicozid
Pneumonia cu Klebsiella pneumoniae
(pneumonia cu b. Friedlander)

Etiologie: Klebsiella pneumoniae

bacil gram negativ, incapsulat si aerob

Tablou clinic: Debut brusc cu febra, tuse productiva

cu sputa gelatinoasa sau franc hemoptoica
(aspect socolatiu => element clinic de dg), durere
pleurala, frison inconstant
Explorari paraclinice:
 Analize de laborator: examen sputa, hemoculturi, HLG:
leucocitoza, anemie normocitara, normocroma; hiperazotemie,
hiponatremie, hiperbilirubinemie, citoliza hepatica tranzitorie.
 Rx pulmonara:
 opacitate masiva lobara (“bloc negru”) situata in lobii
superiori.
 revarsat pleural.
Evolutia este foarte grava, chiar cu tratament antibiotic adecvat,
mortalitatea poate atinge proportii mari
Tratament:
1. Masuri generale
2. Tratament antimicrobian cu antibiotic, minim 2 saptamani
(medie 3-4 sapt): cefalosporine gen. a 3-a (cefotaxime,
ceftriaxone, ceftizoxime, ceftazidine, etc.), aminoglicozide
(gentamicina, tobramicina, amikacina), peniciline noi (ticarcilina,
mezlocilina, piperacilina), fluorochinolone (ciprofloxacine,
pefloxacine, oxfloxacine, enoxacine),
trimetoprim/sulfamethoxazole, cloramfenicol, tetraciclina
 In pneumonii severe- trat. antibiotic combinat (ex: aminoglicozid
+ cefalosporina)
3. Tratamentul complicatiilor