Fiziopatologia si terapia farmacologica a

durerii
Prof.dr. Taina Avramescu
> Durerea este :
> 1.senzatie dureroasa
> 2.raspuns la durere
> 1.Senzatia dureroasa-suferinta celulara produsa prin modificarea homeostaziei interne
a celulei, care determina o reactie din partea organismului, cu eliberarea de substante
de alarma. Ea permite bolnavului caracterizarea durerii dpdv al :
> -localizarii/iradierii
> -proprietatii temporale
> -factori de agravare/ameliorare
> -fenomen declansator

> 2.Raspunsul la durere :

> a)local- roseata/edem/vasodilatatie locala si de vecinatate
> b)general -fiziologic-reflex ;psihologic-afectiv ;comportamental-somatomotor
> c)imediat :involuntar, reflex, e determinat de SNV si are ca scop restabilirea
homeostaziei celulare. Consta in :contractr. muscul., r.vasomotorii , activ.gl.sudoripare,
reactii ale ap. CV, resp.
> d)tardiv : bazat pe experienta emotionala a durerii.
Durerea acuta

> simptom det. de un stimul nociceptiv (mec, chimic, fizic), cu potential

lezional la nivel celular sau tisular, care excita un nociceptor.
> Caracteristici :
> -durata<3L
> -bine localizata
> -poate iradia intr-un teritoriu bine delimitat
> -e intensa cu caract. de intepatura
> -persista pe toata durata suferintei
> -scade in intensitate odata cu scaderea intensitatii nociceptive si dispare
odata cu acesta
> -e autolimitata
> -e insotita de anxietate care duce la amplificarea senzatiei
Durerea cronica

> Factori declansatori : persistenta fact. Nociceptivi

(b.degenerative, infl.cr).
> -sociali (probl. familiale)
> -psihici- depresia
> Caracteristici :- este asociata unei patologii subiacente ; prost
localizata ; descrisa ca apasare, arsura, surda ;nu se asociaza cu
raspuns al SNV ;bolnav deprimat cu tendinta de izolare.
> Tratamentul optim al durerii cronice este preventia prin : terapia
eficienta a std. acut, identificarea factorilor de cronicizare.
Teorii despre modul de producere al durerii
> Teoria portii.
> receptorii pentru durere = ramificatii ale dendritelor neuronilor senzitivi, care iau parte la alcatuirea unui
nerv cutanat.
> Fibrele A-alfa = diametru mare, transmit informatia rapid (mielinizate) si infromeaza despre senzatia
tactila, nespecifice pentru durere, conduc informatii tactile generate de vibratii si presiune (masaj,
acupunctura, electroterapie- TENS-creeaza activitate in fibrele A-alfa),
> Fibrela A-delta, = subtiri, transmit info pentru durere tolerabila, relativ bine localizata de tipul
intepaturii scurte,
> Fibrele C= sarace in mielina, conduc lent impulsuri responsabile de aparitia durerii intense difuze.
> Activitatea fibrelor A-alfa blocheaza la nivel medular transmiterea impulsurilor nociceptive vehiculate
prin fibrele A-delta si C.
> + f. A-alfa aparitia unui camp electric negativ la nivelul straturilor 2 si 3 din cornul medular
(interneuronii inhibitori din substanta gelatinoasa Rolando „inchiderea portii” (a barierei de
control) pentru transmiterea informatiilor nociceptive prin fibrele nervoase lent conducatoare (A-delta si
C) durerea nu mai este perceputa la nivelul creierului.
> + periferica f. A-delta si C predominanta prin intensitate, frecventa sau conditii patologice (nevralgie
postherpetica, disestezie de denervare, etc.) deschiderea „portii de control” prin contrareactie pozitiva
in straturile 2 si 3 din cornul posterior transmiterea informatiilor dureroase catre cortex aparitia
si perceperea durerii.
> Teoria biochimica-
> Teoria controlului portii - completata de interventia unor mecanisme inhibitorii
a transmiterii si perceptiei durerii din etajele supramedulare - tr.cerebral,
substanta cenusie din mezencefal, scoarta cerebrala; exercitare descendenta
asupra transmiterii durerii prin fibrele corespunzatoare din maduva spinarii.
> confirmate de analgeziile produse prin stimularea electrica a structurilor
nervoase centrale supraspinale.
> similare celor produse prin actiunea opiaceelor (morfina si derivate) la aceleasi
nivele, cu producere (eliberare) de endorfine/encefaline- polipeptide endogene
care blocheaza transmiterea informatiilor nociceptive prin MS.
> 3 tipuri :
> betaendorfine (la nivelul hipotalamusului),
> encefaline,
> neoendorfine (raspandite difuz prin SNC)- eliberarea lor scade durerea.
> Durerea poate fi perceputa via terminatiile nervoase sensitive. Astfel neurorecepţia durerii este
realizată de terminaţiile libere ale fibrelor C amielinice şi fibre A-delta slab mielinizate.
> Există două categorii de receptori ai durerii (nociceptori):
> monomodali (specifici) activaţi de mecanoreceptori asociaţi fibrelor A-delta;
> polimodali (nespecifici) activaţi de mecano-termo-chemoreceptori asociaţi fibrelor C.
> Consecutiv acestei afectări a receptorilor sau căilor de transmitere a durerii, local apar o serie de
reacţii farmacodinamice cum sunt:
> eliberarea extracelulară de ioni de potasiu;
> eliberarea prostaglandinei E;
> formarea de bradikinine;
> formarea şi eliberarea de substanţă P (peptid cu 11 aminoacizi);
> eliberarea de histamină şi serotonină.
> Ca urmare a acestor fenomene biochimice se ajunge la dezvoltarea locală a unui proces aseptic de
„inflamaţie neurogenă” =vasodilataţie, edem şi ridicarea temperaturii. Acest proces are ca urmare
apariţia unei hipersensibilizări a algoreceptorilor din zona de inflamaţie şi zonele limitrofe ce
determină durerea secundară cu caracterele descrise.
> Algoreceptorii sunt dispersaţi în piele, muşchi, fascii, periost, cartilagiile articulare şi viscere.
> Transmiterea impulsului dureros:
> impuls adecvat
> Nociceptori - in tot corpul, inclusive la nivelul oaselor, cartilajelor, ligamentelor, muschilor,
tendoanelor, fasciilor, burselor.
> depolarizarea fibrelor A delta / C
> generarea unui potenţial
> neurotransmisia durerii în SNP
> neurotransmisia spinală a durerii (talamus - cortex)

