BOALA STILL A ADULTULUI LA O

PACIENTĂ CU SCLERODERMIE
SISTEMICĂ

Alkhatib Hebah
Ciobanu Vasilica
Cozma Ioana
Grecu Roxana

Grupa 24
Introducere

Boala Still a adultului (BSA) este o afecțiune

inflamatorie sistemică rară, de etiologie
necunoscută, care afectează predominant adultul
tânăr.
Nu există un test unic de diagnostic și ca atare
diagnosticul este formulat prin excludere. Deși au
fost citate cazuri de asociere a BSA cu alte
afecțiuni autoimune (ex sindrom Sjogren,
fenomen Raynaud, arterita Takayasu etc.) în
literatură nu a fost comunicată asocierea cu
sclerodermia sistemică (SDS).
 Prezentarea cazului

Pacienta V.I.:
-52 ani;
-pensionară din mediul urban;
-cunoscută cu SDS difuză din februarie 2001.

Boala a evoluat lent favorabil, cu ameliorarea manifestărilor cutanate și

fără afectare viscerală semnificativă. Medicația urmată în ultimele luni a fost
cu azatioprină 150mg/24h și pentoxifilin 800mg/24h.
În luna decembrie 2004 a prezentat o erupție cutanată maculo-papulară
nepruriginoasă, localizată pe trunchi și membre, cu accentuare vesperală,
asociată cu artralgii cu caracter inflamator pe articulațiile mici ale mâinilor,
frisoane și ascensiuni febrile nocturne (38-39°C).
În evoluție au apărut și alte manifestări sistemice:
- transpirații intense
- inapetență
- scădere ponderală (7 kg/1lună).
 Pacienta s-a internat în Clinica
Dermatologică unde au fost efectuate teste
alergologice și „screening infecțios“
(conform biletului de ieșire), cu rezultate
negative.
S-a instituit tratament cu antibiotice cu
spectru larg, dar fără ameliorarea acuzelor.
În urma unui consult, se decide transferul la
Clinica Reumatologică, la 5 săptămâni de la
debutul acuzelor. La internare, pacienta
prezenta febră intermitentă cotidiană, cu
ascensiuni nocturne de peste 38°C, facies
sclerodermiform, telangiectazii faciale,
sclerodactilie, fenomen Raynaud, erupție
maculo-papulară diseminată, evanescentă,
nepruriginoasă, care se accentua
concomitent cu ascensiunile febrile.
 Alte modificări relevate de examenul obiectiv au fost:
-un placard violaceu de 8/10 cm, bine delimitat, localizat la nivelul brațului stâng
-o adenopatie latero-cervicală, cu ganglioni de 0,5/1cm, de consistență moale, insensibili la
palpare.

Diagnosticul de etapă a fost de sindrom febril prelungit de etiologie necunoscută.

Apariția acestuia la o pacientă cu SDS sugerează urmatoarele posibilități etiologice:
a) boală infecțioasă
b) hemopatie malignă
c) neoplazie ocultă sau intricarea cu o altă colagenoză sau vasculită.
 Pentru precizarea etiologiei infecțioase s-au efectuat o serie de investigații, care au evidențiat
un sindrom inflamator nespecific, exprimat (VSH = 100mm/h, proteina C-reactiva =
12,8mg/100ml), cu leucocitoză de 15.400/mmc, fără alterarea raportului între elementele
periferice din seria albă (polimorfonucleare neutrofilre 60%, limfocite 38%, monocite 2%). S-a
diagnosticat o anemie ușoară (hemoglobina = 10,2 g/100ml, hematocrit = 32%).

Culturile bacteriene efectuate – urocultura, coprocultura, exudatul faringian și șase

hemoculturi – au fost negative.

În plus, procalcitonina a fost negativă, ceea ce ne-a îndepărtat de etiologia bacteriană.

