Sunteți pe pagina 1din 21

TOTALIZARE

HEMORAGIA DIGESTIVA INFERIOARA. CAUZE, DIAGNOSTIC, MANIFESTARI CLINICE.


CHIST HIDATIC HEPATIC. COMPLICATII EVOLUTIVE. TRATAMENT.
Hemoragia din segmentele digestive situate mai jos de ligamentul Treitz.

Cauze
HDI acute sunt datorate în special diverticulilor colonici şi leziunilor angiodisplazice.
Cele mai frecvente cauze ale HDI cronice sunt hemoroizii şi neoplasmul de colon.
Alte cauze de hemoragie digestivă inferioară.
Ischemia intestinală se poate manifesta prin diaree sanguinolentă precedată de dureri abdominale la vârstnici. Însă aceiaşi
manifestare o poate avea şi ruptura unui anevrism aortic, de obicei în duoden.
Diverticulul Meckel este cea mai frecventă anomalie a tractului intestinal şi poate produce sângerare (mai des la copii, dar şi
la adultul tânăr).
La originea HDI pot sta tulburările de coagulare (trombocitopenie, leucemie, sindromul CID), malformaţiile vasculare (boala
Rendu-Osler-Weber), vasculitele (purpura Henoch-Schönlein).

02/07/2021
Hemoragia digestivă inferioară se poate manifesta sub mai multe
CLASIFICARE forme:
 Melenă – evacuarea de sânge digerat, negru-verzui, păstos, cu miros
caracteristic;
 Hematochezie – eliminarea de sânge nedigerat prin anus;
 Rectoragie – eliminarea de sânge odată cu scaunul.

Hemoragia poate fi:


 Acută – cu sângerare activă, care poate asocia instabilitate
hemodinamică;
 Cronică – cea mai frecventă, apărută ca urmare a unor pierderi în
cantitate mică ce se repetă; asociază semnele unei anemii feriprive
cornice: paloare tegumentară, astenie fizică etc.

02/07/2021
Manifestari clinice
HGI cronică nediagnosticată se poate prezenta cu simptome şi semne de anemie: paloarea tegumentelor, vertij, angină
pectorală, stări sincopale. Melena rezultă din acţiunea florei microbiene asupra hemoglobinei şi în HDI este mai frecventă în
cele având sediul la nivelul intestinului subţire sau în cele colonice, dacă se respectă câteva condiţii: sângerare suficient de
mare ca să poată colora întreg scaunul, sângerarea să nu fie rapidă şi motilitatea intestinală redusă.
Hematochezia (rectoragia) relevă o hemoragie produsă în segmentul terminal al tubului digestiv (rect, colon, ileonul
terminal).
Stabilirea locului sângerării:
 sânge amestecat cu materiile fecale - sediul sângerării în ileon sau colon, (deasupra sigmoidului);
 sângele depus deasupra bolului fecal - sângerarea produsă în sigmoid saurect, după ce s-a format bolul fecal;
 sângele curge prin anus izolat, fără materii fecale - sângerare anorectală.
Paloarea, agitaţia, transpiraţiile reci, hipotensiunea arterială şi tahicardia în şocul hipovolemic, care necesită intervenţie
imediată. De regulă, şocul apare când se pierd peste 40% din volumul sanguin, însă la vârstnici şi taraţi el se poate instala şi
la pierderi mult mai mici - sub 500 ml. Depleţiile volemice mai mici, care nu produc hipotensiune arterială şi tahicardie
importantă, pot fi evidenţiate la proba clinoortostatică: hipotensiunea posturală ce depăşeşte 10 mm Hg, de regulă,
mărturiseşte o pierdere de peste 20% din volumul sanguin.
02/07/2021
DIAGNOSTIC

Constă în examene de laborator și examene imagistice. Testele de laborator includ hemoleucograma, electroliții, nivelul de
coagulare; de asemenea se prelevează grup sangvin pentru a corecta, dacă e cazul, anemia cu produși de sânge.
În cazul unor hemoragii oculte se efectuează testul hemocult. Investigația de primă intenție în hemoragiile digestive
inferioare este colonoscopia, având o acuratețe de 80% în diagnostic [1]. Ea poate detecta hemoragiile cu sângerare lentă,
fiind mai dificil diagnosticul în cazul unei hemoragii masive, care împiedică vizibilitatea.
Arteriografia mezenterică selectivă poate decela o sângerare cu un debit de 0,5-1 ml, motiv pentru care are o sensibilitate
mai mică. Angiografia poate fi utilizată când se bănuiește o sângerare arterială ca în cazul angiodisplaziilor sau sângerărilor
diverticulare; ea poate avea și rol terapeutic, putând controla sursa sângerării prin embolizare.

