ASPECTS PSYCHOLOGIQUES

DES THERAPEUTIQUES

Dr. O. FARAH
EHS FRANTZ FANON DE BLIDA
 Maladies iatrogènes
 DEFINITION
 Iatrogène (de iatros = médecin et genesis =
création, production) qualifie tout ce qui est
provoqué par le médecin, touchant donc tout acte de
soin accompli par un médecin, non seulement
thérapeutique mais à toutes les étapes de la chaîne de
soins, du diagnostic au suivi du traitement indiqué.
 Par extension, on considère habituellement comme
iatrogène toute complication imputée aux
médicaments et aux autres actes de soin, y compris
en auto-prescription.
 La prise de conscience et la prise en compte des
maladies iatrogènes sont directement liées à la
naissance et au développement de la
pharmacovigilance.
 D’abord centrées sur l’identification et la
quantification des risques, elles seront de plus en
plus orientées vers leur prévention au bénéfice des
progrès conférés par une meilleure maîtrise de
l’imputabilité et de l’évitabilité de nombre de ces
accidents iatrogènes.
 Concept de la maladie iatrogène

 • Le concept même de maladie iatrogène

commençait seulement à émerger. Faisant suite
aux recommandations de l’OMS pour
l’organisation et les attributions de la
pharmacovigilance.
 • La pharmacovigilance naissante n’était fondée
que sur une seule source d’information, la
notification spontanée.
 • Toutes les discussions portaient alors sur le
principe de causalité et sur les méthodes
d’imputation.
 • La méthode française (J. Dangoumau et coll.)
choisie comme la référence (y compris
administrative toujours en vigueur), a permis à
l’ensemble des parties concernées d’utiliser de
manière coordonnée et cohérente les données
recueillies.
 Elle a été le fondement des décisions de santé
publique prises pendant de nombreuses années
dans l’appréciation du rapport
bénéfices/risques.
 En 2002
 • Le besoin de quantification des effets
indésirables s’est fait jour, de même qu’ont été
soulignées les limites de la notification
spontanée, en particulier pour la iatrogénèse
portant sur de larges populations.
 • Cela a été le début de l’utilisation de la
pharmaco épidémiologie avec:
 - des études de cohortes, permettant de préciser
la quantité des effets et leur relativité par
rapport à l’utilisation des produits ;
 - des études cas-témoins ont contribué à
évaluer des risques d’accidents à imputabilité
difficile: par exemple les éventuelles
complications médicamenteuses à long terme
survenant chez des malades à risque et poly-
médicamentés.
 Les maladies iatrogènes concernent d’abord les
populations consommatrices de médicaments,
même dans des situations de santé où des
médicaments ne sont pas forcément nécessaires et
où l’organisme du malade peut normalement
résoudre seul les troubles qui le dérangent.
 En premier lieu ce sont les personnes âgées les
plus exposées « fortement consommatrices de
médicaments et dont les mécanismes d’élimination
fonctionnent moins bien ». Selon la majorité des
études, les personnes de plus de 70 ans constituent
la majorité des hospitalisations en urgence à cause
d’effets indésirables de médicaments parce qu’ils
ont des traitements généralement constitués de
plus de 10 médicaments à prendre par jour.
 De nos jours
 • Les effets indésirables des médicaments sont
mieux connus et davantage signalés. Toutefois,
ces progrès doivent être renforcés pour obtenir
des recueils beaucoup plus systématiques des
accidents graves.
 • L’accent est mis sur la recherche:
 - des diverses formes de “mésusage” des
médicaments (mauvaises indications, non-
respect des contre-indications, interactions
inappropriées, notamment chez les malades
poly-médicamentés et/ou à risques…);
 - dans leur évitabilité : par opposition aux
accidents sans mésusage, inévitables (effets
pharmacologiques) et/ou imprévisibles
(réactions immuno-allergiques…).
 • Le souci permanent est d’évaluer le rapport
bénéfice-risque, personnalisé à chaque malade,
avec une attention particulière aux interactions
médicamenteuses notamment chez les
personnes à risque (malades âgés, nourrissons,
femmes enceintes, insuffisants rénaux et
hépatiques…).
 • Des actions de prévention sont développées,
grâce à la mobilisation et à “l’éducation” de
tous les acteurs (les professionnels de santé
mais aussi les patients).
 • Des progrès sont incontestables dans :
 - la prévalence réelle des accidents des
médicaments employés en monothérapie, et plus
encore en poly thérapie ;
 - la morbi-mortalité par accidents exceptionnels et
graves, y compris lorsque de tels accidents
surviennent après un long délai de traitement
(agranulocytose…, dysthyroïdie, neuropathie,
pathologies pulmonaire, rénale ou cardiaque…).
 • Des plans de minimisation des risques y sont
adjoints faisant l’objet d’une large diffusion
auprès de l’ensemble des partenaires concernés
(médecins, autres soignants, malades et leur
entourage).
 Recommandations à venir pour les maladies
iatrogènes
 • Le développement de la pharmacogénétique
devra améliorer le rapport bénéfice/risque en
mettant à disposition du prescripteur dans la
routine les données individuelles de chaque
patient.
 La prescription pourra être optimisée en
fonction du profil génétique du patient,
permettant de diminuer notamment le risque
“immuno-allergique” ainsi que certaines contre-
indications personnalisées. Cette détermination
aura ses limites, en cas en particulier de poly-
pathologies et de poly thérapies.
 • Le développement d’une pharmacovigilance
appropriée à la pratique et le développement
des études pharmaco épidémiologiques
permettront une meilleure identification des
effets iatrogènes dans la population large en
permettant de différencier plus aisément les
évènements spontanés de ceux liés à
l’utilisation des médicaments.
 • La mise à disposition de ces techniques ne
dispensera évidemment pas de réduire le
mésusage des médicaments dont on sait qu’il
est responsable d’une fraction importante des
accidents médicamenteux.
 Une politique volontariste de formation (initiale
et continue) appropriée et pratique des médecins,
des pharmaciens et de l’ensemble des
professionnels de santé s’impose. Elle doit :
 - s’affranchir des peurs et des réticences de
certains,
 - être complétée par une éducation thérapeutique
améliorée de chaque patient, notamment porteur
de maladie chronique,
 - être complétée par une sensibilisation de chaque
citoyen à ce qu’est réellement un médicament, ses
bénéfices et ses risques : cette sensibilisation est
essentielle pour progresser dans le bon usage du
médicament, qu’il soit prescrit ou auto-prescrit.
 Effet placébo