> Scenariul după care se desfăşoară un eveniment nociceptiv în periferie, include trei etape
esenţiale:
> Acţiunea unui stimul, însoţit sau nu de o leziune tisulară, a cărui intensitate depăşeşte un prag
limită, pentru declanşarea evenimentelor ulterioare
> Eliberarea de substanţe algogene şi hiperalgeziante din ţesuturi
> Activarea nociceptorilor şi propagarea semnalului dureros
> Modularea durerii :stimul-Rc-I neuron-ggl spinal-I sinapsa-coarnele post MS-Talamus-Cortex.
> Din punct de vedere al originii mediatorilor algogeni şi algomodulatori distingem mai
multe surse posibile:
> Factori eliberaţi prin leziuni tisulare (eliberaţi din toate tipurile de celule, dar în
cantităţi mai mari din fibroblaste şi keratinocite): acid lactic şi alţi acizi organici, ATP,
ADP, ioni de potasiu,
> Factori eliberaţi din neuronii periferici: tahikinine ( substanţă P, neurokinine
A,B),CGRP, noradrenalină, eicosanoide
> Factori eliberaţi din imunocite (mastocite, macrofage, limfocite, eozinofile): histamină,
serotonină, eicosanoide, NO, citokine (IL-1, IL-6, INF)
> Factori vasculari (eliberaţi în urma leziunilor ce distrug izolarea vaselor faţă de
ţesuturi): kinine, seroronină, eicosanoide; ADP, PAF
> Structurile responsabile de aparitia durerii musculoscheletice
>  Exista 3 grupe de structure capabile sa genereze durere musculoscheletala.:
> Articulatii (inclusive ligamente)
> Muschi (inclusiv tendoane si fascii)
> Structuri nervoase
>  Cel mai frecvent durerea resimtita de pacient provine de la mai multe din aceste
structuri. De exemplu un pacient care se prezinta cu durere lombara joasa si care a
suferit o leziune la nivelul inelului fibros al discului intervertebral. Terminatiile nervoase
nociceptive pot fi stimulare de efectul mecanic al leziunii si de substantele chimice
eliberate in cadrul procesului inflamator acompaniator. Ca raspuns la durerea si
inflamatia locala se produce contractura musculara si stimularea chimica directa a
terminatiilor nervoase musculare . daca durerea si spasmul persista pot apare arii reduse
de fibroza, cu stimularea terminatiilor nervoase.
> Datorita proximitatii maduvei spinarii si a radacinilor spinale de locul leziunii initiale
este foarte probabil ca si structurile nervoase din dura mater sa fie stimulate (chimic sau
mecanic.
> * Articulatiile sunt structuri cu o inervatie bine exprimata; terminatiile nervoase pot fi
stimulate chimic, ca urmare a proceselor inflamatorii, sau mecanic, ca rezultat al
intinderilor/leziunilor. Orice miscare “anormala” care are loc intr-o articulatie
(hipomobilitate, hipermobilitate sau anomalii calitative ale miscarii) poate conduce la
intinderea structurilor articulare si/sau periarticulare si in consecinta la stimularea
terminatiilor nervoase.
> Anomaliile de miscare pot interesa atat miscarile fiziologice cat si miscarile accesorii.
Reamintim ca miscarile fizologice sunt miscarile pe care pacientul le poate realiza
singur;pentru a realiza o gama larga de miscari fiziologice este necesar sa existe
suficiente miscari accesorii. Miscarile accesorii sunt miscari involuntare,
interarticulare, de tip alunecare, rotatie si inclinatii reduse, intalnite la nivel spinal dar
si la nivelul articulatilor distale, survenind in timpul miscarilor fiziologice.
> Refacearea mobilitatii normale, din punct de vedere cantitativ si calitativ este unul din
obiectivele majore ale procesului de recuperare.
> Muschii, tendoanele si fasciile sunt de asemenea bogati in structuri nervoase
nociceptive. Aceste structuri pot fi lezate prin traumatisme acute, sau in asociatie cu
alte traumatisme. Contractia musculara poate surveni reflex, pentru a proteja alte
structuri lezate (exemplu articulatiile). Persistenta fenomenelor inflamatorii duce la
instalarea unui cerc vicios si in final la aparitia unor zone de fibroza. Palparea unor
astfel de zone poate produce durere cu anumite caracteristici specifice (trigger points).
> Punctele trigger sunt prezente la toti pacientii cu durere musculoscheletala cronica.
definitia punctelor trigger este aceea a unor zone focale, discrete, hiperiritabile la
nivelul unor fascicule musculare. Punctele sunt dureroase la compresie, cauzand durere
localizata (referred pain). Pot fi active sau latente (puncte sensibile), in functie de
caracteristicile lor clinice.
> Eliminarea punctelor trigger miofasciale reprezinta o component importanta in
managementul durerii cronice. Metodele include tehnici de stretching asociat cu
crioterapie (Travell si Simons), aplicatii diverse de terapii fizicale, tehnici adresate
tesuturilor moi tip masaj miofascial si presiune ischemica, injectii locale cu anestezice
sau corticosterioizi.
> Structurile nervoase. Lezarea directa a acestor structuri poate reprezenta
cauza majora a durerii percepute de pacient. Cel mai frecvent insa lezarea este
secundara unor leziuni ale articulatiilor sau muschilor. Ca si alte structuri si
structurile nervoase au nociceptori care pot fi stimulate chimic sau mecanic.
Cel mai comun exemplu de stimulare mecanica il constituie compresiunea unui
nerv spinal in cazul unei hernia de disc sau a prezentei osteofitelor.
> Similar cu muschii si articulatiile, afectarea structurilor nervoase va conduce
la o crestere a starii de tensiune la acest nivel.
Clasificare – in functie de niv. nevraxului

> 1.D. nociceptiva propriu-zisa: prin activarea rec. nociceptivi la nivelul

tegumentului, muschi, artic., viscere.
> 2.D. neuropata: suferinte cr. la nivelul nervului periferic (nevralgia
postherpetica, nevralgia post chir.) si la nivelul SNC (durerea din AVC).
> a) durerea dizestezica -apare in aria inervata de nervul lezat
> b) durerea de trunchi nervos-se datoreaza unor aferente nociceptive
care pleaca de la nivelul tecilor de nerv. Caracter de arsura, parestezie,
hipersensibilitate la atingere, soc electric.
> Raspunde putin la antialgice uzuale si bine la anticonvulsivante
(Carbamazepina), antidepresive triciclice si preparate noi Lyrica,
Gabapentin.
Clasificare – in functie de niv. nevraxului

> 3.D. de deaferentatie (anestezie dureroasa)-senzatie dureroasa ce

apare dupa sectionarea cailor senzitive periferice sau centrale.
Raspunde la antialgice opioide, anticonvulsivante si antidepresive
triciclice. Are caracter de arsura-raspuns exagerat la un stimul
nociceptiv, are localiz difuza, se manifesta si prin alodinie (rasp
tip dureros la un stimul ne-nociceptiv)
Clasificare

> dupa localizarea anatomostructurala a starii

dureroase :artrogena, miogena,
vertebrogena,spondilogena,discogena,neurogena
> etiopatogenica :
> durerea de tip inflamator
> durerea de cauza mecanica
> durerea de tip neural
> durerea artropatica/osteopatica
> durerea vasculocapilar ischemica
> durerea viscerogena
> durerea psihogena
1. DUREREA- Cauze inflamatorii (I)
> afecteaza, cel mai frecvent, persoane sub 40 de ani, debut progresiv,
insidios, persistenta
> Apare in repaos;nu se atenueaza la repaus se amelioreaza dupa miscare si
exercitiu fizic
> se intensifica noaptea, trezind adesea bolnavul din somn, in special in a
doua parte a noptii,
> Intensa dimineata +redoare, peste 30 de minute; cedeaza cu greu la
miscari.
> Clinic: semne de inflamatie (febra, transpiratie, alterarea starii generale)
> PC: VSH crescut, leucocitoza
> Inflamatia poate proveni dintr-o boala infectioasa sau spondilita
anchilozanta
Durerea de tip inflamator  (II)

> In durerea acuta mediatorii clinici eliberati in procesul inflamator (bradikinina,

prostaglandine, leucotriene), sensibilizeaza receptorii nociceptivi din structura
ligamentelor si capsulei articulare.
> In durerea cronica, se adauga efectele inflamatiei, fibroza tisulata, retractii, aderente.
> În procesul inflamator:
> factori serici= creşterea permeabilităţii vasculare +chemotactismul PMN : sistemul
complementului, al kininelor, al coagulării şi fibrinolizei şi derivaţii acidului arahidonic
> Factori celulari: polimorfonucleare, monocite/macrofage şi limfocite.
> În timpul inflamaţiei se eliberează:
> enzime lizozomale, derivaţi ai acidului arahidonic, radicali de oxigen,
> derivaţii acidului arahidonic (eliberaţi din membrane celulare lezate) sunt supusi acţiunii
enzimelor ciclo- şi lipooxigenază prostaglandinele (PG) şi leucotrienele (LT).
> Cei mai importanţi mediatori ai inflamaţiei = PG12 şi PGE2 care induc vasodilataţie
prelungită + creşterea permeabilităţii capilare (SINERGIC CU histamina şi kininele).
> Durerea care însoţeşte inflamaţia este datorată în mare parte tot PG care scad pragul de
sensibilitate al receptorilor nociceptivi.
> Febra este determinată de pirogenii endogeni şi de PG care acţionează asupra centrilor
termoreglatori
> Tratament
> medicamentos: AINS
> fizical:
> crioterapie : masaj cu gheata, comprese umede acoperite cu un strat uscat care se
mentin 3—4 ore.
> impachetare umeda ¾ cu un cearceaf umed la temperatura camerei, stors la maxim,
pus la jumatate apoi la ¾ se impacheteaza in patura. Apare sudoratie reactiva. Se
aplica in post acut,
> in durerile restante, bai hipoterme. gheata 6—8—12 minute, repetate la 3—4 ore
de 3—4ori /zi.
> Lumbago acut musculoligamentar. tratament cu gheata + repaus.
> Lumbago discogen- recele scade reactia perilezionala, dar nu influenteaza leziunea.
> crioterapia este foarte buna in traumatologie in postacut
>  CONTRAINDICATII : ulcer, cardiaci, HTA, crioglobulinemie
2. DUREREA- Cauze mecanice
> disfunctiile interapofizare, suprasolicitari ligamentare/musculare,
> Traumatisme, microtraumatisme, protuzii + prolaps discaL;

