Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
4
Compartimentarea mediastinului II
• Mediastin anterior : Intre stern si fata anterioara a cordului si vaselor
brahiocefalice;
• Mediastin posterior: Intre cord si trahee anterior si coloana vertebrala
posterior;
• Mediastin mijlociu: Intre cele doua compartimente = ocupat de cord
MEDIASTINUL ANTERIOR
-continut-
2/3 inf. – cardio-pericardic
1/3 sup. (deasupra spațiului III intercostal)
Timusul sau vestigiile sale;
Plan venos brahio-cefalic (post.);
Țesut conjunctiv si grăsime;
Câteva vase de sânge;
Marginile anterioare ale pleurei (sinusurile
costo-mediastinale) ;
Plan arterial, crosa aortei si trunchiurile supra-aortice;
Nervii frenici si vagi;
Țesut celulo-limfatic si ganglionar
MEDIASTINUL MIJLOCIU -
continut-
Traheea si bronsiile principale
Noduli limfatici
Inima/pericard,
Aorta toracica,
Ductul toracic, venele azygos
Vasele brahio-cefalice,
Vena cava,
Arterele pulmonare principale,
Venele pulmonare
MEDIASTIN POSTERIOR
-continut-
Sistem nervos autonom (nervi si ggl. nervosi paravertebrali),
Nervii vagi
Esofagul
Aorta descendenta,
Venele azygos,
Ductul toracic,
grăsime,
ggl limfatici
Sindroamele mediastinale
sindromul traheo-bronsic : tuse chintoasa, hemoptizii,
dispnee
sindromul de compresiune vasculara (vena cava superioara:
turgescenta jugulare, edem in pelerina; sindromul de vena
cava inferioara: hepatomegalie, ascita, edeme membre
inferioare)
sindromul esofagian : disfagie
sindromul de compresiune cardiaca: dureri precordiale,
tulburări de ritm
sindroame de compresiune nervoasa
Patologia mediastinului anterior
Reprezinta circa ½ din totalul maselor mediastinale
Cuprind:
Tumori ale timusului (timoame, carcinom timic, carcinoid timic,
timo-lipom)
Tumori germinale
Tumori endocrine (tiroidiene si paratiroidiene)
Limfoame
Alte boli: chisturi timice, limfangioame, tumori mezenchimale
Patologia mediastinului mijlociu
– Cel mai frecvent este reprezentata de adenopatii
– Limfoamele mediastinale reprezintă cea mai frecventa
tumora mediastinala (20% la adult si > 50% la copii)
– Limfoamele mediastinale pot fi primitive (rare) sau
localizari ale unei boli generalizate.
– Cele mai frecvente limfoame primitive sunt:
– limfom Hodgkin (frecvent subtipul cu scleroza nodulara)
– limfom B cu celule mari
– limfom limfoblastic (frecvent la baieti adolescenti, foarte
agresiv si rapid fatal in lipsa unui tratament adecvat)
Patologia mediastinului mijlociu
Tumorile traheale
Chisturile bronhogenice
Descoperite la copil sau adultul tanar (<25 ani)
Marea lor majoritate sunt la nivelul carenei sau a unei bronhii
lobare
Marea lor majoritate asimptomatice dar uneori pot da simptome
prin compresie
Hernii diafragmatice
Paraganglioame aortopulmonare
Derivate din sistemul nervos autonom
Patologia mediastinului mijlociu
Mase situate in sinusul costofrenic anterior
Grăsimea pleuro-pericardica
Herniile prin orificiul lui Morgagni
Chisturile mezoteliale (pleurale, pericardice)
Leziuni vasculare (false tumori)
Anevrisme artera pulmonara
Dilataţii ale venei azygos
Anevrisme sau anomalii congenitale ale aortei
Patologia mediastinului posterior
Tumori cu origine nervoasa
Tumori rotunde bine încapsulate situate paravertebral
Doar 1/10 din aceste leziuni sunt maligne
Neurofibroame (in cadrul unei boli von Recklinghausen)
Neurinoame (schwannoame)
Neurinoame maligne (schwanoame maligne)