 Introduction
 Un placebo est une mesure thérapeutique d'efficacité
intrinsèque nulle ou faible, sans rapport logique avec la
maladie, mais agissant, si le sujet pense recevoir un
traitement actif, par un mécanisme psychologique ou
psycho-physiologique.
 Dit autrement, « ça marche juste parce que j'y crois », ou
l'autosuggestion appliquée à la médecine. Le
médicament placebo ne contient a priori aucun composé
chimique avec activité démontrée.
 Notons par ailleurs que le placebo ne se présente pas
uniquement sous la forme d'un médicament : il peut
s'agir d'une opération chirurgicale inadéquate, d'un
traitement physio thérapeutique mal conduit ou inutile,
et de toute autre intervention thérapeutique dont
l'indication est mal posée, ou la réalisation incorrecte.
 L'effet placebo (du latin : « je plairai », sous-
entendu : « à qui me demande de prescrire... »)
est défini comme l'écart positif constaté entre le
résultat thérapeutique observé lors de
l'administration d'un médicament et l'effet
thérapeutique prévisible en fonction des
données strictes de la pharmacologie..
 Cet écart est de l’ordre de 30 % habituellement
et peut atteindre 60-70 % dans les migraines ou
les dépressions. Certains patients sont même
parfois améliorés objectivement d'affections
pouvant être réputées incurables.
 Conséquences pratiques
 L'effet placebo illustre l'influence du mental sur
l'organisme, le psychosomatisme, et complique par-là
l'évaluation de l'efficacité de nouveaux produits
pharmaceutiques.
 C'est la raison pour laquelle les tests sont effectués par
la méthode dite en double aveugle. Celle-ci consiste à
composer plusieurs groupes dans lesquels ni le
patient, ni le médecin, ne savent si le produit
administré est un médicament ou un placebo,
permettant ainsi d'avoir un avis objectif sur l'efficacité
réelle de la molécule étudiée par comparaison
statistique des deux échantillons. Pour être mis sur le
marché, un médicament doit prouver qu'il est
significativement plus efficace qu'un placebo.
 En 1997, le Dr K. B. Thomas, médecin
généraliste à Southampton, fit une expérience
sur 200 de ses patients qui se plaignaient de
céphalées, mal de dos ou fatigue sans que des
examens eussent pu le justifier.
 À une première moitié, il fit un diagnostic
précis et affirma que leur état s'améliorerait
rapidement ; à l'autre moitié, son diagnostic
resta vague et il proposa à chacun de revenir si
la situation perdurait : l'état des malades
s'améliora pour 64 patients du premier groupe
et seulement 39 du second groupe.
 Après vingt ans d'étude du placebo, sur le modèle des
homéopathes, le Dr Jean-Jacques Aulas, psychiatre à
Saint-Étienne, a créé le premier placebo officiel. Cette
spécialité, vendue sous le nom de Lobepac —
anagramme de placebo — et déclarée élixir psycho-actif,
est présentée comme sédative (bleue) ou tonique
(rouge).
 La notice précise qu'elle contient une solution hydro-
alcoolique, du glycérol et un colorant (respectivement,
E 131 ou E 124) ; sa posologie est de dix gouttes par jour
maximum, respectivement le soir ou le matin ; il est
recommandé de diluer les gouttes dans de l'eau sucrée ou
non et de laisser en bouche une dizaine de secondes et il est
souhaitable, lors de la prise, de se concentrer sur les bienfaits
attendus.
 Effet placebo et homéopathie

 En l'absence d'études cliniques en double

aveugle probantes, la communauté scientifique
considère majoritairement que certaines
médecines parallèles, comme l'homéopathie, l'
acupuncture ou l'aromathérapie relèvent
uniquement de l'effet placebo et donc que
l'effet de ces thérapeutiques est exclusivement
subjectif. Certains travaux de synthèse
soutiennent cette opinion dans le cas de l'
homéopathie.
 Dès le début de sa pratique de l'homéopathie,
Samuel Hahnemann prescrivait, entre les prises
de remède actif, souvent espacées de plusieurs
jours, une prise quotidienne de grains de
lactoses « naïfs » (vierges) de toute autre
substance, pour « plaire » au malade et le faire
« patienter ».
 Effet nocebo
 L'effet placebo n'est pas toujours bénéfique, il
peut être de nature dommageable pour
l'individu : c'est l'effet nocebo (du latin : « je
nuirai »).
 On a ainsi pu observer l'apparition de troubles
chez des riverains d'une antenne relais de
radiotéléphonie, alors même que l'installation
n'avait pas encore été mise en service. Le stress
supplémentaire serait la cause des risques de
complications.
 Cet effet nocebo représente les effets
indésirables d'un vrai médicament.
 Il est présent car le patient, croyant prendre un
véritable médicament, recrée les effets
indésirables dont il a pu entendre parler auprès
de ses amis, ou lus simplement sur la notice et
aussi sans prendre le médicament.
 Ces effets sont de nature purement
psychologique.