ASTM

SEF LUCRARI DR SORINA DIACONU

UMF ”CAROL DAVILA“ BUCURESTI
 ASTM

 Definitie: afectiune a cailor respiratorii, caracterizata printr-o reactivitate crescuta a

arborelui traheobronsic la o multitudine de stimuli

 Boala episodica, cu episoade de exacerbare

 Obstructie severa, persistenta =status asmaticus

 Prevalenta -1-5% populatia SUA, crescuta:- varstnici, femei, pop culoare, niv socioec
scazut
 Toate varstele, predominant tineri
 50% cazuri pana la varsta 10 ani
ASTM – HIPERREACTIVITATEA BRONSICA


Bronhoconstrictie excesiva la factori inhalatori multiplii

 Bronhoconstrictie directa: histamina, metacolina si indirecta

(eliberare mediatori, stimulare SN)

 Hiperreactivitatea se coreleaza cu gradul inflamatiei bronsice.

 ASTM - PATOGENIE

 Alergeni, virusi, poluanti atmosferici → INFLAMATIE (bronsita cronica cu eozinofile )

↓
HIPERREACTIVITATE BRONSICA
↓ ← FACTORI DECLANSATORI:-alergeni
SIMPTOME:-tuse -efort
-wheezing -medicam
-dispnee -aer rece
-constrictie toracica
 ASTM - FACTORI DECLANSATORI
 Alergeni de mediu: - praf de casa (Dermatophagoides)
- polen
- spori (Aspergillus fumigatus);
 Medicamente: AINS - aspirina 10%(rinita vasomotorie, rinosinuzita hiperplastica cu polipi nazali)
- antagonisti β adrenergici
- parasimpatomimetice, ACE
 Factori profesionali (alergic, nealergic)
 Infectii: virus sincitial respirator, rinovirus, coronavirus;
 Efortul si hiperventilatia: aer rece si uscat;
 Poluantii atmosferici si ceata: NO2, SO2, ozon, freon
 Factori hormonali, alimente(metabisulfit, tartrazina), stress
 Reflux gastroesofagian
ASTM- FACTORI DECLANSATORI
 ASTM- ETIOLOGIE
 Boala heterogena
 Factori de mediu si factori genetici
 In functie de stimulii principali → ASTM ALERGIC- trecut familial/personal alergic
- teste cutanate pozitive la alergeni
- niv crescute IgE seric

→ ASTM NON ALERGIC- dupa infectii

→ MIXT
 ASTM - FACTORI GENETICI

 ■ Polimorfism Cr 5q, : IL 4, 5, 9,13 cel Th2 ( atopie)

 ■ Gena ADAM 33 - proliferarea musc. netede si a fibroblastilor
 ■ DPP10, ORMDL
 ■ Polimorfism genetic al rec. β2 simpatomimetic , 5-lipoxigenaza
( raspuns la terapie)
ASTM ALERGIC

 Reactie particulara - STIMULI

Plasmocite → Ig E
↓↓
Mastocite, Bazofile

 Rinita alergica, eczema, urticaria

 IDR pozitiva la alergenul respectiv, Ig E crescute (>150UI)

 Teste de provocare
 ASTM INTRINSEC (NONALERGIC)

● 10% din astmatici, non-atopici (astmul la aspirina, astmul la sulfiti)

● Debut la varsta adulta
■ polipoza nazala
■ sensibilitate la aspirina

● Teste cutanate neg

● Ig E serice normale, Ig E din peretele bronsic crescute.
 ASTM - ETIOLOGIE

 INFECTII- virusul sincitial respirator, bacterii atipice Mycoplasma pneumoniae, Clamydophila

 POLUANTII ATMOSFERICI- controversati, bioxid de sulf, ozon, poluanti petroliferi
 ALTI FACTORI- varsta tanara a mamei
- prematuritate
- alimentatie artificiala

 ALERGENI - Praful de casa: Dermatophagoides pteronissinus, polen

- Par de animale, spori, gandaci
- expunere profesionala (10% astm profesional) - toluen diisocianat
- anhidrida trimetilica
 ASTM - ETIOLOGIE

 IGIENA- absenta infectiilor minore in copilarie → endotoxine

→ paraziti intestinali

 DIETA- scaderea vit A, D, acizi grasi omega 3 polinesaturati

- deficit de vit D, Mg, Ca
- exces de Na
- obezitatea
 ASTM - ANATOMIE PATOLOGICA


