ASISTENŢA MEDICALA LA

DOMICILIU IN STARILE
TERMINALE

Disciplina de Medicina familiei

Facultatea de medicina
DEFINITIA OMS

Ingrijirea paliativa este ingrijirea activa si

totala acordata pacientilor a caror boala nu
mai raspunde la tratamentul curativ,cu
scopul asigurarii calitatii vietii pacientilor si
familiilor lor.
 ASISTENTA MEDICALA A VARSTNICULUI

 România-proces de îmbătrânire demografică în plină

desfăsurare.
 17% ponderea persoanelor vârstnice(nivel mediu de
îmbătrânire)
 Speranţa de viată în România este de 70,2 ani.
 In 2025 se estimează o îmbătrânire demografică de 20%.
 Rural:22,6%,urban 12,1% din populaţia generală.
DEFINIREA SENESCENTEI

• Senescenţa este ultima perioadă a vieţii.

• Imbătrânirea este un proces fiziologic.
• De obicei îmbătrânirea se asociază cu boala.
• Pragul bătrâneţii 60-65 ani.(cu perioadele: vârstnic 65-75 ani,
bătrân 75-85ani, longeviv peste 85 ani.)
NEOPLASME

• In 2000 in toata lumea s-au inregistrat 10,4 milioane de cazuri

noi de cancer din care 6,5 milioane sunt decese.
• Catre anul 2020, in lune vor fi 15 milioane de cazuri noi de
cancere in fiecare an (70% in tarile in curs de dezvoltare). Dintre
acestia, aproape jumatate vor deceda prin boala.
DIAGNOSTICUL PERIOADEI TERMINALE

 Termenii “asistenţă paleativă”, “ asistenţă a muribundului” si

“asistenţă de la capătul vieţii” implică mai degrabă o
concentrare asupra îngrijirii ca întreg a persoanei care se
apropie de moarte,decât încercarea de a vindeca boala de
bază.
DIAGNOSTICUL PERIOADEI TERMINALE

 Din perspectiva medicală,sfârsitul vieţii se defineste ca

momentul în care moartea este asteptată în înterval de
săptămâni sau luni si când această nu mai poate fi împiedicată
prin intervenţie medicală.
 Starea terminala - definita dupa criterii:
- pierdere ponderala peste 8kg in ultimele 3 luni
- proteine totale sub 35g/l.
- nivelul LDH peste 700UI/l.
DIAGNOSTICUL PERIOADEI TERMINALE

 Medicul de familie are un rol important în a ajută pacientul să

înţeleagă că se află la capătul vieţii. Abilitaţile de comunicare
au o importanţă vitală. In mod special MF trebuie sa devină
experţi în comunicarea vestilor proaste si apoi în confruntarea
cu consecinţele acestora.(vezi algoritm de abordare).
 COMUNICAREA VESTILOR RELE
ALGORITM DE ABORDARE

 Faceţi pregătiri cât mai complete posibile

 Decideţi cine va da vestea si dacă cineva din personalul dvs. ar
trebui să fie prezent
 Stabiliţi cu personalul ce este necesar
 Parcurgeţi inainte toate detaliile cazului pentru a avea la
dispoziţie informaţiile necesare(ex. rezultatul analizelor
 Decideţi cât de general veţi prezenta informatia ceea ce este
specific de pinde de cât stie deja pacientul
 COMUNICAREA VESTILOR RELE
ALGORITM DE ABORDARE

 Decideţi ce termeni generali veţi folosi

 Programaţi venirea
 Aranjaţi adecvat mobilierul si accesul la batiste, de ex. in mână
 Verificaţi-vă ţinuta(ex, să nu aveti sânge pe halat, ramâneţi in
halat sau nu).
 Asiguraţi intimitatea pacientului
 Aranjaţi să nu fiţi deranjaţi
 Alocaţi timp
ASISTAREA MORTII

 Moartea este un fenomen obligatoriu.Se observă în societatea

modernă tot mai des tendinţa de a îndeparta moartea din familie
si a o muta către institutiile medicale.Oriunde se intâmplă ca
individul sa moară el trebuie să fie asistat până în ultimul
moment. Medicul de familie si echipa sa au obligaţia să nu-si
schimbe conduita în fata muribundului; acestuia trebuie să i se
asigure toate nevoile fundamentale, inclusive cele de confort,
igiena, hrana, respiraţie, preferinţe personale, etc.
ASISTAREA MORTII

