Sunteți pe pagina 1din 174

Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie

"Nicolae Testemiţanu"
Depatramentul Medicină Internă
Disciplina Gastroenterologie

PANCREATITA
CRONICĂ
Conf. univ.
Dr. Liudmila Tofan-Scutaru
PLANUL PRELEGERII
• Anatomia și fiziologia pancreasului . Reglarea secreţiei pancreatice. Componența și rolul sucului pancreatic.
• Pancreatita cronică (PC), definiţie, etiopatogenie.
• PC: clasificarea etiologică TIGAR-O și M-ANNHEIM a pancreatitei cronice. Diagnosticul etiologic al PC.
• PC: clasificarea clinică. Formele clinice ale pancreatitei cronice.
• PC autoimună tipul 1 și tipul 2. Criteriile de diagnostic și tratamentul.
• Morfopatologia PC. Particularități histologice în PC etanolică și în pancreatita autoimună, tip 1 și 2.
• Pancreatita cronică. Manifestări clinice.
• PC. Sistemele de clasificare utilizate pentru pancreatita cronică. Etapele evolutive ale bolii.
• Criteriile de diagnostic al PC (Societatea Pancreas, Japonia, 1997 și Criteriile M-ANNHEIM ). Clasificarea Cambridge a
modificărilor imagistice din pancreas în PC.
• Diagnosticarea imagistică a PC. Diagnosticul pozitiv al pancreatitei cronice.
• PC. Metode de evaluare a funcţiei exocrine și endocrine a pancreasului.
• PC. Diagnosticarea insuficienței exocrine pancreatice din PC. Evaluarea nutrițională, parametrii de sânge pentru
măsurarea malnutriției.
• PC, diagnosticul diferenţial, complicațiile.
• Tratamentul PC. Terapia medicală pentru insuficiența pancreatică exocrină și endocrină și pentru sindromul dolor abd. din
PC.
• PC: Profilaxia, Prognosticul.
PANCREASUL EXOCRIN - ANATOMIA

P exocrin - 85% din masa P, glandă acinoasă ramificată, formată din acini şi ducte
excretoare. Fiecare acinus este format din 8 – 12 - 40 acinocite, care formează în
centru un lumen, conectat prin celule centroacinare la sistemul de ducte excretoare
lobulare, apoi interlobulare, care se deschid în ductul pancreatic principal – Virsung sau
în cel accesoriu – Santorin.
PANCREASUL EXOCRIN

 Ductul principal trece prin tot


organul, se lărgeşte treptat (de la
2 la 5 mm) şi se deschide în
duoden în regiunea PDM – a lui
Vater, situată pe mucoasa peretelui
medial al D la 3 –10cm de la pilor.

 La joncţiunea coledocului cu canalul pancreatic se formează un complex sfincterian muscular –


sfincterul lui Oddi, care se deschide ritmic fiecare 6 –12 secunde.

 În jurul ductelor interlobulare există un ţesut areolar, în care se evidenţiază capilare, fibre musculare
netede, fibre nervoase vegetative, celule mast (goblet) şi argentafine (ganglionare). Alocuri apar
cordoane de epiteliocite nediferenţiate.
FIZIOLOGIA PANCREASULUI EXOCRIN

• Unitatea funcțională a pancr. exocrin : acinus și ductul său


de drenaj .

• Celulele acinare - sinteteza, stocarea și secreția de enzime


digestive.

• Pe membrana bazolaterală sunt receptori pentru hormoni


și neurotransmițători care stimulează secreția enzimelor.

• Partea bazală a celulei conține nucleul precum și reticulul


endoplasmic - pentru sinteza proteinelor .

• Regiunea apicală a celulei conține granule de zymogen -


depozitul de enzime digestive.
FIZIOLOGIA PANCREASULUI EXOCRIN

• Epiteliul ductal se extinde până la lumenul acinusului.

• Epithelul canalului (ductal) constă din celule cuboide piramidale și conțin


mitocondriile abundente necesare pentru produsele energetice necesare
transportului ionic.

• Celulele ductale terminale care interferă cu acini sunt numite celule


centroacinare. Funcția celulei centroacinare - încă incertă - poate juca un rol
în furnizarea de celule progenitoare pentru linii de celule pancreatice.

• Celulele ductului, precum și celulele centroacinare conțin anhidrază


carbonică, care este importantă pentru capacitatea lor de a secreta
bicarbonat.

• Adiacent la partea bazolaterală a celulelor acinare și într-o mică măsură în


jurul canalelor mici și a vaselor de sânge pancreatice sunt celule stelate
pancreatice, care compromit aproximativ 4-7% din toate celulele
parenchimale.
PANCREASUL EXOCRIN (90%)

 Structură lobulată tubuloacinoasă

 Acinusul pancreatic eliberează enzime /


proenzime digestive, ce participă în
digestia proteinelor, lipidelor, glucidelor

 Celulele epiteliului ductal secretă apă,


bicarbonat, cu rol de neutralizare a HCl
stomacal în lumenul duodenal
REGLAREA SECREŢIEI PANCREATICE

Secreția acinară stimulată de: Inhibă secreţia exocrină:


Cholecistocinina (CCK),  Glucagonul,

Secretina,  Somatostatina,
 PP
Acetilcolina (Ach),

Peptida gastrin-eliberatoare (GRP),

Polipeptida Insulina creşte secreţia


intestinală vasoactivă
(VIP), pancreatică exocrină

Substanța P.

Secreția canalară pancreatică stimulată de:


 Secretină și acetilcolină (Ach)
 Cholecystokinina stimulează slab secreția fluidă, dar puternic
potențează efectul secretinei.
PANCREASUL ENDOCRIN

P endocrin - format din 5 tipuri de celule:  (alfa),  (beta),  (delta), PP, și ε.

  (ins. bazofili) 50 – 80% din masa ins., local. preponderent în centrul insulelor, secretă
insulină (glikogenoliză, scade gluconeogeneza) şi amilină (Inhibă secreția de insulină și
efectele insulinei).

  (ins. acidofili) - 5 – 20% din masa insulelor, loc. spre periferia insulelor, secretă
glucagona (creșterea glicogenolizei și a gluconeogenezei).

 Celule  (insulocite definitive) – apr. 5% din masa insulară, localizate spre periferie în
insule, secretă somatostatină (inhibă secreția tuturor hormonil. GI.)

 Celule PP - 10-35% din m ins., sunt prezente și în ţesutul panc. exocrin. Secretă
polipeptide pancreatice (Inhibă secreția pancreatică exocrină și secreția de insulină).

 Celule ε (epsilon). Secretă ghrelina (inhiba eliberarea de insulină și funcția insulinei).


PANCREATITA CRONICĂ.
DEFINIRE

PC - afecţiune inflamator-distructivă a pancreasului de


geneză diferită, cu evoluţie cronică progresivă în faze,
caracterizată prin schimbări morfologice ireversibile ale
ţesutului pancreatic, cu diferit grad de dereglări ale
funcţiilor pancreatice exocrină şi endocrină, durere
abdominală specifică şi /sau semne de insuficienţă
pancreatică.
PANCREATITA CRONICĂ.
DEFINIȚIE

Pancreatita cronică descrie o gamă largă de boli


progresive ireversibile ale pancreasului în care rezultă
procese inflamatorii recurente în substituția
parenchimului normal pancreatic prin țesut conjunctiv
fros (Hoffmeister et al. 2015).

Astfel, funcțiile exocrine și endocrine ale pancreasului


sunt pierdute treptat.
PC - DEFINIȚIE
PC este o afecțiune a pancreasului în care episoadele

inflamatorii recurente au ca rezultat înlocuirea parenchimului

pancreatic cu țesut conjunctiv fibros și această reorganizare

fibrotică a pancreasului duce la insuficiență pancreatică

exocrină și endocrină progresivă.

United European Gastroenterology Journal. 0(0) 1–47. Author(s) 2017 Reprints and permissions:
sagepub.co.uk/journals. Permissions.nav. DOI: 10.1177/2050640616684695. journals.sagepub.com/home/ueg
Scurt istoric
• Circa 300 î.C. Herophilus din Calcedon - prima
descriere a pancreasului, a numit organul „pancreas”
din grecescul Πάν (pan, ce înseamnă tot ) și κρέας
(kreas, însemnând carne) (Fitzgerald, 1980).

• 1642: J.C. Wirsung descoperă canalul pancreatic

• 1667: Dr. Graaf descrie calculii pancreatici.

• 1942: Lagerlof descrie şi delimitează boala.

• 1968: Comfort și colab.-prima descriere completă a


afecţiunii.
Epidemiologie
Distribuţia geografică a PC este neuniformă și se suprapune cu
factorii majori de risc: fumatul, alcoolul, patologia biliară şi
malnutriţia
PC este mai frecventă printre
persoane cu vârste cuprinse între 40 și 60 de ani.
Raprt B/F= 4/1
Incidența - numărul de cazuri noi de PC care Prevalența - proporţia de indivizi dintr-o
apar într-o populaţie la risc pentru boală într-un populaţie care au PC la un moment dat.
interval de timp. • Prevalența PC - 26,4 cazuri la 100 000
• 8,2 cazuri noi/ 100 000 locuitori /an locuitori
• B/F (2-3/1) • În RM prevalența afecțiunilor pancreasului
• Incidenţă maximă – între 35 - 45 ani. a crescut evident comparativ cu prevalenţa

 La bărbaţi predomină PC indusă de alcool.


altor maladii gastrointestinale (de cca 2 ori)
din 2005-2016:
• La femei – PC prin obstrucţie cronică
 totală 1069-2171,
• În RM incidenţa totală a afecţiunilor
la maturi 1325-2541,
pancreasului în 2015 - 251 cazuri/100.000.
copii 238-629.
Modificarea incidenței la nivel mondial și
prevalența pancreatitei cronice de-a lungul timpului

Levy et al. 2014;


Jupp et al. 2010
PC - Factorii de risc - Alcoolul.
• Autorii francezi (Durbec și Sarles 1978) au a demonstrat că alcoolul fără îndoială este

un factor de risc pentru PC : riscul relativ se înmulțește cu un factor de aproximativ


1,4 la depășirea cu fiecare 1g peste 20 g de alcool consumat.
• Mecanismul patologic al PC alcoolică este incert, probabil că consumul cronic de
alcool sensibilizează celula acinară la vătămare (Pandol și colab. 2010).
• Prin metabolizarea alcoolului în pancreas se formează esteri de acizi grași ai
etanolului (FAEEs), responsabili de leziunile pancretice, inclusiv prin creșterea
nivelului de calciu.
• Mecanismul care determină fibroza pancreasului a fost evidențiat de Talukdar et al.
(2006). Oxidarea de etanolul până la acetaldehidă determină activarea celulelelor
stelate pancreatice și determinarea dezvoltarea fibrozei pancreatice chiar și în
absența procedeul de inflamare și a necrozei. Stresul oxidativ - capabili să inițieze
fibrogeneza pancreasului.
PC - Factorii de risc - Fumatul.
 Fumatul - factor de risc independent pentru CP.

 S-au demonstrat modificări ale celulelor acinare incluzând vacuolizarea citoplasmatică și edem
celular, indus de nicotină. Nicotina poate afecta enzimele digestive din pancreas (Luaces-Regueira și
col. 2014).

 Există un efect de răspuns la doză fumatului asupra afecțiunii pancreatice.

 S-a constatat asocierea dintre fumat și PC mai puternică în rândul pacienților care consumă și alcool
(Falk și colab. 2006; Yadav și colab., 2010).

 Fumatul poate accelera progresia calcifierii pancreatice, afectarea funcțională și progresia


pancreatitei acute la PC (Lankisch et al. 2009; Imoto și DiMagno 2000; Maisonneuve și colab. 2005,
2006).

 Fumatul a fost corelat cu multe complicații ale CP, cum ar fi insuf. exocrină, dezvoltarea calcifierilor și
modificări ductale (Luaces-Regueira și colab. 2014).

 Renunțarea la fumat ar putea încetini dezvoltarea și progresia CP.

 Riscul de PC a scăzut semnificativ în cazul renunțării definitive la fumat (Andriulli și colab. 2010).

 Renunțarea la fumat în primii ani după debutul clinic al PC reduce riscul dezvoltării de calcifieri
PC - Factorii de risc - diverse boli

 Pacienții cu boală celiacă au aproape de trei ori este mai

mare probabilitatea să dezvolte PC (Sadr-Azodi și colab.

2012).

 Riscul de PC este pozitiv legat cu așa boli precum boala

inflamatorie a intestinului, lupusul eritematos sistemic și

alte tulburări. (Q. Zhu et. al., 2017).


PC Etiologie

• Nu există o singură etiologie care duce în mod inevitabil la

pancreatită cronică și PC este mai degrabă considerată o


boală complexă cu mai mulți factori care contribuie bolii.

