Tratamiento de las fracturas abiertas

Tratamiento de las fracturas abiertas

Robert Vander Griend (USA)

 Tratamiento de las fracturas abiertas

Una fractura abierta es una lesión de los tejidos

blandos que también afecta al hueso
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Tratamiento de las Fracturas abiertas

Valoración de una lesión abierta:

• Tratamiento inmediato de la fractura abierta

• Importancia de un desbridamiento quirúrgico radical
• Elección de la estabilización esquelética
• Elección del cierre de los tejidos blandos
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Fracturas abiertas
Tratamiento = amputación
Mortalidad = 75%

Función en “los supervivientes” mala

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Objetivos del tratamiento de las

fracturas abiertas

– Preservación de los tejidos blandos viables

– “Prevenir” la infección
– Conseguir la consolidación de la fractura
– Recuperar la función
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Factores que afectan al resultado:

– Tipo de lesión
• Alta o baja energía
– Localización y extensión de la lesión
• De los tejidos blandos
• Del hueso
– Grado de contaminación
– Estado de salud del paciente
– Tratamiento inicial
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Tratamiento de las Fracturas abiertas

- En el escenario del accidente y transporte

- En la Urgencia
- En el quirófano (operación de urgencia)
- Tratamiento de la herida
- Tratamiento del hueso
- Reconstrucción secundaria y terciaria
- Rehabilitación
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En la Urgencia

– Evaluación completa del paciente

• Protocolo lesional (ATLS)
– Evaluación del miembro
• Evaluación tan completa como sea posible
• “Sólo una mirada”, cubrimiento de la herida, férula de
inmovilización
• Antibióticos
• “Profilaxis tetánica”

– Planificación preoperatoria
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Antibióticos

– Extensión de la lesión y grado de contaminación

– Entorno de la lesión
– Protocolos clínicos

+ Cefalosporinas
+ Aminoglucósidos (o cubrimiento de los gram (-) alternativo)
+ Penicilina (granjas/tierra/isquemia)
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Clasificación: fracturas abiertas

– Gustilo y Anderson 1976, 1984

• Clasificación de las fracturas abiertas
– Tscherne y Oestern 1982
• Clasificación de las fracturas abiertas y cerradas
– AO
– OTA
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Gustilo y Anderson
– Tipo I
• Baja energía, mínima lesión de tejidos blandos, herida < 1cm
– Tipo II
• Mayor energía, laceración > 1cm contaminación mínima,
– Tipo IIIA
• Alta energía, cubrimiento adecuado por tejidos blandos
– Tipo IIIB
• Alta energía, extenso despegamiento de los tejidos blandos,
hueso al descubierto, contaminación masiva
– Tipo IIIC
• Lesión vascular que requiere reparación
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Lesión de bajo grado Lesión de alto grado

Otros factores y variables que influyen en las opciones de tratamiento

Puede subestimarse la “zona de lesión”

Variabilidad interobservador
Acuerdo en simple o compleja

Brumback & Jones. JBJS 76A:1167, 1994

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Estadios del tratamiento quirúrgico – el plan

1. Amplia descontaminación
2. Desbridamiento e irrigación
3. Estabilización de la fractura
4. Inspección final y cultivo de la herida ??
5. Cubrimiento cutáneo inicial

Re-preparación con nuevos paños entre 1, 2, 3

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Tratamiento quirúrgico: “extensión de la herida"

– Zona de lesión
– Pueden ser necesarias incisiones atípicas

– Considerar
• Las opciones del tratamiento de la fractura
• Opciones de la reconstrucción y cubrimiento de tejidos blandos

– RECORDAR — I y D es la primera prioridad

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Desbridamiento sistemático de la herida

– Extirpar los detritus

– Extirpar los tejidos blandos no viables
– Capa por capa

– Utilizar el torniquete solo si hemorragia profusa

– Cirujano con experiencia!

• Inexperiencia  desbridamiento insuficiente
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Desbridamiento de los tejidos blandos

– Piel
– Tejidos subcutáneos
• fascia
• grasa
– Músculos
• contractilidad
• capacidad de sangrado
• color
• consistencia

Viabilidad muscular = 4 C
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Desbridamiento óseo

– Extirpar los fragmentos avasculares, contaminados

– Preservar las inserciones de los tejidos blandos
– Conservar los fragmentos óseos esenciales ?
• Superficie articular

– Re-evaluar “tejidos esenciales” en 2º desbridamiento

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Tratamiento quirúrgico: irrigación

– Irrigación por gravedad

– Mínimo 6 litros
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Estabilización inicial de la fractura

– ¿Temporal o definitiva ?
– Fijación Externa o Interna, o combinación de ambos?

