Hemoragiile în sarcină

-apoplexia uteroplacentară
-placenta praevia
 Hemoragiile în sarcină

 În sarcină orice sîngerare este considerată patologică și necesită examen clinico-

paraclini minuțios în vederea prevenirii cauzei.
 Cauzele sîngerări în timpul sarcinii pot fi:
-avortul spontan
-sarcina extrauterină
-placenta praevia
-apoplexia uteroplacentară
-ruptura uterină
 În primul trimestru de sarcină sîngerările sunt asociate cu avortul spontan,
sarcină extrauterină.
 În trimestrul III de sarcină hemoragiile obstreticale sunt cel mai frecvent cauzate
de patologia placentară.
Hemoragia obstreticală in trimestrul III de sarcină.
Apoplexia uretroplacentară
 Este un sindrom anatomo-clinic, din cauza unei decolări premature (în timpul
sarcinii, în perioada dilatării, sau expulziei) de placenta normală inserată. În
apoplexia uretroplacentară se produce o rupere spontană a vaselor sangvine din
loja placentară. Incapacitatea uterului de a se contracta și de a comprima vasele
ce sângerează conduce la formarea de hematom retroplacentar.
 Etiologie:
- traumă, lovitură în abdomen
- procese inflamatoare cronice
- multiparitate
- carente de acid folic
- anomalii de dezvoltare a uterului
 Diagnostic
 Dezlipirea prematura a placentei este un accident brutal , care survine in plina sanatate
aparenta , spre sfarsitul sarcinii sau in cursul travaliului.
 In forma majora grava:
- durere violenta in abdomen cu instalare brusca , cu iradieri lombo-sacrate
- contractura tetaniforma a uterului (“uter de lemn”).Uter marit mai mult decat varsta reala a
sarcinii.Cresterea inaltimii fundului uterului.
- hemoragie redusa: sange a carui culoare variaza de la rosu la negricios (semn
inconstant).Hemoragia este un semn constant.In cazurile asa-zise “interne” hemoragia poate
lipsi complet
- semnele disgravidei prezente: hipertensiune , edem, albumina
- zgomotele inimii fatului nu se mai aud
- colul este inchis sau dehiscent (deschis) ,iar segmentul inferior dureros si in tensiune
lemnoasa.
 semne generale: - pierderea costiintei ,anxietate - paloare extrema, transpiratii reci - sete
accentuata - tulburari de simt (vaz ,auz) - puls filiform , hipertensiune, apoi hipotensiune -
oligo-anurie , stare de soc
 Tratament
 Conduita profilactica:
- urmarirea atenta a gravidelor in cadru consultatiilor prenatale
- tratarea imediata a tuturor disgravidiilor
- atentie deosebita la gravidele cu risc crescut
- regim igieno-dietetic corespunzator
- evitarea efortului fizic, traumatismelor, intemperiilor
- internarea de urgenta intr-o maternitate este obligatorie
- Pana la internare administrare de antispasmodice: papaverina , atropina si
sedative: diazepam, plegomazin.
 In spital:
-evacuarea rapida a continutului uterin – daca se poate pe cale naturala , in caz
contrar se face operatie cezariana.
 În cazul imposibilitatii executarii unei interventii chirurgicale din lipsa de conditii
si starea generala a bolnavei este grava, se va incerca declansarea travaliului.
 Mai intai se va incerca sa se obtina relaxarea uterului prin:
- administrarea de mialgin i.v. o fiola pentru suprimarea tetanizarii uterine (sau
morfina, dilauden). Injectarea se poate repeta.
- Travaliul va fi dirijat in functie de necesitati: in caz de hipotonie-hipokinezie se
va face perfuzie cu ocitocice; in hipertonie cu hiperkinezie se administreaza
antispasmodice.In aceste cazuri fatul fiind mort , la dilatatie completa se extrage.
Urmeaza apoi extractia manuala de placenta si administrarea de ergomet.
 Tratamentul de elecție este finalizarea cât mai rapidă a sarcinii. În caz de
apoplexie uretroplacentară cu sd dolor, hipertonus uterin, bradicardie fetală,
hemoragie și înrăutățirea stării generale a gravidei este indicată operația
cezariană de urgență.
 Placenta praevia