Necropsie : distensia si lipsa de colabare a plamanilor
 Infiltrarea mucoasei bronsice: eozinofile si limfocite T, mastocite
 Depozite subepiteliale de colagen, ingrosarea MB
 Epiteliul: friabil, cel. descuamate in lumen
 Edem al mucoasei si peretelui bronsic
 Vasodilatatie si angiogeneza
 Astm sever: obstructia completa cu mucus si proteine plasmatice(din vasele bronsice) a cailor
aeriene
 ASTM - INFLAMATIA

 Inflamatia mucoasei respiratorii de la trahee la bronhiolele terminale

 Inflamatie de tip cronic, (asociata cu hipereactivitatea bronsica) peste
care se suprapun episoade de inflamatie acuta
 Celule : mastocite, macrofage si celule dendritice, eozinofile, neutrofile,
limfocite T
 Celule structurale: cel epiteliale, fibroblasti, cel musc netede
ASTM BRONSIC- INFLAMATIA
 ASTM BRONSIC- INFLAMATIA

 Epiteliul aerian - rol in hiperreactivitatea bronsica (HRB), factori variati determina leziuni epiteliale (penetrarea AG,
endo-peptidaze, )

 Fibroza – depunere subepiteliala (MB) de colagen III si IV

 Cel. musc. netede – inflamatia cronica modifica potentialele electrice (canalele ionice), reducerea sensibilitatii la β –
agonisti

 Raspuns vascular – angiogeneza, ↑ fluxul vascular, exudare bronsica

 Hipersecretia de mucus – dopuri mucoase (IL4; IL13)

 Efecte neurale – contribuie la HRB, bronhoconstrictie prin rec. muscarinici, neurotrofinele -proliferarea n.
senzoriali, neurotransmitatori (subst. P) proinflamatie

 Remodelarea bronsica
ASTM- PATOGENIE
 ASTM - PATOGENIE

CELULE MEDIATORI EFECTE

-Mastocite -Histamina
-Macrofage -Leucotriene -Bronhoconstrictie
-Prostaglandine -Exudare plasmatica
-Eozinofile
-Tromboxan -Hipersecretie de mucus
-Limfocite T -Factor activ plachetar -Reactie antihialuronidaza
-Celule epiteliale -Bradikinina -Modificari structurale
-Fibroblasti -Tahikininele (fibroza, hiperplazia musc
-Neuroni -Specii reactive O2 netede, angiogeneza,
-Neutrofile -Adenosina hiperplazie gld)
-Anafilatoxine
-Trombocite? -Endotelina
-Bazofile? -NO
-Citokine, fact de crestere
 ASTM - FIZIOPATOLOGIE

 Obstructia bronsica se datoreaza:

- contractiei musc bronsice
- edem al mucoasei bronsice
- hipersecretiei de mucus
- infiltrat inflamator al peretelui bronsic
- descuamarii epiteliului bronsic
 ASTM - FIZIOPATOLOGIE

 Rezistenta crescuta a cailor aeriene

 Scaderea VEMS, VEMS/ CV, PEF
 Hiperinflatia pulmonara si toracica
 Creste efortul respirator
 Modificarea raportului V/P
 Modificarea gazelor in sangele arterial- EAB
 Hipertensiune pulmonara
ASTM - MANIFESTARI CLINICE

 Dispnee expiratorie - wheezing

- durata: 1/2h - zile
- frecventa - 1-2/an/ zilnic (noaptea)
 Tusea - nocturna
- expectoratie saraca, dopuri de mucus
 Apasare toracica
 Acces sever prelungit – insuficienta respiratorie
- epuizare
- deshidratare
- hipotensiune arteriala
 ASTM - EX OBIECTIV

 Expir prelungit (I/E - 1:3)

 Foloseste musculatura respiratorie accesorie
 Cianoza
 Hiperinflatie pulmonara
 Puls paradoxal (↓TA > 10mmHg in inspir)
 Jugulare turgescente colabate in inspir
 Tahipnee, tahicardie
 Alterarea constientei, hTA
 ASTM - PARACLINIC

 Teste functionale respiratorii: VEMS ↓, PEF↓,MMEFR↓, VEMS/CV↓, VR↑,CV↓;