> Structurile ligamentare= intindere, tensionare

> Structurile musculare= intindere, tensionare, contractura
> Structurile articulare (sinoviala)= intindere, tensionare, iritatie
> Agresiunea mecanica asupra radacinilor nervoase
> acut - hernierea nucleului pulpos şi comprimarea unui nerv spinal
(hernie de disc),
> cronic prin micsorarea dimensiunilor canalului spinal (în esenta o
stenozare a acestuia)
> sindrom dureros lombar de cauza fatetala (interapofizar),
> sindrom dureros lombar de origine sacroiliaca ;
> sindrom lombar de origine miofasciala dupa spondiloza si
tulburari de statica ;
> sindrom dureros lombar de origine discogena ;
> sindrom dureros prin stenoza de canal vertebral ;
> sindrom de canal neural ;
> lombalgie de origine psihosomatica ;
 Caracteristicile durerii mecanice
> Debuteaza brusc, de obicei dupa un efort fizic, dupa ridicarea de greutati cu coloana flectata,
dupa miscari bruste de torsiune a corpului
> apare in timpul efortului sau la cateva ore dupa efort
> afecteaza persoane de toate varstele
> Probabilitatea de recurenta a episodului dureros este mare
> Episodul dureros dureaza pana la 2 saptamani
> Este agravata de efort suplimentar si de miscarile obisnuite din timpul zilei; ameliorata de repaus
> Durerea poate iradia in marea majoritate a cazurilor unilateral, spre fesa, apoi pe partea
posterioara si laterala a coapsei, pe gamba, picior (pe fata dorsala a piciorului pana la degetul
mare sau calcai, marginea laterala a piciorului pana la nivelul degetului mic si pe talpa in functie
de nivelul leziunii)
> Se poate asocia cu tulburari de sensibilitate, resimtite de pacient sub forma de parestezii
(amorteli) sau cu pareze, paralizii (imposibilitatea de a mobiliza anumite grupe musculare),
hipotonii (scaderea fortei musculare) si atrofii musculare
> Cea mai buna ameliorare a durerii se obtine in pozitia de decubit dorsal (culcat) pe un plan dur,
cu genunchii usor flectati (scade astfel presiunea la nivelul coloanei lombare).
Tablou clinic+tratament
> –-pot apare deformari, tulburari statice, pozitii vicioase, suprasolicitari, contracturi spasme
musculare, pareze.
> Tabloul clinic : tendinopatii de insertie, (entezopatii),
> tendomioze, tendinopatii de tip miofascial cu puncte triger
> ligamentoze
> sindrom mialgic
> sindrom static
> sindrom Baastrup
> stari nevrotice
> In tratamentul durerii se urmareste suprimarea cauzei, decompensare mare a cauzei cu punere in
repaus absolut sau relativ cu suprimarea miscarilor generatoare de durere cu sau fara ortezare.
> Tratamentul pentru combaterea durerii mecanice : infiltratii, tratament fizical (CDD,
Ultrasunet, Masaj, Termoterapie.)
> Durerile de parti moi cu indicatii de electroterapie : galvanizare, ionizare, joasa si medie
frecventa.
>  
3.Durerea de tip neural 
> -apare prin comprimarea sau iritarea nervului, mai ales la nivelul membrelor (NCB,
nevralgie intercostala, sciatica),
> -se pot asocia parestezii, disestezii,
> -algiile pot fi date de edemul neural, edemul neural este o problema deoarece la
radacinile nervoase, circulatia venoasa si limfatica este mai deficitara, decat in nervii
periferici.
> -pentru localizarea exacta a modificariilor se descriu dermatoamele :
> parestezii in police C6
> parestezii cot, mana C5
> parestezii index si medius C7
> ½ externa inelar si degetul mic C8
> Paresteziile in ambele maini nu sunt radiculare.
> Radacina n. safen—pe partea mediana a genunchiului (tunelul lui Hunter adductorii) da
parestezii pe partea interioara a gambei de obicei posttraumatice sau in genul valg +
terapie cu infiltratii
> DUREREA tip neural- aspecte clinice:
> - nevralgia, sindrom periferic iritativ, caracterizat prin dureri
paroxistice in teritoriul de distributie a neuronului senzitiv;
> poate fi intercostală, sciatică, facială şi are caracter continuu cu exacerbări.
În funcţie de etiologie, nevralgiile se pot clasifica în nevralgii esenţiale ce nu
prezintă nici o cauză aparentă şi nevralgiile secundare ce se instalează
consecutiv unui process infecţios, iritativ, compresiune, traumatism.
- neuropatia, sindrom periferic deficitar, caracterizat prin
tulburari senzitive, trofice, vegetative si motorii, datorate
intreruperii continuitatii anatomo – functionale a neuronului
motor periferic si protoneuronului senzitiv.
Sindromul nevralgic
> determinat de tumori meningo-radiculare, hernii de disc, spondiloza, morb Pott,
traumatisme vertebrale, metastaze vertebrale sau de tumori extrarahidiene,
calusuri postfracturi.
> Nevralgia Arnold (cervico-occipitala) se caracterizeaza prin dureri in
regiunea nucala superioara si occipitala.
> Brahialgia (nevralgia cervico-brahiala) se manifesta prin dureri in
regiunea laterocervicala inferioara si in membrul toracic respectiv.
> Nevralgia intercostala (toraco-abdominala) se manifesta prin dureri
in banda sau in centura, fie la nivelul peretelui toracic, fie pe
peretele antero-lateral al abdomenului, teritoriu inervat de nervii
toracali T1-T12. Poate apare dupa fracturi, calusuri vicioase costale,
infectii virale (zona zoster).
> Nevralgia sciatica - vezi hernia de disc faza I/II
 Sindromul neuropatic
> Radiculopatia. Forma clinica cea mai conturata este sindromul de
coada de cal in care apar leziuni partiale ale radacinilor L1-S5 cu
fenomene motorii si deficit senzitiv
> Plexulopatia sau paralizia de plex poate imbraca diverse forme
clinice (cervicala, brahiala, lombara si sacropudendala)
> Mononevrita reprezinta suferinta unui singur trunchi nervos si este
cunoscuta in clinica sub denumirea de paralizie de nerv median,
ulnar, radial,gluteal, femural, sciatic, fibular comun si tibial
> Polinevrita (polineuropatia) este sindromul ce obiectiveaza
interesarea exclusiva si sistematizata a trunchiurilor nervoase
periferice. Durerea polinevritică este descrisă de către bolnav ca fiind o senzaţie de
jenă localizată la nivelul membrelor, în special la nivelul braţelor şi a gambelor ce se
accentuează în special prin palparea maselor musculare ori prin compresiunea nervilor.
 DUREREA RADICULARA
Durerea radiculara (radiculalgia/radiculopatia) poate fi declansata prin mai multe mecanisme, dar
respecta distributia dermatoamelor, dispunandu-se la trunchi in benzi orizontale (durerea in centura) iar
la nivelul membrelor in benzi longitudinale. Este declansata sau accentuata de orice crestere a presiunii
LCR (tuse, stranut, efort de defecatie).
> Apare prin compresia radacinii nervoase, fie prin hernierea laterala a nucleului pulpos al discului
intervertebral, fie prin osteofite formate in gaurile de conjugare, desenand tabloul clinic al sindromului algo-
radicular descris la hernia de disc.
> 1.Tulburarile neurologice intalnite sunt:
> a.Parestezii bine delimitate, care constituie un indiciu de nivel al herniei.
> b. Tulburari de sensibilitate
> Tulburari de sensibilitate superficiala: hiperestezie mai frecvent in formele hiperalgice si hipoestezie
interesand mai mult sensibilitatea tactila si dureroasa, mai rar termica. Sensibilitatea profunda nu este
afectata.
> c.Tulburari motorii
> Se citeaza in proportie de 34% din cazuri, sub forma de pareze, paralizii, hipotonii si atrofii musculare, cu
instalare progresiva, mai rar brutala cand au un prognostic nefavorabil. Prezenta unei pareze sau paralizii
are valoare diagnostica topografica
> d. Tulburari de reflexe
> Modificarea reflexelor osteotendinoase tine de radacina afectata,
Durerea lombara din stenoza de canal spinal
> Apare, de obicei, la persoane de varsta a doua si a treia
> Durerea este agravata de ortostatism (statul in picioare) si extensia
coloanei lombare
> Durerea este ameliorata de flexia coloanei
> Pacientii prefera pozitia sezand si aplecat in fata care le amelioreaza
durerea
> Durerea iradiaza in ambele membre inferioare, coapsa, gamba, picior
> Se asociaza cu tulburari de sensibilitate la nivelul membrelor inferioare,
parestezii sau anestezie (pierderea sensibilitatii)
> CLAUDICATIA NEUROGENA
> Durerile cordonale apar în leziunile de la nivelul
fasciculelor spinotalamice din trunchiul cerebral
şi măduvă. Au caracter de durere surdă, cu o
localizare imprecisă, putând fi însoţite uneori şi
de parestezii.
Durerea talamică are un caracter special- este
localizată în cealată jumătate a corpului faţă de
localizarea leziunii.
> Tratamentul in durerea de tip neuronal :
> Crioterapie : Gheata, impachetari umede la 200C. in Sciatica
acuta
> Us doze mici : 0,1—0,4w/cm2
> Galvanizare + ionizari
> Joasa frecventa, medie frecventa
> TENS, poate da rezultate cand toate celelalte au esuat
> CDD
4.Durerea osteopatica