02/07/2021
În anumite centre se efectuează scintigrafia cu hematii marcate cu Technetiu 99, care evidențiază sursa sângerării chiar și
când aceasta are un debit mic, de 0,1 ml/minut; ea prezintă avantajul diagnosticului în cazul hemoragiilor discontinue,
putând fi repetată la 24 ore de la injectarea inițială. În cazul pacienților cu hematochezie, este necesară efectuarea unei
endoscopii digestive superioare, deoarece în 10-15% din cazuri, sursa poate fi digestivă superioară.

În cazul suspiciunii unei hemoragii cu origine tumorală se poate efectua examen tomografic abdomino-pelvin cu substanță
de contrast sau colonoscopie virtuală. În cazul unei hemoragii la nivelul intestinului subțire se poate utiliza videocapsula
endoscopică, care vizualizează leziunile situate la nivelul mucoasei intestinale.

02/07/2021
DIAGNOSTIC
DIFERENŢIAL
Consumul alimentelor sau
medicamentelor ce modifică
coloraţia scaunelor.

Hemoragia digestivă
superioară.

02/07/2021
Repaus alimentar şi lichidian.

TRATAMENT Restabilirea volumului sanguin circulant: terapie de


infuzie.
Infuzie de vasopresină (cateterism).

Embolizarea arterei (cateterism).

Tratament endoscopic: scleroterapie, laserocoagulare,


electrocoagulare.
Tratament chirurgical: rezecţie intestinală,
hemicolectomie.

02/07/2021
Hemoragia digestivă inferioară,necesitând corecție
transfuzională sau intervenție chirurgicală de urgență, se
asociează formelor severe de Colita ulceroasă nespecifică . De
obicei, această complicație este receptivă la tratamentul
hemostatic și antiinflamator. În mai putin de 5% dintre aceste
cazuri este necesară colectomia de urgență în scop hemostatic.

02/07/2021
1. Complicaţii biliare. Implicarea arborelui biliar (calea biliară principală sau colecistul) cu consecinţe
clinice imediate: icterul mecanic, colangite, papiloodite, ciroze biliare, colecistopatii parahidatice.
CHIST HIDATIC
HEPATIC.
2. Ruptura chistului hidatic hepatic constituie o complicaţie redutabilă, agresivă, uneori mortală în
COMPLICATII condiţiile şocului anafilactic.

EVOLUTIVE:
3. Infectarea chistului, frecvent urmare a fisurării arborelui biliar şi inundării chistului cu bilă, presupune
moartea parazitului cu abcedarea cavităţii. Colonizarea coliformă frecventă este depăşită ca gravitate de
infestarea anaerobă, imaginea hidroaerică proiectată în perimetrul opacităţii hepatice, certificând
diagnosticul în contextul agravării semnificative a stării generale.

4. Ruptura chistului în arboreal biliar şi alte organe cavitare.

5. Hipertensiunea portală, mai frecvent, sau sindromul de venă cavă inferioară, mai rar, constituie
variante mecanice grave ale compresiunii vasculare.

6. Ciroza hepatică, de origine vasculobiliară sau ca rezultat al conflictului imunogen perichistic sau
canalar biliar constituie o modalitate evolutivă dramatică pe termen lung.

02/07/2021
TRATAMENTUL CHIRURGICAL
CHISTULUI HIDATIC HEPATIC.
Abordul deschis al CHH, apelează, în procente comparabile ca frecvenţă, la incizia subcostală dreaptă sau incizia mediană,
prima dintre aceste incizii adresându-se lobului drept, cea de a doua, sectorului median sau lobului stâng.
Tratamentul chirurgical îşi asumă 2 obiective:
1. Distrugerea parazitului (se adresează metacestodului viabil).
2. Tratamentul “activ” al cavităţii restante (perichistului).
Reabsorbţia conţinutului chistic permite deschiderea mai mult sau mai puţin conservatoare a perichistului (în funcţie de
opţiunea tehnică a rezolvării cavităţii restante) şi extragerea membranei proligere şi a veziculelor fiice. Acestea se pot
extrage cu un aspirator cu diametrul “generos“ şi margini relativ tăioase, cu “lingura” sau cu o pensă atraumatică. Extragerea
elementelor viabile descrise este uşurată mult de fragmentarea acestora cu un mixer electric “cordless”, gest ce normalizează
dimensiunea, presiunea de absorbţie şi în special eficacitatea aspiratorului. Ca agenţi scolicizi se mai utilizează, în afară de
alcool şi ser hiperton, apă oxigenată, cetrimidul, nitratul de argint, iodul proteic.