 Trebuie realizate nevoile specifice (de ex. combaterea durerii)

dar si nevoile de comunicare (prezenţa umană, comunicarea,
dorinţa de a-si vedea rudele sau preotul).
 Este bine ca bolnavul să nu fie îndepărtat din familie si din mediul
lui natural; moartea nu trebuie tranferată în spital.
ASISTAREA MORTII

 Ingrijirea pacienţilor muribunzi nu este doar responsabilitatea

medicului de familie. Ideal medicii de familie asistentele,
psihologii, fizioterapeuţii, voluntarii (constituiţi în asociaţii de
îngrijiri la domiciliu) îsi pot coordona eforturile de îngrijire a
acestor pacienţi si se pot sprijini reciproc.
ASISTAREA MORTII
 Cauzele morţii la vârstnici sunt de origine cardio-vasculară in
¼ din situaţii (ateroscleroza, hipertensiune, tulburări de ritm si
conducere, insuficienţa cardiacă globală, infarct miocardic acut)
de origine cerebrală (AVC si afecţiuni degenerative ale
creierului) in 2/4 din cazuri si alte cauze: neoplasme, boli de
nutriţie si metabolism, boli endocrine si boli de sânge.
INGRIJIRILE PALEATIVE

 Ingrijirea paleativă reprezintă o abordare care urmăreste

cresterea calităţii vieţii pacienţilor si familiilor acestora care se
confruntă cu problemele asociate unei boli ameninţătoare de
viată,prin prevenirea si alinarea suferinţei,identificarea precoce,
evaluarea si tratamentul durerii si altor probleme fizice, psiho-
sociale si spirituale.
Obiectivele specifice asistentei paleative:

 1.tratamentul simptomatic
 2.măsuri psihologice
 3.implicaţii sociale
 4.asistenţa la deces.
TRATAMENTUL SIMPTOMATIC

 DUREREA
 DISPNEEA
 GREATA SI VARSATURILE
 CONSTIPATIA
 ANOREXIA
 LEZIUNI DE DECUBIT
 CONFUZIA, DELIRUL SI AGITATIA
DUREREA

 -75% dintre muribunzi acuză durere

 -trăirea durerii include si reacţia emoţională a pacientului
 -scopul analgeziei este calmarea durerii si prevenirea reapariţiei ei.
 prioritaţile trebuie urmărite în următoarea ordine:

a.pacientul să nu aibă dureri pe timpul nopţii;

b.pacientul să nu aibă dureri în repaus;
c.pacientul să nu aibă puseuri dureroase incidente (durere la activitate
fizică).
DUREREA
 scala de analgezie OMS împarte medicaţia analgezica în
:-nonopioide (AINS si paracetamolul);-opioide(de treapta aII a si a III
a);-coanalgetice.
 Scala OMS are 3 trepte:
 Treapta 1:-durere usoara(cu o intensitatate pana la 4):nonopioid
 Treapta 2:-durere moderata(4-5-6pe scala numerica):opioid de tr a
IIa (codeine ,dihidrocodeina retard,tramadol.tramadol retard)
 Treapta 3:-durere severa(peste 7) :opioid de tr aIII
a:morfina,metadona,hidromorfon,oxycodon,fentanyl.
SCALE DE EVALUARE A DURERII
TREPTELE DE ANALGEZIE OMS
 DISPNEEA
 este adesea tratată nespecific cu opiacee;
preparatele morfinice cu eliberare imediată, preferabil pe care orală
combat eficent dispneea,tipic la doze mai mici decât cele necesare
pentru obţinerea unei analgezii moderate.
 oxigenoterapia –utilă la bolnavul dispneic care este hipoxic
 -nebulizatoare saline pot fi utilizate in cazul pacienţilor cu secreţii
vâscoase
 Corticosterioizi - tratarea bronhospasmului si inflamaţiei bronsice.
 benzodiazepinele utile în diminuarea anxietaţii asociate cu dispneea
GREATA SI VARSATURILE

 pot fi prevenite oferind pacienţilor mici cantitaţi de alimente

doar atunci când le este foame.
 agenţi prokinetici:metoclopramid,cisaprid
 corticoterapie in doze mari(dexamethsona 20 mg/zi) în
obstructiile maligne ale colonului
 benzodiazepine:prin efectul sedative si amnestic în cazul
vărsăturilor anticipative
CONSTIPATIA