 Teste de bronhodilatatie ( β2 simp.inh).: VEMS >12% (>0,2 L)

 Teste de provocare (metacolina) : VEMS <20%

 Radiografia toracica : hiperinflatie si complicatii: atelectazii segmentare, pneumotorax

 ECG ; P pulm, dev.axiala dr, BRD, T neg, EV

 Teste cutanate : IDR pozitiv , eozinofilie, IgE ↑

 Ex. sputa: spirale Curschmann, perle Laennec, eozinofile, cristale Charcot-Leyden

 EAB: ↓O2 ↓CO2 – alcaloza resp; CO2 N sau ↑ -acidoza resp

 ASTM - CLASIFICARE
CATEGORIE SIMPTOME FUNCTIE PULMONARA

USOR INTERMITENT - Simptome ≤ 2/saptamana -FEV1 sau PEF ≥ 80%

- Fara simptome -variabilitatea PEF ˂ 20%
- Exacerbari scurte
- Simptome nocturne ≤2/ luna

USOR PERSISTENT - Simptome > 2/saptamana dar nu zilnic - FEV1 sau PEF ≥ 80%
- Exacerbari ce limiteaza activitatea - Variabilitatea PEF 20-30%
- Simptome nocturne > 2/luna

MODERAT PERSISTENT - Simptome zilnice - FEV1 sau PEF > 60-80%

- Exacerbarile limiteaza activitatea - Variabilitatea PEF > 30%
- Exacerbarile > 2/saptamana, durata mare-
zile
- Simptome nocturne > 1/saptamana

SEVER PERSISTENT - Simptome permanente - FEV1 sau PEF ≤ 60%

- Limitarea activitatii fizice - Variabilitatea PEF > 30%
- Exacerbari frecvente
- Simptome nocturne frecvente
ASTM -DIAGNOSTIC DIFERENTIAL

-Bronsiolita acuta (Infectioasa sau chimica)

-Insuficienta ventriculara stanga acuta
-Obstructie endobronsica (corp strain, neoplasm)
-BPOC
-Obstructia CAS (crup gripal, epiglotita, tumori);
-Pneumonie eozinofilica (medicamente, fungi)
-Tumori carcinoide
-Embolia pulmonara recurenta
-Vasculita sistemica (PAN, S.Churg-Strauss)
ASTM - SPIROMETRIE
TESTUL PROCENTUL (FATA DE SEVERITATEA CRIZEI DE
VALOAREA TEORETICA) ASTM
PEF ≥ 80% Valori normale
VEMS ≥ 80%
MMEFR ≥ 80%
PEF ≥ 80% Criza usoara
VEMS ≥ 70 %
MMEFR 55% - 75%
PEF ≥ 60 % Criza medie
VEMS 45% - 70%
MMEFR 30% - 50%
PEF <50% Criza severa
VEMS <50%
MMEFR 10% -30%
 ASTM - TRATAMENT
 Combaterea factorilor precipitanti:
Indepartarea surselor de alergeni: praf, par de animale, mucegaiuri, medicamente,
schimbarea loc munca.

 Tratamentul crizei de astm

● Bronhodilatatoare:- agonisti simpatomimetici

- anticolinergice
- metilxantine- teofilina

 Tratamentul de control al astmului

ASTM - BRONHODILATATOARE
1. CATECOLAMINE- ADRENALINA
2. BETA2 SIMPATOMIMETICE:- terbutalina, fenoterol, metaproterenol, albuterol

Mecanisme de actiune:

 Relaxeaza musculatura neteda bronsica

 Impiedica eliberarea mediatorilor mastocitari
 Impiedica congestia si exudarea vasculara
 Cresc transportul mucociliar
 Reduc tusea
 ASTM BRONSIC- BETA2SIMPATOMIMETICE

 Medicatie de prima linie in criza de astm, prevenirea crizei (efort)

 Administrare inhalatorie cea mai eficienta
 Utilizarea piesei intermediare (spacer)
 Durata de actiune: SABA 4-6h; LABA:12 h
 Efecte adverse: tremor,palpitatii, hipoK
 Criza: 2 pufuri, 3 doze la 20 min pana ap ef adverse-palpitatii, tremor, tahicardie
ASTM BRONSIC- BETA 2 SIMPATOMIMETICE
Medicamentul Doza per puf Doza medie Durata
actiunii(ore)