• Alcoolul rămâne principalul factor asociat cu pancreatita


cronică. Tot odată doar 3-15 % dintre marii consumatori
dezvoltă PC. Aceștea prezintă cofactori: polimorfismul
genetic și mutații, deficit de antioxidanți, fumat, dietă
bogată în grăsimi, etc.
SISTEMUL DE CLASIFICARE A PANCREATITEI CRONICE TIGAR-O
Toxico-metabolică Autoimună

 Alcoolică  PC autoimună izolată

 Fumatul de tutun  PC asociată patologiei autoimune

 Hipercalcemie Pancreatita acută recurentă şi severă

 Hiperlipidemie  Postnecrotică (pancreatita acută severă)

 Insuficinţă renală cronică  Pancreatita acută recurentă

 Medicaţia (abuz de fenacetină)  Boli vasculare ischemice

 Toxine (compuşi organici)  Afectare prin radiaţie


Idiopatică Obstructivă

 Debut precoce  Pancreas divisum

 Debut tardiv  Patologie a sfincterului Oddi

 Tropicală (calcificare tropicală şi diabet  Obstrucţie canalară (de exemplu, tumoare)


pancreatic fibrocalculos)

 Alte  Chisturi periampulare la nivel duodenal


Genetică  Cicatrici pancreatice ductale post-traumatice

 Autosomal dominant  

 Autosomal recesiv  
CLASIFICAREA M-ANNHEIM A PC CONFORM FACTORILOR DE RISC:
M. Pancreatite cu factori multipli de risc:
A. Consumul de alcool:
Consum excesiv (> 80 g/zi) E. Factorii ductului pancreatic eferent
Consum crescut (20 – 80 g/zi) Pancreas divisum
Consum moderat (< 20 g/zi) Pancreas anular şi alte anomalii congenitale ale pancreasului
N. Consumul de nicotină: Obstrucţii ale ductului pancreatic
(la fumătorii de ţigări: descrierea consumului de nicotină în Cicatricizări posttraumatice ale ductului pancreatic
pachete/an) Disfuncţii ale sfincterului Oddi
N. Factorii nutriţionali: I. Factori imunologici:
Alimentaţia (bogată în grăsimi şi proteine) Pancreatitele autoimune
Hiperlipidemia Sindromul Sjogren asociat cu pancreatite cronice
H. Factorii ereditari: Maladiile cronice intestinale asociate cu PC, colangita
Pancreatită ereditară primară sclerozantă, ciroza biliară primară
Pancreatita familială M. Diferiţi (Miscellaneous) factori rar întâlniţi şi
Pancreatită idiopatică instalată precoce (după Whitcomb) metabolici:
Pancreatită idiopatică instalată tardiv (după Whitcomb) Hipercalciemia şi hiperparatireoidismul
Pancreatitele tropicale Patologia renală cronică
(mutaţii posibile în genele CFTR , PRSS1, SPINK1) Droguri
Toxine
PATOGENIA PC

 Fiecare tip de celulă care se găsește în


pancreas - fie celule acinare, fie ductale sau
stelate - este suspectat că va participa în
patogenia PC.

 Mediul extra-pancreatic, inclusiv celulele


inflamatorii, contribuie la progresul bolilor
pancreatice inflamatorii acute și cronice.

 Proteazele pancreatice și activarea lor PRSS1 - Gena tripsinogenului cationic

intracelulară prematură sunt responsabile PRSS2 - Gena tripsinogenului anionic

pentru patogeneza pancreatitei acute și CTRC - Chimotripsina C

cronice. CASR - Receptorul sensibil la calciu

SPINK1 - Inhibitorul proteazei serinice tip 1


 S-au identificat șase gene majore care
Kazal
vizează fie celulele acinare printr-o cale
CFTR - Gena ce codifică proteina reglatoare
dependentă de tripsină (PRSS1, PRSS2,
transmembranică a fibrozei chistice
CTRC, CASR, SPINK) fie celulele ductului
PATOGENIE PC

Teoria „boala iniţială la nivelul canalelor mici” , la nivelul acinelor şi al canalelor (Sarles şi
Sobel, 1976) :

1. Modificarea biochimică a sucului pancreatic: hipersecreţie acinoasă de proteine, creşterea

viscozităţii sucului pancreatic, scăderea volumului secreţiei, a concentraţiei

bicarbonatului şi a citratului, a litostatinei şi a inhibitorilor de tripsină şi micşorarea pH-

uliu, sporirea concentraţiei de calciu, lactoferină. Pentru păstrarea calciului în stare

solubilă sunt necesari unii stabilizatori.

2. Formarea precipitatelor proteice. ”Dopurile„ proteice sunt alcătuite din litostatină, alte

proteine, carbonaţi de calciu, celule pancreatice descuamate.

3. Formarea calculelor. Calculele sunt alcătuite din săruri de carbonat de calciu, fosfaţi de

calciu (cantităţi reduse), proteina calculelor pancreatice, alte proteine şi polizaharide.


PATOGENIE PC

 Litostatina este unul dintre cei mai importanţi stabilizatori ai


calciului, reprezintă un grup eterogen de glicoproteine cu
greutatea moleculară 16-19000 dalton.
 Ea se depistează în granulele zimogene ale celulelor acinoase.

 Implicare posibilă în formarea precipitatelor proteice -


proteina glicozată GP2.
Patogeneza pancreatitei cronice
 Factori genetici de susceptibilitate, care implică sistemul proteaz / antiproteazic
al pancreasului exocrin.
 Identificate variante genetice cu mecanisme celulare incerte care afectează
proteinele fără nu au nicio legătură cu "calea centrată pe tripsină".
 Teoriile noi postulează că o secvență de două evenimente este esențială pentru
patogeneza pancreatitei cronice.
 Sunt implicați o combinație de stimuli patologici diferiți, inclusiv procesele
mediate imun, pentru a dezvolta pancreatita cronică.
 Cel puțin două mecanisme principale par a predispune la dezvoltarea PC:
 stimuli patologici recurenți asupra P
 un eveniment cronic persistent, cum ar fi o obstrucție biliară sau a canalul
pancreatic.
Patogenia PC
1. Lezarea acută acinară duce la activarea
celulelor stelate. Fibrogeneza în ţesutul
pancreatic în mare măsură este
determinată de activarea celulelor
pancreatice stelate (macrofagi tisulari).

2. Subpopulaţia dată de macrofagi tisulari


rezidenţi sintetizează şi secretă factorii
de creștere, care stimulează sinteza
matricei extracelulare - colagenului şi a
fibronectinei de către miofibroblaşti:
TGF-α şi TGF-β1 (factorii transformanţi
de creştere), PDGF (factorul de creștere
derivat din trombocite).

3. Aceasta determină proliferarea


anomală şi transformarea fibroasă a
ţesutului pancreatic.
Patogenia PC

 Citokinele și factorii de
creștere încep să activeze
celule stellate pancreatice
pașnice (PSC), duc la
proliferarea PSC care
secretă colagenul.
 In lipsa stimulului nociv,
PSC suferă apoptoză.
 Inhibarea activării PSC sau
inducerea apoptozei
reprezintă opțiuni
potențiale noi de
tratament pentru PC
Patogenia PC :

Factori etiologici diverşi

Activarea peroxidării lipidice Proces inflamator în pancreas

Distrugerea ţesutului pancreatic

Schimbarea proprietăţilor Creşterea sintezei şi secreţiei de către macrofagii


antigenice a ţesutului pancreatic tisulari a factorilor de creştere: TGFα şi TGF-β1 şi a
PDGF

Lansarea proceselor imune


Stimularea sintezei colagenului şi a fibronectinei de
către miofibroblaşti
Dereglarea citoxicităţii celulare

Proliferare anomală şi transformare fibroasă a pancreasului


PATOGENIE PC

 Patogeneza - anumite caracteristici, în funcție de etiologie.

 Comun pentru toate formele etiologice ale bolii:

 Modificările focal-distructive, în faze, determinate de factorii


exogeni, de hipertensiunea ductală, de activarea intrapancreatică a
proenzimelor

 Infiltrarea inflamatorie a parenchimului pancreatic

 Fibroza progresivă a parenchimului

 Dezvoltarea insuficienței pancreatice exo-și endocrine.


PC. Patologie morfologică

• PC se caracterizează morfologic prin trei trăsături majore:

inflamaţie,

atrofie glandulară,

formare de ţesut fibros.

Substratul principal de leziune este cauzat de un proces inflamator cronic

sclerozant, care duce la pierderea parenchimului funcţional şi la


distorsionarea structurii normale a glandei.
 Distrugerea și pierderea
HISTOPATOLOGI
parenchimului exocrin - pierderea C
celulelor acinare

 Pierderea celulelor insulare

 Infiltrare cu celulele inflamatorii.

 Fibroza este neregulată și


distribuția neuniformă în spațiile
interlobulare.

 Fibroza intralobulară nu este


specifică pentru pancreatita
cronica.
EXAMENUL HISTOPATOLOGIC

 În stadiile precoce ale PC se depistează multiple focare de necroză lipidică,


înconjurate de fibroză lobulară sau periductală, formarea de dopuri proteice şi
calcinate. În stadiile mai tardive se observă stricturi şi dilatare a ducturilor
pancreatice.
 Epiteliul ductular poate fi atrofiat, cu metaplazie sau nemodificat.
 Pot fi prezente chisturi de diferite dimensiuni şi chiar abcese mici.
 La progresarea fibrozei septele perilobulare despart parenchimul lobular în
noduli repartizaţi neuniform, înconjuraţi de insuliţe cu ţesut fibros, care par
puţin mărite.
 Rareori se relevă formarea ţesutului pseudoinsular, asemănător cu nodulii de
regenerare din ciroza hepatică.
 În stadiile mai avansate se implică ţesutul endocrin pancreatic şi are loc
micşorarea cantităşii de celule endocrine, proliferarea α-celulelor şi a celulelor
pancreatice polipeptide.
PC. Patologie morfologică în PC alcoolică

• Fibroză iniţial perilobulară şi doar în stadiile avansate – intralobulară.

• Alterarea lobulelor învecinate poate fi de diferit grad

Dopuri de proteină, care ulterior se calcifică în ductele dilatate

Pierderea parenchimului exocrin şi atrofia lobulelor reziduale În lobulii


schimbaţi

Dilatări ale acinilor şi ductelor, căptuşite cu epiteliu cuboidal sau plat, sau
fără epiteliu (regres canalicular).

• Deseori, lobulele sunt schimbate cu grupuri neregulate de lumen dilatat,


căptuşit cu epiteliu plat, înconjurat de un ţesut fibros dens.
PC. Patologie morfologică

• În PC alcoolică – fibroză perilobulară


și apoi - și intralobulară

• În PC autoimună – fibroză periductală

• La senili - fibroză fiziologică focală


asociată cu hiperplazie papilară
ductală
Pancreatită autoimună.
 Infiltrare cu celule de inflamație cronică a două canale pancreatice
de ramificație, mici, care sunt distorsionate.
 Există fibroză periductală și fibroză interlobulară ușoară
PC - Tabloul clinic
Depinde de stadiul bolii

Sindromul algic Sindromul Sindromul


insuficienţei
Durerea cronică insuficienţei exocrine endocrine a
abdominală specifică a pancreasului pancreasului
- semn clinic cardinal, Sindroamele
poate fi unicul maldigestiei şi
Diabet
zaharat
simptom al PC malabsorbţiei
PC - Tabloul clinic
• Depinde de stadiul bolii
• Este necesară concretizarea activă a acuzelor
Manifestările cardinale sunt:

SINDROMUL ALGIC SINDROMUL INSUFICIENŢEI


EXOCRINE A PANCREASULUI:

SINDROAMELE
MALDIGESTIEI ŞI
MALABSORBŢIEI
SINDROMUL ENDOCRIN

SINDROMUL
DISPEPTIC
SINDROMUL ALERGIC
PC. Tablou clinic

SINDROMUL ALGIC - cel mai frecvent. DUREREA:


• Localizare: epigastriu.
• Caracter: continuu apăsător, constantă, cu intensificare la ingestie de alimente,
continuă noptea.
• Iradiere: în spate, coloana vertebrală (dorsal); hipocondrul stâng şi în unghiul
costo-vertebral stâng sub formă de semicentură şi de centură.
• Intensitatea: mare, impune, adoptarea de poziţii antalgice (decubit lateral,
genupectorala).
• Debut și accentuarea durerii: postprandial (prin stimularea secreţiei enzimatice
după alimente grase, picante) sau la 12-48 ore dupa consumul de alcool şi după
proceduri calde.
• Durata: atacuri recurente, zile.
PC: Tabloul clinic
Sindromul algic

abdominal

Durerea este parţial remisă în

poziţia şezând, cu trunchiul

aplecat înainte, în poziţie genu-

cubitală.

În decubit dorsal durerea se Poziție antalgică genupectorală

agravează!
PC: Tabloul clinic

Evidenţiate particularităţi ale durerii pancreatice în


dependenţă de varianta patogeniei ei.

1. Durerea pancreatică din „boala ductelor mici”, când în patogenia ei


predomină schimbările inflamatorii-distructive ale pancreasului şi extinderea
capsulei lui, mai frecvent este permanentă, cu intensificare postprandială,
mai rar - intermitentă.

2. Durerea pancreatică din „boala ductelor mari” mai frecvent este


intermitentă, puternică, apare postprandial, poate fi provocată de alcool,
grăsimi, evoluează în crize, contribuie accentuării tranzitorii ale semnelor
insuficienţei pancreatice exocrine şi endocrine, se jugulează greu, dar poate
fi continuă, cu intensificare şi atenuare lentă.
PC: sindromului algic abdominal - cauze

Provenienţa sindromului algic abdominal - diferite cauze, dar geneză mixtă - cea mai frecventă.
Obstrucţia ductală, ce duce la micşorarea concentraţiei intraduodenale a tripsinei, cu creşterea presiunii

intraductale – sindrom algic ductogen.


 Ischemia pancreasului cauzată de ocluzia trunchiului celiac şi arterei menzenterice superioare, etc.,

ceea ce provoacă ischemia glandei, care poate anticipa sau însoţi pancreatita cronică : sindromul algic

angiogen – „anghină abdominală” - dureri abdominale difuze, recurente, în accese acute, provocate

de efort fizic sau psihic, asociate cu dereglări dispeptice (disconfort epigastric, diaree, meteorism);

progresare a semnelor insuficienţei pancreatice exocrine şi endocrine (diabet zaharat).


 Ipoteza intervenţiei de neurotransmiţători: schimbări inflamatorii şi fibrozante în zonele plexurilor şi ale

terminaţiilor nervoase din pancreas şi din ţesutul celular retroperitoneal cu creşterea activităţii

tahichininei şi a neuropeptidazei P - sindrom algic neurogen.


Sursele de durere în PC
SINDROMUL INSUFICIENŢEI EXOCRINE A PANCREASULUI

• Sindromul insuficienţei exocrine a pancreasului apare odată cu


progresarea PC şi duce la dereglarea digestiei şi absorbţiei în
intestinul subţire: sindroamele maldigestiei şi malabsorbţiei.

• Sindromul maldigestiei din PC şi este determinat de insuficienţă


exocrină pancreatică manifestă.

• Manifestările de malabsorbţie apar la pierderea a mai mult de


90% din parenchimul pancreatic funcţional, după o reducere de
90% a secreţiei de enzime pancreatice.

• Malabsorbția pancreatică apare când secreția pancreatică este


sub 10%.
SINDROMUL INSUFICIENŢEI EXOCRINE A PANCREASULUI

 Consecința clinică principală a EPI este maldigestia și


malabsorbția la nivelul grăsimilor, rezultând în steatorea
(scaun gras, voluminoas, gălbui, mirositor, cu greutate de
peste 200 g zilnic și excreția a mai mult de 7 g de grăsimi pe zi
în scaun), care nu este întotdeauna evidentă deoarece
pacienții tind să limiteze ingestia de grăsimi.

