Diagnostic și conduită

terapeutică în
AVORT
 Date generale

 Avortul reprezinta intreruperea de sarcina spontana sau provocata inainte de viabilitatea produsului de conceptie
 In Romania, avortul a fost multa vreme considerat ca intreruperea intempestiva a cursului sarcinii inainte de 28 de
saptamani, sau expulzia unui fat sub 1000 g.
 Prin modificare de legislatie, in ultimii ani s-a scazul limita avort /nastere prematura la 26 saptamani.
 “ Avortul spontan” – survine in afara oricarei tentative de intrerupere a sarcinii
 “ Avortul provocat” – se produce in urma unor manevre voluntare locale sau generale de intrerupere a sarcinii
 “ Avortul terapeutic” – avortul provocat in scopul prevenirii unor accidente materne determinate de o boala care s-
ar putea agrava sub influenta sarcinii sau avortul destinat sa expulzeze un fat cu tare ereditare sau congenitale sau
neviabil.
 Avortul spontan – Aspecte clinice, diagnostic

 Este declansat spontan, neprovocat, iar deschiderea oului inainte de expulzie este rara
 Are o prvalenta de 10-15% din totalul sarcinilor diagnosticate
 Simptomele sunt reprezentate de dureri pelviabdominale, metroragie, deschiderea colului si eliminarea spontana de fragmente ovulare.
 Amenintarea de avort- daca oul este viu, sarcina poate fi salvata prin administrarea unui tratament corespunzator. Colul este lung, inchis,
ferm, poate apare o usoara sangerare vaginala si contractii uterine discrete. Sangerarea trebuie diferentiata de spottinguri, de sangerarea
provocata de un polip cervical sau de decidualizarea colului – sunt indolore.
 Iminenta de avort – metroragia este intotdeauna prezenta, este mai abundenta iar durerile hipogastrice cu iradiere lombara sunt mai
intense. Colul este scurtat iar orificiul cervical extern este intotdeauna deschis.
 Avortul in curs de efectuare – sangerare abundenta, dureri hipogastrice intense iar prin colul deschis se exteriorizeaza fragmente ovulare.
 Avortul spontan recurent – 2 sau mai multe avorturi spontane consecutive
 Cand oul se elimina in intregime- avort complet efectuat iar cand in cavitatea uterina sunt retinute fragmente ovulare- avort incomplet
efectuat
 “Oul clar” – embrionul este resorbit iar sacul amniotic contine numai lichid serocitrin
 In primele 6 saptamani apare deseori avortul complet efectuat
 Odata cu expulzia completa a continutului uterin are loc si oprirea completa a sangerarii
 In avortul incomplet, resturile ovulare de la nivelul cavitatii uterine intretin metroragia si se constituie intr-un
mediu de cultura pentru germeni ce ascensioneaza din vagin prin colul ncomplet inchis dupa avort
 Avortul in 2 timpi- este specific sarcinilor mari (lunile 3-5) cand se elimina intai fatul apoi placenta
 Sarcina oprita din evolutie- retentia oului poate atinge 4-8 saptamani, semnele subiective de sarcina dispar
treptat, uterul stationeaza si involueaza in volum iar ecografic se deceleaza disparitia semnelor de viabilitate fetala
 Diagnostic diferential

 Poate fi realizat cu:

 SEU
 Chisturi foliculare/luteinice
 Metroragii disfunctionale
 Mola, chorioepiteliom
 Fibrom uterin
 Cancer de col sau de corp uterin
 Etiopatogenia avortului

 Pentru ca o sarcina sa evolueze normal, trebuie ca:

 Celulele sexuale sa fie normale
 Mucoasa uterina sa fie transformata in vederea nidatiei
 Embrionul si placenta trebuie sa fie normal dezvoltate
 Procesele corelative neurohormonale sa nu fie dereglate