Metaproterenol 650 g 2- 3 puf. la 3- 4h 3–6h

(Alupent, Astmopent)

Albuterol 90 g 2- 3 puf. la 4 - 6h 4–6h

(Salbutamol,Ventolin)

Terbutaline 200 g 2- 3 puf. la 4 - 6h 4–6h

(Bricanyl)

Salmeterol 21 g 2 puf. la 12 h 12 h
(Serevent)

Formoterol 12µg/capsula 1 cps la 12 h

 ATM BRONSIC- ANTICOLINERGICE

 Relaxeaza musculatura bronsica prin inhibitia competitiva a rec M3

muscarinici
 Efect minim monoterapie
 Efect aditiv asociat β agonisti de scurta durata;
 Actiune dupa 60 -90 min;
 Bromura de ipratropium (18µg/puf): 2-3 puf la 6 h, tiotropium (24h inh.)
 RA: tulb. de vedere, usc. mucoasele, retentie de urina, glaucom (varstnici)
 ASTM BRONSIC- TEOFILINA

 Relaxeaza musculatura neteda a bronhiilor (↑AMPc);

 Cresc contractilitatea diafragmului, ↓ activarea genelor pro-inflamatorii
 Eficient in crizele nocturne (retard 1-2adm./zi )
 Interactiuni: macrolide, chinolone, cimetidina, allopurinol
 Nivel seric 5 - 15 mg/l
 D.A iv, 6mg/kg/corp DI: 1 mg (0,5mg)kg/h -12 h
 RA: cefalee, varsaturi, aritmii, convulsii, insomnie
 ASTM BRONSIC- CORTICOIZI INHALATORI

 Reduc numarul celulelor inflamatorii din cailor aeriene

 Impiedica activarea genelor proinfla-matorii
 Blocheaza sinteza citokinelor, proteinelor de adeziune
 Cresc exprimarea receptorilor ß2 – simpatomimetici
 INDICATII- Pacienti cu astm persistent
 Controleaza inflamatia, previn crizele
 Elimina/reduc glucocorticoizii p.o.
 R.A: Candida bucala, disfonia, inh. cresterii, osteoporoza
ASTM- CORTICOSTEROIZI INHALATORI

 Beclometazona 40-80µg/puf 80 - 480 µg

 Budesonide 200µg/puf 200 – 1200 µg

 Flunisolide 250µg/puf 500 -1200 µg

 Fluticasone 4/100/220µg/puf 88 – 660 µg

 Triamcinolone 100µg/puf 400 -2000 µg

 ASTM- CORTICOTERAPIA SISTEMICA

Metilprednisolon 120 – 180 mg la 6 ore iv

Hidrocortizon
Prednison: p.o. 30 - 45 mg, 5-10 zile
Prednisolon
D.I.: cea mai mica pt controlul simptomelor
RA: obezitate, osteoporoza, DZ, HTA, ulcer gastric, miopatie, depresie, cataracta
ASTM- COMBINATII MEDICAMENTOASE
INHALATORII

- Ipratropium /Albuterol 18/90µg/puf - 2-3puf/6h

- Fluticasone /Salmeterol 100/250/500µg/ 50µg/puf -1puf x 2ori/zi
- Budesonide/Formoterol 80/4.5, 160/4.5, 320/9 1puf x 2 ori/zi
 ASTM-STABILIZATORI MASTOCITARI

 Inhiba eliberarea histaminei, mediatorii anafilaxiei , inh. activarea n senzoriali

 Scad hiperreactivitatea cailor aeriene
 Proba terapeutica: 2puf /4 ×zi - 4-6 saptamani
 Se adm profilactic (15 -20 min inainte) de expunerea la alergen, efort, aer rece

 Cromolyn 1mg/puf/ 2- 4 puf /de 3-4/zi; Nedocromil 1,5mg/puf 2- 4puf /2-4/zi

 ASTM- ANTILEUCOTRIENE

• Montelukast (inh. competitiv LD4) tb 4/5/10 mg 10mg/seara

• Zafirlukast (inh. competitiv LD4) tb 10/20 mg 20mg x 2/zi
• Zileuton (inh. lipoxigenazei) 300/600mg 600mg x 4/zi