02/07/2021
În tratamentul chirurgical trebuie avute în vedere
două aspecte de interes practic:
1. Scolecşii au proprietatea de grefare şi veziculare pe
diferite ţesuturi, provocând hidatidozan reziduală, ce
este determinat în principal de insuficienţa tehnicii
aseptice (izolarea câmpului operator, aspiraţia
minuţioasă a conţinutului CH, fără a-i permite
revărsarea în cavitatea abdominală).
2. În dezvoltarea sa CH împinge la periferie
elementele vasculare şi biliare ale parenchimului
hepatic, făcând dificilă şi riscantă direcţia ei şi chiar
suturarea.

02/07/2021
Există câteva variante de intervenţii chirurgicale, alegerea celei necesare va depinde de localizarea, dimensiunile şi
numărul parazitului de prezenţă şi formele complicaţiilor.
1. Chistectomie:
a) deschisă;

b) închisă;
c) combinată.
2. Perichistectomie.
3. Hepatectomie
4. Chistectomie cu anastomoze perichisto-digestive
Chistectomia (fig.20.60) este modalitatea practică cea mai frecventă şi mai facilă în tratamentul chirurgical al CHH. Ea are următoarele
etape: puncţia şi evacuarea conţinutului CH; deschiderea perichistului cu eliminarea tuturor elementelor hidatice; prelucrarea cavităţii
restante folosind substanţe protoscolicide (NaCl 20%; alcool 95%; glicerină 80%; AgNO3 0.5%) cu expoziţia necesară. Urmează cercetarea
existenţei fistulelor biliare şi închiderea lor (în cazuri posibile).

Ultima etapă este rezolvarea cavităţii restante ce poate fi realizată prin următoarele feluri:
1. Metoda deschisă – drenarea externă sau abdomenizarea.
2. Metoda închisă – capitonajul cavităţii (cu invaginarea pereţilor perichistului, sutura W , suturi circulare după Delbet) sau omentoplastie.
3. Metoda combinată – capitonaj sau omentoplastie cu drenarea externă a cavităţii restante.
02/07/2021
Chistectomia parţială constituie probabil varianta reducţională cea mai utilizată în chistul hidatic hepatic. Este relativ simplă,
eficientă, accesibilă majorităţii chirurgilor, fără riscuri inutile intraoperatorii şi
cu o evoluţie postoperatorie acceptabilă ca durată şi
complicaţii. Procedeul reprezintă varianta anatomopatologică ce conservă ţesut hepatic relativ rapid
reversibil, extirpând zonele scleroase cu beneficiul
evitării riscurilor vasculare şi biliare semnificative.

02/07/2021
Drenajul extern:
- direct (marsupializare)
- indirect (cu traiect)
- peritoneal
- ligamentar
- parenchimatos
1. Drenajul intern
- direct (anastomoza chistodigestivă)
- indirect (anastomoze chistobiliare sau plombaj epiplooic)
Perichistul, o adevărată plagă sferoidală determinată de prezenţa şi presiunea metacestodului, constituie un obiectiv aproape obligatoriu pentru chirurgi.
Magnitudinea rezecţiei perichistului subîmparte procedeele reducţionale în 3 categorii :
 Operculectomii - 1

 Perichistectomii parţiale - 2
 Perichistectomii maximale (subtotale) -3.
Operculectomia este însă, uneori, singura soluţie posibilă în chistul calcificat şi atunci se apelează la tehnici mai degrabă ţinând de osteotomie cu dalta,
costotom, cleşte Liston. Tehnica descrisă, însoţită de plombaj epiploic şi drenaj extern, poate oferi rezultate surprinzătoare, cu vindecări spectaculoase.

02/07/2021
Tehnicile numite „radicale” pot fi clasificate în trei categorii
tehnice:
1. Perichistectomia ideală (cu chist închis) (Napalkov) .
2. Perichistectomia cu chist deschis
3. Enucleorezecţia chistohepatică (Imperativă)
4. Rezecţiile hepatice „adevărate” .
Chistoperichistectomia maximală reprezintă un nivel de
agresivitate mai mare şi presupune o rezecţie
hepatoperichistică mai complexă, cu colehemostază minuţioasă
intrachistic dar şi în ţesut hepatic de contact.