> -este data de orice modificare osoasa, asociata cu diminuarea

soliditatii tesutului osos. Dureri dependente de efort si care nu pot
fi localizate exact de pacient. La nivelul osului apar deformari si
leziuni de comprimare = > fracturi
> Tratamentul Fizical :
> rol de sustinere, mai ales in primele saptamani ale durerii
osteopatice acute.
> precoce KT (stimuleaza metabolismul osos si tonifiere osoasa),
masaj, HKT si UV.
5.Durerea vascular – capilar – ischemica

> resimtita ca o durere musculara, reumatica, osteoarticulara,

> declansata de mediatori ai durerii, eliberati sub efectul deficitului
de oxigen (bradikinezie)
> acidoza poate declansa acut durerea
> una dintre starile reumatice dureroase cele mai frecvente este
sindromul mialgic (tendomioze, contracturi, spasme musculare).
> Obiectivul tratamentului este ameliorarea circulatiei locale,
oxigenarea tesutului prin masuri hiperemizante : masaj, KT, ET
> Tratamentul sindromului Raynaud
> medicamentos : vasodilatatoare, α- blocante, Ca blocante,
> fizical :
> std I — repaus
> daca exista inflamatie –crioterapie locala
> posturi de drenaj
> masaj de drenaj veno-limfatic cu gimnastica vasculara (Burger 2—3 minute cu picioarele mai sus, cu miscari
de flexie/extensie, mobilizari degete apoi 2—3 min in jos plus miscari ale genunchilor flexie/extensie jos  sus
+ solduri (F /E, abd, add RE/RI)
> Std. II :
> bai Kineto la 32 – 360C (temperatura de neutralitate termica).
> bai bicelulare
> masaj
> std III :
> Kt activa si pasiva
> bai Hauffe
> proceduri alternante
> efecte de simpaticoliza Us, joasa frecventa cu impulsuri CI, CDD=DF pe ganglionul simpatic stelat)
> 6.Durerea viscerogena : cand durerea este descrisa ca difuza
nedermatomial, fara manifestari musculoscheletale sau
neurologica, durerea de origine psihogena trebuie cautata de
cauza viscerala, tratamentul se va adresa cauzei.

> 7.Durerea psihogena : pe fondul unei boli ca PR, SA, HDL. Pur
psihice – fenomene nevrotice. Captocarmia.
> BFT : relaxare, ET, KT, HKT, Bai stagner, ergoterapie, uneori
termoterapie locala, bai / masaj
DUREREA – CAUZE NEOPLAZICE

> Cauze metastatice si alte afectiuni vertebrale maligne:

lombosacralgiile de cauza tumorala
> lombalgii tenace, a caror intensitate creste rapid, sunt necalmate
de repaus si de analgezicele uzuale, antrenand adesea insomnie si
necesitand opiacee
> Tablou clinic general; astenie, scadere in greutate
> PC
 EVALUAREA DURERII
> Scale de evaluare ale durerii
> Visual Analog Scales (VAS)
> Numeric Pain Intensity Scale
> Simple Descriptive Pain Intensity Scale
> Graphic Rating Scale
> Verbal Rating Scale
> Pain Faces Scale
> Numeric Pain Intensity & Pain Distress Scales
> Brief Pain Inventory
> > Memorial Pain Assessment Card (from Memorial Sloan-Kettering Cancer Center)
> http://www.partnersagainstpain.com/professional-tools/pain-assessment-scales.aspx?
id=3
> Forme de evaluarea a durerii de catre pacient
> Initial Pain Assessment Tool
> Patient History
> http://www.partnersagainstpain.com/professional-tools/assessment-forms.aspx?id=3
> Verbal Description Scale (VDS) utilizeaza pentru descrierea/evaluarea durerii urmatorii termeni:
> 0 = Fara durere
1 = Durere moderata
2 = Discomfort
3 = Distress
4 = Intens
5 = Extrem de inens (chinuitor)
> Face scale constă în imagini de feţe ce exprimă aspecte variate de suferinţă, fiecare având o
valoare numerică într-o serie gradată de expresii.
> Scala vizuală analoagă numerică presupune codificarea durerii prin numere de la 0 la 10, numere
prezentate pe o linie orizontală sau verticală la distanţa de 1cm.
Tratament medicamentos

> Analgezice
> AINS orale, im, iv
> AIS – Corticosteroizi
> Miorelaxante
> Antidepresive triciclice
> Anestezice locale
> Antiepileptice
 Terapia farmacologica a durerii

> 1.Paracetamol (acetaminofen) -cp 500 mg,doza max 3g/zi

> -derivat din paraaminofenol care inhiba COX cu scaderea PG la nivelul
SNC,fara efecte asupra PG locale.
> -efect antialgic si antipiretic
> -se indica in dureri medii si usoare-I treapta de tratament
> -se poate administra si la copii si se poate combina cu opioizi
> Farmacocinetica : absorbtie buna in TD (tubul digestiv); metabolizare
in ficat, excretie renala. Nu are efect pe TD; in doze mari potenteaza
efectele ACO.
> RA :trombocitopenie, toxicitate hepatica, nefrita interstitiala
> EFERALGAN,PANADOL’,PERFALGAN
> Paracetamol= acetaminofen, Tylenol
> Pentru acuze de intensitate mai mare recomandati
un analgezic compus, paracetamol+codeinã, în
doze de 600/650 mg+60 mg sau 1000 mg+60 mg,
la 4-6h.(Solpadeina- 1-2 comprimate la fiecare 4-
6 ore, Ultracod); in cazuri speciale=opioide
> Paracetamol+Tramadol=ZALDIAR/DORETA
2.Antialgice opioide
>  =actioneaza asupra receptorilor opioizi ai SNC-inhibitia durerii
> -actiune antialgica intensa
> -calmare anxietate
> -sedare,euforie
> -utilizarea e limitata de potentialul de a produce dependenta
> -nu se vor administra daca riscul de dependenta >beneficiul
> Antialgice opioide: dihidrocodeină, oxicontin, tramadol,
contramid
> Tramadol cp.50 mg - Pentru dureri acute-doza iniţială uzuală este de 100
mg. Aceasta poate fi urmată de doze de 50 mg sau 100 mg la intervale de
minimum 4 ore.; max.400 mg/zi
> Codeina :cp 15 mg-ester al morfinei dar cu actiune AA mai mica si risc de dependenta mai mic
> -scade transmiterea durerii la nivel medular si la nivelul centrilor supramedulari ;scade receptia durerii
> -scade reflexul de tuse (tusea iritativa, spasmodica)
> -RA :depresie respiratorie-stop respirator, constipatie, greata, voma, sedare, euforie, ef sec CV (hTA)
> Eficienta creste :in asociatie cu paracetamolul CODAMIN P ,SOLPHADEINE
> Tramadol-cp 50 mg, cu eliberare prelungita 100 mg, 150 mg max 300mg /zi
> -analgetic cu actiune centrala si efect mai puternic decat codeina
> -se recomanda in durerea moderata, durerea moderat-severa
> -RA :ameteala, cefalee, uscaciunea gurii, disforie cu afectarea fct cognitive
> TRAMAL, URGENDOL, Paracetamol+Tramadol=Zaldiar
> Morfina :dependenta-morfinomanie
> -in dureri intense ce nu pot fi calmate de alte clase de medicamente
> Pentazocina (FORTRAL):adm oral/parenteral
> -actiune sedativa marcata
> -durere severa
> RA :deprimare respiratorie,halucinatii
3. AINS
> folosite pentru controlul durerii si al inflamatiei
> -Nu inhiba nociceptorii ;nu altereaza perceptia durerii
> Mecanism de actiune : inhibarea/blocarea ciclooxigenazei, enzima prin care se
produc PG, rezultand inhibarea producerii de PG la nivel SNC si la locul
inflamatiei.
> -suprima eliberarea locala de histamina,
> -inhiba sensibilitatea rec periferici la bradikinina,
> -scad permeabilitatea vasculara.
> -scad migrarea de PMN .
> * Circulă legate de proteinele plasmatice.
> Produşii de metabolizare hepatică sunt eliminaţi prin urină şi bilă. Timpul de
înjumatăţire (T 1/2) al diverselor AINS este variat. Din acest punct de vedere ele
sunt cu T 112 scurt (aspirina, ibuprofen). mediu (diflunisal, naproxen) şi lung
(piroxicam, fenilbutazona).
> Avantaje :-nu produc sedare
> -nu determina dependenta fizica/psihica
> -toleranta (fen de autolimitare)
> Dezavantaje :RA renale, hematologice uneori severe, gastrice, potential de
acumulare cand se folosesc timp indelungat, cu potentarea efectelor
secundare.
> Ideal :protejarea COX1 pt cresterea tolerantei AINS
> Clasificarea AINS in functie de cap de inhibare a COX :
> Cox nespecifici-AINS clasice
> -Cox 1 specifici-Aspirina
> -Cox2 selective : meloxicam, nimesulid, piroxicam,
> -Cox 2 specifice (coxibi):rofecoxib(retras de pe piață), celecoxib, parecoxib, 
etoricoxib, valdecoxib, lumiracoxib
> Mod de administrare :
> 1. De obicei începutul curei se face cu doze mari de medicament,
după care se scade pâna la un minim necesar.
> 2.Doza max recomandata/tolerata cel putin 2 sapt.
> 3.Nu se asociaza 2 AINS.
> 4. Coxibi au toleranta buna digestiva dar nu se rec la pacientii cu
risc de tromboze (cresc potentialul trombotic)
3. AINS clasice (generația I)
> 1.SALICILATI :
> Aspirina cp 500 mg, cel mai potent AINS cu efect antialgic cel
mai bun. Doze terapeutice mari, determina si efecte secundare
severe : neurosenzoriale, hepatice, renale, iritatie gastrica
> RA :alergice-rush-soc anafilactic ;interfera cu ACO
> C.I. :ulcer, diateza hemoragica, insuf hepatica sau renala.
> Efect analgezic si antipiretic 2-4 g/zi
> Antiinflamator 3-8g/zi
> Antiagregant plachetar 75-100 mg/zi
> 2.AGENTI PROPIONICI :
> Ibuprofen /Paduden:cp 200 mg,600-1200mg efect AA ;>1200 mg
efect AI
> Efect antialgic bun, antiinflamator. La doze mari interfera cu
ACO; RA reduse
> Ketoprofen- ef sec principal- toxicitate renala mai
mare :terapeutic : 50-75mg/3xzi
Intretinere : 150-200 mg/zi
> Naproxen :250-300 mg/zi x2 efect AI ;RA gastrice