RA: citoliza hepatica, Sd. Churg - Strauss;

 ASTM- ALTE TERAPII

- Metotrexat: 5-15mg/saptamana

 Ciclosporina, Sarurile de Aur

 Omalizumab (Ac anti IgE), sc la 2 saptamani-astm alergic moderat- sever

cu IgE circulante↑

 Nebulizare: lidocaina, heparina, i.v.IG

 ASTM - ALTE TERAPII

 ANTI- INTERLEUKINE:
 Mepolizumab
 Reslizumab
 Se fol in astmul moderat sau sever persistent
ASTM- factori de indica severitatea crizei de astm
 VEMS sub 1 litru
 PEF sub 100 l/min
 Bronhospasm cu durata mai lunga de o saptamana
 Persistenta sau progresia simptomelor in ciuda tratam
 Abandonarea recenta a medicatiei cortizonice
 Stare de epuizare a pacientului
 Prezenta cianozei sau hipoxemie severa
 Prezenta pulsului paradoxal
 Murmur vezicular de intensitate diminuata
 Utilizarea muschilor accesori respiratori
 Confuzie mentala
 Cresterea Pa CO2 peste 40 mmHg
 Prezenta complicatiilor (atelectazie , pneumotorax)
ASTM- TRATAMENTUL CRIZEI SEVERE

 β2 agonist: inh /nebulizare, 3 doze/60min sau i.v.

 Asocierea Ipratropium (efect aditiv)
 Aminofilina iv lent (refractari la inhalatorii)
 Sulfat de magneziu: 2g i.v.in 20 min sau nebulizare
 Adrenalina sol 1‰, sc 0,3-0,5 ml, 3 adm la 20 min
• Oxigen O2 sat) >90%; Helium - ↓ rezistenta cai aeriene
 Hidratare (ser fiziologic, Ringer, Glucoza), antibiotic (infectii)
 Intubare si ventilatie mecanica (Halotan).
 ASTM- SCOPUL TERAPIEI

-Simptome cronice absente (ideal) minime, inclusiv nocturne

-Exacerbari minime (rare)

-Fara internari

-β2 agonisti folositi rar sau deloc, fara reactii adverse medicamentoase

-Fara limitarea activitatii fizice inclusiv a efortului

-Variabilitatea circadiana a PEF <20%, PEF aproape N

 ASTM-TRATAMENT CRONIC

 Absenta/ Reducerea simptomelor diurne si nocturne

 Prevenirea exacerbarilor
 Activitate normala
 Mentinerea functiei pulmonare normale;
 Folosirea β2 – agonisti < 3ori /saptamana, < 1 tub/luna;
 RA absente/ minime
ASTM- TERAPIA IN TREPTE
Cortizon
oral
ß agonist cu ß agonist cu
actiune lunga actiune lunga
ß agonist cu
actiune lunga
LABA Cortizon inh. Cortizon inh.
doza mare doza mare
Cortizon inh. Cortizon inh.
Doza mica Doza mica

ß2 Agonist de scurta durata (SABA)

Usor Usor Moderat Sever Foartesever
intermitent persistent persistent persistent persistent
ASTM REFRACTAR LA TRATAMENT-
MECANISME

 Necomplianta la tratament inhalator (CSI)

 Expunerea la alergeni
 Infectii ale cailor aeriene superioare (rinosinuzita)
 Infectii cronice cu Mycoplasma pneumoniae sau
Chlamydophila penumoniae (Macrolid)
 Medicamente: β-blocanti, aspirina
 Hiper sau hipotiroidia
 Deficitul de progesteron
 ASTM - COMPLICATII SI PROGNOSTIC

 Complicatii:- atelectazia, pneumonia

- pneumotorax, insuficienta respiratorie , sincopa

- complicatiile ventilatiei mecanice
 Copii: 40% -10 ani dupa diagnostic – forma severa 6-19%.

Factori de risc : sex feminin, fumatul, alergia la praful de casa

Adulti: 40% ameliorare, 20% remisiuni spontane

COMPLICATII ASTM-ATELECTAZIA
COMPLICATII ASTM-PNEUMOTORAX
 ASTM SI INFECTIA CU SARS CoV-2

Risc crescut de forma severa :

Astm moderat- sever

VA MULTUMESC!
Bafta in tot ce faceti!

 sorinadiac@yahoo.com