Tumori cu origine in ganglionii simpatici
Ganglioneurinoame
Ganglioneuroblastoame
Neuroblastoame
Ganglioneurinom
Patologia mediastinului posterior
Leziuni mai rare:
Meningocelul: adulţi, aspect chistic, conţin LCR,
asociate cu cifoscolioza
Chisturi gastro-enterice
Chisturi esofagiene
Chisturi ale canalului toracic
Tumori esofagiene
Diverticuli esofagieni
Superiori(diverticulii Zenker)
Mediani : prin tracţiune
Mega-esofag
Manifestari clinice tipice in functie de
localizarea sd.mediastinale
Sd. Mediastinal anterior: durere retrosternala
pseudoanginoasa+/- sd VCS
Sd. Mediastinal mijlociu: manifestari respiratorii
+ paralizie recurentiala
Sd. Mediastinal posterior: disfagie + nevralgii
intercostale
Manifestari nervoase
N. frenic: sughit (iritarea), paralizie (dispnee si
asimetria miscarilor toracice)cu ascensiune
paradoxala in inspir
Plex brahial: (C8-D1) dureri si tulburari senzitive
pe marginea interna brat, deget 5 (cancer de varf
pulmon)
N. pneumograstrici: palpitatii, tahicardie, flutter
Atingerea nervului recurent stang*
Sub nivelul crosei aortei:
paralizie de CV/disfonie
N. recurent dr. se desprinde
la limita sup.a toracelui, sub
a. subclaviculara, deci nu
este atins in
proc.mediastinale
*Référentiel sémiologie - Collège des Enseignants de
Pneumologie 2009*, p. 93-96, (www.cep-pneumo.org).
Atingerea simpaticului*
cervical/dorsal
Atingerea primului ggl. al
lantului cervical: sd. Claude
Bernard Horner
(enoftalmie, ptoza palpebrala
sup, mioza) cancer de varf
pulmon- (sd.Pancoast Tobias)
Atingerea simpaticului dorsal:
fen.vasomotorii/
hipersudoratie a unui
hemitorace
Manifestari vasculare
Sd de VCS
Cianoza fata, maini accentuata
de tuse/efort
Edem cu topografie coresp: fata,
baza gat, partea ant-sup.torace,
brat (in pelerina)
Turgescenta venoasa a
v.jugulare, sublinguale, v.nazale
(hemoptizii, epistaxis)
Circulatie colaterala vizibila
Impastarea foselor
supraclaviculare
Somnolenta si cefalee
Manifestari digestive
Disfagie permanenta/intermitenta
Disfagie pt. solide/lichide
Dureri retrosternale /posterioare
Manifestari respiratorii
Dispnee intermitenta/
permanenta/ pozitionala
Wheezing, tiraj
Tuse chintoasa/Hemoptizie
Tumori mediastinale
Clinica
Prezenta de sindroame generale asociate tumorilor
Hipo/hipertiroidism (gusa mediastinala)
Diaree (ganglioneurinoame, neuroblastoame)
Miastenia (timoame)
Aplazii ale liniei eritrocitare (timoame)
Hipogamaglobulinemie (timoame)
Sdr Cushing (timoame, carcinoid)
Ginecomastie (tumori germinale)
HTA (Feocromocitom, ganglioneurinoame, chemodectoame)
Hipercalcemie (limfoame, tumorile paratiroidei)
Diagnostic paraclinic
Rx fata si profil – examen cu informatii limitate
- lărgirea siluetei mediastinale
Depistare
Localizare grosiera
Suficienta uneori in pneumo-mediastin (±), teratoame
CT toracic este investigatia “de baza”, obligatorie
– Asimptomatica IN GENERAL,
– 20% intratoracice
– Radiologic: formatiune
incapsulata, lobulata, heterogena;
solida dar poate fi si chistica;
poate prezenta calcificări.
Substanţe anorganice
Aluminiu
Zirconiu
Talc
Substanţe organice
Polen de pin
Solul argilos, anumite surse de apa
Factori genetici
Risc genetic – poligenic – predispoziţie, clinic, evoluţie,
prognostic
“ TERENUL SARCOIDOTIC”
SARCOIDOTIC este definit ca o anomalie
imnulogica determinata genetic, care reactioneaza la
contactul cu antigene diverse, prin dezvoltarea de procese
granulomatoase.
