BOALA

HODGKIN
 DEFINITIE
 Neoplazie a tesutului limfoid
 – 1% din totalul neoplasmelor
 - 30% din totalul limfoamelor

 Caracteristica histologica a bolii: prezenta celulelor

tipice – CELULE REED – STERNBERG –
situate intr-un mediu de celule inflamatorii
 Studii moleculare – 98% cazuri – celulele tumorale
= celule B clonale cu originea in centrul germinal
al ganglionului limfatic 
B. Hodgkin = LIMFOM CU CELULE B
derivate din centrul germinal
 Istoric
 1832 – Sir Thomas Hodgkin – descrie evolutia
clinica si aspectul necroptic – adeno- si
splenomegalie la 7 pacienti
 1898 – Carl Sternberg si 1902 – Dorothy Reed –
descrierea caracteristicilor histopatologice ale
celulelor tumorale din BH
 1944 – Jakson si Parker – prima clasificare
 1994 – clasificarea REAL (Revised European –
American Lymphoma Classification) – criterii
morfologice, fenotipice, genotipice, clinice
 Date de epidemiologie
 Incidenta
 Boala rara – 2-3/100.000 loc. in Europa, SUA
 Repartitie bimodala a incidentei pe grupe de
varsta:

20- 29 ani > 60 ani

 Date de epidemiologie (II)
 Diferente in incidenta in functie de subtipul de boala: SN
– mai frecventa la tineri
CM -  incidentei cu inaintarea in varsta
 ♂:♀ = 1,4:1
 Diferente in functie de statusul economic – mai frecvent la
copii si incidenta creste cu varsta in tarile in curs de
dezvoltare
 Mai frecvent la rasa alba
 Agregari familiale: risc  de 99 ori la gemeni univitelini si
de 7 ori la rudele unui adult tanar - ? Fact. genetici/mediu
 Infectii virale – EBV – risc  la pers cu istoric de MI;
detectarea ARN viral in celulele RS la 26-50% cazuri (CM)
 Histopatologie
 Infiltrat heterogen ce cuprinde celule tipice
tumorale – gigante, multinucleate – (< 2% din
masa tumorala) situate pe un fond inflamator
format din:

- limfocite
 - histiocite
 - eozinofile
 - monocite
 - stroma
 Celulele tumorale
 Celula RS – celule gigante, cu diam. de 20-60
, multinucleate – cu cel putin 2 nuclei , care
prezinta mai multi nucleoli care acopera >
50% din aria nucleara, iar la periferie –
citoplasma bogata
 Celula H (Hodgkin) – celula mononucleata cu
caracteristici morfologice asemanatoare celulei
RS
CD 30+
 Clasificarea histopatologica REAL
 Limfom Hodgkin nodular predominant limfocitar

PROGNOSTIC
 Limfom Hodgkin clasic
 Bogat limfocitar

 Scleroza nodulara

 Celularitate mixta

 Depletie limfocitara
L H nodular predominat limfocitar
(LH-nPL)
 ~5% din cazuri
 Celule tumorale limfocite B atipice mari
denumite celule limfohistiocitice (L&H)
“popcorn”
 Fenotip
 CD 30 -; CD 15 -; CD 20+; CD 45+; CD 75+; CD
79a+
 L H clasic
 Celule tumorale: celule RS si H
 Fenotip
 CD 30+, CD 15+, CD 20-, CD 45-, CD 75-,
CD 79a-
 Celulele predominante – infiltrat de limfocite,
plasmocite, eozinofile, histiocite care contine
celule tumorale imprastiate si un grad variabil
de fibroza
 Scleroza nodulara (SN)
 80% cazuri
 Benzi de fibroza
 Model de dezvoltare
nodular
 Celule H lacunare
 Celule RS rare
 Celularitate mixta (CM)
 17% din cazuri
 Infiltrat mixt de
limfocite,eozinofile,
histiocite si celule RS
clasice
 Depletie limfocitara (DL)
 1% din cazuri
 Infiltrat difuz,
hipocelular, cu necroza,
fibroza, plaje de celule
RS
 Bogat limfocitar (BL)
 5-6% din cazuri
 Infiltrat difuz
predominat limfocitar
cuprinzand rare celule
RS clasice
 Patogenie
 Celulele tumorale – derivate din limfocite B
ale centrului germinal ← analiza moleculara:
rearanjarea genelor pentru lanturile grele de Ig
 Celulele tumorale nu exprima sIg (la celulele
nnormale aceasta incapaciate este urmata de
apoptoza)  in cazul celulelor tumorale
perturbare a mecanismelor apoptozei
 Patogenie – rezistenta la apoptoza
 Infectia latenta cu EBV – expresia de proteine codificate
de genomul viral(LMP1, LMP2) – activarea constitutiva
a NF-kB – factor de transcriptie care controleaza
expresia unor gene ce codeaza proteine proinflamatorii si
factori antiapoptotici (Bcl2)
 Inducerea infiltratului inflamator specific – secretia de
chemochine si cytokine care recruteaza limfocite Th2 (T
reglatoare) si care inhiba celulele Th1 (T citotoxice) si
NK  mediu inflamator care protejeaza celulele RS
de raspunsurile imune citotoxice si asigura
interactiuni celulare si moleculare (citokine ) care
asigura cresterea si supravietuirea celuleor RS
 Scaderea expresiei molecullor de histocompatibilitate
HLA I  scaparea de actiunea celleor T citotoxice si
NK
 Tablou clinic
 Debut – adenopatii elastice, nedureroase – cel
mai frecvent laterocervicale, supraclaviculare
 SN- debut supradiafragmatic
 CM – debut subdiafrgmatic +/- afectare organica
 In general debut extranodal –rar; afectarea extranodala
apare de obicei in evolutie, in stadii avansate
 Lanturile ggl: mezenteric, hipogastric, popliteal – rar
afectate
 Inelul Waldeyer – rar afectat (LNH !)
 Afectarea strict subdiafragmatica – rara cu exceptia LH-
PL
 Tablou clinic
 Splenomegalia ~ 30% cazuri
 De obicei asociata cu adenopatii abdominale
 Hepatomegalia 5%
 Masele tumorale mari (bulky, > 10 cm) pot determina
sdr. compresive:
 mediastinale sau hilare - dispnee sau sindrom mediastinal,
compresie VCS;
 hilare hepatice – colestaza,
 abdominale – sdr subocluzive;
 retroperitoneale – anurie, IR postrenala
 Extensie directa la nivel pummonar, pericardic
(pericardita), pleural (pleurezie), costal (lize), etc
 Tablou clinic
 In general, in stadiile initiale - extensie prin
contiguitate – la lanturile ggl invecinate