 Reprezintă implantarea placentei in segmentul inferior al uterului, cu acoperirea

parțială sau totală a orificiului intern al canalului cervical.
 Etiologie:
Incidența acestei patologiicrește odată cu :
- nașteri ulterioare prin operație cezariană
- vârsta avansată a gestației
- numaărul de sarcini și avorturi
- miomul uterin
- antecedente de endometrită
- fumatul
 Diagnostic
 Diagnosticul pozitiv se pune în baza tabloului clinic și a investigațiilor
paraclinice.
 Clinic se manifestă prin hemoragie indoloră, apărută brusc, în lipsa unei cauze
concrete.
- Sângele este roșu-aprins.
- Uterul este moale, cu tonus normal, nedureros
- Semnele vitale (Ps, TA, starea tegumentelor, diureza) reflectă și coincid cu gradul

de pierdere sangvină.
- Adesesa se constată prezentații distocice ale fătului (transveră, oblică, pelvină)
sau deplasarea în sus a părții prezentate.
- Pentru a confirma că sângerarea provine din canalul cervical și nu este cauzată
de leziuni ale colului/vaginului, este indicat examenul în valve.
 Investigații paraclinice
 Principala metodă utilizată pentru diagnosticul
placentei praevia este ecografia.
 Se efectuează examinări pentru stabilirea
răsunetului hemoragiei asupra mamei și fătului.
 S-a ajuns la concluzia că USG transvaginală este
mult mai informativă ca cea abdominală și nu este
periculos pentru gravidă. Cele mai mari avantajr
scanarea transvaginală le are în caz de localizare
posterioară a placentei.
 De asemnea se indică și examinarea ecografică
Doppler color la toate pacientele cu placenta
praevia pentru confirmarea sau excluderea
diagnosticului de placenta acreta.
 Evaluarea statusului maternofetal
 Medicul trebuie să evalueze statusul matern şi fetal astfel:
• Evaluarea statusului matern se efectuează prin:
o examen clinic;
o examen ecografic obstetrical ;
o teste de laborator.
• Evaluarea statusului fetal se efectuează prin:
o examen clinic-auscultarea BCF;
o examen ecografic obstetrical ;
o examen cardiotocografic.
De asemenea este necesar și evaluarea următorilor parametrii biologici:
• Grupa sangvină, factor Rh ;
• hemoleucogramă cu nr. Trombocite;
• coagulograma
 Tratament
 Asistența prenatală
 De la 24 SA, medicul trebuie să consilieze pacienta cu placenta praevia pentru ca
aceasta:
• să scadă intensitatea activităţilor zilnice
• să evite: o contactul sexual; o exerciţiul fizic;
• să se adreseze imediat medicului în cazul apariţiei:
o sângerării pe cale vaginală ;
o contracţiilor uterine.
 Conduita în cazul pacientelor cu placenta praevia asistate prenatal în condiţii de
ambulator
Se recomandă medicului să acorde asistenţă prenatală pacientelor cu placenta
praevia, în condiţii de ambulator, doar dacă: • pacienta se poate prezenta la un
serviciu medical de specialitate, în cel mai scurt timp posibil; • pacienta poate
respecta repausul la pat la domiciliu • pacienta este informată asupra adresării
imediate în serviciul medical în caz de:
o sângerare vaginală o contracţii uterine dureroase
o pacienta este informată asupra riscurilor pe care le presupune absenţa
spitalizării.
 În trimestrul III de sarcină, medicul care asigură asistenţa prenatală a unei gravide
cu placenta praevia trebuie să:
• indice confirmarea ecografică a localizării placentare în cazul suspiciunii
preexistente de placentă praevia ;
• evite tuşeul vaginal ;
• interneze în spital a gravidei cu placenta praevia centrală sau parţial centrală şi
cu antecedente de hemoragie antenatală. La pacientele cu placenta praevia este
cunoscut riscul major al unei sângerări masive, brutale în trimestrul III de sarcină,
care necesită de cele mai multe ori intervenţie chirurgicală de urgenţă.
Conduita conservatoare în cazul gravidelor cu hemoragie uşoară
sau moderată asociate placentei praevia