 Digestia în grăsimi este în mare măsură dependentă de lipaza


pancreatică, dar digestia cu carbohidrați și proteine nu este
evidentă pentru că acestea sunt realizate și prin enzime
salivare, gastrice sau intestinale.
SINDROMUL INSUFICIENŢEI EXOCRINE A PANCREASULUI

• Sindromul de malabsorbţie-malnutriţie se produce prin tulburări de digestie şi

se manifestă prin pierdere ponderală, uscăciune şi dereglări ale elasticităţii

tegumentelor, deshidratare, dereglări electrolitice, anemie, steatoree, semne

clinice de hipovitaminoze: în particular, pentru vitaminele liposolubile A, D, E,

K.

• Este caracteristică şi malabsorbţia vitaminei B12 (din complexul B12-proteina R

prin deficit al activităţii proteazice pancreatice).

• Se raportează o morbiditate și mortalitate ridicată, ca urmare a unui risc

crescut de complicațiile malnutriției și evenimentele cardiovasculare.


SINDROMUL INSUFICIENŢEI EXOCRINE A
PANCREASULUI

În analizele coprologice predomină:


 steatorea de tip pancreatic (preponderent în contul lipidelor
neutre)
pot fi prezente:

 creatorea – fibre musculare nestriate (10 şi mai mult în câmp de

vedere). Dozarea pierderilor de proteine prin scaun – creatoree la


peste 2,5 g/zi exprimă maldigestia proteică.
 azotorea şi malabsorbţia hidraţilor de carbon; nu au o expresie

clinică particulară, fiind evidenţiate prin explorări de laborator.


 SINDROMUL DISPEPTIC:

disconfort abdominal
Scaunul pancreatic tipic:
repulsie faţă de alimentele grase

sitofobie (frica de a provoca dureri la alimentaţie) polifecalic,


 micşorarea sau lipsa apetitului
 consistenţă păstoasă,
eructaţii cu aer şi alimente întrebuinţate

 pirozis (rareori)
semiformat,
 hipersalivare

 greţuri, asociate sindromului algic, sub formă de terci,


vomă, care nu aduce uşurare
culoare galbenă-surie,
 meteorism

 dereglarea scaunului (predomină diareea pancreatică sau strălucitor,


alterează diareea cu constipaţia).
miros rânced,
Sindromul alergic este prezent în 30 – 35% cazuri, se
manifestă prin alergie alimentară, medicamentoasă, etc. reacţie alcalină.
SINDROMUL ENDOCRIN – diabet zaharat pancreatogenic – DZ tip 3c (T3cDM).

• Dereglarea toleranţei la glucide precede steatorea şi creatorea.

• DZ tip 3c poate fi observat în până la 26–80% dintre pacienții cu PC și


5-10% din toți pacienții cu diabet zaharat în populațiile occidentale (Cui,
2011; Delhaye , 2014; Rickels, 2013).

• Pacienții cu PC cu debut precoce al bolii, cu consumul continuu de


alcool și durata mare a PC pot fi cu un risc mai mare de DZ tip 3c
(Rickels, 2013).

• Pacienții cu imagini pancreatice anormale, insuficiență endocrină


pancreatică și absență a anticorpilor asociați diabetului ar trebui să fie
recunoscuți ca DZ tip 3c (Delhaye și colab. 2014; American Diabetes
Association 2014).
SINDROMUL ENDOCRIN – diabet zaharat pancreatogenic – DZ tip 3c (T3cDM).

• DZ tip 3c este caracterizat de obicei prin „fragilitate” în controlul glicemic,


din cauza pierderii răspunsului glucagonului la hipoglicemie, alimentației
insuficiente asociate sitofobiei sau grețurilor și malabsorbției de
carbohidrați.

• Aceste caracteristici pot avea ca rezultat și mai frecvente evenimente


hipoglicemie induse de tratament.

• Complicațiile: micro- sau macro-angiopatie, nefropatie, retinopatie și


neuropatie sunt la fel de frecvente ca acelea din T1DM (Delhaye și colab.
2014).

• DZ tip 3c – factor de risc suplimentar pentru dezvoltarea cancerului de


pancreas, deși și PC este un factor de risc pentru cancerul pancreatic
(Andersen, 2013; Gupte și Forsmark 2014).
SINDROMUL ENDOCRIN – diabet zaharat pancreatogenic – DZ tip 3c (T3cDM).

Pacienții cu CP - risc crescut de DZ tip 3c

Investigații pentru disfuncția endocrină pancreatică:

• Glucoza serică pe foame (a jeun), test de toleranță orală la glucoză, hemoglobină


glicozilată în ser (HbA1c) și peptidă C serică (Sze și colab. 2014).

• Glucoza serică și HbA1c - anual ca evaluare inițială.

• Când sunt modificări în valori de glucoză în post sau în HbA1c se face un test standard de
toleranță orală la 75 g la glucoză (Rickels, 2013).

• În conformitate cu deficiență de insulină predominantă la pacienții cu T3cDM,


hiperglicemia se manifestă în principal în stadiul postprandial la acești pacienți, în timp ce
hiperglicemia în post se dezvoltă ulterior.

• Astfel, pe baza rezultatelor nivelurilor de glucoză pe post sau HbA1c normale, T3cDM
poate fi ușor trecut cu vederea. Testul de toleranță la glucoză oferă diagnostic mai precis.
SINDROMUL ENDOCRIN – diabet zaharat pancreatogenic – DZ tip 3c (T3cDM).

Un studiu recent a demonstrat că, atunci când celulele β au fost reduse cu 64%,

diabetul ar putea fi diagnosticat pe baza testului de toleranță la glucoză,

analizând nivelurile de glucoză la 2 ore.

. Întrucât, o pierdere medie de celule β de 89-93% au fost necesare la

modificări ale HbA1c și glucozei la foame glucoza a fost adoptată ca criterii de

diagnostic, respectiv (Meier și colab., 2012).


SINDROMUL ENDOCRIN

• Clinic DZ tip 3c - pancreatogen se poate manifesta prin:

- labilitate glicemică, mai frecvente epis. hipoglicemice, cauzate de:

1. Aport caloric insuficient sau neregulat

2. Tulburări de absorbţie

3. Eliberarea neadecvată a insulinei

4. Scăderea rezervelor hepatice de glicogen

Caracteristic:

incidenţă minimă de cetoacidoză și de coma diabetică (scăderea depozitelor


lipidice din malnutriţie);

poate fi insulinonecesitant

neuropatiile – frecvente.
Proiecţia punctelor dureroase pe peretele abdominal anterior

• 1. Punctul Desjardins este situat pe linia care


uneşte ombilicul cu fosa axilară dreaptă, la 6
cm mai sus de ombilic.
• 2. Zona coledoco-pancreatică a lui Chauffard
se află în pătratul drept superior al
abdomenului între linia verticală, care trece
prin ombilic şi bisectrisa unghiului, format din
liniile verticală şi orizontală, care trec prin
ombilic.
• 3.Punctul Mayo-Robson este localizat la hotarul
treimii externe şi medii a segmentului care
uneşte ombilicul şi mijlocul arcului costal
stâng.
• Zona Gubergriţ-Sculischii este simetrică cu
zona Chauffard, fiind situată analogic pe
stânga de la linia mediană.
• Punctul Gubergriţ, simetric punctului
Desjardins, e plasat analogic pe stânga.
• 4. Punctul Cacia se află în zona cu hiperestezie
cutanată din hipocondrul stâng corespunzător
1 – punctul Desjardins; inervaţiei segmentului toracal VIII.
2 – zona Chauffard;
3 – punctul Mayo-Robson; • Regiunea unghiului costo-vertebral stâng
4 – punctul Cacia; reprezintă zona doloră Mayo-Robson.
5 – ombilicul.
PC: Sindromul algic

• Punctele dureroase:
a.Mayo – Robson

b.Cacia

c.Malet – Ghi
Forme clinice
Pancreatita cronică alcoolică constituie 30 – 60% din totalul PC.

Bărbaţi/femei = 2 – 2,5/1, vârsta 20 – 40 ani.

 PC alcoolică se dezvoltă la consumul zilnic a 50 – 80 grame etanol


pur, timp de peste 6 ani.

Pancreatită hiperfermentativă primară.

Tabloul clinic în stadiile tardive constă în predominarea sindromului


algic şi a sindromului de malabsorbţie.
PC: forme clinice speciale

Pancreatita ereditară - în fam. cu antecedente heredocolaterale de

PC.

Mutaţia în gena cationică a tripsinogenului (SPINK1).

Clinic se manifestă prin puseuri repetate de pancreatită acuta şi

precoce - steatoree.

Calculele pancreatice sunt foarte frecvent întâlnite.


PC: forme clinice speciale

Pancreatita cronică obstructivă se caracterizează printr-o


ameliorare cu regresarea dilatării ductale şi a insuficienţei
exocrine pancreatice după înlăturarea obstacolului.

 Fibroza regresează pentru că predomină fracţiunile colagenului


cu durata de înjumătăţire scurtă: fibronectină, laminină,
procolagenul III, colagenul III.

 Clinic se disting forme dureroase, nedureroase şi cu puseuri


acute pe fundal cronic.
PC: forme clinice speciale

Pancreatita cronică tropicală, descrisă clasic ca: ”dureri abdominale

recurente, care survin la vârsta copilăriei; diabet zaharat în jurul

vârstei pubertăţii şi moarte în floarea vieţii”.

Durerea severă survine sub formă de atacuri recurente, cu o durată

de ore sau zile, accentuată de alimentaţie.

DZ instalat concomitent are o mare labilitate, fiind marcat de

episoade hipoglicemice; cetoacidoza diabetică este rară.


Pancreatita cronică autoimună (PAI)
În prezent se disting două tipuri de PAI.

 Tipul 1 PAI corespunde " pancreatitei sclerozante limfoplasmocitare; sau PAI fără

leziuni granulocitare.

 Tipul 2 PAI caracterizat prin termenii: " pancreatită cronică idiopatică

ductocentrică, " pancreatită non-alcoolică cu distrucție ductală, ductocentrică sau

PAI cu leziune epitelială granulocitară.

(Chari, Kloeppel et al. 2010).


Pancreatita cronică autoimună (PAI)
Clinic, pacienții cu PCA de obicei se prezentă cu:

 Icter

 Durerile abdominale minimale

 Pierdere în greutate

 Clinic, tipul 1 și tipul 2 de PAI sunt imposibil de distins la prezentarea inițială. Ambele tipuri de
obicei se prezentă cu icter și durere abdominală.

 Se remarcă diferențe în ceea ce privește vârsta, sexul,

boli asociate și follow-up / recurența.

 Imagistic dezvăluie formarea de schimbări (mărire) în capul pancreasului. Pot mima


adenocarcinomul ductal pancreatic.
Pancreatita cronică autoimună tip I

 Vârsta medie 62 ani (Sah, Chari et al. 2010).

 Raportul bărbați / femei este de aproximativ 60/40 (Zamboni, Luttges et al. 2004).

 Mai frecvent în Asia decât în ​Europa și Statele Unite ale Americii.

 Boli extrapancreatice mediate imun sunt găsite în aproximativ jumătate din


cazuri (SAH, Chari et al. 2010):
diabetul zaharat – în 19%,

fibroză retroperitoneale și sialadenită fiecare în 14%,

tiroidita în 10%,

nefrită interstițială și pneumonie interstițială fiecare în 5% (Shimosegawa, Chari


et al. 2011).
 In cele mai multe cazuri, aceste leziunile extrapancreatice (cu excepția DZ) sunt
de asemenea, caracterizate prin infiltrate limfoplasmocitare, ce conțin un număr
mare de celulele plasmatice IgG4-pozitive (Kamisawa și Okamoto 2006).
Pancreatita cronică autoimună tip I
 Colangita sclerozante -IgG4 pozitivă este unul dintre principalele manifestări
extrapancreatice ale tipului 1 de PAI, în care simptomul inițial major este icter obstructiv
cauzat de stenoză a coledocului, apărută în 80% din cazuri (Kamisawa, Anjiki și colab.
2009).
 Datorită apariției frecvente de colangita în PAI legată de lgG4, primar colangita
sclerozantă reprezintă importantă
 Ambele boli au o predominanță de sex masculin (Webster, Pereira et al. 2009).
 Din cauza multitudinii de manifestări extrapancreatice în tip 1 dePAI, a fost promovat
conceptul de PAI, ca parte a unei entități clinicopathologice generalizate, care a fost
numita boala sistemica asociată cu lgG4 . Leziunile similare colangitei și, probabil, că ar
putea apare de asemenea, în aortă, rinichi, prostata.
 (Kamisawa și Okamoto 2006). Recent, cancerul pancreatic, a fost raportată apariția fie
simultan sau in timpul follow-up în asociere cu
 PAI. Riscul de cancer este încă necunoscut, dar a fost în principal găsit la tipul 1 de PAI
(Ghazale și Chari 2007).
Pancreatita cronică autoimună tip II

 Vârsta medie: 48 ani

 B/F = 48/52

 În majoritatea cazurilor IgG4 seric nu este elevată.

 Infiltrarea cu celulele -IgG4 pozitive foarte rar (sau lipsesc).

 GELs = Leziuni epitheliale granulocytice numeroase.

 Boli extrapancreatice care sunt asociate în 15 - 20% dintre pacienții cu tipul 2 PAI sunt
colita ulceroasă și, mai puțin frecvent, boala Crohn (Sah, Chari și colab. 2010;
Shimosegawa, Chari et al. 2011).

 Manifestări extrapancreatice care sunt observate în tipul 1 de PAI nu sunt, de obicei,


observate în tipul 2 de PAI.