02/07/2021
Pentru diferite forme de complicaţii prezente pot fi realizate următoarele feluri de gesturi chirurgicale:
◄ În cazul fistulelor biliare deschise în cavitatea restantă – plastia lor prin suturare. Erupţia CHH în căile biliare indică efectuarea
coledocotomiei, extragerea elementelor hidatice din căile biliare, lavajul minuţios retro- şi antegrad biliar şi drenarea CBP (Holsted,
Kher sau Robson), asociat cu plastia prin suturare a fistulei biliare.
În cazurile erupţiei CHH în căile biliare lobare sau chiar CBP, cu o suprafaţă de leziune mare, când plastia prin suturare este imposibilă
sau va produce stenozare, iar drenarea va aduce la formarea unei fistule biliare externe permanente – se pot aplică anastomoze
perichisto-digestive .
◄ Pentru supuraţia CHH, în unele cazuri, în cavitatea restantă se aplică dren biluminar
pentru microirigare cu soluţii antiseptice şi aspiraţie activă.
◄ Calcificarea CH necesită efectuarea perichistectomiei.
◄ Erupţia CH în cavitatea abdominală liberă pe lângă rezolvarea CHH indică lavajul şi sanarea minuţioasă a cavităţii peritoneale.
◄ În cazul erupţiei CH în organele cavitare intervenţia este asociată cu rezecţia segmentară (marginală) a organului, urmate de
suturarea defectului sau aplicarea anastomozelor primare.
◄ Erupţia în cavitatea pleurală şi organele ei necesită sanarea şi drenarea cavităţii pleurale, plastia diafragmei, evidenţierea şi suturarea
fistulelor bronşice.

02/07/2021
La pacienţii operaţi pentru CHH necomplicat evoluţia
postoperatorie este de obicei favorabilăşi invers CHH
complicat generează complicaţii postoperatorii de ordin
general şi mai frecvent local (fistule biliopurulente, cavităţi
restante supurate, biliom s.a.).
Letalitatea postoperatorie la pacienţi cu hidatidoză hepatică
constituie 0.5 – 7.2% de cazuri.
Apariţia hidatidtozei reziduale (secundare) se întâlneşte la 2.4
– 12.8% dintre pacienţi.

02/07/2021
Din 1986 în practica clinică este introdusă o variantă
miniinvazivă de rezolvare a CHH – numită metoda PAIR
care cuprinde următoarele: puncţia percutană a CHH sub
ghidaj ecografic; aspiraţia lichidului hidatic; injectarea
substanţelor protoscolicide cu expoziţie aproximativ de
15 min; reaspiraţia conţinutului cu sau fără drenare
ulterioară a cavităţii restante.
PAIR este indicată pacienţilor inoperabili şi la cei care
refuză intervenţie chirurgicală. Pentru această metodă
sunt selecţionate chisturile cu diametru > 5 cm,
accesibile pentru puncţii. Riscurile cuprind cele asociate
cu puncţie (hemoragie, bilioragie, lezarea mecanică a
altor ţesuturi, infecţii, şoc anafilactic sau alte reacţii
alergice provocate de răspândirea lichidului hidatic în
cavitate abdominală).
02/07/2021
Cum a fost menţionat, terapia complexă a hidatidozei umane este asocierea
metodelor chirurgicale cu terapia medicamentoasă antiparazitară specifică.
Chimioterapia este indicată la pacienţii inoperabili, cu hidatidoza primară
pulmonară sau hepatică, precum şi la pacienţi cu chisturi multiple în două
sau mai multe organe, şi hidatidoza peritoneală. Chisturile localizate în oase
sunt mai puţin sensibile la chimioterapie. O altă indicaţie importantă este
prevenirea hidatidozei secundare în perioada postoperatorie.

02/07/2021
Preparatele folosite cu acest scop sunt derivaţi ai benzimidazolei:
- Mebendazol (Vermox 500 mg, Janssen Farmaceutica Belgia);
- Albendazol (Escazol 500 mg GSK, Marea Britanie).
Se efectuează terapia în perioadele pre- şi postoperatorie, administrând următoarele doze, care pot varia în funcţie de caz:
Mebendazol – 40-50 mg/kg/zi cure repetate de 3-4 ori anual câte 28 de zile cu perioade de repaos de o lună între ele.
Albendazol - 10-15 mg/kg/zi, cicluri repetate (2-3 anual), câte 28 de zile consecutiv urmate de perioade de repaus de 14 zile.
Riscurile tratamentului benzimidazolic sunt prezentate de efectele adverse ale preparatelor:
hepatotoxicitate, neutropenie, trombocitopenie, alopeţie ş.a.
Spitalizarea pacienţilor nu este necesară însă este obligatorie supravegherea clinică şi de laborator.

02/07/2021