 Diseminarea hematogena – in general in stadii

avansate, evolutive – poate afecta MO, organe
parenchimatoase (ficat, plaman); trebuie
diferentiata de extensia prin contiguitate de la
o masa tumorala de vecinatate
 Tablou clinic
 Simptome generale ~33% din cazuri la debut
 Simptome “B”: 1)↓ Greut. > 10% in ultimele 6 luni,
2) febra neexplicata, 3) transpiratii profuze nocturne
 Altele: prurit generalizat; durere ganglionara dupa
ingestia de alcool; astenie; paloare  icter

 Suceptibilitate la infectii (defect imunitate

celulara): TBC, fungi, virale (HZV),
protozoare (P. carinii)
 Paraclinic
 HG: - anemie normocroma, normocitara (ACS, AHAI – std
avansate)
- leucocitoza moderata, limfopenie, eozinofilie
- trombocitoza reactiva
 Sdr. Inflamator : VSH, Fbg, PCR
 Ex MO: modif reactive; det LH – std IV
 Hiperuricemie
 LDH, F alcalina serica 
 BR, TGO, TGP
 Diagnostic
 = HISTOPATOLOGIC
 Biopsie ganglionara excizionala
 Ganglioni periferici (laterocervicali > inghinali)
 Ganglioni profunzi (mediastinoscopie, laparotomie)

 Biopsie osoasa
 Biopsii dirijate imagistic din organe afectate
primar (ficat, plaman…)
 Stadializare - metode
 Anamneza – simptome B
 Ex clinic – adenopatii(localizare, nr, dimensiuni)- se
considera si locul biopsiei ggl, splenomegalie,
hepatomegalie, alte det.
 Biopsie chirurgicala – confirmare diagnostic
 Biopsie osoasa
 Rg toracica (F+P)
 Eco abdomen, (imagini hipoecogene hepatice, splenice) pelvis, cord
 CT toraco-abdomino-pelvina (nativa + subst. contrast)
 Ggl > 1cm
 RMN,
 PET,
 Scintigrafie osoasa
 Stadializare
 Clinica (SC) - uzuala
 Examenul clinic
 Ex imagistice

 Patologica (SP) – iesita din practica uzuala

 Laparotomie + biopsie ggl, splenectomie
 Biopsie hepatica
Stadialzarea Ann – Arbor - modificata la Cotswolds
 Tratament
 In lipsa tratamentului – 90% mortalitate in decurs de
2-3 ani
 Terapii actuale – curabilitate 80%
 STRATEGIE TERAPEUTICA
- obiectiv: de a oferi fiecarui pacient cea mai
mare sansa de vindecare in conditiile unui risc cat mai
scazut de morbiditate cauzata de tratament
- in functie de factori prognostici legati de boala
si legati de pacient
 Tratament
 RADIOTERAPIE (RxT)
 Tendinta actuala - ↓ DOZELOR
 Dozele 20-40 Gy
 Radioterapie
 EF- RT (extended field)
- in manta: ggl submentonieri, laterocervicali, supra
– si infraclaviculari, axilari, mediastinali, hilari
- Y inversat :ggl. paraaortici si pelvini
 STLI (subtotal lymph node irradiation)
- manta + paraaortici (MPA) +/- splina
 TNI (total nodal irradiation)
- MPA + camp pelvin
 IF – RT (Involved Field)
- limitata la grupul ggl afectat +/- grupul imediat
alaturat
 Tratament
 CHIMIOTERAPIE (PCT)
 Scheme de polichimioterapie – contin 4 – 7 agenti
citostatici
 Administrare periodica – cicluri de 21 – 28 zile