Anomaliile imunologice precoce din sarcoidoza se
caracterizeaza prin acumulularea de limfocite de tip T si
macrofage activate in zonele cu inflamatie activa
MORFOPATOLOGIE
Alveolita - infiltraţia peretelui alveolar predominant cu
macrofage şi limfocite T
Secundar neutrofile, eozinofile, bazofile, mastocite, limfocite B etc.
Exacerbarea
imunităţii de tip umoral
Hipergammaglobulinemie, complexe imune circulante
Simptomatologie de debut
50% asimptomatică
Simptomatologie generală nespecifică (febra,
mialgii, astenie, scadere ponderala)
Simptomatologie dependentă de organ
(polimorfism simptomatic)
30% debut acut
- Sindrom Lofgren
- Sindrom Heerfordt
- Sindrom Mikulitz
FORME CLINICE PARTICULARE
Sindrom Lofgren: Sindrom Heerfordt:
- adenopatie hilara bilaterala - febră
- febra - uveita (iridociclita)
- poliartralgii
- Hipertrofieglande
salivare/parotide
- eritem nodos - paralizie nerv facial
- Sindrom Mikulitz:
- keratoconjunctivita uscată
- hiposecreţie salivară, gastrică,
pancreatică
- poliartrită cronică
- eczema
Simptomatologie
Pulmonar dispnea, tuse seacă, dureri toracice difuze
90% Afectarea pleurala este rara (pleurezii,
pneumotorax, chilotorax)
Renal Nefrită interstiţială, insuficienţă renală,
nefrocalcinoză
Metabolism Hipercalcemie, hipercalciurie
fosfocalcic
Neurologic Paralizii de nervi cranieni, convulsii, meningită
10% granulomatoasă, leziuni hipotalamus sau hipofiză,
hidrocefalie, polineuropatie periferică şi afectare
psihiatrică
Ocular Uveită, corioretinită, keratoconjunctivită,
20% glaucom, cataractă, orbire
Cardiac Palpitaţii, sincopă, durere toracică, aritmii,
5% moarte subită cardiacă
infiltrate Fibroză
Stadiile 14
Stadiile I-IV
Stadiul 1
Stadiul 2
Stadii avansate
Stadiu III Stadiu IV
Aspecte funcţionale
ASPECTE PATOLOGICE:
capilaritate crescută
TEHNICI SUPLIMENTARE
proliferări de mucoasă
stenoze bronşice Biopsii de mucoasă bronsica
granulaţii sidefii-gălbui Puncţia-biopsie
raportul
LTh/ LTS (CD4/CD8) > 10 este considerat
100% specific pentru aceasta boala
Blastomicoză
Pneumocistis carini
Mycoplasma
Pneumonii de hipersensibilitate
Pneumoconioză: Limfom Non-Hodgkin
berillium, titaniu, aluminiu
Factori endogeni.
•capacitatea de apărare a organismului: disfuncția
umorală prin deficitul de imunoglobuline și disfunctia
mediată celular (colonizarea căilor aeriene superioare
în condițiile alterării clearence-ului muco-ciliar sau a
secreției de IgA, etc.)
•aspirarea de conținut gastric
•boli cronice
Factori de risc
Factori exogeni.
•Dimensiuni mai mici de 2 µm ale particulelor
infectante
•Streptococcus pneumoniae
•Există o distribuție geografică a agenților patogeni
din pneumonia comunitară, infecțiile cu Hantavirus
fiind mai frecvente în America Centrală și de Sud, iar
Klebsiella pneumoniae în Africa de Sud, etc.
Diagnostic
1. Confuzie
2. Uree > 40 mg/dl
3. Respiratory rate 30/min
4. Blood pressure (SBP <90 or DBP 60mmHg)
5. Age 65yrs
• 0-1: se trateaza in ambulator
• 2-3: scurta spitalizare sau supraveghere atenta in
ambulator
• 4-5: spitalizare, se va avea in vedere spitalizarea in TI
Pe baza elementelor de mai sus, diagnosticul complet va
cuprinde:
Localizarea procesului pneumonic (lob inferior drept/ lob
inferior stâng/ etc);
Caracterul nosocomial sau comunitar;
Etiologia probabilă (sau certă);
Clasa de risc.
78
Follow-up