 Mai puțin se știe despre rezultatul clinic al tratamentului conservator (Detlefsen, Lohr
colab. 2011).
Repartiția pacienților cu PC autoimună, tip 1 în grupuri în funcție de
probabilitatea diagnosticului în conformitate cu criteriile HISORT
(Histology, Imaging, Serology, Other оrgan involvement, Response to steroid Therapy). (Clinica Mayo, SUA)

Grupa A: diagnostic confirmat histologic. Având unul sau ambele criterii: :


· Infiltrare limfoplasmocitară cu fenomene de flebită obliterantă și fibroză a parenchimului.
 Prezența doar de infiltrat limfoplasmocitar nu este un criteriu de diagnostic pentru PC autoimună.
· 10 celule-lgG4 pozitive în câmpul de vedere în studiul imunohistologic al infiltratului limfoplasmocitar
Grupa B: Date tipice ale metodelor imagistice + serologie. Prezența tuturor criteriilor enumerate:

· TC sau RMN relevă extinderea difuză a pancreasului, contrastare lentă și frontieră tip

capsula cu tesutul din jur


· La CPGRE — ductul Virsung modificat neuniform·
• Nivel crescut al IgG4 în ser
• Grupa C: răspunsul la terapia cu steroizi. Prezente toate aceste criterii:
• Boala inexplicabilă a pancreasului la excluderea variantelor de etiologie cunoscută, inclusiv a
cancerului de pancreas · Creșterea IgG4 în sânge sau afectarea altor organe, cu depistarea prezenței de
infiltrare a lor cu celule IgG4 +
• Rezoluția de simptome (pancreatice și / sau extrapancreatice) sau ameliorarea semnificativă după
utilizarea de steroizi.
IMAGISTICA ÎN PANCREATITA AUTOIMUNĂ

• Pancreasul mărit în dimensiuni, difuz sau focal

• Contrastare lentă, întârziată, imaginile diferă funcție de stadiul bolii.

• „Capsule-like rim” sau ”margine în cordon, asemănător capsulei”,

datorită fibrozei peripancreatice – specificitate înaltă pentru dc pozitiv.


Examen prin tomografie computerizată la
pacient cu pancreatită autoimună

Pancreas difuz mărit, în


formă de „cârnăcior”, Același pacient după
Cu halou înconjurător tratament
 Ductul pancreatic difuz neregulat atenuat
 Strictură lungă a ductului pancreatic: > 1/3 din lungimea DPP
 Lipsa dilatărilor mari suprastenotice
 Stricturi multiple (tipic difuze dar pot fi și focale)
 Ramificări laterale care provin din segmentele stricturate
RM prin colangiopancreatografie în
pancreatita autoimună

Stricturi ale ductului pancreatic principal (în coadă)


Afectare pancreatică difuză
Acumulare crescută a FDG în pancreasul mărit
EXPLORĂRI PARACLINICE ÎN PC

Evaluarea funcţiei exocrine a pancreasului

Teste funcții pancreatice

1. Teste serice

- Enzimele pancreatice serice

- Testul pentru pancreolauril

- Test cu consum de aminoacizi


Teste de explorare funcţională directă:
2. Teste de urină

- Testul pentru pancreolauril


1. Cu secretină-pancreozimină
- testul NBT-PABA (testul bentiromid) 2. Endoscopic, cu secretină
3. Teste din fecale

- Elastaza-1 pancr., - Chimotripsina

- Conținutul de lipide din scaun

4. Teste de respirație
APRECIEREA CONCENTRAŢIEI FERMENŢILOR PANCREATICI ÎN SÂNGE

• α-amilaza serică – test de screening pentru PA. Crește după debutul puseului acut al PC / pancreatită acută
(PA) în decurs de 24 h, se menţine timp de 2 – 3 zile și revine la N în decurs de 3-5 zile, dacă nu există o PA, o
obstrucție intraductală incompletă sau formare de pseudochisturi. În caz de hipertrigliceridemie concomit, pot
apărea valori normale de amilază.
• Amilaza serică - crescută și în alte condiții: fiind prezentă în multe organe în afară de pancreas (glandele
salivare, ficat, intestin subțire, rinichi, trompa lui Fallopio) și poate fi produsă de variate tumori (cancer
pulmonar, esofagian, de sân și ovar).
• Izoenzimele amilazei se împart în două categorii generale: cele provenite din pancreas (izoamilazele P) și cele
din surse nepancreatice (izoamilazele S). În serul normal, circa 35-45% din amilază este de origine pancreatică.
Nivelul seric al amilazei totale revine la normal mult mai rapid decât cel al amilazei pancreatice.
• Nivelul amilazei serice pancreatice constituie un indicator mult mai sensibil de pancreatită decât cel al
amilazei serice totale.
• În trecut, creșterea amilazei serice observatе în anumite condiții, ca de exemplu, starea postoperatorie,
intoxicația etanolică acută și cetoacidoza diabetică, se presupunea ca și indicе de PA. S-a demonstrat că în
aceste condiții, creșterea amilazei serice se poate datora creșterii izoamilazei S.
• Importantă - cercetarea amilazei pancreatice serice. Testele de diferențiere a amilazei pancreatice de cea
nepancreatică, nu sunt fidele atunci când amilaza totală este crescută ușor sau moderat.
APRECIEREA CONCENTRAŢIEI FERMENŢILOR PANCREATICI ÎN SÂNGE

Enzimile pancreatice serice după debutul puseului acut al PC /PA:


Lipaza serică - max. la a 2 – 4-a zi, se menţine elevată până la 10 – 12 zile. Indică
gravitatea proceselor distructive în pancreatita cu necroză a celulelor pancreatice. Permite
un diagnostic fidel al pancreatitei acute.

Tripsina serică: Testele pentru tripsinogen au un avantaj teoretic față de cele pentru
amilază sau lipază, deoarece pancreasul este singurul organ care produce această enzimă.
Scăderea este importantă pentru detectarea insuficienței exocrine a pancreasului.

• Nivelul normal al enzimelor pancreatice serice nu exclude prezenţa procesului inflamator


în pancreas.
• Nici un test de sânge nu este de încredere în diagnosticul de pancreatită acută la pacienții
cu insuficiență renală (mai ales când RFG sub 50ml/min).
Amilaza în alte lichide biologice

Determinarea amilazei urinare, inclusiv a raportului clearanceurilor


amilază/creatinină, nu conferă sensibilitate sau specificitate mai mare decât cea
a amilazei serice.
Creșterea amilazei în lichidul de ascită se întâlnește în PA,

dar și în:
 ascita pancreatogenă, produsă de ruperea canalului pancreatic comun printr-un

pseudochist fisurat
alte boli abdominale care simulează pancreatita (de ex., obstrucția intestinală,
infarctul intestinal și ulcerul peptic perforat).

 Creșterea amilazei în lichidul pleural se întâlnește în PA, puseu acut de PC,


cancerul pulmonar și perforația esofagiană.
Evaluarea funcţiei exocrine a pancreasului. Conținutul de lipide din scaun

Examenul coprologic:

 Test de orientare în diagnosticul steatoreei.

 Capabil să diferenţieze maldigestia (prezenţa grăsimilor neutre, care se colorează


cu Sudan III) de malabsorbţie (prezenţa de acizi graşi).

 Testul Sudan în două trepte prezintă un test calitativ, care permite identificarea
grăsimilor neutre şi a acizilor graşi.

 Excreţie marcată de grăsimi se consideră la prezenţa pe câmpul microscopic cu


mărire mare a peste 100 globule de grăsimi cu diametrul între 6 – 75 µm.

 Pentru insuficienţa exocrină a pancreasului este caracteristică polifecalia (peste


200 g, de la 400 până la 1000 g şi mai mult/24 ore.
Evaluarea funcţiei exocrine a pancreasului. Conținutul de lipide din scaun
Test cantitativ de dozare chimică a steatoreei – metoda Van de Kamer (se utilizează lipidele
alimentare ca substanţe test)
Coeficientul de
Explorareaautilizării lipidice - dietă cu aport alimentar de 100 g lipide zilnic timp de 5
absorbție
lipidelor
zile. (CAL)-
standard
Se colectează masele fecale ultimele 72 ore.
pentru
măsurarea
Conţinutul lipidelor se apreciază în g la 100 g materii fecale / 24 h.
malabsorbției
Valori normale: < 6 g/24 ore.
lipidelor

Dezavantajul metodei - nu permite diferenţierea între maldigestie şi


malabsorbţie şi nici între sursa grăsimilor eliminate.
DIFERENŢIEREA DINTRE MALDIGESTIE ŞI MALABSORBŢIE

 Determinarea cantitativă a steatoreei concomitent cu efectuarea testului

absorbţiei D-xilozei pentru estimarea capacității de absorbție a intestinului


subțire (IS).

 Testul absorbtiei D-xilozei oferă informații asupra integrității morfo-


functionale a intestinului subțire proximal; în patologia IS se determină
malabsorbție.

 Prezenţa steatoreei în condiţiile unui test cu D-xiloză normal indică existenţa

unei maldigestii.

 Excretie urinară de D-xiloză în normă - 5 g / 5h, dupa administrarea orală a unei


doze de 25 g (sau 1.25 g / 5 h dupa administrarea orala de 5 g D-xiloza).
DIAGNOSTICUL PANCREATITEI CRONICE

• Se confirmă în baza criteriilor caracteristice:

clinice, paraclinice funcţionale şi instrumentale.

• Se stabileşte etiologia, dereglările structurale,

prezenţa şi gradul insuficienţei exocrine şi

endocrine pancreatice, forma clinică, gravitatea

evoluţiei, faza bolii şi se evaluează complicaţiile.


Criterii de diagnostic al pancreatitei cronice
(Societatea Pancreas, Japonia, 1997)

Inv Rezultatul investigaţiei

PC definită PC probabilă

U Ecou hiperecogen intrapancreatic cu umbre acustice Hiperreflectivitate severă


S posterior intrapancreatică,
G dilatarea neuniformă a canalului
  pancreatic, iregularităţi de contur

TC Tabloul calcificărilor P Pancreas cu contur neregulat

C Dilatare neuniformă a canalului P principal, Dilatare neuniformă exclusiv a


P intensitate diversă a distribuirii contrastului pe ramuri, canalului pancreatic principal,
G sau dilatare neuniformă a ductului pancreatic principal şi a defecte intraductale, ce sugerează un
E ramurilor proximale cu obstrucţie completă sau calcul pancreatic necalcificat sau tromb
R incompletă a canalului principal (calcul sau obst. proteic) proteic
Criterii de diagnostic al pancreatitei cornice
(Societatea Pancreas, Japonia, 1997) (continuare)

Investigați Rezultatul investigaţiei


a
PC definită PC probabilă

Test Scăderea concentraţiei bicarbonaţilor asociată cu Scăderea numai a concentraţiei


secretinic reducerea producerii enzimatice şi/sau micşorarea bicarbonaţilor sau numai a producerii
volumului secretor enzimelor în combinare cu micş.
volum secr.

Examen Fibroză cu distribuţie neuniformă şi pierderea Fibroză intralobulară asociată cu una


histologic parenchimului exocrin în ţesutul examinat dintre următoarele condiţii:
obţinut prin biopsie, fibroza fiind distribuită pe  pierderea parenchimului exocrin,
sectoare în spaţiile interlobulare; fibroza
 pierderea izolată a insulelor
intralobulară nu este specifică pentru PC.
Langerhans
Suplimentar: Formaţiuni proteice, calcule, dilatarea
 sau formarea pseudochisturilor
canalelor pancreatice, hiperplazia şi metaplazia epiteliului
ductal şi formaţiuni chistice
DIAGNOSTICUL PC. ETIOLOGIA PC

Ce trebuie făcut pentru a defini etiologia PC la pacienții adulți? (1)

 Etiologia PC este definită după o investigație amănunțită

a pacientului având în vedere toți factorii de risc


cunoscuți, inclusiv:

consumul de alcool (utilizând chestionarul AUDIT),

fumatul

Cercetări de laborator:

niveluri de trigliceride

nivele de Ca2+ pentru excluderea hiperparatiroidismului


primar 1. United
European
Gastroenterology
transferina carbohidrat deficientă / fosfatidiletanolul Journal, 2017, Vol.
5(2) 153–199
 Istoricul medical familiar.
DIAGNOSTICUL PC. ETIOLOGIA PC
De investigat la copii și adolescenți :

1. Fibroza chistică trebuie exclusă prin ionoforeza clorului


2. Concentrațiile de Ca2 + și trigliceride.
3. Modelele imagistice recomandate sunt ecografia abdominală sau
/ și cholangiopancreatografia prin rezonanță magnetică (MRCP).
(Gradul 2C, acord puternic).
10-15% dintre pacienții cu fibroză chistică - suferință pancreatică
(1-2% din toți pacienții cu fibroză chistică) prezintă clinic atacuri
recurente de pancreatită.

1. United European Gastroenterology Journal, 2017, Vol. 5(2) 153–199


DIAGNOSTICUL PC. ETIOLOGIA PC

La care pacienți cu PC ar trebui să excludem fibroza chistică (FC)?

• FC trebuie exclusă la toți pacienții cu debutul PC sub 20 de ani,

precum și în PC "idiopatică" (indiferent de vârsta de debut).


(Gradul 1B, acord puternic)

• Cercetările nu implică o secvențiere completă a genei CFTR, ci

doar a variantelor hotspot cunoscute.

• Dacă nu sunt alte semne clinice de FC (de ex., fără simptome

pulmonare/infertilitate masculină), diagnosticului ar trebui să fie


limitat la ionoforeza clorurii din transpirație.
PC - clasificare

• Nu există un sistem de clasificare preferat pentru definirea etiologiei PC,


deoarece sistemele de clasificare disponibile trebuie evaluate în studiile
prospective randomizate cu puncte de morbiditate și mortalitate. Numai
în acest mod se poate face o recomandare cu privire la ce sistem să se
utilizeze în viitor. (Gradul 2C, acord puternic).

• Sistemele de clasificare sunt importante pentru ghidarea strategiilor de


management, deoarece strategiile de tratament nu se pot baza doar pe
tipul și gradul modificărilor morfologice ale pancreasului, ci trebuie să
includă și constatări clinice, funcționale și imagistice.