 Măsuri nespecifice:
• repausul la pat;
• evitarea constipaţiei printr-o dieta bogată în fibre vegetale ;
• asigurarea de sânge izogrup, izoRh disponibil ;
• corectarea anemiei prin: o administrarea unui preparat de fier parenteral şi/sau
oral o administrarea transfuziei în cazul în care hematocritul rămâne ≤ 30%.
 La paciente cu particularităţi de criză sangvină (de ex.Trombofiliile, Sindromul
anticorpilor antifosfolipidici) medicul trebuie să colaboreze cu medicul
hematolog. Pacientele cu particularităţi de crază sangvină şi placenta praevia
reprezintă un grup particular cu risc înalt tromboembolic.
 Corticoterapia
Medicul trebuie să indice administrarea de corticosteroizi, la paciente cu vârstă
gestaţională sub 34 săptămâni de amenoree şi cu sângerare vaginală.
 Profilaxia izoimunizării Rh
Medicul trebuie să indice administrarea a 300 micrograme imunoglobulina antiRh
la paciente cu sângerare vaginală antepartum, fără izoimunizare. Medicul poate
să nu indice readministrarea de imunoglobulina anti-Rh dacă naşterea sau un nou
episod hemoragic survin în următoarele 3 săptămâni.
 Tocoliza
Medicul trebuie să indice tocoliza în următoarele condiţii: între 24-37 săptămâni
de amenoree în caz de membrane intacte: • orificiu uterin dilatat sub 3 cm; •
corioamniotită absentă; • contracţii uterine dureroase; • sângerare vaginală
absentă sau moderată; • valori tensionale normale; • dacă nu există indicaţii
materne sau fetale de finalizare a sarcin
 Etiologia sângerării în placenta praevia este datorată atât procesului dinamic de
formare a segmentului inferior cât şi dinamicii uterine. Se justifică astfel
administrarea medicaţiei tocolitice în contextul acestei patologii.
 În cazul rupturii premature de membrane, medicul trebuie să indice tocoliza,
pentru a permite administrarea de corticosteroizi:
• la paciente stabile hemodinamic;
• sub 34 săptămâni de amenoree;
• în absenţa corioamniotitei.
 Profilaxia bolii tromboembolice
 Se recomandă medicului să efectueze profilaxia bolii tromboembolice la
pacientele internate multă vreme şi cu repaos la pat.
 În cazul pacientelor internate pe o periodă lungă, imobilizarea prelungita la pat
creşte riscul de trombembolism.
Se recomandă:
• mobilizare uşoară şi
• utilizarea contenţiei elastice a membrelor inferioare.
 La pacientele cu risc trombembolic înalt se recomandă anticoagulare profilactică
individualizată .În această situaţie este preferată heparina nefracţionată în locul
acţiunii heparinei cu greutate moleculară mică cu timp de acţiune prelungit.
Naşterea la pacienta cu placenta praevia
 Consiliere preoperatorie
Înainte de momentul naşterii medicul trebuie să consilieze pacienta cu placenta
praevia asupra următoarelor aspecte:
• alegerea căii de naştere;
• implicaţiile hemoragiei;
• acceptul pentru o posibilă transfuzie;
• acceptul pentru o intervenţie chirurgicală majoră eventual necesară (de ex.
histerectomie).
 Alegerea căii de naştere
Calea de naştere trebuie decisă de medic pe baza examenului clinic şi a examinării
ecografice obstetricale. În decizia asupra căii de naştere , medicul trebuie să ia în
considerare:
• amploarea hemoragiei;
• raportul între marginea placentei şi orificiul cervical intern;
• dilataţia orificiului uterin.
 Operaţia cezariană
 Operaţia cezariană trebuie aleasă de medic ca şi cale de naştere în următoarele
situaţii:
• traseu cardiotocografic de alarmă care nu răspunde la: - administrarea de oxigen la
mamă; - decubit lateral stâng şi refacerea volemiei materne; -hemoragie maternă
nestăpânită prin mijloacele menţionate; -hemoragie survenită după 34 de săptămâni
de amenoree, când se consideră prezentă maturarea pulmonară fetală.
• raport intim între marginea inferioară a placentei şi orificiul cervical intern.
 Raportul intim se defineşte atunci când marginea inferioară a placentei se află la mai
puţin de 2 cm de orificiul cervical intern, mai ales în localizările posterioare. În
absenţa indicaţiei chirurgicale de urgenţă, se recomandă medicului să indice operaţia
cezariană electivă la 38 de săptămâni de amenoree. Morbiditatea neonatală creşte
semnificativ după această vârstă de gestaţie. Medicul trebuie să evite dilacerarea
ţesutului placentar. Această manevră poate agrava sângerarea la nivelul patului
placentar. În cazul imposibilităţii asigurării hemostazei, medicul trebuie să efectueze
manevre chirurgicale adiţionale particularizate pacientei (de la cele conservatoare
până la histerectomia totală de hemostază.
 Naşterea pe cale vaginală

 Naşterea pe cale vaginală poate fi luată în considerare de către medic atât timp
cât statusul hemodinamic matern este stabil, în următoarele situaţii:

• placenta praevia laterală, când capul fetal depăşeşte marginea inferioară a

placentei;
• placenta praevia marginală, când capul fetal poate comprima placenta,
prevenind hemoragia.