Serologia pentru hepatitele virale B și C, citomegalovirus, precum și testul HIV au fost de
asemenea negative.
Nu s-au evidențiat focare dentare sau afecțiuni ORL.
Ecografia tridimensională transtoracică nu a găsit semne de endocardită bacteriană sau de
colecție pericardică, ci doar o insuficiență tricuspidiană de gradul I și ușoară disfuncție diastolică,
fără corespondente clinice.
 Au fost efectuate o serie de investigații
pulmonare, pentru a exclude o patologie
infecțioasă sau neoplazică la acest nivel, ca
posibilă cauză de sindrom febril prelungit.
Radiografia toracică a depistat un desen
interstițial accentuat, fără alte elemente care să
sugereze existența unor leziuni active pleuro-
pulmonare, aspect confirmat și de tomografia
computerizată pulmonară. Bronhoscopic nu s-au
depistat leziuni.
Lavajul bronhoalveolar a evidențiat puține
elemente celulare, cu un raport intercelular
normal (limfocite 34%, macrofage 65%,
polimorfonulcleare neutrofuile 1%).
Culturile pentru bacilul Koch, efectuate din
spută și lavaj bronșic, au fost negative, la fel și
intradermoreacția la tuberculină PPD.
 Tabloul sanguin periferic a evidențiat leucocitoză și anemie, ambele moderate, fără
alte elemente care să ridice suspiciunea de afectare hematologică. S-a practicat și biopsia
unui ganglion latero-cervical.

Histologic, la acest nivel era prezent un minim infiltrat inflamator nespecific. În

aceste condiții biopsia medulară nu a fost considerată necesară.

Screening-ul neoplazic a inclus:

-ecografia abdominală, care a evidențiat ușoară splenomegalie (12,5 cm), fără adenopatie
intraabdominală
-ecografia tiroidiană
-mamografia și consultul ginecologic, la care nu s-au găsit modificări. Investigarea
endoscopică a tubului digestiv nu s-a efectuat din cauza absenței totale a acuzelor din
această sferă.
 A fost luată în discuție și asocierea unei alte boli de colagen la SDS.
Investigațiile imunologice au evidențiat:
-prezența unui sindrom disimunitar, interpretabil doar în contextul sclerodermiei (C3 = 82
mg/100ml, C4 =19 mg/100ml)
-absența factorului reumatoid IgM
-anticorpi antinucleari prin imunofluorescență prezenți în titru de 1/320 cu aspect
nucleolar
-anticorpi anti-Scl70 absenți).

Biopsia cutanată efectuată la nivelul placardului anterior descris a evidențiat:

-existența dermului sclerotic cu benzi groase de țesut conjunctiv, aspect compatibil cu SDS
-moderat infiltrat perivascular, aspect nespecific, insuficient pentru diagnosticul de
vasculită
 Restul investigațiilor biochimice au fost în limite normale, cu excepția feritinei a cărei valoare a fost
mult crescută: 3.605 microg/l (VN între 0-200 microg/l).
După excluderea unei neoplazii, hemopatii sau boli infecțioase, am formulat diagnosticul de boala Still
a adultului, apărută la o pacientă cu SDS.
Argumentele clinice și biologice pentru acest diagnostic au fost:
-erupția maculo-papulară evanescentă, asociată cu ascensiuni febrile de peste 38°C
-artralgiile
-adenopatia inflamatorie
-splenomegalia, leucocitoză
-absența factorului reumatoid și valorile mult crescute ale feritinei serice.
 Tratamentul aplicat a constat din trei puls-uri cu 1500 mg metilprednisolon, sub care evoluția a fost
rapid favorabilă, cu atenuarea până la dispariție a erupției, remisiunea febrei și a acuzelor generale.

BSA este o afecțiune inflamatoare sistemică rară, care apare în proporție egală la bărbați și femei.
Afectează tipic adultul tânăr (76% din cazuri apar între 16-35 ani, dar în mai puțin de 10% boala
debutează la persoane de peste 50 ani. Au fost citate cazuri de BSA apărute la vârstnici (peste 80 ani), dar
diagnosticul este mai greu de formulat la această vârstă din cauza comorbidităților, afectării cutanate
atipice și hiporeactivității generale a vârstnicilor, manifestată prin ascensiuni febrile mai puțin
semnificative.
La vârsta bolnavei de 52 de ani, boala Still nu a fost prima suspiciune diagnostică în cazul nostru.
BSA se poate prezenta sub diverse forme:
-afecțiune sistemică
-afectare pur cutanată
-sindrom febril de etiologie necunoscută.
 Aceasta este cea mai frecventă cauză reumatologică de febră de origine necunoscută.
Criteriile de diagnostic pentru BSA sunt cele propuse de Cush și Yamaguchi.
Criteriii majore (2 puncte):

• Febră > 39°C

• Artrite/artralgii
• FR < 1/80
• ANA <1/100

Criterii minore (1punct):

• Leucocitoza > 15.000

• Rash evanescent
• Hepatosplenomegalie/adenopatie
• Serozită
 Diagnosticul este probabil dacă sunt cumulate 10 puncte în 12 săptămâni de observație și este
considerat cert, dacă există 10 puncte după 6 luni.