1. United European Gastroenterology Journal, 2017, Vol. 5(2) 153–199


SISTEMELE DE CLASIFICARE UTILIZATE PENTRU PC

1. Clasificarea Manchester

2. Clasificarea ABC

3. M-ANNHEIM

4. TIGAR-O

5. Clasificarea Rosemont.

1. United European Gastroenterology Journal, 2017, Vol. 5(2) 153–199


PC Blândă .5 criterii esențiale:
1.Evidențe de PC la ERP / MRP / CT
2.Dureri abdominale
3.Nu există analgezie regulată
4.Funcția endocrină și exocrină păstrată
5.Nu există complicații peri-pancreatice
PC Moderată. 5 criterii esențiale:
6.Evidența de PC la ERP / MRP / CT
7.Dureri abdominale
8.Opiacee - regulat (săptămânal)*
9.Dovezi de afectare a funcției endocrine / exocrine *
10.Nu există complicații peri-pancreatice
PC - Etapa finală.
11.Evidența ERP / MRP / CT a pancreatitei cronice
12.Unul sau mai multe dintre următoarele "extra
pancreatice caracteristici":
- Striuirea biliară
- Hipertensiune portală segmentală
- Stenoza duodenală
3. Plus unul sau mai multe dintre următoarele:
- Diabet, - Steatorrhoea
Clasificarea ABC

• ABC - sistem de clasificare format din trei etape (A, B și C), care îndeplinește

• Criteriile clinice : durerea, atacurile recurente de pancreatită


• Complicații ale PC (de exemplu, stenoză a ductului biliar, steatoree și diabet zaharat).

• Criteriile imagistice - modificări ductale sau parenchimatice observate prin

ultrasonografie, ERCP, CT, RMN și / sau endosonografie.

• Clasificarea ABC a PC - bazată pe combinația semnelor clinice, morfologice și funcționale:

A - st precoce, fără DZ, fără steatoree, fără complicații

B - prezența complicațiilor, fără insuficiență exocrină / endocrină

C – Insuficiență pancreatică endocrină (C1) exocrină (C2) mixtă (C3)


CRITERII DE DIAGNOSTIC AL PANCREATITEI CRONICE

Criteriile M-ANNHEIM de diagnostic al pancreatitei cronice


PC certă se stabileşte în prezenţa unui sau a mai multe din criteriile
indicate:
 Calcificări ale pancreasului
 Leziuni moderate sau marcate (severe) ale ductului pancreatic
(conform clasificării Cambridge).
 Insuficienţă exocrină marcată sau persistentă exprimată prin
steatoree.
 Modificări histologice specifice.
CRITERII DE DIAGNOSTIC AL PANCREATITEI CRONICE

Criteriile M-ANNHEIM de diagnostic al pancreatitei cronice


PC probabilă se stabileşte în prezenţa unui sau a mai multe din
criteriile indicate:
 Modificări ductale moderate (conform clasificării Cambridge)
 Pseudochisturi recurente sau persistente
 Teste pozitive funcţionale pancreatice exocrine (testul elastaza-1
în materiile fecale, testul cu secretină, Testul secretin-
pancreozimină)
 Insuficienţă endocrină / testul toleranţei la glucoză modificat
CRITERII DE DIAGNOSTIC AL PANCREATITEI CRONICE
Criteriile M-ANNHEIM de diagnostic al pancreatitei cronice

PC „de limită" este stabilită, când este prezentă o anamneză specifică bolii, dar lipsesc
criteriile specifice PC certe şi PC probabile. De asemenea este stabilită ca prim episod al
pancreatitei acute cu sau fără anamneză familială de PC sau prezenţa factorilor de risc M-
ANNHEIM.

Pancreatitele asociate cu consumul de alcool necesită prezenţa următorilor indici


suplimentar la criteriile menţionate pentru PC certă, probabilă şi cea „de limită”:

 Consumul în exces de alcool în anamneză (> 80 g/zi la bărbaţi şi cantităţi mai mici la
femei pe parcursul câtorva ani) sau

 Consumul crescut de alcool în anamneză (20 - 80 g/zi pe parcurs de câţiva ani) sau

 Consumul moderat de alcool în anamneză (< 20 g/zi pe parcurs de câţiva ani).


CLASIFICAREA CAMBRIDGE A MODIFICĂRILOR IMAGISTICE DIN PANCREAS ÎN PC
Gradul Colangiopancreatografia retrogradă Ultrasonografia sau
  endoscopică – acum IRM CPG tomografia computerizată

Normal Ductul pancreatic principal (DPP) şi ramificaţiile  Dimensiuni normale şi contur clar al pancreasului
  ductale normale  Parenhimul pancreasului omogen
 DPP < 2 mm

Echivoc  DPP normal, ramificaţiile ductale < 3 Unul dintre următoarele aspecte:
modificate  DPP = 2 - 4 mm
 Ducturi neregulate
 Ecogenitate crescută a pereţilor DPP
 Dimensiunile pancreasului în limitele a 1 - 2 norme
 Parenchimul pancreasului neomogen
 Contur neregulat al capului şi trunchiului
pancreasului
 Cavităţi mici < 10 mm

Uşor DPP normal, 3 ramificaţii ductale modificate Două sau mai multe din aspectele susnumite

Moderat Modificarea DPP şi a > 3 ramificaţii ductale Modificări identice celor menţionate pentru gradul uşor

Sever DPP modificat cu minimum unul dintre Identic gradului precedent, cu unul sau mai multe dintre
următoarele aspecte: aspectele:
 Chisturi mari >10 mm  Chisturi mari > 10 mm
 Defecte intraductale de umplere  Pancreas mărit în dimensiuni (> 2 x normal)
 Obstrucţie, stricturi sau neregularitatea  Defecte intraductale de umplere sau calculi
DPP  Obstrucţia, neregularitatea DPP
 Dilatare marcată a DPP  Afectarea organelor adiacente
 Dilatare sau neregularitate severă a > 3
ram.duc.
CLASIFICAREA M-ANNHEIM A PC CONFORM FACTORILOR DE RISC:

M. Pancreatite cu factori multipli de risc:


A. Consumul de alcool:
Consum excesiv (> 80 g/zi) E. Factorii ductului pancreatic eferent
Consum crescut (20 – 80 g/zi) Pancreas divisum
Consum moderat (< 20 g/zi) Pancreas anular şi alte anomalii congenitale ale pancreasului
N. Consumul de nicotină: Obstrucţii ale ductului pancreatic
(la fumătorii de ţigări: descrierea consumului de nicotină în Cicatricizări posttraumatice ale ductului pancreatic
pachete/an) Disfuncţii ale sfincterului Oddi
N. Factorii nutriţionali: I. Factori imunologici:
Alimentaţia (bogată în grăsimi şi proteine) Pancreatitele autoimune
Hiperlipidemia Sindromul Sjogren asociat cu pancreatite cronice
H. Factorii ereditari: Maladiile cronice intestinale asociate cu PC, colangita
Pancreatită ereditară primară sclerozantă, ciroza biliară primară
Pancreatita familială M. Diferiţi (Miscellaneous) factori rar întâlniţi şi
Pancreatită idiopatică instalată precoce (după Whitcomb) metabolici:
Pancreatită idiopatică instalată tardiv (după Whitcomb) Hipercalciemia şi hiperparatireoidismul
Pancreatitele tropicale Patologia renală cronică
(mutaţii posibile în genele CFTR , PRSS1, SPINK1) Droguri
Toxine
Clasificarea Rosemont pentru diagnosticul PC
Criteriile prin ultrasonografia endoscopică (EUS)

Constatări parenchimale: Constatări ductale:

 Focare hiperecogene cu umbrire  Calculi în duct pancreatic principal (DPP)


(criteriu de bază – A)
(criteriu de bază – A)
 Lobularitate cu celularitate
1. Ducturi dilatate ≥ 3,5 mm +
(criteriu de bază – B)
2. Contur iregular al DPP +
1. Lobularitate fără celularitate +
3. Ducturi laterale dilatate ≥ 1 mm +
2.Chisturi +

4. Insuficiență endocrină +
3.Toroane (strands) +

4.Focare hiperecogene fără umbrire +


5. Perete DPP hiperecogen +
Probabilitatea PC conform rezultatelor EUS
Criteriile Rosemont
• PC certă
 1 criteriu de bază A + 3 criterii suplimentare

 1 criteriu de bază A + 1 criteriu de bază B

 2 criterii de bază A
• PC probabilă (ipotetic )
 1 criteriu de bază A + mai puțin de 3 criterii suplimentare

 1 criteriu de bază B + mai mult de 3 criterii suplimentare


Lobularitate.
 mai mult de 5 criterii suplimentare Parenchimul pancreasului
este lobulat de
• PC ”de limită” hipereoecogenitate liniară.
3 - 4 criterii suplimentare

Doar 1 criteriu de bază B sau în combinare cu mai puțin de 3 criterii suplimentare

 Normal
mai puțin de 3 criterii suplimentare, absente criteriile de bază
PC – acuratețea diagnosticului imagistic al PC

USGE

MRCP

MRI

TC

USGTA

E. Dominguez-Munouz
(Spania)

1. United European Gastroenterology Journal, 2017, Vol. 5(2) 153–199


Diagnosticul PC
Sensibilitatea diferitor metode de diagnostic al PC

Metoda PC cu modif. ușoare PC cu modif. moderate PC cu modif. severe


diagnostică

USGTA foarte scăzută moderat scăzută înaltă

TC foarte scăzută moderat scăzută înaltă

MRI moderată înaltă înaltă

USGE înaltă înaltă înaltă

Test secretinic înaltă înaltă înaltă


PC – evoluție
Există diferite cursuri ale bolii?
 În funcție de etiologie, PC are diferite cursuri de boală și complicații pe

termen lung. (GRADUL 1 B acord puternic).


 Cursul bolii și riscul de a dezvolta cancer pancreatic variază considerabil

între diferitele etiologii.


 Calcificările și insuficiența exocrină și endocrină se dezvoltă după o

perioadă mai scurtă de timp în cazul pacienților cu alcool etilic în


comparație cu alții etiologii.
 Întreruperea consumului de alcool poate reduce rata progresiei, reduce

durerea pancreatică și poate restabili parțial funcția exocrină pancreatică.


 Fumatul a fost recunoscut ca un factor de risc independent pentru PC

1. United European Gastroenterology Journal, 2017, Vol. 5(2) 153–199


DIAGNOSTICUL PC. ETIOLOGIA PC
La care pacienți cu PC ar trebui să fie efectuat screening genetic și care gene trebuie investigate?

 Toți pacienții cu istoric familial de PC sau cu debut precoce (<20 ani) ar trebui să

fie testați genetic pentru variantele asociate. (Gradul 2C, puternic acord).
 Screening-ul genetic pentru fiecare pacient cu PC nu poate fi recomandat deoarece abuzul de alcool

este cauza predominantă a bolii în până la 60% din cazurile adulte.

 La pacienții cu PC cu debut precoce, screeningul genetic poate fi oferit după consimțământul


informat.

 Rezultatele testelor genetice nu vor schimba nici tratamentul, nici nu vor schimba cursul bolii.

 Posibil ca unii pacienți să înțeleagă mai bine boala lor și ar putea chiar să influențeze planificarea

familială.

 Variantele în SPINK1 și CTRC și, într-o mai mică măsură, polimorfisme comune unice de nucleotide

(SNP) în locurile PRSS1 și CLDN2-MORC4, sunt asociate cu PC alcoolică.


Diagnosticarea imagistică a PC
Care este cea mai bună modalitate generală de imagistică pentru stabilirea unui
diagnostic de PC?

 EUS, RMN și CT sunt cele mai bune metode imagistice pentru stabilirea unui

diagnostic de PC. (Gradul 1C, acord puternic).

 EUS, ERCP, RMN și CT - toate au o precizie de diagnosticare ridicată comparabilă

în diagnosticul inițial al PC.

 EUS și ERCP depășesc celelalte tehnici imagistice, iar ecografia transabdominală

este cel mai puțin exacte.

 ERCP nu mai este considerat un test de diagnosticare pentru PC.

1. United European Gastroenterology Journal, 2017, Vol. 5(2) 153–199


Diagnosticarea imagistică a PC
Ce metodă este cea mai potrivită pentru identificarea calcificărilor pancreatice?

 Examinarea prin CT este metoda cea mai potrivită pentru identificarea calcificărilor pancreatice, și
pentru calcificări foarte mici se preferă CT fără contrast (Gradul 2C, acord puternic).

 Prezența calcificărilor ductale pancreatice este patognomonică pentru PC și CT are sensibilitate


moderată și o specificitate foarte mare (aproape 100%).

 Calcificările foarte mici pot fi

ascunse prin creșterea

contrastului parenchimei P

1. United European Gastroenterology Journal, 2017, Vol. 5(2) 153–199


Diagnosticarea imagistică a PC
• Care este definiția unui cap pancreatic mărit?

• Un cap normal al pancreasului variază considerabil în dimensiune,

deși un diametru de> 4 cm pe imagistica CT sau RMN este de obicei


considerat ca fiind mărit. (Gradul 1C, acord)

• Un diametru> 35 - 40 mm este adoptat pe scară largă.

• Acest diametru trebuie măsurat în direcția antero-posterioară a

imaginii transversale.

1. United European Gastroenterology Journal, 2017, Vol. 5(2) 153–199


Diagnosticarea imagistică a PC

Care este definiția unei conducte principale dilatate?

• La pacienții adulți, un diametru al ductului principal de 5 mm în corpul

pancreatic pare a fi supus drenajului ductal pentru majoritatea

chirurgilor pancreatici. Prin urmare, acest prag de 5 mm este propus ca

definire a unui "canal principal dilatat ". (GRADE: 1C, acord).

1. United European Gastroenterology Journal, 2017, Vol. 5(2) 153–199


Diagnosticarea imagistică a PC
Care este rolul ultrasonografiei abdominale (US) în PC suspectată ?
 US poate fi folosită doar pentru a diagnostica PC într-un stadiu avansat.

(Gradul 1A, acord puternic).


 Prezența calcificărilor pancreatice și / sau intraductale este patognomonică pentru PC.
 Calcificările se găsesc în 40% dintre pacienți cu PC avansată.
 Calcificările care depășesc un diametru de 2 mm sunt vizualizate ca focare hiperechoice cu
umbre posterioare.
 Utilizarea Doppler color poate facilita detectarea de calcificări pancreatice mici, care pot fi
identificate de prezența unor artefacte care clipesc.
 Alte semne sonografice tipice ale PC sunt anomalii ale ductelor pancreatice, adică un
canal pancreatic dilatat și neregulat.
 Modificările dimensiunilor pancreasului sunt nespecifice.

1. United European Gastroenterology Journal, 2017, Vol. 5(2) 153–199


Diagnosticarea imagistică a PC

Care este rolul ultrasonografiei endoscopice (EUS)


la pacienții cu PC suspectată ?