> ibuprofen, flurbiprofen, naproxen, ketoprofen, dexketoprofen.
> 3.DERIVATI DE ACID ACETIC :
> Indometacin :cel mai potent dupa aspirina ;cp 25 mg, supozitoare 50 mg,
100 mg; bun antiinflamator, moderat analgezic. Se foloseste in SA, PR,
guta.
> RA la >50% dintre persoane :GI, neuropsihice, are toxicitate hematologica.
> doza recomandata : 75-150 mg zi.
> Diclofenac (Voltaren) : cp 25, 50, 100, 150 mg toxicitate hepatica in
folosirea indelungata (monitorizare fct. Hepatice la 1 Luna);
neurotoxicitate la copil .Doze :ac-200-400 mg /zi; subacut/cr :50-75 mg/zi
> Ketorolac :40 mg/zi in 4 prize, adm i.m.
> 10-60 mg are efect antialgic rapid; max.90 mg/zi
> RA-sangerari digestive
> 4.PIRAZOLONE :
> Fenilbutazona, Oxifenilbutazona :cel mai potent AINS dar si cel mai
toxic :retentie hidrosalina, hemoragii gastrice, anemie aplastica,
agranulocitoza.
> Doza zilnică este de 3-600 mg în 2-3 prize, postprandial. Durata tratamentului este de 7
zile, urmat de un tratament de întreţinere de 200 mg încă 10-20 zile.
> 5.OXICAMI :
> Piroxicam :20-40 mg/zi efect maxim in 7 zile ; efect similar indometacinului
> RA digestive, alterarea funcţiei trombocitare şi uneori precipitarea crizei de
bronhospasm la bolnavii cu hipersensibilitate la aspirină.
> Meloxicam 15 mg/zi
>  6.DERIVATI DE ACID FENAMIC :acid flufenamic,acid mefenamic-
actiune analgezica slaba
7. AINS inhibitoare selective sau specifice de
COX2 (generația a II-a)

> -Cox2 selective : meloxicam, nimesulid, piroxicam,

> -Cox 2 specifice (coxibi):rofecoxib(retras de pe piață), 
celecoxib, parecoxib, etoricoxib, valdecoxib, 
lumiracoxib
Celecoxib CELEBREX 200 mg  administrată oral, în doză unică sau fracţionată în 2 prize
ARCOXIA 30/60/90 mg
Nimesulid (Aulin), 100 mg x 2/zi, maxim 400 mg/zi,
Interactiuni medicamentoase ale AINS

>  -potenteaza ACO si ADO, Metothrexat, Digoxin

> -scade excretia digitalei = creste toxicitatea
> -scade efectul diureticelor si al betablocantelor
> -+IECA scade fluxul plasmatic renal
> -antiacidele scad absorbtia de AINS
Efecte secundare generale ale AINS 

> Toxicitate sistemica: gastrica, hepatica, renala, cv, medulara

> Gastrointestinale :eroziuni gastrice, ulcer duodenal, toxicitate
hepatica, ulceratii intestinale
> C.I.: antecedente de suferinta gastrointestinala, intoleranta la AINS,
varstnici, trat cu ACO
> Renale :scad perfuzia renala si fractia de excretie glomerulara,
hiperkalemie, retentie de Na si apa.
> Hematologice: agranulocitoza, anemie aplastica
> Hepatice : crestere transaminaze dependent de doza.
> Alergice : rinita, AB, erite, multiform, urticarie.
> Precautii la bolnavii cu factori de risc: HTA, DZ, fumat, boala
artrozica periferica
> În caz de intolerantã sau aparitia unor efecte secundare se vor
asocia cu gastroprotectoare:
> - antagonisti ai receptorilor H2: Ranitidinã, 150 mg, la 12 h;
> - inhibitori ai pompei protonice: Omeprazol, 20 mg, la 24 h;
> - derivati de prostaglandine de tip E: Misoprostol, 200 mg la 6 h.
4. AIS=glucocorticoizi
> Principalii glucocorticoizi disponibili sunt:
> -compuşii naturali: cortizonul şi hidrocortizonul;
> - derivaţii delta cu o dublă legatură C 1-C2: delta cortizonul (prednison) şi
delta hidrocortizon (prednisolon);
> - derivaţii metilati şi fluoraţi: metil prednisolon (DEPOMEDROL),
triamcinolon, dexametazonă, betametazonă (DIPROPHOS). parametazonă.
> Utilizarea lor se face diferenţiat în funcţie de particularităţile lor
farmacodinamice şi farmacocinetice.
> Analogii de sinteză ai cortizolului (hidrocortizon) diferă între ei prin T 112
plasmatic, puterea antiinflamatoare şi retenţia hidrosalină.
> T 1/2 mai lung se corelează cu putere antiinflamatoare mai mare dar şi cu
riscul unei deprimări marcate a axului hipotalamo-hipofizo-
corticosuprarenalian şi insuficienţă corticosuprarenaliană consecutivă.
AIS=glucocorticoizi