Pacienta a cumulat 10 puncte după 12 săptămâni de observație. În cazul prezentat, dintre

criteriile majore, titrul AAN a fost modificat datorită SDS, iar artralgiile au fost mult timp
interpretate tot în cadrul bolii de fond.

Absența artritei patente a fost un alt criteriu care ne-a îndepărtat inițial de diagnosticul de
BSA, dar se citează existența a 5% cazuri de BSA fără artrită.
 Prezentarea clinică este adesea incompletă și chiar dacă sunt prezente
toate semnele, diagnosticul este greu de afirmat cu certitudine, cu atât mai
mult cu cât nu există manifestări patognomonice și BSA este adesea un
diagnostic de excludere.

În multe situații, ca și în cazul nostru de altfel, diagnosticul a fost

întârziat datorită manifestărilor pleiomorfe și investigațiilor numeroase și
costisitoare care se impun pentru excluderea infecțiilor sau neoplaziilor.
 Valoarea crescută a feritinei a fost unul dintre elementele de laborator care ne-
a condus către acest diagnostic. Studii recente au constatat existența unei corelații
între valoarea crescută a feritinei și BSA unde s-au înregistrat valori de până la
80.000 microg/l.
Feritina este un reactant de fază acută care poate avea valori crescute și în alte
situații cum ar fi:
-hemocromatoza
-starea posttransfuzională
-neoplaziile
-limfoamele
-infecțiile cornice
-hepatitele
-sindromul hemofagocitar
-artrita reumatoidă
-lupusul eritematos sistemic.
În BSA valorile sunt însă mult mai mari.
 Creșterea valorilor feritinei ar fi determinată de stimularea sintezei acesteia aflată sub control
citokinic (IL-1,IL-6, IL-18) și a glicozilării deficitare de la nivelul sistemului reticuloendotelial.

Tot citokinele, prin descărcarea lor circadiană, sunt responsabile de ascensiunile febrile și de
alte manifestări paroxistice din BSA.

S-a constatat că valoarea feritinei glicozilate (FG) este și mai specifică, aceasta fiind mai
puțin influențată de inflamație și deci mai utilă în diagnosticarea unor forme atipice de boală.
 În mod normal, FG este mai mare de 50%, iar în BSA valoarea acesteia este <20% din
valoarea totală a feritinei.
Nivelul feritinei este important și în monitorizarea bolii, aceasta scăzând odată cu remisia
acuzelor și a febrei.

Aspectul „infecțios“ al pacienților cu BSA, impune excluderea unor afecțiuni determinate

de agenți patogeni ca virusul Epstein-Barr, Coxsackie B4, ECHO, hepatitic B, HIV, urlian,
adenovirusuri, adenocitomegalic, parvovirusuri, Borrelia, Brucella, Yersinia, Mycoplasma,
Toxoplasma gondii, fapt care ar întârzia diagnosticarea bolii.

Infecțiile pot fi triggeri sau agenți etiologici pentru BSA. Este de menționat în special
susceptibilitatea crescută a pacienților la infecția cu virus rubeolic și Toxoplasma gondii sau
incapacitatea acestora de a eradica virusul din monocite sau limfocitele B (14, 15).
Susceptibilitatea la infecții ar putea fi crescută și în cazul pacientei noastre, care e
imunodeprimată atât de boala de bază, cât și prin terapie.
 Examenul histopatologic al ganglionului cervical infirmă un posibil caz de sindrom Kikuchi.
Acesta se prezintå ca o limfadenită necrozantă, localizată în special cervical, la femei, cauzată de
diverse afecțiuni virale, care asociază febra, rash-ul, hepatosplenomegalia, VSH crescut și
leucopenia.