 Aproape 25% dintre pacienții cu teste normale de


secretină-ceruleină prezintă anomalii ale EUS
sugestive pentru PC.

 În comparație cu histologia ca standard de aur,


sensibilitatea EUS pentru diagnosticul PC
depășește 80%, cu o specificitate de 100% .
Hyperechoic foci in the pancreatic
 Corelație excelentă între numărul de criterii EUS parenchyma. Many hyperechoic
small dots are identified.
prezente și severitatea histolog. PC.

1. United European Gastroenterology Journal, 2017, Vol. 5(2) 153–199


Diagnosticarea insuficienței pancreatice exocrine (IPE) din PC

Cum este definită IPE?

 IPE se referă la o secreție insuficientă a enzimelor pancreatice

(funcția acinară) și / sau a bicarbonatului de sodiu (funcția


ductală).

(Gradul 1A, acord puternic)


Diagnosticarea insuficienței pancreatice exocrine (IPE) din PC
Care sunt consecințele clinice ale diferitelor grade de IPE. ?

• Datorită capacității mari de rezervă a pancreasului, insuficiența

exocrină "ușoară" până la "moderată" poate fi compensată.

• Steatoree vizibilă - dacă secreția de lipază pancreatică este redusă

și agunge la mai putin de 10% din normal ("sever" / Insuficiență


decompensată).

• Cu toate acestea, pacienții cu IPE "compensată" au, de asemenea,

un risc crescut de deficiențe nutriționale (în special, de vitamine


liposolubile cu consecințe clinice respective). (Gradul 1B, acord
puternic).
Diagnosticarea insuficienței pancreatice exocrine (IPE) din PC

Cum distingem gradele IPE?


• IPE ușoară este definită ca secreția redusă a uneia sau mai multor

enzime cu concentrație normală de bicarbonat în sucul duodenal și


excreție normală de materii fecale.
• IPE moderată este definită ca având o concentrație redusă de

enzime și o concentrație redusă de bicarbonat, dar o excreție


normală a materiilor fecale.
• IPE severă are o reducere a producerii de enzime și a concentrației

de bicarbonat de plus steatorea.

1. United European Gastroenterology Journal, 2017, Vol. 5(2) 153–199


Diagnosticarea insuficienței pancreatice exocrine (IPE) din PC

 Steatorea și azotorhea apare în cazul IPE severe atunci când funcția

pancreatică exocrină (în principal lipaza și tripsina) este redusă cu>

90% .

 Pacienții cu steatoree raportă în mod tipic scădere în greutate și o

creștere a mișcărilor intestinale zilnic, cu scaune grase și voluminoase

după mesele bogate în grăsimi.

1. United European Gastroenterology Journal, 2017, Vol. 5(2) 153–199


Diagnosticarea insuficienței pancreatice exocrine (IPE) din PC

 Simptomele clinice și semnele deficiențelor micronutrienților

datorate absorbției insuficiente a vitaminelor lipidice solubile


includ:

deficit de vitamina K - echimoze datorate der. coagulare;

Deficit de vitamina E - ataxie, neuropatie periferică;

Deficit de vitamina A - vedere de noapte afectată, xeroftalmie;

Deficit de vitamina D - fractură osteoporotică, contracție sau

spasme musculare, osteomalacie.

1. United European Gastroenterology Journal, 2017, Vol. 5(2) 153–199


Diagnosticarea insuficienței pancreatice exocrine (IPE) din PC

 Consecințele clinice ulterioare ale IPE pot include:

 hiperoxalurie, pietre / oxalați urinar,

 insuficiență renală,

 afectarea funcționării cognitive,

capacitatea de lucru redusă,

calitatea globală a vieții - redusă (QoL) .

1. United European Gastroenterology Journal, 2017, Vol. 5(2) 153–199


Diagnosticarea insuficienței pancreatice exocrine (IPE) din PC

• Absorbție redusă a vitaminelor liposolubile chiar și la pacienții cu insuficiență

exocrină ușoară până la moderată.

• S-a constatat că nivelurile reduse semnificativ de elastază a fecalelor se

corelează bine cu nivelurile scăzute de vitamină D3 la pacienții cu fractură


osteoporotică.

• În consecință, insuficiența exocrină ușoară până la moderată pare, de


asemenea, relevantă clinic.

1. United European Gastroenterology Journal, 2017, Vol. 5(2) 153–199


Diagnosticarea insuficienței pancreatice exocrine (IPE) din PC

Care sunt principalele cauze ale IPE?

• Principalele cauze ale IPE sunt:

 pierderea parenchimului pancreatic,

obstrucția canalului pancreatic principal,

scăderea stimulării exocrine a pancreasului

inactivarea enzimelor pancreatice.

(Gradul 1B, acord puternic)

1. United European Gastroenterology Journal, 2017, Vol. 5(2) 153–199


Diagnosticarea insuficienței pancreatice exocrine (IPE) din PC

Tehnici de imagistică (teste morfologice):


• Tehnica s-MRCP relevă modificări morfologice ductale și

oferă în același timp informații semi-cantitative asupra


schimbărilor funcționale. (Gradul 1C, acord)
• s-MRCP este probabil cel mai potrivit test morfologic

pentru evaluarea funcției pancreatice exocrine.

1. United European Gastroenterology Journal, 2017, Vol. 5(2) 153–199


Diagnosticarea insuficienței pancreatice exocrine (IPE) din PC

Ce test clinic este indicat pentru diagnosticarea insuficienței pancreatice


exocrine?

 Într-un cadru clinic, trebuie efectuat un test non-invaziv al funcției pancreatice

(PFT).

1. Testul de dozarea în fecale a elastazei-1 (FE-1) este fezabil și disponibil pe


scară largă și este cel mai frecvent utilizat.

2. Testul de respirație 13C-MTG-BT combinat cu 13C oferă o alternativă.

3. Testul s-MRCP poate fi, de asemenea, utilizat ca indicator al IPE, dar oferă
doar date semi-cantitative (Gradul 1B, acord).

1. United European Gastroenterology Journal, 2017, Vol. 5(2) 153–199


Diagnosticarea insuficienței pancreatice exocrine (IPE) din PC
 FE-1 este un test foarte simplu pentru evaluarea indirectă și neinvazivă a

secreției pancreatice. A fost utilizat un prag de < 200 mg / g .

 Cu cât concentrația FE-1 este mai mică, cu atât probabilitatea IPE este mai

mare.

 Testul FE-1 nu este capabil să excludă IPE ușoară până la moderată.

 Valorile ridicate de FE-1 (> 500 mg / g ) permit clinicianului să excludă IPE.

 Rezultatelor false pozitive datorate diluării scaunelor în caz de diaree.

 Testul FE-1 monoclonal mai specific decât testul policlonal FE-1.

1. United European Gastroenterology Journal, 2017, Vol. 5(2) 153–199


Diagnosticarea insuficienței pancreatice exocrine (IPE) din PC
• Coeficientul de absorbție a lipidelor (CAL) - standard de aur pentru diagnosticul
steatoreei, care este caracteristic pentru IPE severă.
• Este singurul test acceptat de către american FDA și EMA pentru indicarea și
monitorizarea terapiei de substituție cu enzime pancreatice (TSEP) în studiile clinice.
• CAL cere o dietă strictă care să conțină 100 g de grăsimi pe zi în decurs de 5 zile și să
colecteze cantitatea totală de fecale excretate în ultimele 3 zile ale acestei perioade de
cinci zile.
• Se face dozare a steatoreei – metoda Van de Kamer. Conţinutul lipidelor - în g la 100 g
fecale /24 h. Valori normale: < 6 g/24 ore. Un CAL <93% este considerat patologic.
• În afară de detectarea doar a IPE severă, testul are limitări în ceea ce privește
specificitatea (rezultate fals pozitive în malabsorbția non-pancreatică a lipidelor),
disponibilitatea, conformitatea pacienților și manipularea probelor de fecale în
laborator . CAL nu mai este folosit în unele țări europene.

1. United European Gastroenterology Journal, 2017, Vol. 5(2) 153–199


Diagnosticarea insuficienței pancreatice exocrine (IPE) din PC
 Testul de respirație 13C-MTG-BT combinat cu 13C - atât pentru diagnosticul IPE
cât și pentru evaluarea eficacității TSEP în practica clinică.

 Modificările testului pot permite detectarea IPE ușoară până la moderată.

Testul are limitări în ceea ce privește specificitatea (rezultate fals pozitive în


malabsorbția non-pancreatică a lipidelor) și nu este încă disponibil pe scară
largă.

Se administrează per os grăsimi marcate cu izotopul stabil 13C. Sub acţiunea
lipazei şi colesterolesterazei lanţurile acizilor graşi se hidrolizează până la
glicerol, care se absoarbe în intestinul subţire şi nimereşte în ficat, unde se
metabolizează până la 13CO2. Se determină cantitatea 13CO2 în aerul expirat.

1. United European Gastroenterology Journal, 2017, Vol. 5(2) 153–199


Diagnosticarea insuficienței pancreatice exocrine (IPE) din PC

 Rațional pentru utilizarea testului de respiratie


este ca substratul marcat cu izotopul stabil 13C,
administrat oral, ajunge în duoden unde se
hidrolizează de enzima pancreatică specifică în
metaboliți C-marcați, care sunt absorbiți prin
13

intestin și oxidați în 13CO2 în ficat. 13CO2, absorbit


În fluxul sanguin, ajunge la plămâni și este
eliminat cu aerul expirat.

 Măsurarea de 13
CO2 în aerul expirat, prin
spectrometrie sau analiză în infraroșu, este o
măsură indirectă de digestie pancreatică.

1. United European Gastroenterology Journal, 2017, Vol. 5(2) 153–199


Diagnosticarea insuficienței pancreatice exocrine (IPE) din PC

 Testele directe care necesită colectarea sucului duodenal ca răspuns la un stimul

hormonal, cum ar fi secretina și / sau un analog de colecistokinină (CCC), permit


cuantificarea secreției exocrine pancreatice și detectarea fiabilă a IPE ușoară
-moderată. Acestea au fost acceptate ca standard de referință.
 În mod convențional, aceste teste au fost efectuate prin introducerea unui tub
naso-duodenal, dar au fost de asemenea dezvoltate variații endoscopice, sunt în
prezent favorizate în SUA și sunt din ce în ce mai des folosite în unele țări
europene.
 Independent de metoda precisă de colectare a sucului duodenal, examenul este
invaziv, intensiv și scump și astfel de teste sunt limitate la centrele specializate.

1. United European Gastroenterology Journal, 2017, Vol. 5(2) 153–199


Diagnosticarea insuficienței pancreatice exocrine (IPE) din PC

Ar trebui efectuat un test al funcției pancreatice pentru


monitorizarea tratamentului de substituție enzimatic (TSEP)?
• Pentru a evalua eficacitatea TSEP, este suficient, în majoritatea
cazurilor, să se verifice normalizarea parametrilor nutriționali și
ameliorarea simptomatică. Atunci când simptomele insuficienței
exocrine persistă în ciuda TSEP adecvate, se recomandă
efectuarea testelor funcționale (13C-MTG-BT, testul steatocrit acid
și dozarea lipidelor fecale) pentru a evalua eficacitatea
tratamentului. (Gradul 2B, acord puternic).

1. United European Gastroenterology Journal, 2017, Vol. 5(2) 153–199


Diagnosticarea insuficienței pancreatice exocrine (IPE) din PC
• Steatocritul este o măsură a cantității de grăsime din materiile fecale.
• Conținutul de grăsime este exprimat ca procent, derivat din volumul stratului gras prin volumul de
strat fecal fără lichide după centrifugare.
• Este o alternativă mai convenabilă la CAL, deoarece necesită doar o singură probă de scaun.
• Există o corelație rezonabilă între măsurătorile de steatocrit și cele de lipide fecale în 72h, iar
steatocritul sa dovedit a fi un test de screening fiabil pentru steatorea.
• Copiii sugari prezintă valori ale steatocritului foarte mari și foarte variabile în primele 6 luni de via ță
("steatoree fiziologică"). La sugarii hrăniți cu lapte uman scade mai devreme decât copiii hrăniți
artificial. În prima lună de viață, steatocritul poate da valori foarte mari (de exemplu chiar până la 80-
100%) fără diferențe între regimul de hrănire.

1. United European Gastroenterology Journal, 2017, Vol. 5(2) 153–199


Diagnosticarea insuficienței pancreatice exocrine (IPE) din PC

Steatocritul

Este de preferat ca pacienții să fi beneficiat de o dietă care să conțină 70-100g grăsimi


pe zi timp de cel puțin 3 zile înainte și în ziua colectării probelor

Valori de referință pentru steatocrit:

Vârsta > 6 luni

• <10%      normal

• 10-20%   echivoc

• >20%      anormal (Steaotrea)


Diagnosticarea insuficienței pancreatice exocrine (IPE) din PC

Care sunt parametrii de sânge pentru măsurarea malnutriției?


• S-au stabilit parametrii din sânge pentru determinarea malnutriției

(Gradul 2C, acord puternic) :


prealbumina,

proteina care leagă retinolul,

25-OH colecalciferol (vitamina D)

mineralele / oligoelementele (inclusiv fierul seric, zincul și magneziul)

• Malnutriția care rezultă din IPE nu se deosebește de malnutriție de alte


etiologii.
• În consecință, pot fi măsurați aceiași parametri.