• Localización anatómica de la lesión

• Grado de contaminación
• Estado de la herida y de los tejidos blandos
• Otras lesiones asociadas y su tratamiento
• Experiencia del cirujano y equipo quirúrgico
• Disponibilidad de los implantes
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Fijación Externa
– Tratamiento de los tejidos blandos
– Grave contaminación
– Pérdida ósea extensa
– Lesión vascular
– Inestabilidad
• Luxación o fractura luxación
– Fractura compleja peri-articular
– Politraumatizado

Imagen de C. Turen MD
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Objetivo de la Fijación Externa

– ¿Tratamiento definitivo de la fractura ?

– ¿temporal ?
• Hasta la estabilización de los tejidos blandos
• Después cambiar a otro método de fijación

– ¿ Consolidación rápida ?
• Cambiar a otro método de fijación

Fijación Externa en puente

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Enclavado intramedular

– Literatura
• Apoya su utilización en fracturas abiertas
• IM “mejor” que la Fij. Ext.
para el tratamiento definitivo

• Momento
• Fresado o no fresado
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Fijación con placa

– Fx. intra-articulares y metafisarias

– Extremidad superior (antebrazo-húmero)
– Fémur in SDRA

– Técnicas
• Estándar
• MIPO
• LISS
• LCP con tornillos bloqueados
• Peri-articular
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Tratamiento inicial de la herida

Objetivos: cubrir los nervios, vasos, tendones, hueso
Evitar: tejidos necróticos y espacios muertos, sutura a tensión

– Aproximación sin tensión de la piel o colgajos cutáneos

– Relleno con bolas con antibióticos
– Cura con el sistema VAC
– Curas “biológicas”
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Relleno con bolas con antibióticos

– Bolas de PMMA con antibióticos

– Cura oclusiva

– Útil en heridas grandes

• Controla los espacios muertos
• Alta concentración antibiótica local
• Sella la herida contra la contaminación exterior
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Cura con el sistema VAC

– Sistema cerrado
– Desbridamiento contínuo

– < el tamaño de la herida

– < edema tisular

– Excelente para el cubrimiento por

etapas

Imagen de C. Turen MD
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Curas biológicas

– Películas semipermeables

– Epigard

– Alloinjerto y Xenoinjertos
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Tratamiento en un segundo tiempo

– Antibióticos 24-48 horas

– Repetir el desbridamiento a las 48-72 horas

– Repetir los antibióticos 24-48 horas cuando se realice otra operación?

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Cubrimiento de los tejidos blandos

– Estado de la herida – Factores del paciente

– Localización • edad y general estado general
– Tamaño del defecto • fumador
• enfermedad vascular asociada
– Tejidos disponibles
– Otras reconstrucciones
• hueso – Competencia del equipo quirúrgico
• articulaciones
• tejidos blandos
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Opciones de cubrimiento de los tejidos blandos

– Cierre primario o secundario

– Injerto de piel
– Colgajos fascio-cutáneos
muscular pediculado
– Transplantes a distancia

Objetivo: Cubrimiento < 5-7 días

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Cubrimiento precoz con un colgajo

Godina, M: Early microsurgical reconstruction of complex

trauma of the extremities.

Plast Recon Surg

– < 72 horas – 72 horas a 90 días

• Fracaso del colgajo 1/134 • Fracaso del colgajo 20/167
• Infección 2/134 (1.5%) • Infección 29/167 (17%)
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Reconstrucción por etapas

– Fijación definitiva
– Procedimientos óseos secundarios
• Injerto óseo
• Cambio de la fijación/enclavado
• Reconstrucción de defectos óseos
• Reconstrucción y salvación articular
– Reconstrucción secundaria de los tejidos blandos
• tendón
• nervio
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Rehabilitación

– De la extremidad
– De la lesión
– Del paciente
– De la familia
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Resumen: fracturas abiertas

– Evaluación del paciente y la lesión

– Desbridamiento inicial!
– Tratamiento de los tejidos blandos!
– Estabilización de la fractura
– Cierre o cubrimiento cutáneo precoz
– Reconstrucción ósea y de los tejidos blandos
– Rehabilitación