1. Factori ovulari
a. Avortul genetic – 50-60% dintre avorturile spontane la varste mici de sarcina, mai frecvent la mame peste 35 ani
- sub 8 saptamani de sarcina – avorturi aneuploide (trisomii, monosomie X, triploidii, tetraploidii, monosomie 21,
trisomie mozaic, polisomii gonosomale, etc cele mai frecvente cauze sub 10 saptamani : trisomiile, poliploidiile, monosomia X
- peste 8 saptamani de sarcina – avorturi euploide
b. Avortul de origine gametica – anomaliile morfofiziologice ale gametilor pot fi induse de factori fizici, chimici, infectiosi, metabolici sau
pot fi spontane
c. Cauze ovulare – se datoreaza malformatiilor embrionului sau ale placentei
- vasculopatia placentara – genereaza infarcte placentare multiple asociate trombozelor interviloase
d. Avortul de cauza endocrina – insuficienta secretiei de estrogen, progesteron, gonadotrofine opresc in dezvoltare uterul si oul iar
supleerea hormonala poate sa mentina sarcina. Cel mai frecvent se intalneste insuficienta progesteronica indusa de o secretie scazuta a
corpului galben si o pregatire insuficienta a endometrului pentru nidatie.
- O constatare recenta este absenta relativa a izoformei B a receptorului pentru progesteron PR-B la nivelul stromei endometrului in faza
secretorie si in prima parte a sarcinii.
2. Factori materni
a. Factori locali
 Endometritele – impiedica nidarea normala si implantarea oului grefat. Cel mai frecvent sunt implicate in
patogeneza avortului infectiile cu Toxoplsma, Rubeola, CMV, herpes, Chlamydia, Mycoplasma hominis
 Fibroamele uterine – determina dificultatea oului de a se nida prin lipsa de extensibilitate si printr-o excitabilitate
crescuta
 Malformatiile uterine
 Incompetenta cervico-istmica – se caracterizeaza printr-o dilatatie progresiva, nedureroasa a canalului cervical ce
apare in special in trimestrul II si III de sarcina, cu hernierea in vagin a pungii amniotice urmata de ruperea acesteia
si de avort.
 Lungimea colului trebuie masurata cu sonda trans-vaginala pe toata durata sarcinii !
 Criterii de diagnostic a incompetentei cervico-istmica:
 Antecedente de avort spontan intre 16-28 saptamani
 Imagine radiologica de insuficienta cervico-istmica stabilita radiologic
(histerosalpingografie) inainte de sarcina
 Permeabilitate istmico-cervicala usoara la Hegar peste 8 in afara
sarcinii
 Imaginea de palnie a segmentului inferior si prolapsul membranelor in
interiorul canalului cervical pe o lungime de 3 mm sau mai mult
 OCI are dimensiunea de 5 mm sau mai mult si are forma de U sau V
 Scurtarea lungimii functionale a canalului cervical ( sub 2,5 cm) fara
CUD la 24 saptamani.
3. Factori generali
a. Bolile infectioase acute: apendicita acuta, infectii virale
b. Bolile infectioase cronice – sifilis, toxoplasmoza, listerioze, rickestsioze, infectii herpetice
c. Stari patologice cronice – nefropatii, boli vasculare, cardiopatii, boli hematologice, diabetul zaharat
d. Trombofiliile : factorul V Leiden, mutatia protrombinei, hiperhomocisteinemia (activitate redusa a MTFHR),
sindromul anticorpilor antifosfolipidici (LES), deficitul proteinei C, deficitul proteinei S, deficitul de AT III, anomalii
ale plasminogenului si fibrinolizei, hemoglobinuria paroxistica nocturna.
e. Boli endocrine materne – hipersecretia LH (peste 10 UI/L), hipersecretia de androgeni, sindromul ovarelor
polichistice, hiperprolactinemia
f. Avortul imunologic- generat de incompatibilitatea sangvina de Rh sau de grup
Avortul imunologic se produce prin mecanism autoimun ( sindromul anticorpilor antifosfolipidici) sau prin mecanism
allogenic
4. Factori de mediu extern
a. Carentele alimentare
carente de aminoacizi esentiali -
acidul linoleic afecteaza mucoasa uterina
absenta vit E produce resorbtia embrionului
deficitul acidului folic produce anomalii
structurale embrionare (DTN)
b. Intoxicatiile exogene – efect prin intoxicatia
directa a oului si alterarea morfogenezei
placentare
c. Traumatismele – traumatismele pot determina
avortul prin hemoragii uterine, dezlipiri
Hematom decidual
placentare sau hematoame .
 Patogenia avortului

 Cea mai frecventa cauza a declansarii avortului este moartea

embrionului sau defectul de dezvoltare
 Procesul este initiat de scderea factorilor hormonali produsi de
trofoblast (HCG, progesteron, estrogeni) si de corpul galben ( estrogen
si progesteron) care va genera spasmul arterelor spiralate, necroza
ischemica a deciduei si sangerari in decidua vera si spatiul
coriodecidual.
 Contractiile uterine induse de prostaglandinele rezutate din
dezintegrarea deciduei completeaza separarea placentara si expulzia
oului totala sau partiala.
 In caz de retentie a oului mort (ou clar), embrionul se poate resorbi sau
mumifica iar fatul se poate atrofia (fetus papiraceus), macera sau
calcifica (lithopedion)
Mola carnoasa a lui Breus
Fetus papiraceus