> În funcţie de T 1 /2 biologic (scăderea la 1/2 a cantităţii totale de

steroid din organism) glucocorticoizii pot fi:
> cu durată de acţiune scurtă (T 1 /2 = 8-12 h) cortizonul şi
hidrocortizonul:
> cu durată de acţiune medie (T 112 = 12-36 h) prednisonul,
prednisolonul, metil prednisolonul, triamcinolon;
> cu durată de acţiune lungă (T 1/2 = 36-72 ore) dexametazona,
betametazona, parametazona.
> Mecanism de actiune : inhiba functiile tuturor celulelor implicate
in raspunsul imun si inflamator : IL-interleukina, PG, leucotriene
proinflamatorii, limfocite T helper, etc.
> Indicatii :
> -dermatologie : dermatita de contact alergica, aseptica, eczema, psoriazis, etc
> -oftalmologie : conjunctivita alergica, iridociclita, keratita, nevrita optica, uveita posterioara,
ulcere corneene alergice.
> -ORL : rinita, alergica, rinita vaso-motorie non-alergica, polipoza nazala.
> -pneumologie : AB, BPOC
> -gastroenterologie: b. Chron, colita ulceroasa, hepatita autoimuna
> -nefrologie : glomerulonefrite, nefrite interstitiale alergice, nefrita lupica, vasulitele renale
> -hematologie/oncologie : anemii hemolitice autoimune, purpura trombocitopenica idiopatica,
leucemii, limfoame
> -endocrinologie : b. Basedow, b. Addison
> -neurologie : distrofie musculara, SM
> -boli autoimune sistemice : colagenoze, vasculite
> -reactii alergice medicamentoase si posttransfuzionale ;
> -transplante de organe (prevenirea rejetului)
> -altele : edem cerebral, meningita, soc septic, traumatisme vertebrale
> Posologie : adm.locala (unguente, inhalatii, instilatii,supozitoare), sau sistemica (p.o sau i.v) ;
> -administrarea orala : de preferinta in priza unica cotidiana ;
> -dozele mari se adm. in mai multe prize zilnice, pentru a minimaliza ef.adverse GI si pentru a reduce
variatiile efectului terapeutic de-a lungul zilei ;
> -tb. adm. dimineata intre orele 6°°-8°°, pentru a respecta ritmul fiziologic circadian al cortizolului si a
reduce riscul de supresie a gl suprarenale.
> -adm. alternativa, o data la 2 zile, reduce riscul supresiei axului hipotalamo-hipofizo-adrenal si al
majoritatii celorlalte ef.adv.
> -reducere progresiva a dozelor, pentru a preveni recidiva bolilor autoimune ; in majoritatea cazurilor
dozele se scad cu 2,5-5 mg/saptamana.
> -dozele mari administrate pe o perioada scurta (sub 2 saptamani) pot fi intrerupte brusc
> -la pacientii care au primit steroizi >1 an, dozele se vor reduce lent, pe parcursul mai multor luni.
> -hipoalbuminemia si hipotiroidia cresc efectul terapeutic al corticoizilor
> -insuficienta hepatica scade conversia prednisonului in metabolitul sau activ, prednisolonul.
> -bolusul i.v are dublu interes : 1) controlul rapid al inflamatiei , 2) reducerea dozei totale cumulate.
> -ex : Metilprednisolon 0,5-1g/bolus, in PEV lenta 30 min-3h, in 250-500 ml G 5% sau NaCl 0,9%. Se
poate administra : a) zilnic, 3-5 zile, b) altern (la 2 zile sau la 6 zile) sau c) o data pe luna. Monitorizare
dupa fiecare bolus : FC, TA, t° (hemoculturi in caz de febra), starea cerebrala, ECG, K, creatinina.
> Corticosteroizii cu administrare oralã sau injectabilã se administreazã în doze
de atac, care apoi se scad pâna la doza de întretinere: Dexametazonã, oral 3-
15 mg/zi, apoi 0,5-1,5 mg/zi; injectabil, 0,5-20 mg/zi, doza maximã, 80 mg/zi.
> În fazele acute ale bolii terapia poate fi inţiată cu prednison în doză de
minimum 1 mg/kg/zi, fracţionată în 3 prize. După obţinerea remisiuniii clince
se trece la o priză unică matinală. Dacă remisiunea persistă, doza unică zilnică
poate fi redusă gradat cu 5 mg/săptămână până la 20 mg/zi. Apoi scăderea se
face cu 1.5-2.5 mg/săptămână.
> Doza cea mai mare de prednison care poate fi administrat alternant fara
suprimarea funcţiei hipofizare normale este de 80-100 mg. Trecerea de la
administrarea zilnică la cea alternanta se face fie prin cresterea progresiva a
dozei primei zile pe masura scaderii pâna la suprimare a dozei celei de a doua
zile (de ex. 20 mg/zi –25/15; 30/10; 35/5; 40/0). fie prin dublarea dozei din
prima zi si scăderea gradată a dozei din cea de a doua zi în trepte de 5 mg/3-5
zile pana la 20 mg/zi, apoi cu trepte de 2.5 mg pana la suprimare.
> Corticoterapia locala vizeaza realizarea unor conncentraţii crescute
de steroid în regiunea afectata prin administrari intra si
periarticulare. Se folosesc preparate care nu necesită un proces de 11
hidroxilare prealabila hepatica pentru a deveni active, cum sunt
hidrocortizonul acetat, triamcinolonul acetoid (KENALOG),
betametazona ( DIPROPHOS). metil prednisolon ( DEPOMEDROL).
> Dozele pentru o articulaţie variaza în rapot cu volumul acesteia.
> articulaţiile mici ale membrelor se folosesc 2.5-15 mg prednisolon sau
echivalent;
> articulaţiile mari 25-50 mg.
> Administrarea intraarticulară poate declansa artrită pasagera datorita iritaţiei
locale, similar atacului de gută.
> Intervalul între administrarile intraarticulare = min.4 saptamani
> Efecte adverse :
> Osteoporoza : poate sa apara la 3-6 luni de la tratament, prin reducerea
absorbtiei intestinale de Ca si cresterea excretiei urinare, hipogonadism,
cresterea sensibilitatii la PTH.
> -prevenire : mentinerea unei activitati fizice cotidiene, alimentatie bogata in
Ca, limitarea fumatului si consumului de alcool, folosirea de doze minime
eficace de CS, tratmentul HTA cu thiazide (retin Ca).
> - se recomanda densitometrie osoasa la femei > 50 ani la care se are in vedere
tratamentul prelungit de peste 6 luni.
> -osteopenie/osteoporoza—tratament cu vit D, calciu si cure secventiale cu
bifosonati.
> Sindromul cushingoid : se manifesta prin modificari morfologice, manifestari
cutanate, diabet, hipercatabolism proteic, tulburari electrolitice, HTA,
osteoporoza, tulburari psihice. Prevenire : doze minime eficace.
> Hiperglicemia : la obezi si pacineti cu AHC de intoleranta la glucoza.
Diabetul cortizonic este, de obicei, reversibil dupa intreruperea
tratamentului.
> Retentia hidrosalina : cauzata de efectul mineralocorticoid- cel mai
intens pentru hidrocortizon, moderat pentru prednison si prednisolon si
absent pentru metilprednisolon si dexametazona. Manifestari : crestere
ponderala, edeme, HTA, decompensare cardiopatii. Tratament : regim
hiposodat.
> Hipokaliemia : astenie, parestezii, crampe musculare, constipatie.
> Hipercatabolismul proteic : poate duce la amiotrofii si scaderea fortei
musculare. Se recomanada alimentatie bogata in proteine si activitate
fizica regulata. Miopatia cortizonica apare progresiv, este indolora,
apare dupa cateva saptamani/ luni de tratament si nu depinde de doza.
> Hiperlipidemia : hipercolesterlemie si hiperTG (este stimulata lipoliza). Dieta
saraca in grasimi si glucide.
> Tulburari cutanate : hirsutism, acnee, caderea parului, atrofie cutanata,
intarzierea cicatrizarii, eritroza, vergeturi.
> Glaucomul : frecvent la diabetici, miopi sau pacienti cu AHC de glaucom.
Control oftalmologic anual.
> Cataracta posterioara subcapsulara : tratamente prelunigite >2 ani.
Supraveghere periodica mai ales la copii si diabetici.
> Tulburari de somn : din cauza efectului euforizant, excitatnt al
corticoterapiei. Prevenire : adm in priza unica matinala sau pana cel tarziu
ora 16.
> Tulburari psihice : tendinta maniaco-depresiva, agravarea unei psihoze- rar
si reversibil. Preexistenta unei stari psihotice contraindica CT
(corticoterapia).
> Cardio-vascular : HTA, gravarea unei insuficiente cardiace.
> Tulburari digestive : greturi, varsaturi, epigastralgii.
> Inhibarea axului corticotrop
> Osteonecroza aseptica de cap femural. Riscul se coreleaza cu
durata tratamentului si doza totala adm.
> Diverticulita
> Cresterea : induce intarzierea cresterii, din cauza inhibarii axului
corticotrop.
> Sarcina : nu au fost gasite efecte teratogene la om. PDN trece
foarte putin bariera feto-placentara.
> Varstinici : risc mare de osteoporoza, cataracta, diverticulita.
5. Miorelaxante

> relaxeaza musculatura striata contractata si scad durerea

> -utilizate in combaterea spasmelor si contractiilor musculare
locale sau generale.
> Mydocalm : cp 50 mg, 150 mg ; doza 150-450 mg zi in 3 prize
> Diazepam : efecte relaxante prin inhibarea presinaptica la nivel
medular + ef. tranchilizant si sedativ cp 10 mg ; Doza :10 mg de
2-3 ori/zi
> Clorzoxazona : miorelaxant prin blocarea unei cai excitatorii
polisinaptice spinal si supraspinal. Doza :250 mg de 3-4 ori/zi -
pânã la 750-1250 mg/zi.
> RA :sangerari gastrointestinale, cefalee, ameteli
6. Antidepresive triciclice

> Indicate in sdr dureroase cronice cu/fara depresie. Efect antialgic

direct prin inhibarea receptorilor pt serotonina si noradrenalina
la nivel presinaptic si cresterea pragului la durere.
> Amitriptilina : 25 mg x 3 (progresiv)
> RA :sedare, mictiune dificila, tahicardie, hTA
> CI :adenom de prostata, glaucom
7. Anestezice locale 

> Bupivacaina :compus cu potenta mare (activ la conc. scazuta) si

actiune prelungita (3-4 ore) ; puternic liposolubila, la conc mari
deprima cordul
> Lidocaina,Xilina : compus cu potenta si durata de actiune medie
(1-2 ore) ;bine liposolubila ; infiltratie 1%-durata 1 ora ;2%-
durata 2 h
> RA :somnolenta,ameteala,rar reactii alergice.Prudenta in trat cu
digitala-risc de bradicardie.Contraindicat in IC
decompensata,BAV/deprima cordul
> Procaina :compus cu potenta si durata de actiune mica (20-60
minute). Risc crescut de reactii alergice.
8. Durerea neuropata
> 1.Anticonvulsivante : Carbamazepina :200 mg x 3/zi- progresiv
> Reactii adverse mai ales la initierea tratamentului : somnolenta,
tulburari de vedere. Contraindicatii :BAV, af.hepatice severe.
> 2.Pregabalin- Lyrica :modularea excitabilitatii neuronale.
Recomandat in durerea neuropata si epilepsie
> -75 mg -600 mg/zi cu crestere progresiva
> Reactii adverse : somnolenta, ameteala, edeme periferice, vertij, tulb.
de coordonare, confuzie
> 3.Gabapentin- Gabaran : anticonvulsivant, 300mg/zi- 600-900mg-
adm.progresiva ; Doza indicata 150 mg/zi. Reactii adverse : ameteala,
fatigabilitate, ataxie, prurit.
 
