Caz clinic

Date generale
• Pacienta O.V, 34 ani
• Șomera
• Or. Edinet
Acuze
• Dispnee progresiva, intensa
• Durere toracica in timpul inspirului pe dreapta
• Tuse uscata, persistenta
• Slabiciune generala
• Nu acuza febra
Istoricul actualei boli
• Pacienta prezinta acuzele de 3 saptamini care au progresat pe tot
parcursul acestei perioade, acum dispneea a devenit insuportabila si a
decis sa se adreseze la medic. Nu a administrat nici un tratament
pentru ameliorarea simptomelor.
Anamneza vietii
• Necasatorita
• Conditii de trai nesatisfacatoare
• Deprinderi nocive: fumeaza 1 pachet de tigari in 2 zile (Indicele
pachet-an =5). Consumatoare de alcool excesiv.
• Antecedente patologice: Pacienta a suferit mai multe episode de
pancreatita acuta (posibil din cauza consumul excesiv de alcool)
Examenul obiectiv
• Starea generala: gravitate medie
• Constiinta : clara
• Tegumentele și mucoasele vizibile: pale, uscate.
• Ganglionii limfatici: palpator nu se determina
• Edeme nu se palpeaza
• Indicele masei corporale : 17,5 (putin subponderal)
Aparatul respirator
• Inspectia:diminuare a mişcărilor respiratorii a hemitoracelui pe
dreapta
• Palparea: vibraţiile vocale abolite pe dreapta
• Percutor : pe dreapta bazal si mediu sunet mat
• Auscultativ: absenta murmurului vezicular pe dreapta medio-bazal
• Frecventa respiratie: 25 /min
Examinarea altor sisteme
• FC – 75 b/min
• TA – 120/75 mmHg
• Temperatura corpului – 37 C
• SpO2 – 92 %
• La palparea superficiala a abdomenului: sensibilitate in epigastru
Diagnostic prezumtiv:
• Cancer pulmonar, complicat cu revarsat pleural ?
• Tuberculoza pulmonara , complicate cu revarsat pleural ?
• Pneumonie complicat cu revarsat pleural ?
• Ciroza hepatica complicat cu revarsat pleural ?
• Pseudochist pancreatic complicat cu revarsat pleural ?
Radiografie
Radiografia cutiei
toracice prezinta un
hidrotorace masiv pe
dreapta
 Analiza generala a singelui
• Hemoleucograma
• Leucocite 4.4 4-9x10^9
• Hemoglobina 12 13-16g/dL
• Eritrocite 4 4-5x10^12 /L
• Hematocrit 0.42 40-48 %
• Formula leucocitara
• Nesegmentate1 1-6%
• Segmentate 61 47-72%
• Eozinofile10 0.5-5%
• Bazofile 1 0-1%
• Limfocite 25 19-37%
• Monocite 6 3-11%
• Nr. Trombocitelor 275 150-400 x10^9/L
• VSH 5 2-10 mm/h
Analiza biochimica
Uree 5.6 2. 5-9. 2umol/L
Creatinina 96 53-115umol/L
Bilirubina totala 35 5-21mcmol/L
Glucoza 5.11 3. 3-5. 5 mmol/L
ALAT 50 0-49U/L
ASAT 45 0-40U/L
Albumina 43.8 35 -55 g/l
Fosfataza alcalina 300 0-240U/l
GGTP 60 9-47U/l
LDH 500 0-450U/l
Lipaza 339 <60 U/L
Proteina totala 66.7 65-85g/l
Alfa-amilaza 600 0-130 U/L
Analiza generala a urinei
Analize Rezultat Referinte
Cantitatea 100 (Urina)ml
Culoare Galbena Galben(Urina)
Densitate 1014 1015-1022
Reactie Acida Acida
Transparenta Transparenta Transparenta
Epiteliu plat Putin Lipsesc sau
unice
Leucocite 3 <=3
Mucozitati Absent Absent
Toracocenteza Drenajul revărsării pleurale. S-a
drenat un lichid de culoare verde
închis până la maro gălbui. In
volum de 1800 ml

Leucocite 520 /microl

LDH 711 UI/L

Proteina 3 g/dL
Amilaza 4855 UI/L (N< 20 U)
Bacilul Koch -
Celule atipice -
CT
Săgeata din CT indică un
pseudochist pancreatic din
episoadele anterioare de
pancreatită.
 Diagnostic Diferential
• Hidrotoracele in tuberculoza: Pacienta ar prezenta subfebrilitate o
perioada mai indelungata de timp; ar prezenta limfocitoza in lichidul
pleural; LDH din lichidul pleural ar fi mai elevat ca in serul sanguine; in
lichidul pleural ar fi present MB; Lichidul pleural nu ar fi de culoare
intunecata
• Hidrotoracele in melanom malign: Lichidul pleural ar puta fi inchis la
culoare; ar fi prezente celulele atipice in lichidul pleural; metastazele
ar putea fi prezente in radiografie/ CT.
Diagnosticul clinic
• Pseudochist pancreatic complicat cu fistula intrapleurala. Hidrotorace
pe dreapta. Insuficienta respiratorie acuta gr I. Pancreatita cronica.
Tratament
• Chirurgical Prin colangiopancreatografie retrograda pentru
decompresia si drenarea chistului, evaluarea papilei duodenale,
canalului Wirsung.
• Drenarea cavitatii pleurale
• Octeotrid
• Platifilina 0,2%-1ml; 1ml 2 ori pe zi i/m 2 saptamini
• Ceftriaxon 1g 2ori pe zi 10 zile
• Enzime pancreatice: Kreon 25000 U 3 ori pe zi 3 saptamini
• Omeprazol 60 mg/zi 2 saptamini