 Nr de cicluri – dependent de stadiul de boala, protocolul

terapeutic
 COMBINATIE RADIOTERAPIE -
CHIMIOTERAPIE
 Strategii terapeutice
- stratificarea cazurilor in functie de grupe de risc -
 Tratament
 Stadii precoce, risc scazut
 Obiectiv – vindecare cu efecte adverse minime
 Tratament combinat – nr scazut de cicluri de PCT
+ doze scazute de IF-RT
- 4-6 cicluri ABVD sau EBVP  IF RT (20-30 Gy)
 Cazuri cu pgn f bun – doar EF-RT

 Rezultate – 90% suprav fara recadere (SFR) si

>95% suprav generala (SG) la 5 ani
 Tratament
 Stadii precoce, pgn nefavorabil

 Obiectiv – vindecare cu efecte adverse acceptabile

 Terapie combinata PCT + RxT

4-6 cicluri ABVD, BEACOPP-baseline, Stanford

V sau MOPP/ABV  IF RT 20 – 30 Gy
 Rezultate - > 85% SFR, ~90% SG la 5 ani
 Tratament
 Stadii avansate
 Rezulate – pacienti fara nici un factor de risc – 84% SFR la 5 ani
- pacienti cu 4-7 factori de risc – 40% SFR la 5 ani
 Tratament
 Stadii avansate

 PCT + RxT
6-8 cicluri ABVD, MOPP/ABV, ChlVPP/EVA,
BEACOPP-escalated sau BEACOPP-14
 RT (20-30 Gy) pt tumora reziduala (PET +)
si/sau boala Bulk
 Tratament – masuri generale
 Hidratare > 3000 ml/zi + diureza coresp.
 Hipouricemiante + alcalinizarea urinii
 Antiemetice
 Profilaxia infectiilor (Biseptol, Aciclovir)
 Factori de crestere (G-CSF, Epo)
 Protectoare gastrice
 Tratamentul durerii, depresiei…
 Evaluarea raspunsului
 Examen clinic
 Repetarea investigatiilor cu rezultate anormale
la evaluarea initiala
 Obligatoriu – reevalaure imagistica (CT, PET,
MRI)
 Criterii de raspuns
 RC – rezolutia completa a tuturor modificarilor
clinice, biologice si radiologice
 Evaluarea raspunsului
 Criterii de raspuns
 RC – rezolutia completa a tuturor modificarilor
clinice, biologice si radiologice
 RC incerta – prezenta unei mase reziduale stabile
sau regresive in timp
 RP- scaderea cu peste 50% a maselor tumorale
initiale, fara aparitia altora noi
 BS
 BP – cresterea maselor initiale si/sau aparitia altora
noi sub tratament
 Boala progresiva primara si
recaderea
 BP primara (~ 10%
cazuri)
 Recaderea precoce (~
15% cazuri) < 12 luni
RC
 Recadere tardiva (~15%
cazuri )>12 luni RC
 Tratament BP si recaderi
 Recaderi dupa RxT pot raspunde la PCT (ABVD)
 Recaderile tardive pot fi tratate cu PCT
 BP, recaderile (precoce)
 PCT intensiva urmata de Auto-TCSH (!chimiosensibilitate)
 Allo-TCSH (GVL/GVH), mini Allo-grefa

 Tratamente noi, metode experimentale

 Imunoterapie
 AcMo (antiCD20, antiCD 30, CD16/CD30, CD30/CD64
 Terapii celulare – Lf T citotoxice anti EBV
 Noi droguri : vinorelbine, gemcitabine, etc
 L H nodular predominat limfocitar
(LH-PL)
 Debut – varsta > HL SN
 75% ♂
 Majoriatatea pacientilor – std I A, afectare
preponderenta laterocervicala si inghinala
 Tratament – excizie
- IF RT 20-30Gy
-  anti CD 20
 Risc de transformare in LNH
 Complicatiile tratamentului
 Immediate
 Digestive – inapetenta, greata, varsaturi
 Allopecie

 Dermatologice - Pigmentari cutanate, rush

 Neurologice – parestezii, hipoestezii

 Hematologice – citopenii

 Cardiologice – IC

 Hepatocitoliza, colestaaza

 Hiperuricemie, IR