Antireumatice specifice

> au acțiune lentă fără efect antiinflamator, ele modifică evoluția

procesului reumatic
> Compuși de aur: auranofin, aurotiomalat de sodiu
> Antimalarice de sinteză: hidroxiclorochina (Plaquenil)
> Derivați tiolici: penicilamina
> Imunodepresive: metothrexat, ciclosporina
> Sulfasalazina
Sărurile de aur

> în tratamentul de fond al poliartritei reumatoide

> -inhibarea migrării macrofagelor şi polinuclearelor;
> inhibarea funcţiilor mononuclearelor şi deprimarea consecutivă a
răspunsului imun cu scăderea concentraţiei de factor reumatoid şi
imunoglohuline;
> - inhibarea activităţii enzimelor lizozomale şi a altor enzime prin
blocarea grupărilor sulfhidril;
> - inhiharea sintezei PG şi interferarea acţiunii complementului.
> T 112 este de aproximativ 7 zile pentru o doză de 50 mg, lungindu-
se după administrări succesive.
> După doza cumulată de 1 g, aproximativ 60% din cantitatea
administrată este reţinută în organism, în macrofagele diverselor
ţesuturi, în hepatocit, în epiteliul tubului renal, în tubii seminiferi.
> Concentraţia aurului în sinoviala inflamată este 50% din cea
plasmatică, fiind de circa 10 ori mai mare ca în muşchiul
scheletic, os, ţesut adipos.
> Eliminarea din organism se face lent pe cale renală (60-90%) şi
digestivă. După oprirea tratamentului excreţia renală poate
continua 40-80 zile
> Aurothioglucoza (SOLGANAL) conţine 50% aur. Este o suspensie
uleioasă dozată 50 mg/ml.
> Aurothiomalatul de sodiu (TAUREDON, MYOCHRYSINE) este
soluţie apoasă cu 50% aur. Schema de tratament este cu administrare
im progresivă pentru a testa toleranţa bolnavului. Se administrează
săptămânal întâi 10 mg, apoi 20 mg, 50 mg şi se continuă cu 50 mg
până la doza totală de 1 g, după care în cazul unui răspuns favorabil
se continuă cu 50 mg la 2 săptămâni, câteva luni, şi după aceea la 3
săptămâni şi în final lunar, pe perioadă nelimitată dacă efectul este
bun şi nu apar reacţii adverse.
> Aurothiosulfatul de sodiu (SANOCHRYSIN) se administrează iv în
prize săptămânale, în doze progresive plecându-se de la 25 mg.
Continuarea tratamentului se face după aceleaşi principii.
> Sărurile de aur orale (AURANOFIN) au 3 mg substanţă/capsulă
gelatinoasă. După o absorbţie rapidă, 80% circulă legate de proteine.
Doza terapeutică de 6 mg/zi se administrează pentru minimum 3 luni. Se
elimină predominant digestiv.
> Efectele secundare ale tuturor formelor includ în ordinea frecvenţei:
> reacţii cutanate (dermatită exfoliativă),
> leziuni ale mucoaselor (stomatită, faringită, gastrită),
> afectare renală (proteinurie mergând pâna la sindrom nefrotic).
> discrazii sanguine (citopenii),
> encefalite, nevrite periferice
> Administrarea concomitentă a sărurilor de aur cu fenilbutazonă, antimalarice de sinteză,
imunosupresoare este contraindicată din cauza sumării efectelor adverse hematologice.
Nu este indicată nici administrarea simultană cu glucocorticoizi.
Antimalaricele de sinteză

> inhibă chemotactismul polimorfonuclearelor şi stabilizează

membranele lizozomale. intervin şi în răspunsul imun prin
diminuarea funcţiilor macrofagului şi ale limfocitului T.
> Au afinitate mare pentru melanină, concentrându-se în epiderm,
ceea ce face ca sensibilitatea pielii să scadă la razele UV.
Fenomenul justifică utilizarea lor în lupusul discoid şi în cel
sistemic.
> Prin cuplare cu porfirinele hepatice favorizează eliminarea
acestora.
> Cei doi compuşi reprezentativi, clorochina şi hidroxiclorochina,
au proprietăţi farmacocinetice similare.
> Hidroxiclorochina (PLAQUENIL) se administrează în doză
iniţială de 400-600 mg/zi timp de 2 luni, după care se trece la
doza de întreţinere care este de 200-400 mg/zi. Ameliorarea
clinică se produce după minimum 6 săptămâni. Apariţia efectelor
adverse sau absenţa oricărui beneficiu după 6 luni de tratament
recomandă oprirea lui.
> RA : oculare- Leziunile retiniene sunt ireversibile şi duc la
pierderea vederii. Depozitele corneene se remit în timp după opri
rea tratamentului.
> tulburări digestive, manifestări cutanate (hiperpigmentare
cutanată, alhirea părului, prurit, erupţii), perturbări hematologice
> D-penicilamina = un aminoacid sulfurat folosit pentru
proprietăţile sale chelatoare faţă de metalele grele. Reduce
concentraţia factorului reumatoid consecutiv fragmentării
acestuia prin ruperea punţilor disulfidice intramoleculare
> Tratamentul se începe cu 125-250 mg/zi în priză unică. După 1-3
luni de tratament doza poate fi crescută pâna la 750-1000 mg/zi.
Efectui favorabil maxim se vede după 6 luni
> RA: Tulburările hematologice (Jeucopenie chiar agranulocitoză,
anemie aplastică, trombopenie); glomerulonefrita membranoasă,
sindrom nefrotic, miastenia gravis, pemfigus, sindrom
Goodpasture, lupus medicamentos. La 45% dintre bolnavii trataţi
cu D-penicilamina apar anticorpi antinucleari.
MEDICAŢIA IMUNOSUPRESOARE

> Funcţionalitatea anormală a sistemului imun constituie un factor

patogenic important în bolile inflamatoare reumatismale. Ca urmare a
hiperfunctiei aparatului imun apar o serie de reacţii inflamatoare
tisulare. În cazul autointreţinerii acestor reacţii imune (în bolile
autoimune) se dezvoltă un proces inflamator cronic tisular cu
monocite/macrofage, limfocite, plasmocite cât şi cti proliferarea vaselor
sanguine şi a fibroblaştilor cu creşterea consecutivă a cantităţii de ţesut
conjunctiv.
> Medicamentele cu acţiune imunosupresoare au rol important în
deprimarea reacţiilor imune acţionând asupra celulelor implicate în
răspunsul imun. Intervenţia lor se face atât asupra colaborării
intercelulare macrofag/limfocit Th prin inhibare a eliberării de
Interleukina 1 (IL 1) cât şi asupra limfocitelor care proliferează ca
răspuns la stimulul antigenic
Efecte secundare

> anemie. leucopenie. trombopenie;

> tulburări digestive (stomatite, gastrite. ulcer. diaree, hemoragii
digestive)
> Alopecie
> sterilitate;
> infecţii severe virale. bacteriene. fungice (virusul citomegalic.
Pneumocystis carinii) datorate leucopeniei si deprimării
răspunsului imun:
> - potenţial cancerigen datorită perturbării aparatului genetic al
celulelor si deprimarii imunitatii
Clasificare

> agenţi alchilanţi: ciclofosfamida:

> analogi de sinteză ai purinelor şi pirimidinelor:
metotrexat, azatioprina. Acestora li se adaugă
ciclosporina, glucocorticoizii, timopoietina.
Ciclofosfamida

> (CYCLOPHOSPHAMID, CYTOXAN, ENDOXAN)