1. United European Gastroenterology Journal, 2017, Vol. 5(2) 153–199


Evaluarea nutrițională în PC

1. Stil de viată /dietă


2. Simptome: anorexie, nausea, vomă, durere,
diaree
3. Compoziția organismului:
 Antropometric: greutate corporală, IMC, pliu
cutanat triceps
 Teste sangvine:
proteine serice (albumina, pre-albumina, RBP -
proteina ce leagă retinolul);
vitamine liposolubile: vit. D (25-OH colecalciferol )

 Fe, Mg, zinc;

 Hb, competența imună: număr de limfocite


SINDROMUL INSUFICIENŢEI EXOCRINE A
PANCREASULUI - consecințe clinice

Malnutriţie: Creștere a mortalității -morbidității


• Niveluri scăzute circulante de: prin:
aminoacizi esențiali,
complicații determinate de
acizi grași,

micronutrienți și malnutriție,
vitamine liposolubile  evenimente cardiovasculare
 Niveluri scăzute de:

 HDL-colesterol,

apolipoproteina A-1

 lipoproteina A
SINDROMUL INSUFICIENŢEI EXOCRINE A PANCREASULUI - consecințe clinice

Malnutriţie:
• Statut nutrițional deficient în PC :

 Creșterea mortalității

Evenimente CV

Risc de fracturi

Risc infecții

Mai multe epizoade dolore cu


creșterea de internări
Definiția malnutriției
Societatea Europeană de Nutriție Clinică și Metabolism (ESPEN)

”Malnutriția - o stare care rezultă din lipsa absorbției sau a consumului de alimentație, care duce la o
compoziție corporală modificată (masă scăzută a lipidelor) și la reducerea masei celulelor corporale,
ceea ce duce la scăderea funcției fizice și mentale și la scăderea rezultatelor clinice ale bolii"
• Criteriile de diagnostic pentru malnutriție ar trebui să fie:
un indice de masă corporală (IMC) <18,5 kg / m2

sau o scădere neintenționată a greutății:

 > 10% indiferent de timp

 sau> 5% pe parcursul a trei luni

 <20 kg / m2 dacă <70 ani

 sau <22 kg / m2 dacă > 70 ani

 sau un indice de masă a grăsimii libere (FFMI) <15 kg / m2 la femei și <17 kg / m2 La bărbați.

• Cu toate acestea, malnutriția există în multe forme, sarcopaenia și deficiențele nutrienților specifici
apar în ciuda absenței pierderii în greutate sau a unui IMC anormal de scăzut.
Malnutriția diagnosticul

• Cum se detectează malnutriția la pacienții cu CP?

• Screening inițial pentru IMC fie cu ajutorul instrumentului universal de screening


pentru malnutriție (MUST), fie prin screening-ul privind riscul nutrițional al
spitalului (NRS-2002).
• Ar trebui să fie documentat aportul alimentar, precum și simptomele care
corespund malnutriției și acelor simptome care prezintă un risc crescut de
anorexie secundară (durere, greață și vărsături). (Gradul 1B, acord moderat)
• Trebuie să se efectueze un examen fizic, dacă sunt prezente ascită sau edeme și
ar trebui să includă măsurători antropometrice ale circumferinței mediane,
pliului de piele la triceps și rezistența mâinii. (Gradul 2B, acord moderat)
• Se va lua în considerare screeningul pentru o deficiență a vitaminelor (A, D, E și
K), zinc, magneziu și hemoglobină glicată (HbA1c). (Gradul 2A, acord moderat)
Diagnostic diferențial al PC
Pancreatita acută

Cancerul pancreatic

Ulcerul gastric și duodenal cronic, acutizare

Litiaza biliară

Ateroscleroza mezenterică cu sindromul de malabsorbţie

Stenozele jejunale

Sindromul ischemic abdominal

Bolile metabolice (porfirie acută intermitentă, intoxicaţie acută cu plumb)

Tumori pancreatice

Diabetul zaharat primar

Malabsorbţia din enteropatia glutenică şi boala Crohn


Tratamentul pancreatitei cronice.
Terapia medicală pentru insuficiența pancreatică exocrină

Care sunt indicațiile pentru terapia de substituție cu enzime pancreatice (TSEP) în


PC?
 TSEP este indicată pentru pacienții cu PC și IPE în prezența simptomelor clinice de
malabsorbție sau a semnelor de laborator de malabsorbție.

Se recomandă o evaluare nutrițională adecvată pentru a detecta semnele de


malabsorbție.

(Gradul 1A, acord puternic)

1. United European Gastroenterology Journal, 2017, Vol. 5(2) 153–199


Tratamentul pancreatitei cronice.
Terapia medicală pentru insuficiența pancreatică exocrină

Care sunt indicațiile pentru terapia de substituție cu enzime pancreatice (TSEP) în PC?
 IPE în PC este asociată în mod constant cu semnele biochimice de malnutriție.
 Indicația pentru TSEP este stabilită în mod clasic pentru steatoree cu excreție fecală
lipidică > 15 g / zi.
 Deoarece măsurarea cantitativă a grăsimilor fecale este adesea omisă, TSEP se indică
și la un test funcțional patologic al pancreasului în combinație cu semne clinice de
malabsorbție sau cu semne antropometrice și / sau biochimice de malnutriție.

Valori anormal de scăzute ale markerilor nutriționali asociați cu IPE

Terapia de probă cu enzime pancreatice orale timp de 4-6 săptămâni poate fi, de

asemenea, benefică dacă simptomele sunt neclare.

1. United European Gastroenterology Journal, 2017, Vol. 5(2) 153–199


Tratamentul pancreatitei cronice.
Terapia medicală pentru insuficiența pancreatică exocrină
Care sunt indicațiile pentru terapia de substituție cu enzime pancreatice (TSEP)
în PC?

Simptomele clinice de malabsorbție includ:


 Scăderea în greutate

 Diaree

 Meteorism sever și flatulență

 Dureri abdominale cu dispepsie.

 Marcherii nutriționali anormal de scăzuți asociați cu IPE includ: vitamine


solubile în grăsimi, prealbumina, proteina care leagă retiniolul și magneziul.
 Terapia empirică cu enzime pancreatice orale timp de 4-6 săptămâni poate fi de

asemenea benefică dacă simptomele sunt neclare.


1. United European Gastroenterology Journal, 2017, Vol. 5(2) 153–199
Tratamentul pancreatitei cronice.
Terapia medicală pentru insuficiența pancreatică exocrină

Care sunt preparatele enzimatice alese?

• Enzimoterapia de elecţie - în formă de capsule, care conţin

minimicrosfere cu d<2 mm, acoperite cu membrană enterosolubilă.

• Micro-sau mini-tablete de dimensiuni de 2,2-2,5 mm pot fi de asemenea

eficiente, deși dovezile științifice în contextul PC sunt mai limitate.

• Studiile clinice comparative cu diferite preparate enzimatice lipsesc.

(Gradul 1B, acord puternic)


Tratamentul pancreatitei cronice.
Terapia medicală pentru insuficiența pancreatică exocrină

 Preparatele de enzimatice pancreatice sunt formulate ca mini-microsfere sensibile la


pH-uri, cu membrană enterosolubilă, care protejează enzimele de aciditatea gastrică și
le permit să se dezintegreze rapid la pH 5,5 în duoden pentru eliberarea enzimelor.
 Eficacitatea enzimelor sensibile la pH, enterosolubile a fost demonstrată în mai multe
studii recente.
 Preparatele cu acoperire enterică - mai eficace decât preparatele convenționale
neacoperite.
 Microsferele acoperite enteric au eficacitate mai mare comparativ cu comprimatele cu
acoperire enterică.
 Sa demonstrat că microsferele cu diametru de 1,0-1,2 mm sunt golite simultan cu
himusul și sunt asociate cu o eficacitate terapeutică mai mare comparativ cu
microsferele de 1.8 - 2.0 mm care încă funcționează satisfăcător.

1. United European Gastroenterology Journal, 2017, Vol. 5(2) 153–199


Tratamentul pancreatitei cronice.
Terapia medicală pentru insuficiența pancreatică exocrină

Eficacitatea preparatelor enzimatice pancreatice depinde de un


număr de factori:
 Combinația cu mâncarea;

 Eliminarea cu chimusul gastric;

 Amestecarea cu conținutul duodenal și acizii biliari;

 eliberarea rapidă a enzimelor în duoden.


Tratamentul pancreatitei cronice.
Terapia medicală pentru insuficiența pancreatică exocrină

Cum ar trebui să se administreze enzimele pancreatice?

• Enzimele pancreatice orale trebuie distribuite împreună cu mesele și gustările.


(Gradul 1A, acord puternic)

• Eficacitatea suplimentelor de enzime pancreatice presupune amestecarea enzimelor


și chimus.

• Astfel, preparatele enzimatice trebuie luate cu mese.

• Dacă trebuie luată mai mult de o capsulă / comprimat pe masă, poate fi benefică
administrarea unei părți din doză la început, restul fiind distribuit în timpul mesei.
Tratamentul pancreatitei cronice.
Terapia medicală pentru insuficiența pancreatică exocrină

Cum ar trebui să fie evaluată eficacitatea TSEP?

• Succesul terapiei de substituție nu poate fi evaluată prin măsurarea

concentrației de elastază-1 în fecale.

• Eficacitatea TEPS poate fi evaluată în mod adecvat prin ameliorarea


simptomelor legate de maldigestie (de exemplu, steatoreea, pierderea în
greutate, flatulența) și normalizarea stării nutriționale a pacienților.

• La pacienții care nu răspund, utilizarea testelor funcției pancreatice (CFA sau

13C-MTG-BT) cu enzime orale poate fi de ajutor. (Gradul 1B, acord puternic)


Tratamentul pancreatitei cronice.
Terapia medicală pentru insuficiența pancreatică exocrină

Ce trebuie făcut în cazurile de răspuns clinic nesatisfăcător?

1. Doza inițială recomandată de 10% din activitatea lipazei


secretate cumulativ în duoden după o masă normală ar
trebui să fie suficientă pentru a preveni malabsorbția și
steatoreea la mai mult de jumătate dintre pacienții tratați.

• Experiența clinică arată că dublarea sau triplarea

dozei de enzime este necesară și utilă la unii pacienți.


Tratamentul pancreatitei cronice.
Terapia medicală pentru insuficiența pancreatică exocrină

Ce trebuie făcut în cazurile de răspuns clinic nesatisfăcător?

2. Inhibarea secreției de acid gastric, fie prin IPP sau H2-blocante,

este de ajutor la pacienții cu un răspuns insuficient la doza inițială

de enzime.

• Ambele strategii ar trebui considerate adecvate.

• Dacă secreția acidului gastric este suprimată, atunci poate fi

utilizată pancrelipaza neacoperită în cazurile de răspuns clinic

insuficient.
Durerea pancreatică

Care este istoricul natural al durerii în


pancreatita cronică ?

• Durerea este prima prezentare a PC la

majoritatea pacienților.

(Gradul 1B, acord puternic).

Durerea cronică abdominală specifică este


semnul clinic cardinal, poate fi unicul simptom
al PC.
Durerea pancreatică

Care este istoricul natural al durerii în PC?

 S-a sugerat că durerea are probabil o

origine neuropatică în PC.

 Astfel, poate exista o evoluție a modelului

de durere de-a lungul timpului din etapele

inițiale, când sunt dominate de "durere

viscerală adevărată" spre dureri

neuropatice cu sensibilizarea centrală

ireversibilă.
Durerea pancreatică

Istoricul natural al durerii în PC:

 Chiar dacă unele studii au constatat că o

proporție substanțială (5-50%) dintre

pacienți nu raportează durerea, cele mai

recente studii arată că durerea

intermitentă sau constantă cu

severitate variabilă este prezentă la

majoritatea pacienților.

 Durerea cu timpul, peste ani poate

diminua .
Tratamentul pancreatitei cronice. Durerea pancreatică

Abandonarea fumatului și a
alcoolului influențează durerea în
PC?

• Încetarea alcoolului și, eventual,

fumatul, ameliorează durerea în PC.

• (Gradul 1B, acord moderat)


Tratamentul pancreatitei cronice. Durerea pancreatică

Suplimentele de enzime pancreatice influențează durerea în PC?

• Suplimentarea cu enzime pancreatice nu este recomandată pentru

tratamentul durerii în PC.

(Gradul 1B, acord moderat).

Tratamentul cu antioxidanti influenteaza durerea in PC?

• Antioxidanții nu sunt recomandați pentru tratamentul durerii în PC.

(Gradul 1B, acord moderat)


Tratamentul pancreatitei cronice. Durerea pancreatică

Ce analgezice sunt recomandate pentru durerea în PC?

• Orientarea standard pentru terapia analgezică medicală în PC respectă

principiile "scării de ameliorare a durerii" oferită de World Health

Organizație (OMS).

(Gradul 1B, acord puternic).

Principiul se bazează pe introducerea secvențială a medicamentelor cu

potență analgezică crescătoare, titrată până la dispariția durerii.


Tratamentul pancreatitei cronice. Durerea pancreatică

• Paracetamolul este analgezicul preferat la nivelului I datorită

efectelor secundare limitate, în timp ce medicamentele

antiinflamatoare nesteroidiene (AINS) trebuie să fie evitate

din cauza toxicității lor gastro-intestinale.

• Dacă este necesar, IPP-urile ar trebui utilizate la pacienții cu

PC care prezintă un risc crescut de apariție a ulcerului peptic.


Tratamentul pancreatitei cronice. Durerea pancreatică

• Tramadolul este analgezicul preferat al nivelului II și sa dovedit a fi

superior morfinei la pacienții cu PC, cu mai puține efecte secundare

gastro-intestinale pentru același nivel de analgezie.

• Deși speculativă, aceasta se poate referi la numeroasele acțiuni

periferice și centrale ale acestui medicament comparativ cu opioidele

tradiționale.
Tratamentul pancreatitei cronice. Durerea pancreatică
• http://americanpainsociety.org/ uploads/education/guidelines/chronic-opioid-therapycncp.p
df.

• Nivelul III analgezie cuprinde grupul de opioide puternice, cum ar fi morfina. Potențialul
de dependență și efectele secundare este ridicat, dar, din păcate, nu există alte
analgezice puternice.

• Metabolizarea multor opioide depinde de funcția ficatului și intestinului.

• Există diferențe majore în efectele pozitive și negative ale opiaceelor.

• Se sugerează că unele medicamente, cum ar fi oxicodona, pot fi mai eficace pentru


atenuarea durerii viscerale, inclusiv a durerii în PC. Acest lucru ar trebui luat în
considerare pentru unii pacienți care nu tolerează opioidele.

• Rațională esteu rotația opioidelor și poate fi avantajos la pacienți cu stări dificile.

• La până la 50% dintre pacienții cu durere cronică opioidele nu atenuează durerea și


tratamentul trebuie oprit.
Tratamentul pancreatitei cronice. Durerea pancreatică

• Disfuncția intestinală indusă de opioide poate determina nu

numai constipația, dar și o varietate de simptome, cum ar fi

refluxul, balonare și distensie abdominală, care pot fi ele însele

dureroase.