Imposibilitatea evidențierii unui agent infecțios, lipsa de răspuns la tratamentul antibiotic,

valoarea normală a procalcitoninei și răspunsul prompt la corticoizi ar fi un argument suplimentar în
favoarea diagnosticului de BSA (1, 11, 13). Apariția precoce a artritei localizată axial, în special la
nivelul centurii pelviene și scapulare, presența rash-ului cutanat la debut și răspunsul tardiv la
corticoizi sunt argumente de prognostic nefavorabil, care indică evoluția spre cronicizare a bolii.

În cazul prezentat, absența artritei și răspunsul prompt la corticoizi sugerează un prognostic mai
degrabă favorabil.
PARTICULARITĂȚILE CAZULUI

Considerăm că particularitățile cazului ar fi:

• Apariția BSA la o pacienta cu SDS, acesta fiind, după câte știm, primul caz care se
prezintă cu această asociere.
• Vârsta relativ avansată de apariție a BSA.
• Absența artritei patente și interpretarea inițială a acuzelor articulare în cadrul bolii de
bază.
• Prezența unui titru preexistent de AAN cu aspect caracteristic SDS.
 Bibliografie
1. Cush JJ, Medsger TA, Christy WC etc – Adult onset Still’s disease: clinical course and outcome,
Arthritis Rheum 1987, 30: 186-194
2. Steffe LA, Cooke CL – Still’s disease in a 70-year-old woman, JAMA 1983, 249: 2062-2063
3. Wouters J, Van Rijswijk M, Van de Putte L – Adult onset Still’s disease in the elderly: a report of
two case, J Rheumatol 1985, 12: 791-793
4. Hamidou MA, Denis M – Usefulness of glycosylated ferritin in atypical presentations of adult
onset Still’s disease. Ann Rheum Dis 2004, 63: 605
5. Richard H, Evans RE Mansel P – Pyrexia of unknown origin, Brit Med J 1997, 314:583
6. Petersdorf RG – Fever of unknown origin: an old friend revisited, Arch Intern Med 1992, 152: 21-
22
7. Larson EB, Featherstone HJ, Petersdorf RG – Fever of undetermined origin: diagnosis and follow-
up of 105 cases 1970-1980, Medicine 1982, 61: 269-292
8. Kashiwagi H – Fever of unknown origin: a changing diagnostic spectrum, Intern Med 1994, 2: 65-
66
9. Yamaguchi M, Ohta A, Tsunematsu T, Kasukawa R etc – Preliminary criteria for classification of
adult Still’s disease, J Rheumatol 1992, 19: 424-301
10. Fautrel B – Adult Onset Still¢s Disease, „Orphanet Encyclopedia“, 2004
11. Ohta A, Yamaguchi M, Kaneoka H – Adult Still’s disease: review of 228 cases from the literature, J
Rheumatol 1987, 14: 1139-1146
12. Schwarz-Eywill M, Heilig B, Bauer H etc – A. Evolution of serum ferritin as a marker for adult Still’s
disease activity, Ann Rheum Dis 1992, 51: 683-685
13. Vinod C, Amita A – Adult Onset Still’s Disease, Case reports. J Indian Rheumatol Assoc 2002, 10: 19-21
14.Francisco JE, Oscar L, Tomas F, Agusti S – Rubella infection in adult onset Still’s disease, Ann Rheum Dis
2000 59: 49033
15.Wouters JM, van der Veen J, van de Putte LB, de Rooy DJ – Adult onset Still’s disease and viral infections,
Ann Rheum Dis 1988, 47: 764-767
16.Malathi S, Varadharajan R – Kikuchi’s Disease: case reports, Indian Ped 2004, 41: 192
17.Van de Putte LB, Wouters JG – Adult onset Still’s disease, in: Sturrock RD, „Rheumatic Manifestations of
Haematological Disease“, Baillière Tindall, London, 1991: 263-285
18.Wouters JM, van de Putte LB – Adult onset Still’s disease: clinical and laboratory features, treatment and
progress of 45 cases, Quart J Med 1986, 61: 1055-1065
19.Pouchot J, Sampalis JS, Beaudet F etc – Adult Still’s disease: manifestations, disease course, and outcome in
62 patients, Medicine 1991, 70: 118-136
Vă mulțumim pentru atenție!