> alchilarea moleculelor DNA cu tulburarea funcţiei lor.
> Replicarea DNA. sinteza RNA pe matricea DNA şi sinteza
ribozomală de proteine sunt împiedicate.
> Medicamentul acţionează asupra DNA preformat, afectând
dominant celulele tinere în diviziune dar şi pe cele care nu se
divid.
> scăderea numărului de limfocite T şi B, blocarea sintezei de
anticorpi şi a sintezei de proteine implicate în răspunsul imun
> Pentru imunodepresie este avantajoasă administrarea continuă în doze mici
pentru a bloca permanent imunoproliferarea.
> Dozele de 1 ,5 mg/kg/zi (medie 100 mg/zi), date în mod continuu, timp
îndelungat, sunt eficiente în unele afecţiuni autoimune (granulomatoza
Wegener, poliartrita reumatoidă, lupusul eritematos d iseminat).
> În formele severe (nefropatie lupică) se poate administra o doză de 1 g/m2 iv la
3-4 săptămâni.
> efecte secundare severe; CI tineri.
> - mod specific cistită hemoragică sterilă ce este atribuită efectului iritant
chimic al metaboliţilor care se elimină urinar. Acest efect advers poate fi
înlăturat prin ingestia unor agenţi uroprotectori de tipul acetilcisteinei
Metotrexatul

> un analog structural al acidului folie cu afinitate crescută pentru

dihidrofolatreductaza pe care o inhibă, blocând formarea acidului
tetrahidrofolic (forma activă a acidului folic). Se întrerupe astfel
sinteza şi replicarea de DNA şi prin aceasta funcţia limfocitelor T
si B
> Indicaţiile majore sunt poliartrita reumatoidă a adultului şi
poliartrita psoriazică. Pentru evitarea fenomenelor toxice se
administrează numai o dată pe săptămână. Doza de 7,5-15 mg se
dă într-una sau în doua prize zilnice. După 3-4 săptămâni doza
poate fi modificată în plus sau minus, în funcţie de efectul clinic.
> - Fibroza hepatică şi pulmonară
Azatioprina

> (IMURAN, IMUREL)

> inhibă formarea adeninguaninnucleotidazei şi implicit sinteza de
DNA şi RNA
> Tratamentul se începe cu 1 mg/kg/zi, doză ce poate fi mărită până
la 2,5 mg/kg/zi după 6-9 săptămâni în cazul unor efecte clinice
modeste. Efectele adverse ale medicamentului sunt relativ rare
datorită dozelor mici folosite în scop imunosupresor. Ele sunt
hematologice (citopenie), digestive, scăderea rezistenţei la
infecţii.
Ciclosporina

> un peptid produs de o ciupercă (Tolypocladium inflatum) cu

acţiune imunosupresoare, fără a ti însă un citostatic
> Inhibă în special limfocitele Th cu repercusiuni asupra sintezei de
limfokine şi de IL-2. Blocarea IL-2 are repercusiuni asupra
limfocitelor T efectoare şi a celulelor NK (Natural Killer).
> se recomandă în lupusul eritematos sistemic, în poliartrita
reumâtoidă, în cea psoriazică, în uveită- doze uzuale de 3,5
mg/kg/zi.
 Sulfasalazina
> (SALAZOPYRIN) =combinaţie a unei sulfonamide antimicrobiene şi a unui
antiinflamator.
> În afara efectului antiinflamator i se mai atribuie un potenţiai efect imunosupresor
prin impiedicarea transformării limfocitelor şi suprimarea activităţii celulelor NK.
> tratamentul episoadelor acute ale bolii Crohn şi colitei ulcerative;
> menţinerea remisiunii colitei ulcerative;
> tratamentul artritei reumatoide la pacienţii adulţi, care nu răspund la tratamentul cu
medicamente antiinflamatoare nesteroidiene (AINS).
> Inițierea tratamentului se face cu 1 comprimat pe zi; creșterea dozei se face cu
adăugarea unui comprimat pe zi, timp de o săptămână, până la doza de un
comprimat de 4 ori pe zi, sau 2 comprimate de 3 ori pe zi, în funcție de toleranța
individuală și răspunsul la tratament. Scăderea VSH și a proteinei C-reactive (PCR)
ar trebui să fie asociată cu ameliorarea mobilității articulare. AINS pot fi
administrați concomitent cu sulfasalazina.
> Anticorpii monoclonali au deschis noi
perspective în terapia imunosupresoare, datorită
acţiunii lor selective şi specifice asupra unor
clone celulare.
Terapia biologica
 Poliartrită reumatoidă,
Adalimumab (Humira)
artrită psoriazică,
Golimumab (Simponi) TNF alfa
spondilită, boală
Infliximab (Remicade)
inflamatorie intestinală
Poliartrită reumatoidă,
Certolizumab pegol
TNF alfa artrită psoriazică,
(Cimzia)
spondilită
Tocilizumab
IL-6 Poliartrită reumatoidă
(RoActemra)
Limfom non-Hodgkin
difuz, leucemie
RITUXImab limfocitară cronică,
CD20
(Mabthera) poliartrită reumatoidă,
granulomatoză cu
poliangeită
Natalizumab (Tysabri) Alfa4-integrină Scleroză multiplă
Lupus eritematos
Belimumab (Benlysta) BLyS
sistemic
> INFLIXIMAB – antciorp monoclonal antiTNFα: creste IFNγ;
creste IL 2, scade IL10
> Administrare- 5 mg/kgc in sapt 0,2,6 apoi la 6 saptamani (pana la
54 saptamani
> EA= hematologic (anemii, pancitopenii(; stari infectioase; IC;
malignitate, afectiuni demielinizante, hipersensibilizare
> Precautii: anamneza riguroasa, efect IDR la 2 U ppd (Reactia
cutanata la tuberculina PPD ); monitorizare hematologica,
limfatica, adenopatii periferice, abd., afectare spenica, hepatoca
> Criterii excludere: infectii active (artrita septica sub 12 luni, TBC,
infectii respiratorii recurente, ulcere cutanate, LES, neoplazii, stari
preneoplazice
> ETANERCEPT – blocheaza TNFα plasmatic
liber+TNFβ
> Administrare subcutanata 25 mg x2ori/sapt; 6 luni
> EA – citopenie, boli demielinizante
> ADALIMUMAB – atc.monoclonali (IGG1)
> Administrare subcutanata: 40 mg la 2 saptamani
> Eficacitate clinica la pacientii cu forme axiale
precoce
> Criteriile pentru terapia biologică a pacienţilor cu PR implicând prezenţa a mai mult de 5 articulaţii tumefiate şi
dureroase, cu redoare matinală peste 60 minute, lipsa de răspuns la mai mult de 2 medicamente remisive
administrate în doză maximă (Metotrexat 20 mg/săptămână, Sulfasalazină 3 g/zi, Leflunomid 20 mg/zi) pe o
perioadă de 3 luni, în asociere cu prezenţa unui sindrom inflamator nespecific intens (VSH > 28 mm/oră, CRP > 20
mg/l) sunt obligatorii pentru iniţierea terapiei anti-TNF. Evaluarea pacienţilor cu PR în tratament anti-TNF se face
ulterior iniţierii la fiecare 6 luni, pe baza criteriilor clinice, paraclinice şi a scorurilor sau indicilor (DAS 27, ACR)
utilizaţi pentru stabilirea gradului de activitate a bolii. Pacienţii nonresponsivi la terapia anti-TNF au, actualmente,
indicaţie pentru terapia anti-CD20 (Rituximab) sau anti-molecule co-stimulatoare (Abatacept).
Recent, se atribuie un rol important factorilor de prognostic negativ (vârsta tânără, titrul crescut de FR, nivelele
serice crescute de anticorpi anti-peptid cyclic citrulinat/CCP, prezenţa precoce a eroziunilor osoase) în decizia
terapeutică anti-TNF.  
> Ghidurile EULAR recomandă ca terapie de primă linie în poliartrita reumatoidă (PAR)  metotrexat (MTX, ori de
câte ori este posibil) sau alt DMARD (disease-modifying antirheumatic drugs) convențional asociat sau nu cu un
corticosteroid.  La pacienții cu răspuns inadecvat la terapia de primă linie, se recomandă utilizarea asocierii MTX
cu DMARD biologice, reprezentate de anticorpi monoclonali antiTNF-alfa, abatacept, tocilizumab, golimumab și, în
anumite circumstanțe, rituximab. Aceste recomandări sunt sprijinite de numeroase studii clinice care au demonstrat
eficacitatea superioară a asocierii anticorpilor monclonali sau proteinelor de fuziune cu metotrexat în tratamentul
poliartritei reumatoide la pacienți cu răspuns inadecvat la terapia cu metotrexat sau alte DMARD convenționale. 
Este necesară o monitorizare atentă a pacienţilor cu PR aflaţi în tratament biologic anti-TNF, din cauza posibilităţii
dezvoltării unor reacţii adverse de gravitate variată (reactivarea TBC, infecţii cu germeni oportunişti, boli
demielinizante, etc)