• S-a estimat că până la 5% dintre pacienții supuși terapiei cu

opioide pot dezvolta sindromul intestinului narcotic, ceea ce

reprezintă o creștere paradoxală a durerii abdominale atunci când

doza de opioid este crescută.


Tratamentul pancreatitei cronice. Durerea pancreatică

• Analgezice adjuvante sunt un grup heterogen de droguri inițial dezvoltat pentru

indicații, altele decât durerea și includ:

 antidepresive,

anticonvulsivante (inclusiv gabapentinoide: Gabapentin, pregabalin),

anxiolitice.

• Deși analgezicele adjuvante au fost utilizate pe scară largă în clinică pentru a

trata durerea la PC, numai gabapentinoidul, pregabalinul, a fost investigat într-


un studiu randomizat controlat cu placebo și sa constatat că determină
ameliorarea moderată a durerii cu efecte secundare relativ limitate.
Tratamentul în durerea pancreatică

• Pacienții selectați pot primi medicamente antidepresive în doze mici, ca o

recomandate și, în special, pot fi preferate medicamentele cu inhibare a

recaptării serotoninei-noradrenalinei datorită profilului redus al efectului

advers.

• La pacienții cu un model de durere sever și debilitant, se recomandă o

abordare mai agresivă de sus în jos, care utilizează opioide combinate cu

analgezice adjuvante ca terapie de primă linie, pentru a controla durerea.


K. Okazaki et al. / Pancreatology 17 (2017)

Diagnostic de PAI conform criteriilor consensului internațional

Semne clinice (durere abdominală, icter obstructiv)


Nu Implicarea altor organe (CS, glande salivare, fibroză retroperitoneală)

Monitorizare Controlul glicemiei/drenaj biliar

Contraindicații pentru steroizi


Nu Da

Terapia cu steroizi Remisiune Rituximab

Răspuns imagistic rapid Unul dintre:


Normalizarea IgG4 serice Pancreas difuz mărit
Nu alte organe implicate până la Tr Răspuns imagistic întârziat
IgG4 serice persistent crescute>2 după Tr
> 2 organe implicate sau CS-IgG4

Supraveghere Tratament de menținere


Recurență
GCS/imunosupresante/
Tratament repetat: GCS/imunosupresante/Rituximab Rituximab
Tratamentul pancreatitei autoimune pentru
inducerea remisiunii
• GCS - agent de prima linie la toți pacienții cu PAI activă netratată, cu excepția cazului în care
există contraindicații pentru utilizarea steroizilor. Se recomandă de început tratamentul cu o
doza inițiala de Prednison 0,6 - 1,0 mg / kg / zi, minim de 20 mg/zi pentru a induce
remisiunea. De obicei, se reduce cu 5-10 mg/zi la fiecare 1-2 săptămâni până la o doză de 20
mg, urmată de reducerea cu 5 mg la fiecare 2 săptămâni. Un alt regim acceptabil este de 40
mg/zi timp de 4 săptămâni și reducere cu 5 mg/săptămână până la stopare. Durata
tratamentului de remisiune totală ar trebui să dureze, în general, 12 săptămâni. Sistarea
terapiei cu steroizi se efectuează în funcție de activitatea bolii în fiecare caz aparte.

• Rituximab poate induce remisia ca agent unic la cei cu contraindicații la tratamentul cu


steroizi

• Tiopurinele (azatioprina sau 6-mercaptopurina) sunt puțin eficiente ca agenți unici pentru
inducerea remisiunii.
Indicațiile pentru tratamentul PAI
• Pacienții simptomatici:
• Afectare pancreatică – icter obstructiv, durere abdominală, durere
lombară
• Implicarea altor organe – icter cauzat de stricturile ducturilor biliare
• Pacienții asimptomatici
• Afectare pancreatică – formațiune tumorală persistentă la examenul
imagistic
• Implicarea altor organe – teste hepatice persistent abnormale la pacienții
cu colangită sclerozantă asociată cu IgG4
TRATAMENTUL DE ÎNTREȚINERE PENTRU A PREVENI RECIDIVA
PAI

Nu necesită tratament de întreținere:


 Pacientii cu PAI de tip 1 cu activitate scazută a bolii

 Pacientii cu tipul 2 de PAI

 După inducerea cu succes a remisiunii, terapia de întreținere cu


glucocorticoizi în doze mici sau cu agenți biologici este utilă la unii pacienți cu
PAI de tip 1:
• pancreas difuz mărit,

• remisiune imagistică lentă,

• IgG4 persistent crescută,

• asociere cu CS-IgG4)
COMPLICAȚIILE CP

• Stricturile ductului pancreatic și / sau a canalelor biliare

• Pseudochistele

• Pancreaticolitiază

• Senoză duodenală

• Malnutriție

• Complicații vasculare

• Dureri recurente sau persistente


PC - Complicaţii timpurii:
• Icter mecanic; • ruperea chisturilor retenţioase şi formarea
pseudochisturior (K83.3);
• HP (forma prehepatică – tromboză şi/sau
compresiune a venei portale sau a venei • bacteriale (abces al pancreasului – K85,
lienale); parapancreatită, flegmonă
retroperitoneală, colangită etc.);
• hemoragii prin dilatare varicoasă de
geneză nonhepatică a venelor esofagiene • formare de fistule, de pseudoanevrisme
şi gastrice; hemoragii intestinale; ale arterelor adiacente pancreasului;

• hematom subcapsular şi ruptură a splinei; • complicaţii sistemice (sindromul


coagulării intravasculare diseminate,
• ruperea chistului pancreatic, etc.;
insuficienţă respiratorie, hepatică, renală,
• obturarea sist. de drenaj pancreatic cu encefalopatie).
formarea chisturilor retenţioase (K86.2) şi
pseudoch. (K83.3);
Complicaţii tardive PC:

• Steatoree (K90.1) şi alte semene ale • encefalopatie;


maldigestiei şi malabsorbţiei
• complicaţii infecţioase:
(hipovitaminoză, osteoporoză etc.);
infiltrate inflamatoare,
• diabet zaharat;
colangită septică şi alte stări septice,
• stenoză duodenală;
parapancreatită,
• fenomene de compresiune şi stenoză a
altor organe: coledoc, stomac (antrum, pleurită reactivă şi pneumonită, para-

pilor), colon etc.; nefrită;

• serozite enzimatice: (pleurezie,  anemie.

pericardită);

• necroze osoase aseptice;

• osteomalacie;
Complicaţii PC
Tratamentul pancreatitei cronice

La pacienții cu simptome de durere în PC, trebuie efectuată endoscopia

sau intervenția chirurgicală?

 Chirurgia este superioară endoscopiei în ceea ce privește ameliorarea

durerii pe termen mediu și lung la pacienții cu PC dureroasă. (Gradul 2B,

acord)
Tratamentul pancreatitei cronice
Care este calendarul optim pentru terapia chirurgicală în PC?

• Pentru a obține o ameliorare optimă a durerii pe termen lung la pacienții care suferă de
PC, intervenția chirurgicală precoce este favorizată decât cea într-un stadiu mai avansat
al bolii (Gradul 2B, acord slab).

• Riscul de a dezvolta IPE este mai mic după intervenția chirurgicală precoce pentru PC
decât după intervenția chirurgicală efectuată la un stadiu avansat al bolii. Tehnicile de
rezecție pancreatică au un risc mai mare de IPE decât tehnicile de drenaj. (Gradul 2C,
acord slab).

• Nu se poate deduce nici o recomandare privind dovezile privind efectul intervenției


chirurgicale precoce asupra dezvoltării funcției pancreatice endocrine în timpul urmăririi,
deoarece există puține studii și acelea care fac contradicții. (Gradul 2C, acord puternic).

• Durata QoL pe termen lung este îmbunătățită după intervenția chirurgicală timpurie (<3
ani de la debut) comparativ cu intervenția chirurgicală la un stadiu mai avansat de boală.
(Gradul 2C, acord).
Tratamentul pancreatitei cronice

Când trebuie să fie luată în considerare o pancreatectomie totală în PC?

O pancreatectomie totală trebuie luată în considerare la pacienții fără

dilatare a sistemului ductal, care sunt rezistenți la tratamentul

chirurgical, convențional medical, endoscopic și anterior și care suferă de

dureri severe. (Gradul 1C, acord)


DIETA ÎN PC
• Pacienții care se hrănesc bine ar trebui să fie încurajați să urmeze sfatul privind alimentația
sănătoasă.

• IPE ar trebui corectată la acei pacienți care sunt compromiși din punct de vedere nutrițional.

• Starea nutrițională îmbunătățită poate fi obținută prin evaluarea nutrițională și prin


consilierea individuală prin intermediul unui dietetician experimentat. (Gradul 1B, acord
puternic)

• Ar trebui evitate restricțiile de alimente grase și dieta foarte bogată în fibre. (Gradul 1C
puternic acord)

• Mâncăruri mici, frecvente și cu consum mare de energie ar trebui să fie recomandate pentru
cei cu malnutriție. (Acordul puternic al clasei 2C)

• Intervenția nutrițională ar trebui să fie efectuată alături de TSEP. (Gradul 2C, acord puternic)
DIETA ÎN PC
 Tendinţele de ordin restrictiv au fost abandonate treptat, se tinde spre o alimentaţie completă şi
echilibrată.

 Regimul alimentar trebuie să asigure un aport de 2500-3000 kkal/24 de ore şi să includă: lipide pînă la
60 g/zi (540 kkal); glucide – 300-400 g/zi (1200-1600 kkal); proteine – 60-120 g/zi (320-480 kkal).

 Restricţii la băuturile alcoolice, cafea, mesele ce conţin substanţe extractive, cu scopul evitării
stimulării brutale a secreţiei pancreatice, care în condiţiile unei tulburări de drenaj determină distensia
canalară şi apariţia durerii.

 În cazurile cu steatoree importantă şi deficit ponderal greu de controlat, se recurge la administrarea


de trigliceride cu lanţ mediu, care nu necesită lipoliza pancreatică intralumenală şi formare micelară.
Restricţii la grăsimile în stare pură. Aportul de crudităţi, de celuloze grosolane se reduce, avînd în
vedere efectul fibrelor alimentare asupra enzimelor pancreatice (absorbţie, sechestrare în gelul format
de fibre).

 Este indicată limitarea conţinutului de hidraţi de carbondin din contul produselor uşor asimilabile
(zahăr, miere etc.), a produselor care fermentează. La indicarea dietei se iau în consideraţie
particularităţile individuale ale persoanei, intoleranţa unor anumite produse şi bucate.
PROFILAXIA PC
Primară

• prevenirea şi combaterea consumului de alcool, a fumatului


• tratamentul cauzelor posibile de PC

Care sunt măsurile de prevenire a pancreatitei cronice?

• Modul sănătos de viaţă:


limitarea consumului de alcool și abandonarea fumatului;

alimentaţia raţională;

menţinerea masei corporale optimale (IMC 18,5-25,0);

practicarea exerciţiilor fizice aerobice zilnic, nu mai puţin de 30 de minute;

• Evidenţa medicului, dacă suferiţi de alte boli ale organelor digestive etc.

• Folosirea medicamentelor doar conform indicaţiilor medicului.

• Alimentaţia raţională, fracţionată de 4-5 ori/zi

• Evitarea meselor abundente şi a consumului abundent de alcool.


PROFILAXIA PC
 Secundară

Măsurile de suprimare a progresiei în pancreatita cronică:

• Excluderea totală a consumului de alcool.

• Renunţarea la fumat.

• Renunţarea utilizării medicamentelor cu efect dăunător asupra pancreasului (este dovedit faptul că
dezvoltarea PC poate fi favorizată de folosirea GCS, a remediilor hormonale contraceptive, a
diureticelor, a vitaminei D, a preparatelor de Calciu, a imunodepresantelor etc).

 Alimentaţia raţională, fracţionată de 4-5 ori/zi. Pacienţii cu PC trebuie să evite mesele abundente şi
consumul abundent de lichide, să limiteze consumul de lipide în cazul acceselor episodice.

Prognosticul pentru bolnavii cu PC:

 În lipsa unui tratament adecvat, speranţa de viaţă a pacienţilor cu pancreatită cronică este mai
scăzută faţă de medie (cu ceva mai mult de 10 ani).

 Principala cauză de mortalitate nu este boala în sine sau complicaţiile acesteia, ci cancerul,
tuberculoza, bolile cardiovasculare.

 Prognosticul este mai favorabil pentru pacienţii care nu mai consumă alcool.
Mulțumesc pentru atenție!
METODE IMAGISTICE DE DIAGNOSTIC AL PC

• Radiografia abdominală pe gol -

simptomul tipic al PC este

detectarea calcificărilor

pancreatice intraductale sau,

mai rar, a celor

intraparenchimatoase
METODE IMAGISTICE DE DIAGNOSTIC AL PC

IMAGISTICĂ PRIN REZONANŢĂ MAGNETICĂ


(RMN) în regim
colangiopancreatografic
Permite:
- depistarea modificărilor ductale
-evidenţierea pseudochisturilor, care nu comunică cu
ductul pancreatic, fiind imposibil de vizualizat în cursul
CPRE
Tomografia prin angiografia selectivă a pancreasului

 Dimensiunile şi configuraţia organului

 Zone de hipervascularizare

 Trombozele

 Poate identifica neoplasmul pancreatic prin acoperirea ramurilor trunchiului celiac sau ale arterei mezenterice

superioare de către tumoră sau prin „pata“ tumorală; deplasarea vaselor de către tumoră

 Indicată în suspiciunea de tumoră de celule insulare și înainte de orice rezecție pancreatică sau duodenală; cele
mai multe ori indică un cancer pancreatic nerezecabil

 Semne ale dereglării refluxului sanguin în vena lienală, comprimată de pancreasul mărit cu dezvoltarea

hipertensiunii portale prehepatice.


METODE IMAGISTICE DE DIAGNOSTIC AL PC

Duodenografia în condiţiile hipotoniei artificiale a duodenului

1 – “potcoava” duodenală derulată;


3
2 – creşterea dimensiunilor spaţiului retrogastral;
3 – semnul Frostberg: impresiuni simetrice proximal şi distal de papila Vater, formând cifra “3” întoarsă la 180°.
Alte semne ce pot fi prezente:- devierea stomacului și coborârea joncţiunii duodenojejunale