 cauze:utilizarea pioidelor, anticolinergicelor

 aport redus de lichide si fibre în alimetatie
 inactivitate fizica
 Poate fi ameliorate prin:mobilizarea pacientului,cresterea
aportului alimentar de lichide si fibre;laxative de volum(fibre)
osmotice(lactuloza, hidroxid de magneziu);stimulante ale
motilitaţii(bisacodil,senna);clisma.
 ANOREXIA
 corticosteroizi:dexametasona:2mg,prednisone 30mg
 lichide administrate i.v si alimentele administrate pe sondă nu s-au dovedit
utile in prelungirea vieţii pacienţilor muribunzi
 pacienţii debilitaţi si casectici pot trăi câteva săptămâni după întreruperea
totală a alimentării si hidratării;membrii familiei se vor concentra asupra
igienei cavitatii bucale
 anorexia finala nu va fi combatuta prin tentative de alimentatie fortata; nu
este eficace combaterea ei
 pacientul nu moare pentru ca nu mananca, ci nu mananca pentru ca
moare.
 refuzul total al pacientului de a manca este un stadiu firesc al starii
terminale. Foamea rareori este o sursa de disconfort.
ANOREXIA

 La cererea familiei terapeutul tinde sa instituie masuri de hidratare i.v.

care nu sunt necesare, nu prelungesc supravietuirea, nu amelioreaza
starea nutritiva sau pierderea ponderala si nu face pacientul sa se simta
mai puternic.
 Hidratarea i.v. determina disconfort si se va utiliza numai cand pacientul
se plange de sete si nu este capabil sa bea.
 Cand deglutitia nu mai este posibila sau absorbtia gastro-intestinala este
alterata se va cauta o cale alternativa de administrare a medicatiei:
transdermica, sublinguala, s.c. (perfuzii de tip hipodermocliza) cu scopul
de a utiliza cele mai putin invazive mijloace pentru a obtine un beneficiu
maxim.
LEZIUNI DE DECUBIT

 schimbarea pozitiei pacientului la fiecare 2 ore

 folosirea unor saltele speciale,pat pneumatic,colac de cauciuc.
 sondarea urinară permanentă
 trebuie folosită ca ultima soluţie;de obicei când apare durerea
la nivelul leziunilor de decubit,sau la solicitarea expresă a
bolnavului sau familiei
ALTE SIMPTOME

 CONFUZIA: benzodiazepine, antihistaminice cu efect sedative,

antidepresive triciclice, neuroleptice
 -DELIRUL SI AGITATIA: benzodiazepine, neuroleptice.
MASURI PSIHOLOGICE

 s-au identificat 5 stadii psihologice pe care pacienţii le pot trăi

în ultimele clipe ale vieţii:
1. negarea si izolarea;
2. furia;
3. negocierea;
4. depresia;
5. acceptarea.
 pot fi benefice psihoterapia si suportul de grup.
IMPLICATII SOCIALE

 eliberarea de obligaţii personale, profesionale.

 scrierea unui testament.
 donarea de organe
 aranjamente pentru funeralii si înmormantare
ASISTENTA LA DECES

 familia trebuie informată despre modificările pe care le suferă

direct corpul pacientului înainte si după moarte.
 -familia să stie despre obţinerea actelor legale la deces.
 -medicul de familie confirmă decesul pacientului (absenţa
respiratiei si activitătii cardiace spontane,prezenta midriazei
fixe) si completează si eliberează certificatul de deces(la 24 ore
după constatare
 CONCLUZII
 Asistenţa medicală la domiciliu este de preferat pentru majoritatea
pacienţilor in stadii terminale de boală.
 Asigurarea asistenţei la domiciliu de către asociaţiile comunitare în
colaborare cu medicul de familie si echipa sa trebuie să se bazeze pe
nevoile pacientului muribund.
 Este nevoie de o pregătire medicală continuă a medicilor de familie
în domeniul îngrijiilor paleative, ţinând cont de barierele de
comunicare si a muncii in echipa.
 Pentru optimizarea îngrijirilor la domiciliu trebuie să existe un plan de
îngrijire si o bună comunicare între toti membrii echipei de îngrijiri si
familia pacientului