Lithopedion
 Avortul terapeutic

 1. Evacuare directa prin aspiratie sau chiuretaj

 2. Evacuarea produsului de conceptie prin expulzia lui determinata de CUD provocate prin diferite metode
 3. Mica cezariana

1. Evacuarea directa prin vacuum-aspiratie – implica dilatatie cervicala prealabila sub anestezie locala, generala sau loco-
regionala apoi evacuarea uterului
2. Metodele tocogenetice – administrarea in perfuzie a Oxitocinei, introducere de laminarii cu prostaglandine,
prostaglandine administrate intravagibnal ,oral sau parenteral
3. Evacuarea chirurgicala – mica cezariana : compromite integritatea uterului printr-o cicatrice
4. Antiprogesteronicele – blocheaza receptorii de progesteron - Mifepristona
Complicatiile avortului terapeutic

 Hipernatremia accidentala – sete, cefalee, dureri lombare, HTA, tulburari de coagulare

 Intoxicatii cu apa- cefalee, coma, convulsii, moarte
 Infectii
 Prostaglandinele determina varsaturi, diaree, hipotensiune, sindrom coleriform, rupturi uterine
 Leziuni traumatice ale colului si perforatii uterine
 Hemoragii prin atonie uterina
 Avortul provocat

 Avorturile provocate distrug oul normal iar consecintele pot fi legate de importanta hemoragiei, leziuni
traumatice genitale sau de vecinatate, infectii
 Avortul poate fi provocat delictual prin utilizarea unor substante abortive in doze toxice, prin instilarea lor
intrauterin utilizand sonde de cauciuc sau metalice, tuburi de material plastic care se introduc in col si odata cu
ruperea membranelor se instileaza intracavitar lichide caustice – apa de sapun, detergenti, alcool, tinctura de iod,
acizi, etc
 Incidentele, accidentele si complicatiile pot fi foarte grave si de multe ori duc la moartea pacientei.
 Sondarile uterine sunt cauza emboliilor cerebrale, pulmonare, a infarctului uterin, CID si a gangrenei uterine
 Tratamentul avortului

1. Amenintarea de avort
 Inhibitia contractiilor uterine: repaus la pat, antispastice
 Tratament hormonal cu Progesteron micronizat (Utrogestan i.vaginal sau p.o),didrogesteron sau 17OH progesteron
 Monitorizare biochimica a amenintarii de avort: progesteronul, beta-HCG, CA-125 (valori in crestere la femeile ce
vor avorta)
 Monitorizare ecografica – un sac de 17 mm fara embrion sau a unui sac de 13 mm fara vezicula vitelina prezinta
specificitate si valoare predictiva pentru avort de 100 %
 Evaluarea ecografica a hematoamelor coriodeciduale: au efect negativ asupra sarcinii prin efect compresiv direct,
reactie inflamatorie deciduala, afectarea calitatii placentatiei, influx prematur de compusi oxidativi la nivelul
trofoblastului
2. Iminenta de avort
 Inhibitia contractiilor uterine: repaus la pat, antispastice
 Administrare de progestative
 Examinare ecografica pentru aprecierea viabilitatii fetale
 In sarcinile mai mari de 14 saptamani se evalueaza colul uterin, lungimea si pozitia placentei fata de OCI
 Daca metroragia este abundenta, anemianta, se recomanda abord venos, pev cu Glucoza sau SF si chiuretaj
emostatic dar numai dupa aprecierea viabilitatii fetale si a conditiilor uterine de conservare/ expulzie a produsului de
conceptie
3. Avortul in curs- avortul incomplet
 Dupa un avort spontan poate necesar un chiuretaj uterin evacuator sau aspiratie pentru evacuarea completa a cavitatii uterine
4. Avortul retinut
 Pentru sarcinile mici, este indicata evacuarea prin aspiratie si/sau chiuretaj
 Pentru sarcinile mari, se va recurge la metodele de inductie ale avortului in TII de sarcina
 In cazul sarcinilor peste 12 saptamani, inainte de evacuarea cavitatii, se recomanda recoltarea testelor de coagulare si
profilaxia coagulopatiilor prin retentie cu ajutorul anticoagulantelor
5. Avortul recurent (peste 3 avorturi)
 Se vor corecta deficientele alimentare, intoxicatiile voluntare (nicotina, alcool, droguri ) si involuntare, traumatismele
 Se vor trata chirugical malformatiile sau patologia uterinea
 Se vor trata afectiunile infectioase cronice (sfilis, listerioze, toxoplasmoza,etc). Afeciunile metabolice si endocrine
6. Avortul prin incompetenta cervico-istmica
 Se va practica cerclajul colului uterin “ la cald” sau “la
rece” iar indicatia este stabilita prin evidentierea clinica,
radiologica si ecografica a lungimii canalului cervical la
gravidele cu risc
 Cerclajul ar trebui efectuat la 14-16 saptamani, dupa
constatarea semnelor de viabilitate fetala, si va fi
recalibrat canalul cervical iar rezultatele sunt cu atat mai
nefavorabile cu cat modificarile orificiului cervical sunt
mai avansate
 La gravidele cu risc, dupa 16 saptamani se vor efectua
ecografii bisaptamanale pentru a depista precoce
modificarile de la nivelul colului
 Indicatiile cerclajului:
 Profilactice – sarcina de 14 saptamani , fara CUD, fara metroragie,
fara infectii vaginale si echilibrata hormonal
 Curative – canalul cervical este intredeschis sau larg deschis, cu
membrane vizibile, fara CUD sau metroragii, membrane intacte.
Cerclajul la cald este deseori sortit esecului

 Anestezie iv sau cu barbiturice

McDonald
 Colul se insaileaza cu un fie de nylon, trecand acul chirurgical pe sub
mucoasa dinainte inapoi si de la stanga la dreapta la o distanta de
aprox 3 cm de OCE, in 3-4 puncte. Apoi, firele se strang, se innoada
multiplu iar capetele se taie la 2-3 cm de nod.
 Postoperator, se administreaza antibiotice, progestative si antispastice
7. Avortul endocrin
 Se vor trata endocrinopatiile materne(hipo sau hipertiroidismul, etc)
 tratamentul insuficientei luteale- 10.000 HCG din momentul diagnosticului de sarcina urmat de 5000 UI x 2/saptamana
pana in S12 de sarcina si pana in S16, o data pe saptamana, progesterone micronizat 400-600 mg /zi

8. Avortul genetic
- Daca investigatiile arata o cauza genetica incompatibila cu o sarcina normala, se va pune problema optiunii de FIV cu
embriotransfer cu donare de ovocite sau spermatozoizi
 Complicatiile avortului

 Complicatii acute (imediate) specifice

1. Moartea prin inhibitie – regiunea colului este puternic reflexogena si poate fi excitata de un stimul minim, ducand la un
reflex vagal de inhibitie a centrilor vitali care poate provoca moartea reflexa a pacientei
2. Emboliile
 Emboliile gazoase sau grasoase – printr-o eventuala leziune traumatica loala sau prin vasele utero-placentare deschise pe
o zona placentara denudata, pot patrunde elemente emboligene ce trec in circulatia generala si ajung la cord, pulmon sau
creier
 Embolia amniotica – apare la sarcinile mari si este determinata de patrunderea lichidului amniotic in circulatia generala.
Determina fenomene cardio-vasculare, respiratorii, CID. Mortalitate peste 80%.
3. Abruptio placentae – manevrele abortive directe (sonde, dilatatoare) sau indirecte(pev ocitocica) pot duce rar la dezlipiri
partiale de placenta normal inserata, cu o simptomatologie ce poate fi extrem de grava, de la o simpla sangerare vaginala
pana la un tablou clinic sever de apoplexie utero-placentara.
4. Hemoragia
 poate constitui o complicatie grava, chiar fatala, nu numai in avorturile ilegale, dar si in cele provocate
in conditii medicale optime. Cele mai grave hemoragii apar in avortul provocat clandestin.
 Hemoragiile sunt determinate de retentia placentara, de resturile placentare care mentin vasele utero-
placentare deschise si determina o relaxare uterina ce impiedica hemostaza.

5. Perforatia
 Poate fi produsa atat cu chiureta sau histerometrul cat si cu diferiti agenti vulnerabili: crosete, fusuri,
sonde metalice, sarme, laminarii, radacini de plante (nalba)
 Perforatia poate fi joasa, istmica, sau la nivelul fetei anterioare sau posterioare a uterului. Poate fi
completa sau incompleta
 Perforatiile mici pot trece neorservate, nu necesita interventie chirurgicala si nu genereazaa complicatii
 Perforatiile uterine se insotesc frecvent de leziuni intestinale sau vezicale si necesita interventii
chirurgicale reparatoare
6. Infarctul uterin
 Este consecutiv oricarei agresiuni locale, chimice sau
mecanice
 Substantele caustice introduse in avorturile empirice (saruri
de potasiu din sapun )genereaza o reactie brutala la nivelul
vascularizatiei uterine, determina o vasoconstrictie severa si
se produce ischimie cu staza, tromboze, infiltratie sangvina
a miometrului, finalizate cu necroza uterina si eliminare de
parti mai mari sau mai mici din muschiul uterin
 Ex. local indica un col cu pete echimotice iar din cavitatea
uterina se exteriorizeaza sange negricios. Uterul este mare,
pastos, greu de delimitat iar tesutul periuterin este impastat
si dureros la palpare si mobilizare
 Infarctul pur, neinfectat, determina rapid gangrena uterine. Gangrena uterina- aspect
intraoperator
7. Complicatii infectioase – avortul septic
a. Infectii localizate
 Chorioamniotita: reprezinta infectia ovulara, a membranelor si placentei, a lichidului amniotic iar semnul principal este febra, secretiile
vaginale au miros si aspect modificat, pana la purulent. Uterul este dureros spontan si palpatoriu.

 Endometrita: debuteaza la 3-4 zile de la provocarea avortului si se insoteste de o crestere brutala a temperaturii (precedata de frison),
puls accelerat, cefalee, dispnee, greata, varsaturi, agitatie. Abdomenul este suplu, uterul este subinvoluat, moale si sensibil la palpare.

 Abcesul uterin: apare in momentul in care infectia depaseste bariera endometriala, trecand la nivelul miometrului. De obicei, colectiile
sunt subseroase, in special in regiunea coarnelor uterine unde converg limfaticele. Starea generala a bolnavei este extrem de grava, este
palida, subicterica, inapetenta, mucoase uscate, cu hiperpirexie (40 grade C), frisoneaza si este tahicardica. Lohiile sunt purulente iar la
palpare, pe suprafata uterului se deceleaza o formatiune boselata care deformeaza uterul. Tratamentul este prelungit, aprox 10-15 zile
de antibotice, dar de cele mai multe ori se impune HISTERECTOMIA
 Gangrena uterina: se instaleaza in special dupa manevrele intempestive si brutale de avort. Tabloul clinic este nespecific
si foarte variat, influentat de virulenta germenilor. Starea toxico-septica se instaleaza la 24-72 ore de la avort iar semnele
locale deceleaza leziuni de necroza putrida cervico-uterina, cu infiltratie uterina, cu dezvoltare de gaze si secretii brune,
negricioase, foarte urat mirositoare.
 Febra este ridicata, bolnava este anxioasa, frisoneaza, de cele mai multe ori constienta dar poate sa delireze, are o tenta
cianotica iar pielea poate prezenta o coloratie brun-roscata (the pink lady syndrome).
 Hemoragii difuze tegumentare, gingivale, la locurile de injectie
 Bolnava prezinta greturi, varsaturi brune, brun-verzui, hemoragice iar abdomenul este sensibil, meteorizat, ficatul este
moale, mare si sensibil.
 In gangrena gazoasa se pot percepe crepitatii
 Examenul Rx pulmonar indica condensari multiple, aspecte ale plamanului de soc sau ale metastazelor septice
b. Infectii extinse
a. Peritonita generalizata
b. Pelviperitonita
c. Metroanexitele acute
d. Celulita pelvina
e. Flegmonul ligamentului larg
f. Septicemiile
g. Tetanosul
8. Intoxicatiile abortive
 Intoxicatiile cu chinina
 Intoxicatiile cu decocturi de plante aromatice- leandru,dafin,patrunjel, cetina de jnepeni – hemoliza grava si insuficienta hepato-renala
 Intoxicatiile cu derivati de ergometrina – determina coma convulsiva, halucinatii, hipertermie, gangrena extremitatilor
 Intoxicatiile cu metale grele (Pb, Hg) – lizereul gingival a lui Burton (Pb)
 Intoxicatiile cu fosfor: varsaturi luminoase in obscuritate, cu miros de usturoi, dureri violente si agitatie extrema.
 Complicatii acute (imediate) nespecifice
 Insuficienta renala acuta
 CID
 Insuficienta hepatica acuta
 Insuficienta respiratorie acuta

• Complicatii tardive

 Complicatii neuro-psihice- sunt atribuite leziunilor venoase cerebrale, tromboza sau embolie
 Complicatii organice – insuficienta renale cronica
 Complicatii endocrine generale – sdr Simmonds- insuficienta hipofizara totala sau sdr Sheehan- insuficienta hipofizara partiala
 Complicatii prin castrare – in cazurile care necesita histerectomie cu sau fara anexectomie
 Complicatii ginecologice – leziuni inflamatorii cronice reziduale, sechele mestruale